Was gibt es Neues?

Die pharmakologische Therapie des idiopathischen Parkinson-Syndroms (IPS) stellt 2012 eine symptomatische Behandlung dar. Kurative oder neuroprotektive Therapieansätze fehlen derzeit. Obwohl die Studiendaten der ADAGIO-Studie entsprechend einem krankheitsmodifizierenden Effekt von 1 mg Rasagilin interpretiert werden können, steht der Nachweis der langfristigen Nachhaltigkeit dieses möglichen Effekts sowie dessen klinischer Relevanz im weiteren Erkrankungsverlauf aus. Rasagilin ist für die symptomatische Behandlung der Parkinson-Krankheit zugelassen.

Die initiale Behandlung mit Dopaminagonisten führt im Vergleich zu einer L-Dopa-Monotherapie zu seltenerem Auftreten von Dyskinesien im Verlauf von mindestens 3–5 Jahren. Ein verminderter Schweregrad von Dyskinesien bei Beginn einer Behandlung mit Dopaminagonisten und späterer L-Dopa-Zugabe konnte nicht nachgewiesen werden. Neuere Langzeitdaten deuten darauf hin, dass der Vorteil der verminderten Häufigkeit von Dyskinesien unter einer initialen Dopaminagonisten-Therapie zumindest partiell im Verlauf kompensiert wird. L-Dopa besitzt eine bessere symptomatische Wirkung sowie das geringere Potenzial an nicht motorischen Nebenwirkungen bei gleichwertigem Effekt auf die Lebensqualität.

Die tiefe Hirnstimulation ist fester Bestandteil der Therapie und gilt als eine potente Behandlungsmethode der Parkinson-Krankheit im fortgeschrittenen Stadium mit Dopa-sensitiven Fluktuationen. In 3 randomisierten Studien wurde nachgewiesen, dass bei medikamentös schwer einzustellendem IPS mit motorischen Fluktuationen und Dyskinesien die Nucleus-subthalamicus-Stimulation der oralen medikamentösen Therapie in Hinblick auf die Verbesserung der Lebensqualität, der Krankheitssymptome und der Alltagsaktivitäten signifikant überlegen ist. Erste 8-Jahres-Verlaufsbeobachtungen mit positivem Ergebnis liegen vor. In einer randomisierten Studie waren die Stimulation des Nucleus subthalamicus und die des Globus pallidus internus bezüglich Wirkung und Nebenwirkung vergleichbar. Für den Einsatz der tiefen Hirnstimulation in frühen oder mittleren Krankheitsstadien gibt es derzeit keine hinreichenden Daten.

Das „LSVT BIG“-Training mit repetitiven hochamplitudigen Bewegungen erzielte eine signifikante Verbesserung des motorischen Teils der UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) nach 16-wöchigem Training im Vergleich zu Nordic Walking oder nicht supervidierten häuslichen Muskelkraft- und Dehnungsübungen.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

9.1 Generelle Empfehlungen

Einführung

Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) ist mit einer Prävalenz von 100–200/100.000 Einwohnern in Deutschland eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen. Bei den über 65-Jährigen liegt die Prävalenz bei 1.800/100.000. Mit der Veränderung der Altersstruktur der Bevölkerung ist in Zukunft mit einer weiter steigenden Zahl an Patienten zu rechnen.

Die immer vielfältiger werdenden Möglichkeiten der Diagnostik und Therapie des Parkinson-Syndroms (PS) erfordern einen zuverlässigen, an den aktuellen wissenschaftlichen Erkenntnissen orientierten Standard für die Versorgung der Patienten. Zudem sind in den letzten Jahren Therapiestrategien entwickelt worden, die das Auftreten von Spätkomplikationen zumindest zum Teil zeitlich aufschieben können. Insofern bedarf es auch aus „präventiven“ Gesichtspunkten einer rationalen, evidenzbasierten Handlungsrichtlinie.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Diese Definition trennt zwischen dem Parkinson-Syndrom als syndromatischem Oberbegriff und den verschiedenen Ätiologien (idiopathisches, nicht idiopathisches PS).

Parkinson-Syndrome sind definiert durch das Vorliegen einer Akinese und eines der folgenden, in unterschiedlicher Gewichtung auftretenden Kardinalsymptome:

Fakultative Begleitsymptome sind:

Klassifikation

Parkinson-Syndrome werden in 4 Gruppen unterteilt:

Die neurodegenerativen PS (Punkt 1 [IPS] und Punkt 3 [atypische PS]) werden heute auch nach pathologischen Kriterien in Synukleinopathien (IPS, MSA, DLK) und Tauopathien (PSP, CBD) klassifiziert.

Differenzialdiagnosen

Wichtige Differenzialdiagnosen des PS sind:

Diagnostik

Diagnostische Kriterien

Die klinische Diagnose eines IPS folgt weitgehend den Kriterien der UK Brain Bank und erfolgt in 5 Schritten:

  1. Es wird das Vorliegen eines PS nachgewiesen.
  2. Es wird das Vorliegen eines symptomatischen PS oder häufiger Differenzialdiagnosen ausgeschlossen.
  3. Es werden typische Warnsymptome für das Vorliegen einer nicht idiopathischen (atypischen) Erkrankung beachtet.
  4. Es wird nach Hinweisen für das Vorliegen einer familiären Form des PS (Familienanamnese, besonders früher Erkrankungsbeginn) gefahndet.
  5. Im weiteren Verlauf der Erkrankung wird das IPS, soweit möglich, durch ergänzende Kriterien bestätigt.

