Therapienutzen von Kortikoiden bei schweren COVID-19-Verläufen

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Anfang September wurden gleich vier Arbeiten zum Einsatz von Kortikoiden bei Patienten mit schweren COVID-19-Verläufen in JAMA publiziert, drei randomisierte Studien und eine Metaanalyse. Die Ergebnisse waren heterogen – eine der randomisierten Studien zeigte keinen Therapieeffekt. Allerdings wurde in der Studie mit negativem Ausgang niedrigdosiertes Hydrokortison geprüft, außerdem war diese Erhebung frühzeitig abgebrochen worden, die Studie war also möglicherweise „underpowert“. Alle anderen Studien deuteten auf einen Therapienutzen im Hinblick auf die Beatmungspflichtigkeit hin, die Metaanalyse zeigte sogar einen Nutzen im Hinblick auf die Mortalität.

Eine randomisierte, doppelblinde Studie wurde in Frankreich durchgeführt [1]. Sie schloss intensivpflichtige COVID-19-Patienten mit akutem Lungenversagen ein, die entweder niedrigdosiertes Hydrokortison (n=76) oder ein Placebo (n= 73) erhielten. Die Therapiedauer betrug 14 Tage. Bis Tag 7 erhielten die Patienten 200 mg täglich, dann für vier Tage 100 mg und in den letzten drei Tagen 50 mg. Zeigte sich eine klinische Verbesserung am Tag 4, wurde die Therapiedauer auf insgesamt 8 Tage reduziert, die Patienten erhielten dann nach den vier Tagen zwei Tage lang 100 mg und weitere zwei Tage 50 mg. Primärer Endpunkt war das Therapieversagen (Tod oder Beatmungspflichtigkeit) am Tag 21. Dieser Endpunkt trat bei 32/76 Patienten der Verumgruppe und 37/73 in der Placebogruppe auf – der Unterschied war nicht signifikant (p=0,29). Die Studie war auf Anraten des „Safety Monitoring Board“ frühzeitig beendet worden, was laut Autoren den statistisch negativen Ausgang verursacht haben könnte.

Möglicherweise war aber auch die Dosis zu niedrig, um einen Therapievorteil zu zeigen. Die REMAP-CAP-Studie [2], die 384 Patienten in drei Gruppen randomisierte (Arm 1: 7-tägige Therapie mit Hydrokortison in einer Fixdosis von 50 oder 100 mg alle 6 Stunden; Arm 2: Die Gabe von 50 mg Hydrokortison alle sechs Stunden bei Nachweis eines klinischen Schockzustands; Arm 3: Keine Kortikoid-Gabe). Wie sich in dieser Studie zeigte, gingen die Verumgruppen mit einer 93%, respektive 80% höheren Wahrscheinlichkeit der Therapieüberlegenheit einher (gemessen an beatmungspflichtigen Tagen). Allerdings war auch diese Studie vorzeitig abgebrochen worden und präspezifizierte Endpunkte wurden nicht erreicht.

Eine randomisierte brasilianische Studie untersuchte den Therapieeffekt von Dexamethason (zusätzlich zur Standardtherapie) bei 299 COVID-19-Patienten mit ARDS. Die Patienten wurden 1:1 randomisiert und erhielten entweder 20 mg Dexamethason täglich für 5 Tage, dann weitere 5 Tage 10 mg plus Standardtherapie (Verumgruppe) oder nur die Standardtherapie (Placebogruppe). Wie sich zeigte, führte die Therapie zu einer deutlichen Reduzierung der beatmungspflichtigen Tage in den ersten 28 Tagen nach Therapiebeginn, auf die Gesamtmortalität schien die Therapie aber keinen Einfluss zu nehmen.

Die wiederum kann beeinflusst werden – so zumindest das Ergebnis einer Metaanalyse von 1.703 kritisch kranken COVID-19-Patienten, die eine systemische Kortikoid-Therapie (Dexamethason, Hydrokortison oder Methylprednisolon) erhalten hatten. Von 678 mit einem Kortikoid behandelten Patienten verstarben 222, bei den 1025, die keine Kortikoid-Therapie erhalten hatten, verstarben 425 (p=0,001).

[1] Pierre-François Dequin, Nicholas Heming; Ferhat Meziani et al. Effect of Hydrocortisone on 21-Day Mortality or Respiratory Support Among Critically Ill Patients With COVID-19. A Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 2, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770276

[2] The Writing Committee for the REMAP-CAP Investigators. Effect of Hydrocortisone on Mortality and Organ Support in Patients With Severe COVID-19The REMAP-CAP COVID-19 Corticosteroid Domain Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 2, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770278

[3] Bruno M. Tomazini, Israel S. Maia, Alexandre B. Cavalcanti  et al. for the COALITION COVID-19 Brazil III Investigators. Effect of Dexamethasone on Days Alive and Ventilator-Free in Patients With Moderate or Severe Acute Respiratory Distress Syndrome and COVID-19The CoDEX Randomized Clinical Trial. JAMA. Published online September 2, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770277

[4] The WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group. Association Between Administration of Systemic Corticosteroids and Mortality Among Critically Ill Patients With COVID-19A Meta-analysis. JAMA. Published online September 2, 2020. https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770279