Therapie-Update: Glukokortikoide und Antikoagulation bleiben Standard bei stationären COVID-19-Patienten

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Zum Therapiestandard bei hospitalisierten COVID-19-Patienten/-Patientinnen gehören eindeutig die Glukokortikoid (GC)-Gabe und eine prophylaktische Antikoagulation. Das besagt die zuletzt im Mai aktualisierte deutsche nationale Leitlinie auf S3-Niveau [1], deren Kernempfehlungen die beteiligten Fachgesellschaften jetzt in einer Zusammenfassung in der Zeitschrift „Infection“ veröffentlicht haben [2]. Rekonvaleszenten-Plasma, Azithromycin, Ivermectin oder Vitamin D3 sollten in der Routine nicht verwendet werden. Dass Interleukin-6 (IL6) -Antagonisten die 28-Tage-Mortalität reduzieren, bestätigt auch eine aktuelle Metaanalyse [3] mit Daten von fast 11.000 Patienten/Patientinnen.

Unter Moderation der Arbeitsgemeinschaft der „Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften“ (AWMF) zusammen mit dem „COVID-19 Evidence Ecosystem Project“ (CEOsys), einem Zusammenschluss von 20 deutschen Universitätsklinika, wird die Leitlinie zur medikamentösen Therapie von COVID-19-Patienten/-Patientinnen im Krankenhaus [1] fortlaufend weiterentwickelt. Von elf Kernempfehlungen beruhen acht auf systematischen Reviews oder Metaanalysen und drei auf einem Expertenkonsens. Der aktuelle Stand der Empfehlungen wurde jetzt in einem Paper zusammengefasst [2].

Während eine Thromboseprophylaxe für alle stationären COVID-19-Patienten/-Patienten dringend empfohlen wird, kommt bei zusätzlichen Risikofaktoren und niedrigem Blutungsrisiko laut Expertenmeinung auch eine intensivierte Antikoagulation in Frage.

Der Nutzen von Dexamethason ist gut belegt, wenn bei Betroffenen zusätzlicher Sauerstoffbedarf besteht, sowie bei schwer oder kritisch Erkrankten, die beatmet werden müssen. Die Sterblichkeit wird deutlich reduziert. Vergleichsweise geringer, aber dennoch statistisch signifikant, beeinflusst auch Tocilizumab (TCZ) die Mortalität und den Krankheitsprogress bei moderater bis schwerer COVID-19-Erkrankung. Der IL-6-Antagonist kommt für Patienten mit deutlich erhöhtem Sauerstoffbedarf und klinischer Verschlechterung infrage, nicht aber für Patienten, die bereits länger als 24 Stunden beatmet werden.

Dass die Gabe eines IL-6-Antagonisten im Vergleich zu einer Standardbehandlung oder Placebo die 28-Tage-Mortalität jeglicher Ursache bei stationären COVID-19-Patienten/-Patientinnen signifikant um 17% verringert, bestätigen auch neue Daten einer umfassenden prospektiven Metaanalyse [3] von 27 randomisiert-kontrollierten Studien. Von insgesamt 6.449 Patientinnen/Patienten, die einen IL-6-Antagonisten erhielten, verstarben 1.407. Unter Standardtherapie oder Placebo waren es 1.158 von 4.481 Patienten. Für Patienten/Patientinnen unter IL-6-Hemmung war es weniger wahrscheinlich, dass sie beatmet werden mussten und starben, kardiovaskulär unterstützt werden mussten und starben oder eine Nierenersatztherapie benötigten und starben. Stattdessen wurden sie häufiger innerhalb von vier Wochen aus der Klinik entlassen. Erhielten die Patienten zusätzlich Glukokortikoide (GC), waren die Ergebnisse noch besser. Das dürfte auch erklären, warum TCZ in der Analyse relativ besser abschneidet als Sarilumab (SAR). Denn Studien mit SAR, das insgesamt seltener zum Einsatz kam als TCZ, erfolgten eher in der frühen Pandemiephase, als die GC-Gabe noch kein Standard war.

Die Daten zu Remdesivir sind widersprüchlich. Derzeit sehen die Leitlinienautoren [1, 2] keine Rationale für den Einsatz der antiviralen Substanz. Sollte sie dennoch bei Patientinnen/Patienten, die Sauerstoffgaben benötigen, zum Einsatz kommen, raten die Mediziner zu einer frühen Behandlung über fünf Tage.

Ausgewählte Patientinnen/Patienten mit mindestens einem Risikofaktor für einen schweren COVID-19-Verlauf, die nicht wegen COVID-19 in der Klinik sind, können bei früher SARS-CoV-2-Infektion auch neutralisierende monoklonale Antikörper erhalten. Diese sollte innerhalb von 72 Stunden nach dem ersten positiven PCR-Test beziehungsweise innerhalb von sieben Tagen nach Symptombeginn verabreicht werden.

[1] AWMF. S3 Leitlinie Empfehlungen zur stationären Therapie von Patienten mit COVID-19 (Registernummer 113-001). Assoc Scient Med Soc Germany (AWMF).

https://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/113-001LG.html

[2] Malin JJ, Spinner CD, Janssens U et al.: Key summary of German national treatment guidance for hospitalized COVID-19 patients Key pharmacologic recommendations from a national German living guideline using an Evidence to Decision Framework (last updated 17.05.2021). Infection. 2021 Jul 6:1–14.

https://link.springer.com/article/10.1007/s15010-021-01645-2

[3] WHO Rapid Evidence Appraisal for COVID-19 Therapies (REACT) Working Group, Shankar-Hari M, Vale CL, Godolphin PJ et al.: Association Between Administration of IL-6 Antagonists and Mortality Among Patients Hospitalized for COVID-19: A Meta-analysis. JAMA. 2021 Jul 6:e2111330.

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2781880

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