1. Schritt: Diagnose eines PS

Bradykinese (Verlangsamung bei der Initiierung und Durchführung willkürlicher Bewegungen, progressive Verlangsamung und Abnahme der Amplitude bei repetitiven Bewegungen) und mindestens eines der folgenden Symptome:

2. Schritt: Anamnestische Kriterien, die auf ein symptomatisches PS oder häufige DD hinweisen können

3. Schritt: Warnsymptome, die auf ein atypisches PS hinweisen können

4. Schritt: Vorliegen einer familiären Form des IPS

5. Schritt: Unterstützende Kriterien für ein IPS

Wenn mindestens 3 der folgenden Symptome gegeben sind, spricht dies im Erkrankungsverlauf für ein klinisch sicheres IPS:

Basisdiagnostik

Komplette klinisch-neurologische Untersuchung

Die Diagnose der Parkinson-Krankheit wird klinisch gestellt. Zusatzuntersuchungen helfen beim Ausschluss eines nicht idiopathischen PS. Notwendig ist eine komplette neurologische Untersuchung mit besonderem Augenmerk auf:

Spezielle diagnostische Methoden, die bei Erkrankungsbeginn vor dem 50. Lebensjahr und Verdacht auf Morbus Wilson notwendig werden können:

Staging

Zerebrale strukturelle Bildgebung

Eine Reihe von Differenzialdiagnosen können ohne Bildgebung nicht ausgeschlossen werden. Wir empfehlen mindestens einmal eine bildgebende Untersuchung im Rahmen der Diagnostik. Mit der Kernspintomografie des Gehirns können folgende Differenzialdiagnosen ausgeschlossen bzw. unwahrscheinlich gemacht werden:

Für die Bestätigung einiger nicht idiopathischer PS gibt es fakultative Befunde in der Kernspintomografie, die daher den Einsatz der Methode rechtfertigen:

Erweiterte Diagnostik bei Hinweisen auf Komplikationen (z. B. kognitive Störungen) oder besondere Risikofaktoren (Gefäßerkrankungen):

Verlaufsuntersuchungen

Klinisch-neurologische Untersuchung

Staging

Fakultative Tests und Untersuchungen

L-Dopa-Test und Apomorphin-Test

Das Ansprechen auf L-Dopa gehört zu den bestätigenden diagnostischen Kriterien für ein IPS. Dies kann durch optimale Einstellung auf L-Dopa innerhalb weniger Tage oder durch den L-Dopa-Test geprüft werden. Der L-Dopa-Test (oder der seltener durchgeführte Apomorphin-Test) werden als spezielle pharmakologische Funktionstests bei Parkinson-Patienten eingesetzt, um festzustellen, ob ein Symptom L-Dopa-sensitiv ist und daher auf die nigrostriatale Funktionsstörung zurückgeht. Er kann zur Frühdiagnose und in jedem Stadium der Erkrankung indiziert sein, wenn unklare oder atypische Symptome auftreten. Er sollte vor einer funktionellen Bildgebung zur Darstellung des zentralen dopaminergen Systems durchgeführt werden.

Durchführung des L-Dopa-Tests (des Apomorphin-Tests):

Bewertung des L-Dopa-Tests (des Apomorphin-Tests): Als Messparameter wird der Teil III der UPDRS vor, ½ und 1 Stunde nach Medikamenteneinnahme (bei Fluktuationen am besten zum Zeitpunkt des nach Meinung von Patient und Arzt besten „On") herangezogen.

Hinweise zur Interpretation:

Funktionelle bildgebende Verfahren des zentralen dopaminergen Systems

Der Einsatz von SPECT und PET-Techniken kann eine ätiologische Zuordnung eines PS im Frühstadium erleichtern, wobei Untersuchungen der dopaminergen Neurotransmission im Vordergrund stehen. Während das FP-CIT-SPECT und Fluorodopa-PET Informationen über die Integrität des präsynaptischen nigrostriatalen Systems liefern (FP-CIT: Dichte der Dopamintransporter im Striatum, Fluorodopa-PET: Decarboxyxlaseaktivität als Ausdruck der Dopaminsynthese), bilden IBZM-SPECT und Racloprid- oder Desmethoxyfallyprid-PET die Dichte bzw. Verfügbarkeit der Dopamin-2-Rezeptoren auf den postsynaptischen striatalen Neuronen ab.

Diese Techniken können bei besonderen diagnostischen Problemen indiziert sein und sollten von Neurologen veranlasst werden, die in der Diagnostik von Bewegungserkrankungen erfahren sind. Vor diesen aufwendigen ­Untersuchungen sollte eine pharmakologische Testung des zentralen dopaminergen Systems mittels L-Dopa- oder Apomorphin-Belastungstest (s. o.) durchgeführt werden.
Einsatzgebiete für die Diagnostik der präsynaptischen Funktionen sind:

FP-CIT-SPECT unterscheidet nicht ausreichend zuverlässig zwischen dem IPS und atypischen PS (MSA, PSP, CBD). Dazu können Verfahren zur Darstellung der postsynaptischen Dopaminrezeptoren hilfreich sein. Allerdings wird das IBZM-SPECT im kassenärztlichen Bereich vielfach nicht erstattet und der Einsatz von PET mit D2-Rezeptorliganden ist aufgrund der eingeschränkten Verfügbarkeit dieser Liganden limitiert. Eine Alternative stellen PET-Untersuchungen mit FDG (Fluorodeoxyglucose) dar. Diese erlauben es, anhand charakteristischer metabolischer Muster mit hoher Treffsicherheit die verschiedenen neurodegenerativen PS voneinander zu unterscheiden (IPS, MSA, PSP, CBD, DLB).

Zur Differenzierung zwischen prä- und postganglionären autonomen Störungen kann die 123I-MIBG-Szintigrafie zur Untersuchung der autonomen Innervation des Herzens verwendet werden. Bei Vorliegen eines IPS ist die Aufnahme von MIBG in postganglionäre sympathische kardiale Neurone in der Regel deutlich vermindert. Hingegen findet sich bei der MSA in der Regel ein normaler Befund (cave: Monoamin-Aufnahmehemmer). Die Methode grenzt mit hoher Spezifität gegenüber Tremor-Syndromen, MSA und CBD ab.
PET-Untersuchungen mit spezifischen Liganden werden für Forschungsfragen und nicht zur Routinediagnostik genutzt.

