Nicht nur Hirnvenen- und Sinusthrombosen bei Vakzine-induzierter immunogener thrombotischer Thrombozytopenie (VITT)

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Im Zusammenhang mit Impfungen gegen SARS-CoV-2 sorgen derzeit Vakzine-induzierte immunogene thrombotische Thrombozytopenien (VITT) für Diskussionsstoff. Aktuell erschien zu den ersten drei Fallserien  im New England Journal of Medicine ein Editorial [1]. Zur klinischen Manifestation in Form zerebraler Hirnvenen- und Sinusthrombosen (HVST) steuern Mediziner aus dem Raum Stuttgart eine Fallserie mit drei Patientinnen bei [2]. Sie empfehlen, Menschen, die jenseits der initialen Impfreaktion ab dem vierten Tag nach COVID-19-Impfung über wiederkehrende schwere Kopfschmerzen klagen oder andere neurologische Symptome entwickeln, gründlich zu untersuchen, um im Falle einer HSVT rasch therapeutisch, auch interventionell, gegensteuern zu können.Dass es nach der Impfung auch zu arteriellen Ereignissen kommen kann, belegen eine Kasuistik aus Augsburg [3] und eine Fallserie aus Hannover [4]. 

Die VITT wird in einem Editorial zu drei Fallserien mit insgesamt 39 Patienten ausführlich diskutiert [1]. Das Krankheitsbild ähnelt einer HIT, doch hatte keiner der 39 Betroffenen, von denen 40 % starben, vor Krankheitsbeginn Heparin erhalten. Auch rufe eine HIT seltener die bei VITT beschriebenen Thrombosen an atypischen Lokalisationen wie HVST oder Verschlüsse abdomineller Gefäße hervor. Nicht ganz verstanden ist der Auslöser für die hochtitrigen PF4-Antikörper, die zur Bestätigung einer VITT mittels eines ELISA bestimmt werden sollten. Bei bis dahin 34 Millionen weltweit mit der AstraZeneca-Vakzine Geimpften wird die VITT-Inzidenz auf etwa 1:100.000 Expositionen geschätzt. Insgesamt sind aber zerebrovaskuläre Ereignisse einschließlich HVST bei COVID-19-Erkrankung deutlich häufiger als nach den Impfungen.

Fällt bei Patienten mit neurologischen Symptomen nach SARS-CoV-2-Impfung eine Thrombozytopenie auf, ist ein zerebrales MRT mit Venendarstellung zeitnah erforderlich. Bestätigt sich der Verdacht auf eine zerebrale Hirnvenen- oder Sinusthrombose (HVST), sollten sie nach Einschätzung der Autoren einer kleinen Fallserie [2] in ein neurovaskuläres Zentrum überwiesen werden. Eine Antikoagulation unter engmaschigen Thrombozytenkontrollen sei entscheidend. Bei ausgedehnten Verschlüssen mit intrakraniellen Blutungen, Krampfanfällen, fokalneurologischem Defizit und Bewusstseinstrübungen müsse rasch interveniert werden. Dabei können eine endovaskuläre Rekanalisation und bei massivem Hirnödem auch eine dekompressive Kraniektomie erforderlich werden.

Die Autoren berichten über drei Patientinnen mit HSVT nach COVID-19-Impfung mit der Vakzine von AstraZeneca: Eine 22-Jährige bekam vier Tage nach der Impfung Kopfschmerzen und am siebten Tag einen generalisierten Krampfanfall. Bei einer 46-Jährigen mit schweren Kopfschmerzen, Hemianopsie nach rechts und milder Aphasie 13 Tage nach Impfung fand sich im MRT eine linksokzipitale intrazerebrale Blutung. Die dritte Patientin war 36 Jahre alt und stellte sich 16 Tage nach ihrer Impfung somnolent mit einer Parese der rechten Hand vor. Alle drei hatten erhöhte D-Dimere, Antikörper gegen Plättchenfaktor 4 (PF4) und gegen das SARS-CoV-2-Spike-Protein sowie eine Thrombozytopenie zwischen 60 und 97/nl. Letztere war transient und normalisierte sich jeweils spontan. Alle Patientinnen erhielten niedermolekulares Heparin, bei einer wurde wegen des Verdachts auf eine Heparin-induzierte-Thrombopenie (HIT) auf Dabigatran umgestellt. Nach Akutbehandlung mittels endovaskulärer Revaskularisation hatten die Betroffenen einen günstigen Verlauf.

