Therapeutische Antikoagulation in der COVID-19-Akuttherapie: ja oder nein?

© iStock/James Mutter

Erwiesen ist der Nutzen einer prophylaktischen Antikoagulation bei COVID-19 – wir berichteten. Immer wieder wurde im Schrifttum diskutiert, ob bei bestimmten Risikokonstellationen eine höher dosierte Antikoagulation sinnvoll ist, auch in der S3-Leitlinie zur stationären Therapie von COVID-19. Zwei aktuell im „The New England Journal of Medicine” publizierte Studien, eine mit einer nicht kritisch erkrankten Studienpopulation [1], die andere mit kritisch Erkrankten [2] – kommen nun zu widersprüchlichen Ergebnissen: Während die therapeutische Antikoagulation bei stationär behandlungsbedürftigen Erkrankten, welche noch keine organunterstützende Therapie benötigten, das Outcome signifikant verbesserte, erwies sie sich in der Gruppe der schwerstkranken beatmungspflichtigen Patientinnen und Patienten als wirkungslos.

Die Studie an nicht kritisch erkrankten COVID-19-Patientinnen und -Patienten [1] zeigte eine klare Überlegenheit der therapeutischen Antikoagulation im Hinblick auf Krankenhaussterblichkeit und den Einsatz von Lungenersatzverfahren und Herzunterstützungssystemen. Mehr als 2.200 Patientinnen und Patienten waren in die Analyse eingegangen und es zeichnete sich eine so deutliche Überlegenheit der therapeutischen Heparingabe gegenüber der Standard-Thromboseprophylaxe ab, sodass die Studie vorzeitig abgebrochen wurde.

Eine zeitgleich publizierte Studie [2] an 1.098 kritisch kranken COVID-19-Patientinnen und -Patienten zeigte hingegen keinen Vorteil im Hinblick auf die gleichen Endpunkte.

Doch wie kommt es zu diesem Unterschied im Therapieergebnis, der pathophysiologisch nur schwer zu erklären ist?

In einem begleitenden Editorial [3] führt der Verfasser verschiedene Gründe an: Möglicherweise war der thrombotische und inflammatorische Schaden bei den schwerkranken COVID-19-Patientinnen und -Patienten bereits zu weit fortgeschritten, um therapeutisch noch beeinflussbar gewesen zu sein. Des Weiteren führt er Unterschiede in den Studienpopulationen an. In die Auswertung der Schwersterkrankten waren auch Patienten aus Brasilien eingegangen, so dass ethnische Unterschiede zum Tragen gekommen sein könnten. Ein weiterer, sehr plausibler Grund sei allerdings eine Schwäche des Studiendesigns: Den Behandelnden war die Wahl und Dosierung der Standardprophylaxe überlassen, was in der Studie mit den Schwerstkranken zu einer „Verwässerung“ des Studienprotokoll geführt hatte: 22,4% der Patientinnen/Patienten der therapeutischen Gruppe hatten letztlich keine therapeutische Dosis erhalten und 51,7% der Kontrollgruppe erhielten eine höhere Dosis als bei Standardprophylaxe üblich.

[1] The ATTACC, ACTIV-4a, and REMAP-CAP Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Noncritically Ill Patients with Covid-19. The New England Journal of Medicine. Published Online First: 4 August 2021.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2105911?query=recirc_curatedRelated_article

 [2] The REMAP-CAP, ACTIV-4a, and ATTACC Investigators. Therapeutic Anticoagulation with Heparin in Critically Ill Patients with Covid-19. The New England Journal of Medicine. Published Online First: 4 August 2021.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2103417?query=recirc_curatedRelated_article

[3] Hugo ten Cate, M.D., Ph.D. Surviving Covid-19 with Heparin? The New England Journal of Medicine. Published Online First: 4 August 2021.

https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMe2111151?query=recirc_curatedRelated_article

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