Hirnparenchymsonografie

Beim IPS zeigt sich bei ca. 90 % der Patienten im transkraniellen Ultraschall-B-Bild eine Hyperechogenität der Substantia nigra. Dieser Befund ist bei Patienten mit ausreichendem Schallfenster schon in der Frühphase zu erheben. Auch bei einem kleinen Prozentsatz von Patienten mit atypischen PS kann eine hyperechogene Substantia nigra vorliegen. In diesen Fällen können zusätzliche Auffälligkeiten im Ultraschall wie eine Hyperechogenität des Linsenkerns (häufig bei MSA/PSP) und/oder ein erweiterter 3. Ventrikel (PSP) hilfreich sein. Eine hyperechogene Substantia nigra findet sich auch bei der CBD oder der DLB. Die Anwendung der Untersuchungsmethode erfordert spezielle Ultraschallkenntnisse und High-End-Ultraschallgeräte mit einer transkraniellen 1–4 MHz Sonde.

Olfaktorische Testung

Quantitative Riechtests zeigen bei Patienten mit IPS in 80–100 % pathologische Ergebnisse (Anosmie ca. 51 %, schwere Riechstörung ca. 35 %, mittelgradige Riechstörung ca. 14 %). Im Gegensatz dazu weisen Patienten mit einer MSA zunächst eine normale Riechfunktion auf, bevor sie im weiteren Verlauf der Erkrankung ebenfalls hyposmisch werden. Patienten mit PSP und CBD und essenziellem Tremor haben auch im Verlauf der Erkrankung eine normale Riechfunktion. Auch andere neurodegenerative Erkrankungen wie der Morbus Alzheimer gehen mit Riechstörungen einher. Zur Durchführung der Untersuchungen sind exakt quantifizierende Verfahren erforderlich, wobei mittels standardisierten „sniffin' sticks" die olfaktorische Schwelle, Identifikation und Diskrimination untersucht werden.

Autonome Testung

Bei Verdacht auf MSA oder klinischen Symptomen, die für eine autonome Störung sprechen, ist die Durchführung des Schellong-Tests (Blutdruckmessung im Stehen und Liegen) zur Diagnose einer posturalen Hypotension indiziert. Pathologisch ist ein systolischer Blutdruckabfall von mehr als 20 mmHg im Stehen. Bei speziellen Problemen kann eine Untersuchung mit dem Kipptisch oder eine MIBG-Szintigrafie des Herzens sinnvoll sein.

Polysomnografie

Bei Verdacht auf Vorliegen einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung aufgrund fremdanamnestischer Angaben, z. B. Sprechen oder Schreien im Schlaf, heftige motorische Entäußerungen im Schlaf, aus dem Bett fallen und ähnlichen Symptomen, begleitet von Alpträumen, sollte eine Schlaflaboruntersuchung mit Videoaufzeichnung durchgeführt werden. Die sichere Diagnose einer RBD (REM Sleep Behaviour Disorder) ergibt einen weiteren deutlichen Hinweis auf das Vorliegen einer Neurodegeneration, z. B. IPS oder MSA.

Quantitative Tremormessung

Mit der quantitativen Tremormessung lassen sich verschiedene Tremortypen objektivieren. Diese Informationen können diagnostisch verwertet werden.

Long-Latency-Reflexe der Handmuskulatur

Die Untersuchung ist bei der differenzialdiagnostischen Abgrenzung nicht idiopathischer PS nützlich. Gesteigerte „Long Loop"-Reflexe finden sich bei Patienten mit Myokloni bei CBD.

Urodynamische Untersuchung

Sie ist indiziert bei klinisch manifesten Blasenstörungen bei PS.

Sympathische Hautantwort und Blutdruckuntersuchung mit Kipptischprovokation

Beide Tests dienen der Feststellung einer Beteiligung des sympathischen Nervensystems.

Kolontransitzeit

Die Bestimmung der Kolontransitzeit erlaubt eine Objektivierung der häufig auftretenden Obstipation bei Patienten mit einem IPS.

Sonstiges

Verwenden von etablierten und operationalisierten Skalen bei Verdacht auf Depression (z. B. Beck Depression Inventory [BDI]), Angst und Demenz (bevorzugt Montreal Cognitive Assessment [MoCA], aber auch Parkinson Neuropsychometric Dementia Assessment [PANDA]).

Therapie

Therapieziele

Die Therapie der Parkinson-Krankheit sollte rechtzeitig, altersgerecht und effizient beginnen. Je nach Alter, Erkrankungsdauer und sozialer Situation können folgende Therapieziele relevant werden:

Weiterhin sollte die körperliche und vor allem psychische Belastung der Lebenspartner und der Familie der Patienten berücksichtigt werden. Gerade im Langzeitverlauf können eine zeitweise Tagesbetreuung, eine rechtzeitige Einweisung in eine Tagesklinik oder periodische Kuraufenthalte den Lebenspartner entlasten und Freiräume schaffen.

Medikamentöse Behandlung

Für die medikamentöse Behandlung des IPS stehen zahlreiche Medikamente zur Verfügung.

L-Dopa

L-Dopa (immer in fester Kombination mit einem Decarboxylase-Inhibitor, Verhältnis 4:1) ist das wirksamste Medikament für die Behandlung des IPS. Diese Aussage ist durch jahrelange klinische Erfahrung und durch mehrere Vergleichsstudien zwischen L-Dopa und Dopaminagonisten belegt (Goetz et al. 2002, Parkinson Study Group 2004a). L-Dopa wird in allen Stadien der Erkrankung (frühe Monotherapie, bei nicht fluktuierenden und fluktuierenden Patienten ohne und mit Dyskinesien, bei Patienten mit motorischen Komplikationen und mit nicht motorischen Symptomen) eingesetzt.

L-Dopa ist als Monotherapie anderen Parkinson-Medikamenten (Amantadin, Anticholinergika, Dopaminagonisten, MAO-B-Hemmer) in seiner symptomatischen Wirkung überlegen (Levine et al. 2003). L-Dopa verzögert nach heutigem Kenntnisstand nicht die Krankheitsprogression und trägt zur Entstehung von Therapiekomplikationen (insbesondere Dyskinesien) bei. Andererseits ist durch die Einführung der L-Dopa-Therapie die Lebenserwartung von Parkinson-Patienten infolge der Vermeidung krankheitsbedingter Komplikationen deutlich gestiegen.