Bei der 55-jährigen Patientin aus Augsburg [3] kam es zehn Tage nach ihrer ersten Impfung mit dem AstraZeneca-Impfstoff zu einer beidseitigen konjunktivalen Stauung, retroorbitalen Schmerzen und Doppelbildern. Das MRT zeigte einen bilateralen thrombotischen Verschluss der oberen Ophthalmica-Vene mit Signalverstärkung der Gefäßwand in der T2-Wichtung. Im Labor fiel eine Thrombozytopenie von 30/nl auf. Unter der Gabe von 40 mg Dexamethason über vier Tage stieg die Thrombozytenzahl an. Trotz therapeutischer Heparinisierung entwickelte die Patientin acht Tage nach Krankenhausaufnahme vorübergehend eine milde, rechtsseitige Hemiparese und Aphasie. Im MRT war ein ischämischer Schlaganfall im linken Temporallappen im Versorgungsbereich der Arteria cerebri media nachweisbar, ein Befund, der auf der Voraufnahme noch nicht zu sehen war. Hinzu kamen rechtsseitige fokale epileptische Anfälle, die mit Levetiracetam und Lacosamid kontrolliert werden konnten. Heparin wurde auf Marcumar umgestellt. Nach einem 26-tägigen stationären Aufenthalt konnte die Patientin nach Hause entlassen werden.

In Hannover [4] wurden fünf Fälle thrombotischer Komplikationen bei Frauen im Alter zwischen 41 und 67 Jahren 5 bis 11 Tage nach einer ersten Impfung mit der ChAdOx1-Vakzine von AstraZeneca beobachtet. Neben HVST kam es zu abdominellen Thrombosen, arteriellen Hirninfarkten und einer thrombotischen Mikroangiopathie. Alle Betroffenen hatten eine Thrombozytopenie, deutlich erhöhte D-Dimere und PF4-Antikörper. Bei drei Patienten kam es zu einer Besserung unter  Antikoagulation, zum Teil in  Kombination mit Eculizumab oder intravenösen Immunoglobulinen (IVIG). Zwei Patienten entwickelten thrombembolische Ereignisse trotz Antikoagulation in der Phase des Plättchenanstiegs nach IVIG.

Die verschiedenen Fallberichte zeigen, dass die neurologisch-klinischen Manifestationen bei VITT durchaus vielgestaltig sind, ganz überwiegend Frauen betroffen sind und offensichtlich trotz des HIT-ähnlichen Mechanismus der VITT die Gabe von Heparin in der Akutsituation möglich ist.

[1] Cines DB, Bussel JB: SARS-CoV-2 Vaccine-Induced Immune Thrombotic Thrombocytopenia. N Engl J Med. 2021 Apr 16. Epub ahead of print.

https://doi.org/10.1056/NEJMe2106315

[2] Wolf ME, Luz B, Niehaus L et al.: Thrombocytopenia and Intracranial Venous Sinus Thrombosis after “COVID-19 Vaccine AstraZeneca” Exposure. Journal of Clinical Medicine 2021;10(8):1599.

https://doi.org/10.3390/jcm10081599

[3] Bayas A, Menacher M, Christ M et al.: Bilateral superior ophthalmic vein thrombosis, ischaemic stroke, and immune thrombocytopenia after ChAdOx1 nCoV-19 vaccination. Lancet 2021, S0140-6736(21)00872-2

https://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140-6736(21)00872-2/fulltext

[4] Tiede A, Ulrich J Sachs, Andreas Czwalinna, Sonja Werwitzke, Rolf Bikker, Joachim K Krauss, Frank GF Donnerstag, Karin Weißenborn, Günter U. Höglinger, Benjamin Maasoumy, Heiner Wedemeyer, Arnold Ganser; Prothrombotic immune thrombocytopenia after COVID-19 vaccine. Blood 2021; blood.2021011958. doi:

https://doi.org/10.1182/blood.2021011958

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