Neues zur antithrombotischen Therapie bei COVID-19

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Verschiedene Fragen zur Thromboembolieprophylaxe bei COVID-19 konnten bisher nicht geklärt werden. Eine Studie zur optimalen Heparindosis bei hospitalisierten Hochrisikopatientinnen und –patienten [1] zeigte nun, dass eine therapeutische gegenüber einer prophylaktischen Dosierung den kombinierten Endpunkt (Ereignisrate und Sterblichkeit) signifikant reduzieren kann – jedoch nicht bei kritisch Kranken, die bereits intensivpflichtig sind. Eine andere Studie mit klinisch stabilen, ambulanten COVID-19-Erkrankten [2] legt nahe, dass eine Behandlung mit ASS oder Apixaban in dieser Gruppe keine Vorteile bietet. Diese Studie war jedoch wegen unerwartet niedriger Ereignisraten abgebrochen worden.

Eine multizentrische Studie [1] untersuchte randomisiert in einer Hochrisikogruppe (n=253; mittleres Alter 66,7 Jahre; 53,8% Männer; vierfach erhöhte D-Dimer-Spiegel), ob die therapeutische Dosis eines niedermolekularen Heparins (Enoxaparin 2 x 1 mg/kg s.c., n=129) die Häufigkeit des kombinierten Endpunktes (schwere thromboembolische Ereignisse und Sterblichkeit) senken kann – verglichen mit einer prophylaktischen (intermediären) bzw. zentrumsüblichen Standard-Heparindosis (n=124). Die Stratifizierung erfolgte nach dem COVID-19-Schweregrad (32,8% Intensivpatienten). Primäre Outcome-Kriterien waren venöse oder arterielle Thromboembolien (VTE, ATE) oder Tod jeder Ursache; Sicherheitsendpunkt waren schwere Blutungen. Im Ergebnis betrug die Inzidenz des kombinierten Endpunktes bei therapeutischer Heparinisierung 28,7% (11,7% VTE, 3,2% ATE, 19,4% verstorben) versus 41,9% (28,2% VTE, 3,2% ATE, 25% verstorben) bei prophylaktischer Heparindosierung. Der Unterschied war signifikant, allerdings nicht bei bereits Intensivpflichtigen.

Eine weitere, viel diskutierte Frage ist, ob eine antithrombotische Prophylaxe bei symptomatischen, klinisch stabilen ambulanten COVID-19-Patienten erfolgen soll. Eine Arbeit [2] verglich in dieser Population doppelblind randomisiert das Auftreten kardiopulmonaler Ereignisse unter verschiedenen gerinnungshemmenden Therapien (Thrombozytenaggregationshemmung oder orale Antikoagulation) im Vergleich zu Placebo über einen Zeitraum von 45 Tagen. Geplant waren 7.000 Teilnehmende, die Studie wurde jedoch wegen einer unerwartet niedrigen Ereignisrate (ohne signifikante Unterschiede) vorzeitig beendet. Bei den ausgewerteten 558 Teilnehmenden (zu gleichen Teilen randomisiert auf: ASS 81 mg 1x täglich oral, Apixaban 2,5 mg oder 5 mg 2x täglich oder Placebo) betrugen die Raten des kombinierten Endpunktes (Gesamtmortalität, symptomatische venöse oder arterielle Thromboembolie, Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Hospitalisierung aufgrund kardiovaskulärer oder pulmonaler Ursachen) nach 45 Tagen 0,0%; 0,7%; 1,4% und 0%. Diese Ergebnisse unterstützen den Einsatz von ASS oder Apixaban bei ambulanten COVID-19-Patientinnen und -Patienten nicht.

[1] Spyropoulos AC, Goldin M, Giannis D et al. Efficacy and Safety of Therapeutic-Dose Heparin vs Standard Prophylactic or Intermediate-Dose Heparins for Thromboprophylaxis in High-risk Hospitalized Patients With COVID-19: The HEP-COVID Randomized Clinical Trial. JAMA Intern Med 2021 Oct 7. 

https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/fullarticle/2785004

[2] Connors JM, Brooks MM, Sciurba FC et al. Effect of Antithrombotic Therapy on Clinical Outcomes in Outpatients With Clinically Stable Symptomatic COVID-19: The ACTIV-4B Randomized Clinical Trial. JAMA 2021 Oct 11  

https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2785218

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