Was gibt es Neues?

Diese S1-Leitlinie spricht Handlungsempfehlungen für die Versorgung von Patienten mit SARS-CoV-2-Infektion hinsichtlich neurologischer Manifestationen, von Patienten mit neurologischer Erkrankung mit und ohne SARS-CoV-2-Infektion und für den Schutz des versorgenden Personals aus. Interdisziplinarität wurde durch ein Review in der COVID-19-Task Force der AWMF hergestellt: https://www.awmf.org/die-awmf/awmf-aktuell/aktuelle-leitlinien-und-informationen-zu-covid-19/covid-19-leitlinien.html. Ziel der Task-Force ist, vorhandene Leitlinien rasch zu aktualisieren und zu bündeln, damit wissensbasierte Empfehlungen zeitnah und flexibel zur Verfügung gestellt werden können. Die DGN, vertreten durch Herrn Prof. Dr. Berlit, ist Mitglied der Task-Force.

Kernaussagen

Enzephalopathie

  • Enzephalopathien kommen bei COVID-19, gerade bei schweren Verläufen, recht häufig vor.
    Zustimmung, 90 %
  • Präsentationen und Verläufe sind höchst heterogen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Für durch SARS-CoV-2 getriggerte Enzephalopathien werden als Pathomechanismen diskutiert: Hypoxie, Sepsis, schwere systemische Inflammation, Nierenversagen und Zytokinsturm.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Biomarker, die in diesem Zusammenhang bei Patienten mit schwerer COVID-19 gefunden wurden, waren IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, TNF-alpha1.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine belastbare Grundlage für spezifische Therapiemaßnahmen existiert noch nicht.
    Zustimmung, 90 %

Meningoenzephalitis

  • Bei neu aufgetretenen zentralneurologischen Symptomen, insbesondere bei Bewusstseinsstörungen, akut einsetzenden kognitiven Defiziten sowie bei epileptischen Anfällen, ist eine weiterführende Diagnostik mit zerebraler Bildgebung (MRT), EEG-Untersuchung und Liquordiagnostik notwendig.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein negativer MRT- und/oder Liquorbefund schließt die Verdachtsdiagnose nicht aus. Neben der Routineliquor- einschließlich Erregerdiagnostik sollte eine ergänzende Bestimmung von SARS-CoV-2 aus dem Liquor erfolgen.
    Zustimmung, 80 %
  • Kalkuliert sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis eine Therapie mit einem Antiherpetikum erfolgen. Der Einsatz von Kortikosteroiden in hohen Dosen kann bei anhaltender Persistenz der Symptome versucht werden.
    Zustimmung, 90 %

Schlaganfall

  • Ischämische Schlaganfälle und seltener auch intrazerebrale Blutungen kommen bei Patienten mit COVID-19-Erkrankung vor und sind mit einem schwereren Verlauf der Erkrankung assoziiert.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Die behandelnden ÄrztInnen von COVID-19-Patienten sollten mögliche zerebrovaskuläre Komplikationen erkennen können und unverzüglich die notwendige Diagnostik veranlassen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine nachgewiesene Infektion mit SARS-CoV-2 oder der Verdacht auf eine solche darf nicht dazu führen, dass Patienten mit akutem Schlaganfall schlechter behandelt werden als andere Schlaganfallpatienten. Unter Einhaltung der entsprechenden Hygienemaßnahmen sollen sie die gleiche Akutdiagnostik und Akutbehandlung erhalten wie alle Schlaganfall-Patienten.
    Zustimmung, 90 %
  • Thrombektomien sollten in Intubationsnarkose erfolgen mit videolaryngoskopischer Intubation in Räumlichkeiten mit Absaugung.
    Mehrheitliche Zustimmung, 70 %
  • Weltweit ist die Anzahl der Patienten, die wegen eines Schlaganfalls im Krankenhaus behandelt werden, unter der COVID-19-Pandemie zurückgegangen. Es ist in der Pandemie eine wichtige Aufgabe für alle in der Schlaganfall-Versorgung tätigen ÄrztInnen, die hohe Qualität der Versorgung zerebrovaskulärer Erkrankungen in Deutschland auch unter den aktuell erschwerten Bedingungen bestmöglich aufrechtzuerhalten.
    Starke Zustimmung, 100 %