Bezüglich motorischer Komplikationen im Vergleich zu Dopaminagonisten ▶ siehe dort.

Nebenwirkungen: Autonome Nebenwirkungen sind die orthostatische Hypotonie und gastrointestinale Störungen in Form von Übelkeit und Brechreiz. Neuropsychiatrische Nebenwirkungen umfassen eine exzessive Tagesmüdigkeit ▶ siehe dort, die dopaminerg induzierte Psychose ▶siehe dort, Verhaltensstörungen mit Zwangs- und Impulskontrollstörungen ▶ siehe dort, sowie das dopaminerge Dysregulationssyndrom ▶ siehe dort.

Orale Präparationen von L-Dopa

Orale Standardpräparationen stehen als Kapseln oder Tabletten zur Verfügung und besitzen eine Bioverfügbarkeit von 90 %. Die schnell wirkende dispersible Form von L-Dopa ähnelt den Standardpräparationen in ihren pharmakokinetischen Eigenschaften. Die maximale Plasmakonzentration wird jedoch etwas früher erreicht. Die dispersible Form ist daher – als Zusatz- oder Notfallmedikation – hilfreich bei Patienten, die nach Einnahme der Standardpräparation nur einen sehr langsamen Wirkeintritt verspüren oder unter frühmorgendlicher oder postprandialer Akinese leiden.

L-Dopa-Retardpräparationen setzen aufgrund einer besonderen galenischen Zubereitung L-Dopa verzögert frei. Daher werden die maximalen Plasmakonzentrationen im Vergleich zu L-Dopa-Standardpräparaten später erreicht. Retardpräparationen haben eine Bioverfügbarkeit von ca. 70 % und werden, vor allem wegen einer hohen Variabilität ihrer Resorption unter Interaktion mit der Nahrungsaufnahme, vorzugsweise zur Therapie der nächtlichen Akinese eingesetzt.

L-Dopa-Infusionstherapie (Duodopa-Pumpe)

Die intrajejunale Infusionstherapie ist zur Behandlung des Morbus Parkinson im fortgeschrittenen Stadium mit ausgeprägten Wirkungsfluktuationen zugelassen (Nyholm et al. 2005, Antonini et al. 2007). In Gelform gebundenes L-Dopa wird direkt im Jejunum aus einer perkutan gelegten Sonde (distales Ende jenseits des Treitzschen Bandes) freigesetzt und dort zeitnah resorbiert. Dies führt zu einem gleichmäßigen L-Dopa-Spiegel im Blut. Damit entfällt sowohl die pulsatile Rezeptorstimulation als auch die Abhängigkeit der Resorption von einer regelmäßigen Magenentleerung. Die jejunale L-Dopa-Gabe wird in der Regel als Monotherapie empfohlen. Eine Kombination mit anderen Parkinson-Medikamenten ist aber im Einzelfall möglich. Die Behandlung ist sehr teuer und technisch aufwendig. Hautirritationen im Bereich des Stomas, Sondendislokationen oder -blockaden sind nicht selten. Der Umgang erfordert persönliche Erfahrung und eine geschulte gastroenterologische Abteilung.

Formale Indikationskriterien für den Einsatz von L-Dopa-Infusionspumpen existieren nicht, jedoch empfehlen wir folgende Indikationsstellung (siehe auch Entscheidungskriterien in ▶ Tab. 9.6)

  1. Mit Tablettenform nicht mehr zu beherrschende Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien im fortgeschrittenen Stadium un
  2. eine ausreichende soziale Versorgung für die Pflege der PEJ-(perkutan-endoskopisch-jejunalen-)Sonde muss gewährleistet sein.
  3. Indikationsstellung unter differenzialtherapeutischer Abwägung von tiefer Hirnstimulation und kontinuierlicher subkutaner Apomorphin-Gabe.

Ein plötzlicher Wirkungsverlust der Therapie spricht für eine Dislokation, Diskonnektion bzw. Verstopfung der jejunalen Sonde. Dies muss zu einer raschen Überprüfung in einem entsprechend ausgewiesenen Zentrum führen. Kurzfristig kann die Behandlung bei technischen Problemen durch orale L-Dopa-Gaben überbrückt werden. Die Patienten sollten deshalb immer über eine orale L-Dopa-Reserve verfügen.

Dopaminagonisten

Derzeit stehen in Deutschland 10 Dopaminagonisten (5 Ergot- und 5 Non-Ergot-Derivate) für die Behandlung des IPS zur Verfügung (s. ▶ Tab. 9.3).

Zu den Ergot-Dopaminagonisten zählen Bromocriptin, Cabergolin, α-Dihydroergocriptin, Lisurid und Pergolid. Aufgrund des Fibrose-Risikos (▶ siehe dort) sollten Ergot-Dopaminagonisten im klinischen Alltag nicht mehr verwendet werden. Falls sie z. B. aufgrund einer Unverträglichkeit anderer Parkinson-Medikamente dennoch im Ausnahmefall eingesetzt werden, müssen die auf ▶ siehe dort beschriebenen körperlichen und kardialen Untersuchungen regelmäßig erfolgen.

