Antikoagulation bei COVID-19-Patienten – früher Beginn ist offensichtlich wichtig!

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Drei neue Studien rücken die Dosierung und den Zeitpunkt des Beginns einer Antikoagulation bei COVID-19 in den Fokus. In einer Arbeit [1] wurde die Antikoagulation am Tag der Klinikaufnahme begonnen – mit guten Ergebnissen bei prophylaktischer sowie therapeutischer Dosierung. Eine andere Studie [2] zeigte den größten Nutzen für eine bereits präklinisch begonnene Antikoagulation.Eine weitere Studie [3] errechnete eine generelle Absenkung der Klinikmortalität durch eine Antikoagulation in mittlerer Dosierung um praktisch die Hälfte.

Eine jüngst publizierte Studie [1] untersuchte an 4.297 COVID-19-Patienten, ob ein früher Beginn der prophylaktischen gegenüber keiner Antikoagulation die kumulative 30-Tages-Mortalität senkt. Bereits zuvor ambulant antikoagulierte Patienten waren von der Analyse ausgeschlossen. Erfasst wurden Therapien mit Warfarin, Heparin und DOAKs. Bei 3.627 der 4.297 Patienten (84,4%) begann man die Prophylaxe innerhalb von 24 Stunden nach der Aufnahme (in 99% mit subkutaner Heparingabe). Von insgesamt 622 Todesfällen ereigneten sich 510 (82%) noch in der Klinik. Die kumulative Mortalität betrug unter der Prophylaxe 14,3% und ohne Antikoagulation 18,7%. Antikoagulierte Patienten hatten eine um 27% niedrigere Mortalität (HR 0,73). Bei therapeutischer Antikoagulation waren die Zahlen ähnlich. Nach Ansicht der Autoren unterstützen diese „real-world“-Daten vorliegendeEmpfehlungen für eine prophylaktische Antikoagulation von COVID-19-Patienten ab dem Tag der stationären Aufnahme.

Der Nutzen einer präklinisch begonnenen Antikoagulation bei COVID-19 konnte bisher nicht belegt werden. Eine aktuelle Arbeit [2] wertete dazu eine Kohorte von 2.848 Patienten (24 Zentren) aus. Die Patienten wurden zunächst auf Normalstationen aufgenommen, direkt intensivpflichtige Patienten waren ausgeschlossen. Von 2.878 Patienten waren 382 (13,2%) bereits im Vorfeld oral antikoaguliert. Nach statistischer Adjustierung errechnete sich für Patienten mit vorbestehender Antikoagulation eine signifikant bessere Prognose (aHR 0,7). Die vorbestehende Antikoagulation erwies sich als unabhängiger Prädiktor für den Verlauf: Diese Patienten wurden seltener intensivpflichtig (aHR 0,43) und hatten auch ein geringeres Risiko für den Endpunkt „Intensivpflichtigkeit und/oder Tod” (aHR 0,76). Im Gegensatz zu anderen Studien zeigte sich kein Vorteil durch eine erst in der Klinik begonnene therapeutische oder prophylaktische Antikoagulation. Als mögliche klinische Implikation diskutieren die Autoren die Frage, ob bei hohem Infektionarisiko nach engem Kontakt zu COVID-19-Patienten eine prophylaktische ambulante Antikoagulation eine relevante Strategie darstellen könnte.

Der Nutzen einer höher dosierten Antikoagulation bei COVID-19 kann nach wie vor nicht beurteilt werden. Völlig unklar ist der etwaige Nutzen einer Thrombozytenaggregationshemmung mit Acetylsalicylsäure (ASS). In einer aktuellen amerikanischen Kohorten-Studie [3] wurde der Effekt unterschiedlicher Heparin-Dosierungen sowie separat auch den Nutzen einer neu begonnenen Thrombozytenaggregationshemmung bei stationären COVID-19-Patienten untersucht. Die Studie analysierte den Einfluss einer Antikoagulation bzw. Aggregationshemmung auf die kumulative Klinikmortalität von 2.785 Patienten.

In dem einen Arm der Studie (n=1.624) wurde Heparin in mittlerer oder prophylaktischer Dosierung verglichen. Im Ergebnis war die Kliniksterblichkeit bei Patienten mit mittlerer (versus prophylaktische) Heparin-Dosierung signifikant niedriger (HR 0,518). Den Patienten der zweiten Gruppe (n=1.956) wurde in der Klinik Acetylsalicylsäure (ASS) gegeben oder nicht; Patienten mit vorbestehender Plättchenhemmung wurden dabei ausgeschlossen. Auch für die in der Klinik begonnene ASS-Gabe war ein deutlicher Nutzen ersichtlich (HR 0,522). Die Autoren betonen, dass es zur Thrombozytenaggregationshemmung bislang aufgrund zu geringer Daten bei stationären COVID-19-Patienten keine Empfehlungen gibt; weitere Studien dazu laufen noch.

Die im Februar 2021 von der American Society of Hematology (ASH) publizierten evidenzbasierten Leitlinien [4] empfehlen bei stationär behandelten COVID-19-Patienten den Beginn einer Antikoagulation in prophylaktischer Dosierung. Eine Empfehlung zur Art des Antikoagulans wird nicht ausgesprochen.

[1] Rentsch CT, Beckman JA, Tomlinson L et al. Early initiation of prophylactic anticoagulation for prevention of coronavirus disease 2019 mortality in patients admitted to  hospital in the United States: cohort study. BMJ 2021; 372: n311

http://dx.doi.org/10.1136/bmj.n311

[2] Chocron R, Galand V, Cellier J et al. Anticoagulation prior to hospitalization is a potential protective factor for COVID‐19: insight from a French multicenter cohort study. JAHA 2021

https://doi.org/10.1161/JAHA.120.018624

[3] Meizlish ML, Goshua G, Liu Y et al. Intermediate-dose anticoagulation, aspirin, and in-hospital mortality in COVID-19: a propensity score-matched analysis. AJH 2021.

https://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ajh.26102

[4] Cuker A, Tseng E, Nieuwlaat R et al. ASH 2021 guidelines on the use of anticoagulation for thromboprophylaxis in patients with COVID-19. Blood Adv 2021; 5 (3): 872–888

https://doi.org/10.1182/bloodadvances.2020003763