COVID-19-assoziiertes Guillain-Barré- bzw. Miller Fisher-Syndrom

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Bereits im April gab es Arbeiten, die ein GBS bzw. als GBS-Variante das Miller Fisher-Syndrom (MFS) bei COVID-19-Patienten beschrieben (wir berichteten). Aktuell wurden drei neue MFS-Kasuistiken aus Italien, Spanien und Deutschland publiziert [1, 2, 3], letztere erschien am Mittwoch als „Letter“ in „Neurological Research and Practice“. Darüber hinaus wurde aktuell ein Review [4] publiziert, das einen Überblick über alle bisher weltweit berichteten 24 COVID-19-assoziierten GBS-Fälle (sowie GBS-Subtypen) gibt.Vorbestehende kardiale Erkrankungen (Arrhythmien, Herzklappenprobleme) lagen bei den Patienten (drei Frauen und drei Männer) nicht vor. Auf Befragung wurden Fieber (4/6), Myalgien (4/6), Husten (3/6) und Dyspnoe (3/6) als Hinweise auf einen Infekt angegeben; der Rachenabstrich zeigte eine positive SARS-CoV-2-PCR. Die pulmonale Beteiligung war bei allen nur mittelgradig. 3/6 hatten Begleiterkrankungen (Hypertonie, Diabetes mellitus). 5/6 Patienten hatten einen Infarkt der A. cerebri media, 1/5 hatte einen Infarkt der Basalganglien. Der mittlere NIHSS-Score betrug 10,16 ± 7,13 (5-24). Ein Patient verstarb, die anderen konnten innerhalb von 14 Tagen wieder entlassen werden. 

Während sich sonst ein postinfektiöses GBS/MFS meist erst nach mehreren Wochen entwickelt, waren alle bisher berichteten COVID-19-assoziierten Fälle durch eine Symptomausbildung innerhalb von nur (3-)5-10 Tagen gekennzeichnet. Auch bei einer 50-jährigen, bisher gesunden Frau [1] trat die neuromuskuläre Symptomatik zehn Tage nach der stationären Aufnahme mit einer SARS-CoV-2-Pneumonie auf. Die Patientin hatte eine antivirale Therapie, Antibiotika, Chloroquin und Sauerstoff (35%) erhalten, worunter sie sich pulmonal innerhalb von zehn Tagen erholte. Sie klagte dann aber über Doppelbilder und Gesichtsparästhesien. Diagnostiziert wurden eine Ophtalmoplegie, Ataxie und zerebelläre Dysmetrie der Arme, eine generalisiere Areflexie, leichte faziale Ausfälle sowie eine Hypoästhesie links mandibulär/maxillär im Sinne einer Polyradikulitis (N. facialis, N. trigeminus). Mittels MRT wurde ein Schlaganfall ausgeschlossen; der Liquor war unauffällig (Zellzahl, Druck, Virus-PCR, Kultur, Gangliosid-Antikörper), abgesehen von einer zytoalbuminären Dissoziation. Unter der Annahme eines MFS wurde die Patientin mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) behandelt, worunter sich nach sieben Tagen die neuromuskuläre Symptomatik gut besserte; nach weiteren sieben Tagen konnte sie ohne respiratorische Symptome mit nur noch diskreter Hyporeflexie entlassen werden. Die Autoren merken an, dass negative Gangliosid-Antikörper bei GBS/MFS bereits wiederholt beschrieben wurden, das gute Ansprechen auf die IVIG-Therapie bestätige aber die Diagnose.

Die zweite Arbeit [2] beschreibt den Fall einer COVID‐19-assoziierten kranialen Polyneuritis bzw. GBS-Variante. Eine 51-jährige Frau erkrankte daran 14 Tage nach Beginn der SARS‐CoV‐2-Infektion, die mit Diarrhoe, Husten und anhaltender schmerzhafter Schluckstörung (Odynophagie) einherging. Es folgten Schmerzen in allen vier Extremitäten und im Rücken, eine zunehmende Beinschwäche und eine Diplopie. Diagnostiziert wurden Augenmuskelparesen, eine leichte bilaterale Fazialisparese, außerdem eine generalisierte Areflexie, eine symmetrische Paraparese des M. psoas (3+/5), der ischiokruralen Muskulatur, des M. gluteus und quadriceps, M. gastrocnemius (3/5), M. tibialis posterior und peroneus (2/5). Zusätzlich hatte die Patientin Symptome einer autonomen Dysfunktion (Mundtrockenheit, Blutdruckschwankungen). Der SARS-CoV-2-Rachenabstrich war negativ, IgG (ELISA) aber positiv. Im Liquor bestand eine zytoalbuminäre Dissoziation, Gangliosid-Antikörper waren negativ. Die neurophysiologische bzw. elektromyographische Untersuchung bestätigte ein akutes, demyelinisierendes, polyneuropatisches GBS in frühem Stadium. Therapeutisch wurden für fünf Tage IVIG (0,4 mg/kg/24h) und Gabapentin (900 mg/24h) verabreicht, worunter sich die fazialen und Beinparesen, die Schmerzen sowie die Ophthalmoparese besserten. Zurzeit befindet sich die Patientin in neurologischer Rehabilitation. Der Kasus ähnelt den bisher beschriebenen GBS/MFS-Fällen, so die Autoren. Eine Anosmie/Ageusie habe bislang bei nur einem der GBS-, aber bei allen MFS-Patienten vorgelegen – bei der eigenen Patientin dagegen nicht. Bemerkenswert finden auch sie, dass Gangliosid-Antikörper nicht nachweisbar waren (außer bei einem der anderen MFS-Patienten), was für eine Pathogenese durch eine andere molekulare Mimikry als bei typischen Erregern (wie C. jejuni) sprechen könnte.

