US-Empfehlungen zu Diagnose und Management von Sinusvenenthrombosen und VITT

© iStock/Tinpixels

Angesichts der Berichte über zerebrale Sinus- und Hirnvenenthrombosen (CVT) und Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenien (VITT) nach COVID-19-Impfung mit verschiedenen Adenovirus-Vektoren haben die American Heart Association (AHA) und die American Stroke Association (ASA) jetzt gemeinsam Empfehlungen zu Diagnose und Management herausgegeben [1]. Darin wird auch der weitere Forschungsbedarf formuliert. Die Therapie orientiert sich am Vorgehen bei Heparin-induzierter Thrombopenie (HIT).

Vor allem Kopfschmerzen, fokalneurologische Defizite oder Krampfanfälle nach SARS-CoV-2-Impfung sollten nach den AHA/ASA-Empfehlungen [1] an eine CVT denken lassen. Dabei treten Kopfschmerzen in 90% der Fälle auf. Sie können diffus oder lokalisiert sein, sind in der Regel über Tage bis Wochen progredient und sprechen nicht auf Analgetika an. Bei erhöhtem Hirndruck nehmen sie oft beim Hinlegen oder beim Valsalva-Manöver zu. Zusätzlich können ein Papillenödem oder Abducenslähmungen beobachtet werden. Die häufigsten fokalneurologischen Defizite sind Hemiparesen, Aphasie und Sehverlust. Krampfanfälle haben rund 40% der CVT-Patienten.

VITT-assoziierte CVT manifestieren sich meist 1-3 Wochen nach COVID-19-Impfung. Bei Verdacht sollte ein MRT oder CT mit Venogramm veranlasst werden, konventionelle Angiogramme seien selten nötig. Zu den Labortests gehört vordringlich die Thrombozytenzahl. Zusätzlich Gerinnungstests mit Quick, PTT, Fibrinogen und D-Dimeren und gezielt die Bestimmung von Antikörpern gegen Plättchenfaktor 4 (PF4) mittels ELISA (kein andersartiger HIT-Suchtest!), mit Plättchenaktivierungstest zur Bestätigung.

Weil noch zu wenig Informationen zur optimalen Behandlung bei VITT-CVT vorliegen, orientieren sich die Empfehlungen wegen der ähnlichen Krankheitsbilder an denen bei HIT. Eine interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologen und Hämatologen ist sinnvoll. Nachdem Blut zur PF4-Antikörperbestimmung abgenommen wurde, empfehlen AHA und ASA für zwei Tage die Gabe intravenöser Immunglobuline in einer Dosierung von 1g/kg Körpergewicht. Einige Experten verordnen auch Glukokortikoide. Empfohlen wird, bei VITT-Patienten auf Heparin zu verzichten. Alternativ könnten etwa Danaparoid, Fondaparinux oder direkte orale Antikoagulanzien (DOAK) verabreicht werden. Bei Thrombozytenzahlen <20/nl oder niedrigem Fibrinogen ist die Dosis gegebenenfalls anzupassen. Selbst bei sekundären Stauungsblutungen sei eine Antikoagulation nötig, da die Situation nur durch Bekämpfung der CVT kontrolliert werden kann. Bei schwer kranken Patienten sind kurzwirksame parenteral wirkende Medikamente zu bevorzugen. Die Gabe von Thrombozytenkonzentraten sollte vermieden werden. Hat sich die Thrombozytenzahl normalisiert, ist meist eine Umstellung auf orale Antikoagulanzien – DOAK oder Vitamin-K-Antagonisten – möglich. Alle Thrombosefälle nach COVID-19-Impfungen sollten gemeldet werden.

Da noch Vieles unklar ist, sind weitere Studien nötig. Insbesondere das tatsächliche Risiko und die grundlegende Prävalenz von PF4-Antikörpern, Thrombozytopenie und CVT nach den Impfungen sollte anhand bevölkerungsbasierter Untersuchungen weiter analysiert werden.

[1] American Heart Association/American Stroke Association Stroke Council Leadership: Diagnosis and Management of Cerebral Venous Sinus Thrombosis with Vaccine-Induced Thrombotic Thrombocytopenia. Stroke. 2021 Apr 29.

https://www.ahajournals.org/doi/pdf/10.1161/STROKEAHA.121.035564

Nach oben springen