Intensität der Antikoagulation und Blutungsrisiko bei COVID-19

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Eine aktuelle Studie zeigt, dass kritisch kranke COVID-19-Patienten ein ähnliches Blutungsrisiko haben wie Intensivpatienten mit anderen Virusinfektionen. Bei höherer bzw. therapeutischer Dosis gegenüber der Standarddosis der Antikoagulation stieg das Blutungsrisiko in beiden Gruppen deutlich an. Insgesamt ist die optimale Antikoagulationsstrategie bei COVID-19 ungeklärt; vermutlich stellt die SARS-CoV-2-assoziierte Koagulopathie doch eine andere Entität dar als die klassische DIC bei Sepsispatienten/-patientinnen, wie andere Arbeiten nahelegen.

Kritische Erkrankungen stellen einen Risikofaktor für venöse Thromboembolien dar, daher erhalten Intensivpatienten in der Regel eine prophylaktische Antikoagulation. Wegen der bekannten Hyperkoagulabilität bei intensivpflichtigen COVID-19-Patienten erhöhen manche Zentren die Intensität der Antikoagulation auf eine mittlere oder  therapeutische Dosis. Bisher konnte jedoch nicht belegt werden, dass eine höhere Antikoagulationsintensität das Überleben dieser Patienten verbessert. Eine retrospektive Studie [1] verglich bei 443 kritisch kranken COVID-19-Patienten und bei 387 Intensivpatienten mit anderen viralen Atemwegsinfektionen (ORVI: „other respiratory viral illness“) das Blutungsrisiko in Abhängigkeit von der Antikoagulationsintensität.

In der COVID-19-Kohorte lag die Blutungswahrscheinlichkeit nicht signifikant über der in der ORVI-Kohorte (HR 1,26). COVID-19-Patienten hatten mit therapeutischer Antikoagulation gegenüber Standardantikoagulation im IPTW-Modell („inverse-probability treatment weighted“) ein leicht erhöhtes Blutungsrisiko (HR 1,55). Bei Analyse der Antikoagulation als zeitabhängige Kovariable mit Adjustierung anderer Risikofaktoren für Blutungen errechnete sich für die therapeutische gegenüber der Standardantikoagulation jedoch eine HR von 2,59.

Insgesamt folgern die Autoren, dass (konsistent zu anderen Studien) nach diesen Ergebnissen die optimale Strategie der Thromboembolieprophylaxe bei kritisch kranken COVID-19-Patienten nicht geklärt sei. Dabei könnte es eine Rolle spielen, dass bei der Gerinnungsstörung kritisch kranker COVID-19-Patienten/-Patientinnen andere Pathomechanismen involviert sind als die typische disseminierte intravasale Gerinnung (DIC) bei Sepsispatienten/-patientinnen ohne COVID-19 – worauf auch andere Publikationen hinweisen [2, 3]. Die COVID-19-assoziierte Gerinnungsstörung ähnelt zwar der klassischen DIC, die meisten Patienten erfüllen jedoch nicht die üblichen DIC-Kriterien, daher seien künftig für das SARS-CoV-2-assoziierte Koagulopathie-Syndrom [3] eigene diagnostische Kriterien erforderlich. Zentral ist eine thrombotische Mikroangiopathie, bei der eine Endothelzell-Schädigung durch direkte Infektion oder Inflammation mit intravaskulärer Thrombusformation und die erhöhte Plättchen-Gefäßwand-Interaktion durch Multimere des von Willebrand-Faktors bei defizienter ADAMTS13 eine Rolle spielen. Bei schwerer Erkrankung kommt es auch zur Thrombozytopenie, was an die Impfkomplikationen nach Adenovirus-Vektor-Impfstoffen erinnert [3]. 

Es finden sich erhöhte D-Dimere bei 46% aller Patienten (43% bei leichter Erkrankung und 60% bei Intensivpatienten, wobei ein D-Dimer-Wert > 2.0 mg/L Mortalität mit einer Sensitivität von 92% und Spezifizität von 83% voraussagt  [3].

Eine weitere Besonderheit ist die wiederholt beschriebene Abhängigkeit der COVID-19-Koagulopathie von der Blutgruppe – Patienten mit den Blutgruppen A, AB oder B scheinen gegenüber Blutgruppe 0 ein deutlich erhöhtes Risiko für venöse Thromboembolien und Lungenembolien zu haben [4].

[1] Halaby R, Cuker A, Yui J et al. Bleeding Risk by Intensity of Anticoagulation in Critically Ill Patients with COVID-19: A Retrospective Cohort Study. J Thromb Haemost 2021 Mar 28.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/jth.15310

[2] Asakura H,  Ogawa H. COVID‑19‑associated coagulopathy and disseminated intravascular coagulation.

Int J Hematol 2021 Jan;113(1):45-57.

https://link.springer.com/article/10.1007/s12185-020-03029-y

 [3] Levi M,  Iba T. COVID‑19 coagulopathy: is it disseminated intravascular coagulation?

Intern Emerg Med 2021 Mar;16(2):309-312´.

https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC7758412/

[4] Ray JG, Vermeulen MJ, Schull MJ et al. ABO Blood Group, SARS-CoV-2 Infection, and Risk of Venous Thromboembolism: Population-Based Cohort Study. Clin Appl Thromb Hemost Jan-Dec 2021;27:10760296211008986.

https://journals.sagepub.com/doi/full/10.1177/10760296211008986

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