Die Non-Ergot-Derivate umfassen die oralen Substanzen Piribedil, Pramipexol (Standard und retardierte Freisetzungsform), Ropinirol (Standard und retardierte Freisetzungsform), das parenteral zu verabreichende Apomorphin und das transdermal applizierbare Rotigotin (Silikon-Matrix-Pflaster). Die Non-Ergot-Dopaminagonisten können im frühen (De-novo-Patienten), mittleren (nicht fluktuierende und fluktuierende Patienten) und auch im späten Stadium der Erkrankung eingesetzt werden. Allerdings ist im Spätstadium Vorsicht geboten, da Dopaminagonisten bei Patienten mit kognitiver Leistungseinschränkung oder Demenz das Auftreten von Halluzinationen fördern bzw. bereits bestehende Halluzinationen verstärken können. Die Wirksamkeit von Dopaminagonisten in der symptomatischen Monotherapie ist in methodisch ausreichenden placebokontrollierten Studien zumindest für die neueren Präparate gezeigt (Adler et al. 1997, Shannon et al. 1997). Es konnte eine Wirksamkeit in der frühen Kombinationstherapie mit L-Dopa bei gleichzeitigem L-Dopa-sparenden Effekt nachgewiesen werden. Für einige der Präparate ist eine Besserung von L-Dopa-assoziierten Fluktuationen bei der späten Kombinationstherapie belegt (Rinne et al. 1997, Parkinson Study Group 2004a). Außerdem konnte gezeigt werden, dass eine initiale Behandlung mit Dopaminagonisten im Vergleich zu einer L-Dopa-Monotherapie zu seltenerem Auftreten von Dyskinesien im Verlauf von mindestens 3–5 Jahren führt (Oertel et al. 2006, Rascol et al. 2000). Ein verminderter Schweregrad von Dyskinesien bei Beginn einer Behandlung mit Dopaminagonisten und späterer L-Dopa Zugabe konnte nicht nachgewiesen werden. Daten zur initialen Therapie mit Ropinirol weisen auf eine mögliche Risikoreduktion für die Entwicklung von Dyskinesien im Vergleich zur initialen Gabe von L-Dopa über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren hin. Die Studienergebnisse müssen jedoch zurückhaltend bewertet werden, da nur wenige Patienten über eine so lange Zeit mit einer Ropinirol-Monotherapie behandelt werden konnten. Außerdem stellen diese Patienten möglicherweise eine Subgruppe mit besonders günstigem Krankheitsverlauf dar. Nach vorläufigen Studien spielen allerdings Dyskinesien für die Lebensqualität der meisten Parkinson-Patienten in den ersten 4 Krankheitsjahren meist eine geringe Rolle. Im weiteren Verlauf zeigt sich nach 6–10 Jahren, dass die initial mit einer Dopaminagonisten-Monotherapie behandelte Gruppe 1. zu einem hohen Prozentsatz zusätzlich L-Dopa erhielt, um eine ausreichende symptomatische Wirkung zu erzielen, und 2. gleichzeitig das Auftreten von Dyskinesien zunahm (Parkinson Study Group 2009). Danach ist eine initiale Monotherapie mit Dopaminagonisten im Verlauf von mehr als 5 Jahren einer initialen Monotherapie mit L-Dopa bezüglich der Inzidenz von Dyskinesien nach Anpassung hinsichtlich der Erkrankungsdauer und der täglichen L-Dopa-Dosierung nicht sicher überlegen.

Für eine Verlangsamung des Krankheitsverlaufs durch eine Therapie mit Dopaminagonisten gibt es zwar erste mögliche Hinweise, aber keine ausreichenden Beweise.

Nebenwirkungen

Alle Dopaminagonisten binden auch an periphere Dopaminrezeptoren und können daher stärkere periphere Nebenwirkungen verursachen als L-Dopa. Nebenwirkungen wie Übelkeit und orthostatische Dysregulation sind allen Dopaminagonisten gemeinsam. Beinödeme können bei Ergot- wie bei Non-Ergot-Derivaten limitierend sein. Ein Wechsel zu einem anderen Dopaminagonisten kann sinnvoll sein. Nebenwirkungen auf neuropsychiatrischer Ebene stellen vor allem die dopaminerg induzierte Psychose, Impulskontroll- und Zwangsstörungen (insbesondere Punding) und das dopaminerge Dysregulationssyndrom dar. In der Therapie mit Dopaminagonisten ergeben sich prinzipiell 2 sicherheitsrelevante Aspekte: eine vermehrte Tagesmüdigkeit sowie Fibrosen der Lunge (Ergot-Derivate) und der Herzklappen.

Vermehrte Tagesmüdigkeit: Patienten unter allen dopaminergen Medikamenten müssen auf das Auftreten von vermehrter Tagesmüdigkeit und rasch auftretenden Einschlafphasen hingewiesen werden. Dies gilt insbesondere, wenn sie ein Kraftfahrzeug führen. Die Aufklärung erfolgt nicht nur bei Therapiebeginn, sondern auch bei Dosiserhöhung, da Berichte über eine dosisabhängige Tagesmüdigkeit vorliegen. Während die Tagesmüdigkeit primär ein Verträglichkeitsproblem darstellt, ergibt sich hieraus beim Führen eines Kraftfahrzeugs und den berichteten Autounfällen ein Sicherheitsproblem. Patienten, die über Somnolenz und/oder plötzliches Einschlafen berichten, müssen angehalten werden, kein Kraftfahrzeug zu führen. Diese Maßnahmen gelten, bis die wiederkehrenden Schlafereignisse nicht mehr auftreten. Bei Auftreten von Tagesmüdigkeit kann ein Wechsel zu einem Präparat innerhalb der gleichen oder zu einem Präparat anderer Stoffgruppen erwogen werden.

Fibrosen: Raynaud-Phänomene, pleuropulmonale und retroperitoneale Fibrosen sind bekannte, wenn auch seltene Komplikationen einer Langzeittherapie mit Ergot-Derivaten einschließlich Ergot-Dopaminagonisten. Systematische Untersuchungen über das Auftreten von Herzklappenfibrosen bei Parkinson-Patienten unter Pergolid- und Cabergolin-Therapie sprechen für ein erhöhtes Risiko des Auftretens von Herzklappenimmobilität unter Ergot-Dopaminagonisten mit hoher agonistischer Affinität zum serotonergen 5-HT2b-Rezeptor. Wenngleich die klinische Relevanz dieser Beobachtung diskussionswürdig ist, haben die Hersteller der Präparate mitgeteilt, dass Pergolid und Cabergolin ausschließlich als „Second-Line“-Dopaminagonisten verwendet werden dürfen.

