Ischämischer Schlaganfall als Komplikation einer ungewöhnlichen Karotis-Thrombose bei COVID-19

(c) iStock/DedMityay

Ein 73-jähriger COVID-19-Patient erlitt eine Woche nach dem Beginn der respiratorischen Symptome einen ischämischen Schlaganfall ausgehend von einem Thrombus in der A. carotis communis. Die Lokalisation dieses Thrombus ist so ungewöhnlich, dass die Autoren durch die Fallpublikation illustrieren wollen, dass bei COVID-19-Patienten die Emboliequelle bei einem Schlaganfall vom Aortenbogen bis zu den intrakraniellen Gefäßen in allen Gefäßabschnitten gesucht werden sollte.

Der 66-jährige Patient hatte keine spezifischen Vorerkrankungen oder kardiovaskulären Risikofaktoren. Er kam initial in die Notaufnahme wegen Fieber und Husten, wurde aber nach ärztlicher Untersuchung nach Hause geschickt. Nach einer Woche wurde er mit Luftnot, akuter Aphasie und rechtsseitiger Hemiparese, die sich in den letzten neun Stunden entwickelt hatten, eingeliefert (NIHSS 10). In der zerebralen Bildgebung (CT, MRT) ließ sich ein Infarkt der A. cerebri media nachweisen. Das pulmonale CT ergab SARS-CoV2-typische Eintrübungen; die PCR war positiv. Paraklinisch bestanden deutliche Inflammationszeichen und eine Gerinnungsaktivierung mit erhöhten D-Dimeren bei normaler Thrombozytenzahl. Das zervikale CT-Angiogramm zeigte einen großen, frei flottierenden Thrombus – an einer (nicht-stenosierenden) Plaque der A. carotis communis. Es bestanden auch MR-tomographisch keine Zeichen einer Plaque-Ulzeration, -Einblutung, Dissektion oder Arteriitis.

Aufgrund der Zeitdauer von über neun Stunden und da kein intrakranieller Gefäßverschluss erkennbar war, wurde eine Antikoagulation mit Heparin, aber keine revaskularisierende oder gefäßchirurgische Therapie eingeleitet. Im Verlauf besserte sich die respiratorische Symptomatik, es trat keine weitere Embolie auf, der Patient wurde nach 10 Tagen auf die Normalstation verlegt. Bei der sonografischen Kontrolle nach insgesamt 15 Tagen hatte sich der Thrombus aufgelöst. Nach insgesamt 17 Tagen konnte der Patient entlassen werden, wobei noch eine moderate Aphasie bestand (NIHSS 3).

Laut den Autoren ist dies vermutlich der erste publizierte Fall eines akuten zerebralen Infarktes aufgrund eines Thrombus der A. carotis communis im Verlauf einer SARS-CoV2-Infektion. Ungewöhnlich sei der Nachweis einer weichen, glatten (hypodensen) Plaque mit anhängendem Thrombus. Bei Nicht-COVID-19-Patienten mit Schlaganfall sind intraluminal frei flottierenden Thromben der Zervikalarterien insgesamt selten und treten, wenn überhaupt, meist bei ulzerierten oder deutlich stenosierenden Plaques (>50%) der A. carotis interna oder bei einer arteriellen Dissektion auf. Die Lokalisation in der A. carotis communis ist extrem selten (bei Schlaganfällen nur 1% aller intraluminalen Thromben der Kopf-Hals-Arterien). Die Autoren spekulieren, dass der Thrombus in diesem Fall primär durch die erhöhte Thromboseneigung (erhöhte D-Dimere) entstanden ist, eine direkte Auswirkung des Virus auf die Stabilität atheromatöser Plaques sei jedoch nicht auszuschließen.

Viguier A, Delamarre L, Duplantier J et al. Acute ischemic stroke complicating common carotid artery thrombosis during a severe COVID-19 infection. J Neuroradiol. 2020 May 4. pii: S0150-9861(20)30159-0. doi: 10.1016/j.neurad.2020.04.003. https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0150986120301590?via%3Dihub