COVID-19 in der Neurologie – der aktuelle Stand

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In der aktuellen Ausgabe des „ Journal of the American Medical Association“ erschien ein Viewpoint-Artikel zu verschiedenen medizinischen Fachgebieten und COVID-19. Während man zu Beginn der SARS-CoV-2-Pandemie von einer rein respiratorischen Erkrankung ausging, wurde relativ schnell klar, dass es zu neurologischen Symptomen und Folgeerkrankungen kommen kann. Die Erforschung der viral-induzierten direkten Beteiligung des Nervensystems hat zunehmend Implikationen für die Therapie; darüber hinaus nimmt die Bedeutung von Langzeitfolgen bzw. deren Vorhersage weiter zu.

Die Schwere einer systemischen SARS-CoV-2-Infektion allein kann nicht die inzwischen gut belegte Assoziation mit ischämischen Schlaganfällen erklären. Ursächlich werden in erster Linie verschiedene Mechanismen einer Hyperkoagulabilität diskutiert. Das Management von COVID-19-Patienten mit akutem Schlaganfall ist nach wie vor schwierig, denn ein Screening und die frühzeitige Diagnosestellung werden nicht selten durch Beatmung und Sedierung erschwert. Die richtige Dosierung einer Prävention mittels Antikoagulantien erfordert bei dem gleichzeitig erhöhten Risiko auch für hämorrhagische Komplikationen eine Klärung durch prospektive Studien.

Insgesamt hat während der Pandemie die Zahl von Schlaganfallpatienten in den Kliniken der USA und anderen Ländern deutlich abgenommen. Dieses Phänomen sei noch nicht endgültig geklärt; es passe zur Abnahme der Patientenzahlen insgesamt in den Notfallambulanzen während der Pandemie. Eine mögliche Erklärung ist die Sorge der Patienten, sich in medizinischen Einrichtungen mit COVID-19 zu infizieren.

Neben Schlaganfällen werden vor allem diffuse Enzephalopathien beschrieben. Betroffen sind meist ältere und schwer erkrankte Patienten, die grundsätzlich ein erhöhtes Delir-Risiko haben. Die Ursachen sind vermutlich multifaktoriell. In wenigen Fällen wurden para- oder postinfektiöse Enzephalitiden beschrieben. Im Liquor fanden sich in der Regel jedoch kaum Entzündungszeichen und die Virus-PCR war negativ. In Hirnbiopsien ist in diesen Fällen nicht regelmäßig eine Inflammation oder Virusinfiltration nachzuweisen, sondern eher hypoxische sowie gelegentlich auch endotheliale Veränderungen oder Mikrothromben.

Bei den peripheren und neuromuskulären COVID-19-Komplikationen (z. B. Guillain-Barré-Syndrom, Myalgien, CK-Erhöhung) sei eher von einem „Underreporting“ auszugehen. Systematische klinische, neurophysiologische und neuropathologische Untersuchungen sind notwendig, um ein genaueres Bild zur Inzidenz und Charakteristika zu erhalten.

Auch wenn viele dieser Komplikationen im Zusammenhang mit Mechanismen wie Zytokinsturm, immunvermitteltem inflammatorischem Syndrom und Hyperkoagulabilität stehen können, gebe es doch auch genügend Hinweise auf eine direkte neuronale Beteiligung wie die Anosmie. Das Nasenepithel und die olfaktorischen Strukturen stellen eine direkte Eintrittspforte dar, aber auch andere Wege via Gefäßendothel, transsynaptischem Transfer und Leukozytenmigration durch die Blut-Hirn-Schranke sind möglich.

Insgesamt dürfte es nach Ansicht der Autoren nach sechs Monaten Pandemie aus neurologischer Sicht mehr Fragen als Antworten geben. Es besteht weiterhin großer Bedarf an Forschung und Studien (besonders mit großen Patientenzahlen), einschließlich Patienten-Follow-Ups bzw. Longitudinal-Studien mit neurologischen und psychologischen Tests. Ein weiteres wichtiges Gebiet stellt das Management von Patienten mit chronischen neurologischen Erkrankungen dar, gerade solche mit immunsuppressiven Therapien. Eine adäquate Versorgung sei unbedingt sicherzustellen, wobei hier moderne Modelle wie die Telemedizin sehr hilfreich sein können.

Josephson SA, Kamel H. Neurology and COVID-19. JAMA 2020; 324 (12): 1139-40 (September 22/29) doi:10.1001/jama.2020.14254   https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/2770855