Nach experimentellen Untersuchungen ist das Auftreten fibrotischer Reaktionen eine für Dopaminagonisten mit agonistischer Affinität zum 5-HT2b-Rezeptor gemeinsame Komplikation (Pergolid, Cabergolin, Bromocriptin). Daher sollten unter einer Therapie mit Ergot-Dopaminagonisten halbjährlich eine körperliche Untersuchung mit Auskultation des Herzens und der Lunge sowie jährlich eine transthorakale Echokardiografie durchgeführt werden. Unter dem Ergot-Derivat Lisurid, einem 5-HT2b-Rezeptor-Antagonist, sind bislang keine Herzklappenfibrosen beschrieben worden. Auch für die Non-Ergot-Dopaminagonisten Pramipexol und Ropinirol wurden solche Herzklappenveränderungen bislang nicht nachgewiesen. Ausreichende klinische Sicherheitslangzeitstudien liegen für diese Agonisten wie auch für Piribedil und Rotigotin bislang nicht vor.

Impulskontrollstörungen: Impulskontrollstörungen stellen eine schwerwiegende Komplikation der dopaminergen Therapie mit zum Teil gravierenden Folgen für die persönlichen, sozialen und beruflichen Verhältnisse der Betroffenen dar. Zu den Impulskontrollstörungen zählen unter anderem die pathologische Spielsucht, das pathologische Kaufen, das pathologische Essverhalten und die Hypersexualität. Impulskontrollstörungen sind bei Patienten, die einen Dopaminagonisten einnehmen, mit ca. 12–17 % etwa doppelt so häufig wie bei Patienten ohne Dopaminagonisten. Impulskontrollstörungen werden von den Patienten selten spontan berichtet. Es sollte deshalb insbesondere bei Patienten mit entsprechender Risikokonstellation in der Anamnese gezielt nachgefragt werden. Zu den bekannten Risikofaktoren zählen Spielsucht oder Drogenabusus in der Familie, männliches Geschlecht, junges Alter, lediger Familienstatus, fortgeschrittenes Krankheitsstadium und Depression. Die Assoziation zwischen Impulskontrollstörungen und erhöhten Scores in einer Skala für das Merkmal „Novelty Seeking“ lassen eine prämorbide Disposition dieser Patienten vermuten. Weiterhin wird ein Zusammenhang zwischen Impulskontrollstörungen und der verwendeten Dopaminagonisten-Dosis beschrieben. Deshalb sollte gerade bei jüngeren Patienten der Einsatz von Hochdosistherapien überdacht werden. Die therapeutischen Maßnahmen werden auf ▶ siehe dort  beschrieben.

Psychosen: Dopaminagonisten können eine Psychose bei Parkinson-Patienten auslösen. Dabei handelt es sich meist um illusionäre Verkennungen und visuelle Halluzinationen. Vorzeichen einer Psychose kann ein intensiviertes realitätsnahes Träumen sein. In schweren Fällen können Wahnvorstellung mit Eifersuchtscharakter, Verfolgungswahn bis zur Selbst- oder Fremdgefährdung auftreten. Zeigt sich die Psychose im frühen Stadium der Erkrankung oder tritt sie bereits zu Beginn einer Therapie mit niedrigen Dosen von Dopaminagonisten auf, ist sorgfältig nach einer begleitenden kognitiven Verschlechterung zu suchen. Denn eine neu auftretende Psychose unter dopamimetischer Therapie gilt als ein mögliches Warnzeichen für die Entwicklung einer Demenz im Sinne einer Demenz mit Lewy-Körpern oder eines IPS mit Demenz.

Intermittierende und kontinuierliche subkutane Applikation von Apomorphin

Wegen der geringen oralen Bioverfügbarkeit und der extrem kurzen Halbwertszeit steht der Non-Ergot-Dopaminagonist Apomorphin nur für die subkutane Applikation bei Patienten mit motorischen Komplikationen zur Verfügung.

Apomorphin kann intermittierend (Ostergaard et al. 1995, Dewey et al. 2001) als rasch wirksame Rettungsmedikation in Autoinjektionsform eingesetzt oder kontinuierlich mithilfe einer Pumpe verabreicht werden. Die subkutane Gabe von Apomorphin im Autoinjektor ist sinnvoll bei rasch einsetzenden Off-Phasen. Prinzipiell entfaltet subkutan injiziertes Apomorphin die gleiche Wirksamkeit wie lösliches L-Dopa, jedoch mit rascherem Wirkeintritt und kürzerer Wirkdauer. Daher wirkt Apomorphin auch nur auf diejenigen Symptome, z.B. Gangstörung (Off-Freezing), die beim individuellen Patienten auch auf L-Dopa ansprechen.

Die kontinuierliche Pumpenapplikation mit Apomorphin ermöglicht die kontinuierliche Rezeptorstimulation auch in fortgeschrittenen Stadien. Kleine, nicht kontrollierte Studien sprechen für eine Wirksamkeit von Apomorphin gegen Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien. Die Apomorphin-Pumpe läuft in der Regel während der Wachzeit. Eine 24-stündige Applikation ist aber im Einzelfall grundsätzlich möglich. Die (Plastik-)Nadel wird täglich gesetzt. Auf die Bildung von Apomorphin-induzierten subkutanen Knötchen und die Komplikationen subkutaner Infektionen bis zur Phlegmone muss der Patient hingewiesen werden. Der finanzielle und personelle Aufwand ist hoch.

Wir empfehlen folgende Indikationsstellung (siehe auch Entscheidungskriterien in ▶ Tab. 9.6):

  1. Mit Tablettenform nicht mehr zu beherrschende Wirkungsfluktuationen und Dyskinesien im fortgeschrittenen Stadium und
  2. eine ausreichende soziale Versorgung für die kontinuierliche subkutane Applikation muss gewährleistet sein.
  3. Indikationsstellung unter differenzialtherapeutischer Abwägung von tiefer Hirnstimulation und kontinuierlicher jejunaler L-Dopa Gabe.

