Thromboembolische Ereignisse bei COVID-19-Patienten: Wie intensiv und wie lange antikoagulieren?

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Die hohe Prävalenz thromboembolischer Ereignisse bei schwer kranken COVID-19-Patienten ist bekannt. Außer Diskussion stehen daher die Notwendigkeit einer Thromboseprophylaxe und eines engmaschigen Monitorings. Doch wie intensiv und wie lange sollte die Antikoagulation erfolgen? Sollte sie auch bei Patienten nach der Entlassung weitergeführt werden? Eine aktuelle Studie im „The New England Journal of Medicine” diskutiert anhand eines Fallberichts zwei unterschiedliche Therapiestrategien.

Es ist bekannt, dass die Inzidenz thromboembolischer Ereignisse bei COVID-19 Patienten sehr hoch ist. Ein Mitte September publiziertes Review [1] fasst die Datenlage kompakt zusammen und unterstreicht, dass zahlreiche Publikationen eine Inzidenz von bis zu 31% bei intensivpflichtigen Patienten gezeigt haben und dass das Risiko für thrombotische Ereignisse bei diesen Patienten selbst unter Antikoagulation erhöht ist. Es komme bei COVID-19 nicht nur zum Anstieg pro- und anti-inflammatorischer Zytokine (wie bei anderen Erkrankungen, z.B. der Sepsis), sondern auch zur Komplementaktivierung, durch die letztlich auch das Koagulationssystem aktiviert wird. Die Autoren raten dazu, schwerkranke COVID-19-Patienten engmaschig zu überwachen und eine Thromboseprophylaxe einzuleiten.

Eine aktuelle, kanadische Erhebung [2] zeigt, dass das Risiko für thromboembolische Ereignisse nach einer durchgemachten, schweren COVID-19-Erkrankung rasch wieder auf ein niedriges Niveau zurückgeht. Von 140 Patienten, die aus dem Krankenhaus entlassen worden waren, erlitt in dieser Beobachtungsstudie nur ein Patient neun Tage nach Entlassung eine venöse Thrombembolie. In der Gruppe der 35 Patienten, die nach einer Rehabilitation nachverfolgt wurden, trat kein thromboembolisches Ereignis auf.

Interessant ist ein aktueller, im „The New England Journal of Medicine” unter der Rubrik „Clinical Decisions“ publizierter Fallbericht [3], der zwei gegenläufige Therapiestrategien von jeweils einem Experten begründen lässt: (1) die Gabe einer prophylaktischen Antikoagulation während des Krankenhauses und das Absetzen bei Entlassung und (2) die Gabe einer Antikoagulation mittlerer Dosis und die Beibehaltung der Therapie nach Entlassung.

Der Befürworter der Option (1) erklärt, dass die Datenlage zu dünn sei, um von den evidenzbasierten Leitlinienempfehlungen abzuweichen. Das Blutungsrisiko sei bei COVID-19 erhöht. Hinzu komme, dass die meisten Verschlüsse in den Lungengefäßen nicht durch Embolien entstehen, sondern es sich um Immunthrombosen handele, bei denen eine Antikoagulation vermutlich nicht helfe. Das Thromboserisiko nach Entlassung sei so niedrig, dass eine Fortführung der Prophylaxe nicht indiziert sei.

Der Befürworter des zweiten Ansatzes spricht sich auch gegen eine therapeutische Antikoagulation aus, empfiehlt aber eine Antikoagulation mittlerer Dosis, z.B. mit Enoxaparin in einer Dosis von 0,5 mg pro Kilogramm Körpergewicht zweimal täglich, bei kritisch Kranken mit COVID-19. Die Thromboinflammation bei COVID-19 führe zu einer Hyperkoagulabilität mit Erhöhung von Fibrinogen, von Willebrand-Faktor und Blutgerinnungsfaktor VIII. Typisch seien eine Endothelitis durch virale Infektion mit Verlust der protektiven antithrombotischen Aktivität und pulmonale mikrovaskuläre Thrombosen, aber auch ein erhöhtes allgemeines Thromboserisiko. Bei Patienten, die zusätzliche Risikofaktoren wie Übergewicht, höheres Alter oder thrombotische Vorerkrankungen aufweisen, und insbesondere wenn wegen der Knappheit von Krankenhausbetten Betroffene frühzeitig aus der Klinik entlassen werden, müsse eine prophylaktische Antikoagulation auch nach Entlassung fortgesetzt werden.

Eine spannende Diskussion, die zeigt, dass kontrollierte Studien zu dieser Thematik erforderlich sind!

[1] Mondal S, Quintili AL, KaramchandaniK et al. Thromboembolic disease in COVID-19 patients: A brief narrative review. Journal of Intensive Care 2020; Published: 14 September 2020.

https://jintensivecare.biomedcentral.com/articles/10.1186/s40560-020-00483-y

[2] Bourguignon A, Beaulieu C, Belkaid W et al. Incidence of thrombotic outcomes for patients hospitalized and discharged after COVID-19 infection Thromb Res. 2020 Dec; 196: 491–493. Published online 2020 Oct 15.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7557256/

[3] Chowdhury JF, Moores LK, Connor JM. Anticoagulation in Hospitalized Patients with Covid-19. N Engl J Med 2020; 383:1675-1678. October 22, 2020.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMclde2028217