Immuntherapien bei neuroimmunologischen Erkrankungen vor dem Hintergrund der SARS-CoV-2-Pandemie

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Aktualisierter Kommentar (Stand: 15.11.2020) der Klinischen Kommission „Neuroimmunologie“ der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) zum Thema Immuntherapien bei neuroimmunologischen Erkrankungen vor dem Hintergrund der SARS-CoV-2-Pandemie

Die aktuelle ‚zweite Welle‘ der Pandemie des neuen Corona-Virus SARS-CoV-2 führt bei Betroffenen mit neurologischen Autoimmunerkrankungen (wie der Multiplen Sklerose, Myasthenia gravis, Autoimmun-Enzephalitis, CIDP, Neuromyelitis optica, Vaskulitis, Sarkoidose, Guillain-Barré-Syndrom), ihren Angehörigen und Behandlern zu Fragen bezüglich der Weiterführung immunsuppressiver oder immunmodulatorischer Medikamente. Dazu gehören Alemtuzumab, Azathioprin, Cladribin, Cyclosporin A, Dimethylfumarat, Eculizumab, Fingolimod, Glatirameracetat, Immunglobuline (IVIG), Infliximab, Interferon-beta, Methotrexat, Mitoxantron, Mycophenolat Mofetil, Natalizumab, Ocrelizumab, Ozanimod, Prednisolon, Rituximab, Siponimod, Teriflunomid und Tocilizumab.

Unter ständiger Beobachtung der aktuellen Situation ist nach Einschätzung der DGN-Kommission Neuroimmunologie in aller Regel keine grundsätzliche Änderung des jetzigen therapeutischen Vorgehens notwendig, allerdings sind besondere Vorsichtsmaßnahmen sinnvoll.

Die folgenden Fragen stehen dabei im Vordergrund:

1. Ist für Patienten mit neurologischen Autoimmunerkrankungen das Risiko erhöht, sich mit SARS-CoV-2 zu infizieren?

Bisher gibt es keine Hinweise, dass Patienten mit einer neurologischen Autoimmunerkrankung – auch mit einer Immuntherapie – ein erhöhtes Risiko haben, sich mit SARS-CoV-2 anzustecken und an COVID-19 (corona virus disease 2019) zu erkranken. Erste Studienergebnisse aus China, USA und Südeuropa unterstützen diese Einschätzung.

2. Sollte die Immuntherapie während der Pandemie pausiert werden?

Immuntherapeutische Medikamente sind ein wichtiger Teil der Therapie von Autoimmunerkrankungen und die Unterbrechung der Behandlung kann zu einer deutlichen Verschlechterung führen. Dieses Risiko wird in den meisten Fällen höher eingeschätzt als die Gefahr, eine Erkrankung mit dem neuen Corona-Virus durch die immuntherapeutische Behandlung zu verschlechtern. Das gilt auch für Immuntherapien, die das Risiko für Atemwegserkrankungen erhöhen (z.B. Fingolimod, Siponimod).

3. Was ist bei der Gabe der Medikamente zu beachten?

Änderungen der Medikation und die Bewertung des Blutbildes im Rahmen der Kontrolluntersuchungen sollten immer in Rücksprache mit einem auf neuroimmunologische Erkrankungen spezialisierten Zentrum erfolgen. Nur in Ausnahmefällen erscheint bei lang wirksamen Medikamenten (Intervalltherapie) nach individueller Risiko-Nutzen-Abwägung eine gewisse Verschiebung der nächsten Gabe sinnvoll. Besonders wichtig ist, dass für die Infusion einiger Medikamente oder regelmäßige Blutkontrollen die Fahrt in die Klinik/Praxis notwendig und mit erhöhter Ansteckungsgefahr verbunden ist. Ein „prophylaktischer“ Schutz von neuroimmunologischen Patienten vor COVID-19 mittels IVIG ist nicht zu empfehlen.

4. Nehmen die so genannten Immunzell-depletierenden Therapien eine Sonderstellung ein?

Wie bisher gilt die Empfehlung, dass im Falle einer akuten Infektion die Behandlung mit Immunzell-depletierenden Therapien (z.B. Alemtuzumab, Ocrelizumab, Rituximab, Cladribin) bis zum Abklingen der Infektsymptome verschoben werden  sollte, wenn die Krankheitsaktivität dies erlaubt. Bei einer Neueinstellung auf diese längerfristig depletierenden Substanzen können Alternativen sinnvoll sein, insbesondere bei älteren Patienten und Patienten mit zusätzlichen Herz-Lungen-Erkrankungen, solange das Ende der Pandemie nicht absehbar ist.