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

  • Neu aufgetretene multifokale neurologische Symptome lassen an eine akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) denken, sodass eine rasche Diagnostik inklusive MRT und Liquoranalyse eingeleitet werden sollte.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Die MRT-Bildgebung mit Kontrastmittelgabe ist zur Detektion entzündlicher Läsionen essenziell. Eine ergänzende blutungssensitive Sequenz hilft zum Nachweis einer hämorrhagischen Komponente.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein unauffälliger Liquorbefund spricht nicht gegen die Diagnose einer ADEM.
    Zustimmung 90 %
  • Therapeutisch sollte initial ein 3–5-tägiger Zyklus mit Methylprednisolon (1 g/Tag) intravenös erfolgen. Bei persistierenden Symptomen gibt es Hinweise für ein Ansprechen auf intravenöse Immunglobuline.
    Zustimmung, 80 %

Epilepsie

  • Bei Auftreten epileptischer Anfälle oder eines Status epilepticus während einer COVID-19-Erkrankung soll geklärt werden, ob es sich um einen akut symptomatischen (erstmaligen) Anfall handelt oder um ein Rezidiv bei vorbekannter Epilepsie.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Neben Anamnese und ggf. Fremdanamnese und klinischer Untersuchung soll eine akute zerebrale Bildgebung (möglichst MRT) erfolgen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Bei unklarer Bewusstseinsstörung soll ein EEG durchgeführt werden, um epilepsietypische Aktivität nachzuweisen und zu lokalisieren und um einen nonkonvulsiven Status epilepticus nachzuweisen bzw. auszuschließen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Bei der Ableitung von EEGs sollte auf Hyperventilation möglichst verzichtet werden.
    Zustimmung, 80 %
  • Die Behandlung von akut symptomatischen Anfällen oder eines Status epilepticus soll entsprechend der jeweiligen Leitlinie erfolgen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Kontraindikationen und Wechselwirkungen von zur COVID-19-Erkrankung eingesetzten Substanzen mit Antikonvulsiva sollen bei der Therapie berücksichtigt werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Da Infektionen Anfälle triggern können, sollte bei Patienten mit vorbekannter Epilepsie besprochen werden, was bei einer SARS-CoV-2-Infektion ggf. unternommen werden sollte. Bei Patienten mit bekannten fieberassoziierten Anfällen sollte ein NSAID (bspw. Paracetamol) gegeben werden.
    Zustimmung, 90 %

Störungen der Chemosensorik

  • Eine Infektion mit SARS-CoV-2 kann zu Störungen der Chemosensorik führen, mit Hyp- und häufig Anosmie.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Während der Pandemie ist eine plötzlich neu aufgetretene Riechstörung (Anosmie) bei freier Nasenatmung sehr wahrscheinlich Ausdruck einer Infektion mit SARS-CoV-2.
    Zustimmung, 82 %
  • Eine während der Pandemie neu auftretende Riechstörung/Anosmie sollte daher Anlass geben zu:
    • Selbstisolation/Quarantäne
    • Testung auf SARS-CoV-2 (über telefonische Kontaktaufnahme mit Hausarzt/Gesundheitsamt)
    • Verwendung persönlicher Schutzausrüstung bei professionellem Kontakt mit Betroffenen.
      Zustimmung, 82 %
  • Riechstörungen können anderen Erkrankungssymptomen vorangehen und sind daher epidemiologisch relevant (Frühidentifikation neuer „hot spots“)
    Zustimmung, 91 %
  • Die Riechstörung bei COVID-19 scheint meist vorübergehend zu sein. Ob es regelhaft zu einer vollständigen Restitution kommt, kann noch nicht abschließend beurteilt werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Sollte sich die Riechfunktion nicht binnen 3–4 Wochen wieder normalisieren, wird eine neurologische und HNO-ärztliche Vorstellung mit weiterer Diagnostik empfohlen.
    Starke Zustimmung, 100 %