Ein weiterer Fall wurde nun in Deutschland beschrieben [3]. Ein 65-jähriger Mann stellte sich nach einem Skiurlaub in Österreich am 10. März den behandelnden Ärzten vor, nachdem er drei Tage unter Fieber, Husten und zwei Tage unter Paresen des rechten Arms und der unteren Gliedmaßen (ohne sensorische Störungen) gelitten hatte. Die Paresen verschlechterten sich nach Aufnahme am Folgetag weiter, auch eine leichte Leukopenie wurde festgestellt. Der Patient wurde fünf Tage lang mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) und Physiotherapie behandelt, was schnell zu einer klinischen Verbesserung führte. Zwölf Tage nach Aufnahme konnte der Patient gesund entlassen werden, wies allerdings noch verminderte Muskeleigenreflexe auf (nur der linke Bizepssehnenreflex war normal).

In eine aktuell publizierte Metaanalyse [4] wurden 18 Berichte eingeschlossen, die insgesamt 23 Patienten mit COVID-19-assoziierter Polyradikulitis beschreiben, ein weiterer Patient wurde den Autoren persönlich berichtet. Das Patientenalter lag zwischen 20-76 Jahren. Nur 6/24 Patienten waren weiblich. Bei 22/24 begann das GBS nach der klinischen COVID-19-Manifestation; die Latenzzeit des Auftretens variierte zwischen 3 und 23 (im Mittel 9,6) Tagen. 14/24 Patienten hatten eine AIDP (akute entzündliche demyelinisierende Polyradikuloneuropathie), 4/24 eine AMAN (akute motorische axonale Neuropathie), 3/24 ein MFS, 2/24 eine AMSAN (akute motorisch-sensorische axonale Neuropathie), bei einem Patienten wurde der GBS-Subtyp nicht bestimmt. Liquor wurde bei 15 Patienten untersucht, die SARS‐CoV‐2-PCR war immer negativ. 21/24 Patienten erhielten intravenöse Immunglobuline (IVIG), ein Patient zusätzlich eine Plasmapherese, ein anderer Steroide, zwei erholten sich spontan. Mehr als ein Drittel (7/24) der Patienten musste maschinell beatmet werden – alle wegen des GBS und nicht wegen eines ARDS. 13 Patienten erholten sich gut, sechs Patienten hatten neurologische Restsymptome und zwei verstarben.

Die Prävalenz des COVID-19-assoziierten GBS beträgt 0,41/10⁵, sie wäre somit niedriger als beim Nicht-COVID-19-assoziierten GBS, dessen jährliche Inzidenz mit 1,1-2,7/10⁵ angegeben wird, so die Autoren. Wie bei dem Nicht‐SARS‐CoV‐2‐assoziierten GBS scheinen ebenfalls mehr Männer zu betroffen zu sein. Die Pathogenese des postinfektiösen, SARS‐CoV‐2-assoziierten GBS ist nicht geklärt. Im Mittel tritt es zehn Tage nach Beginn der ersten nicht-neurologischen COVID-19-Symptome auf; bei den zwei Patienten, die davor keine Infektsymptomatik hatten, vermuten die Autoren eine stumme SARS‐CoV‐2-Infektion. Da das Virus bisher nicht im Liquor nachgewiesen werden konnte, scheine keine direkte virale Genese vorzuliegen, wahrscheinlicher sei ein immunvermittelter Mechanismus (z. B. Antikörperpräzipitation, molekulare Mimikry oder andere fehlerhafte Immunantworten).

[1] Manganotti P, Pesavento V, Stella AB et al. Miller Fisher syndrome diagnosis and treatment in a patient with SARS-CoV-2. Journal of NeuroVirol 2020 https://doi.org/10.1007/s13365-020-00858-9
[2] Reyes-Bueno JA, García-Trujillo L, Urbaneja P e al. Miller-Fisher syndrome after SARS-CoV-2 infection. EAN 2020 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/epdf/10.1111/ene.14383
[3] Lampe A, Winschel A, Lang C et al. Guillain-Barré syndrome and SARS-CoV-2. Neurological Research and Practice 2020. Published online July 8. https://neurolrespract.biomedcentral.com/articles/10.1186/s42466-020-00066-0
[4] Finsterer J, Scorza FA, Ghosh R e al. COVID‐19 polyradiculitis in 24 patients without SARS‐CoV‐2 in the cerebro‐spinalfluid. J Med Virol 2020; 1–3 https://onlinelibrary.wiley.com/doi/full/10.1002/jmv.26121