5. Wann sind Patienten mit neurologischen Autoimmunerkrankungen „Risikopersonen“?

Das Risiko eines komplizierteren COVID-19-Verlaufs erhöht sich möglicherweise bei mehreren gleichzeitig angewandten Immuntherapien, höherem Alter, bei einer Schwäche der Schluck- oder Atemmuskulatur (z.B. bei der Myasthenie), fortgeschrittener beeinträchtigender Erkrankung (z.B. EDSS>6 bei der Multiplen Sklerose) und bei internistischen Begleiterkrankungen. Patienten mit hohem Risiko ist trotz aller damit verbundenen Einschränkungen die Kontaktsperre (self-isolation) als wirksamste Schutzmaßnahme ausdrücklich empfohlen.

6. Sollten Patienten mit neurologischen Autoimmunerkrankungen geimpft werden?

Eine Impfung mit Totimpfstoffen kann zusätzlichen Schutz bei einer neurologischen Autoimmunerkrankung bieten. Aktuell ist insbesondere die Schutzimpfung gegen die saisonale Grippe sinnvoll, möglichst noch im November. Zusätzlich empfiehlt die Ständige Impfkommission des RKI möglichst vor jeder immunsuppressiven Therapie eine Impfung gegen Pneumokokken. Ob eine Impfung gegen SARS-CoV-2 bei Patienten mit immunmodulierenden Therapien sinnvoll ist, sobald ein Impfstoff zur Verfügung steht, lässt sich derzeit noch nicht beurteilen.

7. Welche sonstigen Schutzmaßnahmen können ergriffen werden?

Gerade für Patienten mit immunmodulierenden Therapien ist es sinnvoll, in dieser Situation Allgemeinmaßnahmen zum Infektionsschutz vor Erkältungskrankheiten besonders zu berücksichtigen. Dazu gehören:

  • eine starke Reduktion sozialer Interaktionen (inkl. Vermeiden von ÖPNV) und ausreichend Abstand zu anderen Personen (physical distancing),
  • häufiges, gründliches Händewaschen und Händedesinfektion (danach Händepflege), Niesen/Husten in die Ellenbeuge, Vermeidung von Händeschütteln/Umarmungen,
  • Verwendung von Mund-Nasen-Schutzmasken bei Kontakt mit anderen Menschen.

Wenn Symptome wie Fieber oder anhaltender Husten auftreten, sollten Betroffene den Hausarzt oder Neurologen anrufen, um über die Notwendigkeit einer Testung auf das Corona-Virus und ggf. weitere Maßnahmen incl. Medikamentenänderungen zu entscheiden.

Weiterführende Links

Insbesondere zu einzelnen Patientengruppen (Multiple Sklerose, Myasthenie) und zu allgemeinen Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts (RKI)

Informationen des RKI zum neuen Corona-Virus (aktuelle Risikobewertung, häufig gestellte Fragen, Fallzahlen, Schutzmaßnahmen und vieles mehr):

https://www.rki.de/DE/Content/InfAZ/N/Neuartiges_Coronavirus/nCoV.html

S1-Leitlinie der DGN: Neurologische Manifestationen bei COVID-19

https://dgn.org/leitlinien/neurologische-manifestationen-bei-covid-19/

Stellungnahme der Deutschen Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG):

https://www.dmsg.de/multiple-sklerose-news/dmsg-aktuell/news-article/News/detail/das-aktuelle-aus-fuer-gruppentreffen-update-der-dmsg-empfehlungen-fuer-multiple-sklerose-erkrankte/?no_cache=1&cHash=1f45cc65c79272dae37d6e2827278143

Stellungnahme der Deutschen Myasthenie-Gesellschaft (DMG):

https://dmg-online.de/aktuell

Wichtige englischsprachige Empfehlungen für Patienten mit neuroimmunologischen Erkrankungen

National Multiple Sclerosis Society - Disease Modifying Treatment Guidelines for Coronavirus (COVID-19):

https://www.nationalmssociety.org/What-you-need-to-know-about-Coronavirus-(COVID-19)/DMT-Guidelines-for-Coronavirus-(COVID-19)-and