Update: Leitlinie „Spontane intrazerebrale Blutungen“

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Das Risiko, an einer intrazerebralen Blutung zu sterben, ist hoch: Jeder zweite Betroffene stirbt binnen drei Monaten, 60 Prozent innerhalb eines Jahres. Die Leitlinie „Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen“ (AWMF-Registernummer 030/002) soll die Qualität der Behandlung und Betreuung von Erkrankten und Angehörigen verbessern. Koordiniert wurde sie von Prof. Dr. Thorsten Steiner, Frankfurt/Heidelberg, und Prof. Dr. Andreas Unterberg, Heidelberg.

Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der systolische Blutdruck möglichst innerhalb von zwei Stunden nach Beginn der Blutung auf Werte kleiner oder gleich 140 mmHg, jedoch nicht unter 110 mmHg gesenkt werden. Die maximale systolische Blutdrucksenkung sollte 90 mmHg nicht überschreiten.

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Die Blutung stillen

Zur Hämostase kann bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung die Gabe von Tranexamsäure erwogen werden. Der Einsatz von Thrombozyten-Konzentraten sollte gegen­wärtig nicht erfolgen. Unter oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und erhöhter INR sollten VKA beendet und Vitamin-K normalisiert werden. Bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung unter Dabigatran kann Idarucizumab gegeben werden. Unter den Faktor Xa-Hemmern Rivaroxaban und Apixaban kann die Gabe von Andexanet alfa in Abhängigkeit von der Dosis und des letzten Einnahmezeitpunkts dieser beiden Faktor Xa-Hemmer erwogen werden. Eine Therapie mit PPSB ist kann erwogen werden, wenn eine intrakranielle Hirnblutung unter dem Faktor Xa-Hemmer Edoxaban vorliegt.

Operative Optionen und minimal invasive Therapie

Beträgt die akute spontane intrazerebrale Blutung mindestens 30 ml, kann eine bildgesteuerte, minimal invasive Katheteranlage mit Hämatomabsaugung und anschließender intrathekaler Applikation von Alteplase nach Stabilitätsnachweis im CCT erwogen werden. Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikel  und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus sollte die Anlage einer externen  Ventrikeldrainage und eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase in Betracht gezogen werden. Bei Vorliegen einer akuten spontanen, supratentoriellen ICB mit intraventrikulärer Ausdehnung und durchgängigem 3. und 4. Ventrikel sollte bei weiterhin steigendem intrakraniellem Druck bzw. klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus trotz externer Ventrikeldrainage eine weitere Liquordrainage über eine lumbale Drainage mit drei Abklemmversuchen nach 48-stündiger Drainage bis zu 14 Tagen erfolgen.