COMT-Inhibitoren

COMT-Inhibitoren sind in der Kombination mit L-Dopa bei Vorliegen von motorischen Wirkungsfluktuationen zugelassen. In Deutschland sind derzeit die COMT-Inhibitoren Entacapon und Tolcapon erhältlich. Als Mittel der ersten Wahl steht Entacapon zur Verfügung. Entacapon ist nebenwirkungsärmer als Tolcapon. Zu möglichen Nebenwirkungen zählen eine Zunahme L-Dopa-bedingter unerwünschter Effekte, Diarrhöen (meist 2–4 Monate nach Therapiebeginn) sowie eine dunkle Verfärbung des Urins. Die Wirksamkeit von Entacapon und Tolcapon in der Behandlung von motorischen Fluktuationen ist durch Studien belegt (Kurth et al. 1997, Adler et al. 1998, Deane et al. 2004). Seit Ende 2003 ist die feste Kombination von L-Dopa, Carbidopa und Entacapon auf dem deutschen Markt erhältlich. Die Kombination enthält L-Dopa und Carbidopa in einem festen Verhältnis von 4:1 (50 mg L-Dopa + 12,5 mg Carbidopa; 75 mg L-Dopa + 18,75 mg Carbidopa; 100 mg L-Dopa + 25 mg Carbidopa; 125 mg L-Dopa + 31,25 mg Carbidopa; 150 mg L-Dopa + 37,5 mg Carbidopa; 200 mg L-Dopa + 50 mg Carbidopa) sowie jeweils 200 mg Entacapon (die maximal zulässige Entacapon-Menge beträgt 2000 mg/d). Diese feste Kombination vereinfacht die Medikamentengabe bei Parkinson-Patienten mit motorischen Wirkungsfluktuationen, entlässt den Arzt aber nicht aus der Verpflichtung, die Wirkung der Medikation zu überprüfen und die Höchstdosis von Entacapon zu bedenken.

Aufgrund der potenziell (extrem selten beschriebenen) schweren Hepatotoxizität ist Tolcapon Mittel der zweiten Wahl und darf nur dann eingesetzt werden, wenn der Patient unter Entacapon keinen hinreichenden Benefit erlebte. Die regelmäßige Kontrolle der Leberfunktionsparameter (Transaminasenkontrolle Monat 1–12: 2-wöchentlich, Monat 13–18: 4-wöchentlich, ab Monat 19: 8-wöchentlich) sind von der EMA vorgeschrieben.

Ob sich bei neu auf L-Dopa einzustellenden Parkinson-Patienten die Verwendung von Entacapon vorteilhaft gegenüber L-Dopa erweist, wurde zuletzt in der STRIDE-PD-Studie untersucht (Stocchi et al. 2010). Primäre Zielvariable war die Zeit bis zum ersten Auftreten von Dyskinesien. Es zeigte sich ein frühes und häufigeres Auftreten von Dyskinesien bei kombinierter L-Dopa-/Carbidopa-/Entacapon-Behandlung – wahrscheinlich aufgrund der höheren dopaminergen Exposition durch Erhöhung der Bioverfügbarkeit von L-Dopa – im Vergleich zur L-Dopa-Standardpräparation. Daher besteht derzeit keine Indikation für den Einsatz von COMT-Hemmern bei L-Dopa-Ersteinstellung oder bei Patienten mit stabiler L-Dopa-Antwort.

MAO-B-Hemmer

MAO-B-Hemmer (Rasagilin, Selegilin) sind insbesondere im Frühstadium der Erkrankung symptomatisch und mild wirksam (Ives es al. 2004, Stern et al. 2004). Sie sind als Monotherapeutika sowie in der Kombination mit L-Dopa zugelassen. Während Selegilin auch zu Amphetamin-Derivaten metabolisiert wird (allerdings ausschließlich in biologisch wenig aktive L-Isomere), erfolgt dies bei Rasagilin nicht. Daher wird eine geringere zentralnervöse und kardiovaskuläre Nebenwirkung unter Rasagilin angenommen. Bisher liegen keine direkten Vergleichsstudien zwischen Rasagilin und Selegilin vor. Im indirekten Vergleich randomisierter Studien zeigt sich ein statistisch allerdings nicht signifikanter Trend zugunsten von Rasagilin in Bezug auf Effektivität und Verträglichkeit.

Die Wirksamkeit von Selegilin in der Behandlung von motorischen Fluktuationen ist durch Studien belegt (Waters et al. 2004, Ondo et al. 2007), die eine sich im Mund auflösende Formulation verwendeten. Rasagilin zeigte in 2 kontrollierten Studien seine Wirksamkeit in der Reduktion von Off-Zeit und Gewinn von On-Zeit (Rascol et al. 2005, Parkinson Study Group 2005). In einer aktiven Vergleichsstudie bei Patienten mit Wirkungsfluktuationen unter L-Dopa war Rasagilin genauso wirksam wie die Kombinationsbehandlung von L-Dopa mit dem COMT-Hemmer Entacapon und signifikant wirksamer als Placebo.

Eine mögliche krankheitsmodifizierende Wirkung von MAO-B-Hemmern wurde für Rasagilin in einem neuen Studiendesign (sog. Delayed-Start-Design) untersucht. Die ADAGIO-Studie (Olanow et al. 2009) zeigte Vorteile eines frühen Therapiebeginns mit 1 mg Rasagilin gegenüber einem verzögerten Beginn nach 9 Monaten, die man im Sinne einer krankheitsmodifizierenden Wirkung erklären kann. Jedoch waren die Ergebnisse innerhalb der ADAGIO-Studie nicht konsistent, da ein früher Therapiebeginn mit der 2-mg-Dosis dem späteren Beginn nicht überlegen war. In der ADAGIO-Studie waren die Unterschiede im UPDRS-Gesamtscore nach 18 Monaten zwischen den früh und verzögert behandelten Patienten des 1-mg-Arms mit 1,7 Punkten gering. Eine abschließende Bewertung dieser Daten hinsichtlich einer klinisch relevanten krankheitsmodifizierenden Wirksamkeit von Rasagilin ist derzeit nicht möglich. Hier wäre der Nachweis eines langfristigen Benefits wünschenswert, der sich in klinisch bedeutsamen und für die Patienten erfahrbaren körperlichen Fähigkeiten widerspiegelt. Leider sind Langzeitstudien mit diesem Studiendesign nicht möglich.