Nerven- und Muskelaffektionen

  • Myalgien, Fatigue und HyperCKämie stellen als Trias die häufigste Form (40–70 %) einer Skelettmuskelaffektion in COVID-19-Kohorten dar.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine intensivmedizinpflichtige COVID-19-Erkrankung mit invasiver Beatmung kann zur ICUAW („ICU-acquired weakness“ [ICU: Intensivstation]), einem Krankheitsbild, bei dem die CIP („critical illness polyneuropathy“) und die CIM („critical illness myopathy“) ineinandergreifen, führen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Es scheint kein massiv erhöhtes Risiko für neuromuskuläre Patienten unter einer SARS-CoV-2-Infektion zu bestehen.
    Zustimmung, 90 %

Guillain-Barré-Syndrom (Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis – AIDP)

  • Ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS) stellt eine ernste Komplikation der COVID-19-Erkrankung dar und kann bereits wenige Tage nach den ersten respiratorischen Symptomen auftreten.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Bei Erstdiagnose eines GBS während der Pandemie sollte eine SARS-CoV-2-Testung erfolgen.
    Mehrheitliche Zustimmung, 70 %
  • Klinisch sind milde Verläufe bis hin zu schweren Hirnnervenbeteiligungen möglich.
    Zustimmung, 90 %
  • Elektroneurographisch dominiert meist ein demyelinisierendes Schädigungsmuster, wobei auch axonale Verläufe berichtet werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine Liquordiagnostik zum Ausschluss einer infektiösen Genese ist notwendig. Meist zeigt sich eine zytoalbuminäre Dissoziation.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Es empfiehlt sich eine serologische Testung von Gangliosid-Antikörpern.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Therapeutisch sind intravenöse Immunglobuline sowie Plasmaaustauschverfahren als gleichwertig anzusehen und zeitnah zu initiieren.
    Zustimmung, 90 %
  • Ein engmaschiges Monitoring und die Verfügbarkeit von intensivmedizinischen Maßnahmen sind essenziell.
    Starke Zustimmung, 100 %

Neurologische Intensivmedizin

  • Neurologische Manifestationen von COVID‐19 können leicht in der schwerwiegenden, pulmonal dominierten Intensivsituation maskiert bleiben. Deshalb muss aktiv nach einer Mitbeteiligung des zentralen oder peripheren Nervensystems gesucht werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine invasive Beatmung mit PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure), einer permissiven Hyperkapnie oder in Bauchlagerung können zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks führen, aber dennoch notwendig sein.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein multimodales Neuromonitoring (z. B. ICP-, CPP-Messung, NIRS, transkranieller Doppler/Duplex, sonographische Messung des Sehnervenscheiden-Durchmessers) ermöglicht das differenzierte therapeutische Vorgehen bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck.
    Zustimmung, 80 %
  • Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung durch COVID‐19 sollte ein CT oder ein MRT durchgeführt werden. Bei manchen Patienten, die aufgrund schweren intensivmedizinischen Verlaufs und/oder Analgosedierung nicht zuverlässig klinisch untersuchbar sind, kann dies auch prophylaktisch angezeigt sein (z. B. zerebrales CT vor ECMO).
    Starke Zustimmung, 100 %

Risiko und Verlauf von COVID-19 unter einer Immuntherapie

  • Aus den bisherigen Berichten kann kein erhöhtes Risiko für eine COVID-19-Erkrankung unter einer Immuntherapie abgeleitet werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Es empfiehlt sich daher, Immuntherapien fortzusetzen. Individuelle Risikofaktoren wie Patientenalter, Morbidität und regionale Prävalenzen von COVID-19 sollten jedoch zur Einschätzung des individuellen Patientenrisikos miteinbezogen und im Einzelfall Deeskalationsstrategien wie eine Therapieumstellung oder eine Intervallverlängerung evaluiert werden.
    Starke Zustimmung, 100%
  • Im Fall einer COVID-19-Erkrankung sollten insbesondere Aspekte wie Krankheitsaktivität der zugrunde liegenden neurologischen Erkrankung sowie der bisherige Therapieverlauf berücksichtigt und die Immuntherapie ggf. pausiert werden.
    Starke Zustimmung, 100%


Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.