NMDA-Antagonisten

Amantadin

Die Wirksamkeit des NMDA-Antagonisten Amantadin in der symptomatischen Behandlung des IPS sowohl als Monotherapie als auch in der Kombination mit anderen Medikamenten ist durch Studien belegt (Butzer et al. 1975). Amantadin reduziert (zumindest kurzfristig) L-Dopa-assoziierte Dyskinesien (Crosby et al. 2003).

Amantadin wird zu über 90 % unverändert renal eliminiert. Bei Patienten mit eingeschränkter Nierenfunktion kann es zur Akkumulation und zu vermehrten Nebenwirkungen kommen. Hierzu zählen aufgrund der anticholinergen Wirkkomponente die Psychose bzw. Verwirrtheit auslösende Potenz von Amantadin. Daher sollten multimorbide Patienten, insbesondere mit vorbestehender Demenz oder zerebrovaskulärer Vorschädigung, nicht mit Amantadin behandelt werden. Da Amantadin nur in geringem Maße dialysierbar ist, sollte es nicht bei dialysepflichtigen Patienten verabreicht werden. Amantadin führt bei einzelnen Patienten zu einer Livedo reticularis und zu Knöchel- und Unterschenkelödemen, die nach Absetzen von Amantadin reversibel sind. Amantadin-HCl wird rascher resorbiert und erreicht höhere Spitzenkonzentrationen als Amantadinsulfat, das verzögert aufgenommen wird. Siehe auch i. v. Gabe von Amantadin bei akinetischer Krise, ▶ siehe dort

Budipin

Das neben anderen Effekten auf monoaminerge Systeme ebenfalls NMDA-antagonistisch wirkende Budipin („Second-Line“-Substanz) besitzt einen günstigen Effekt in der Behandlung des Tremors (Spieker et al. 1999). Die Nebenwirkung der QT-Zeit-Verlängerung beinhaltet jedoch die Gefahr lebensgefährlicher Herzrhythmusstörungen und erfordert engmaschig dokumentierte kardiologische Kontrollen.

Anticholinergika

Die Anticholinergika sind die ältesten Parkinson-Medikamente. Es liegen keine gut kontrollierten Studien vor. Trotzdem sind Anticholinergika insbesondere bei vorherrschendem Ruhetremor als klinisch nützlich einzustufen. Zentrale (pharmakologisch verursachte Kognitionsstörung) und periphere (z. B. Harnverhalt, Glaukom-Verstärkung) anticholinerge Nebenwirkungen beschränken ihre Anwendbarkeit. Der Ruhetremor kann in der Regel auch durch die unten dargestellte dopaminerge Standardtherapie ausreichend behandelt werden. Nur wenn dies nicht der Fall ist, sollten Anticholinergika unter Beachtung ihres besonderen Nebenwirkungsprofils eingesetzt werden. Insbesondere bei älteren Patienten sollte der Einsatz nicht oder nur unter strenger Beobachtung erfolgen.

Operative Behandlungsverfahren

Die tiefe Hirnstimulation hat die funktionelle neurochirurgische Behandlung von Bewegungsstörungen revolutioniert. Läsionelle Verfahren sind zwar lange bekannt. Sie können aber in der Regel nur einseitig und hauptsächlich gegen das Symptom Tremor eingesetzt werden. Operative Komplikationen und Nebenwirkungen, vor allem die Sprechstörung, sind häufiger als bei der tiefen Hirnstimulation und vor allem irreversibel. Seit Einführung der tiefen Hirnstimulation werden die läsionellen Verfahren nur noch für Sonderindikationen durchgeführt.

Bei der tiefen Hirnstimulation werden Elektroden stereotaktisch implantiert, die mit einem unter dem Schlüsselbein implantierten Stimulator zur reversiblen und individuell anpassbaren elektrischen Stimulation verbunden werden. Die 3 motorischen Kernsymptome Akinese, Rigor und Tremor der Parkinson-Krankheit können durch die tiefe Hirnstimulation beeinflusst werden.

Es handelt sich um eine potente Behandlungsmethode des fortgeschrittenen Stadiums der Parkinson-Krankheit. Das Ausmaß der Besserung der Off-Symptome liegt bei etwa 50–70 % und erreicht die Wirkungsstärke von L-Dopa. Der Hauptvorzug liegt darin, dass die Wirkung über 24 Stunden anhält. Die Wirkungsfluktuationen lassen unter der Behandlung nach oder verschwinden. Vorbestehende L-Dopa-induzierte Dyskinesien werden durch die nach Stimulation mögliche Medikamentenreduktion gemindert. Einzelsymptome wie Gangstörungen oder eine Parkinson-Dysarthrie sprechen manchmal schlechter an oder können sich verschlechtern. Das Verfahren ist für die Behandlung der Parkinson-Krankheit zugelassen. Erste 8-Jahres-Studien zeigen eine anhaltende Wirkung im Beobachtungszeitraum für die Stimulation des Nucleus subthalamicus (NST). Stimulationsort ist meist der Nucleus subthalamicus. Der Stimulationsort Globus pallidus internus ist möglicherweise dem NST ebenbürtig. Dies legt eine kontrollierte Studie nahe, die aber noch umstritten ist (Follett et al. 2010). Der Nucleus ventralis intermedius des Thalamus wird nur in besonderen Fällen empfohlen, z. B. beim isolierten ausgeprägten pharmakoresistenten Ruhetremor des älteren Patienten. Beide Stimulationsorte sollten in erfahrenen Zentren indiziert werden. Nur bei der NST-Stimulation kann die dopamimetische Therapie zur Behandlung des akinetisch-rigiden Syndroms reduziert werden.

Die Letalität oder bleibende schwere Morbidität der Operation liegt zentrumsspezifisch zwischen 0,5 % und 3 % (in 5 großen deutschen Zentren unter 0,5 %; Voges et al. 2007). Perioperative reversible Komplikationen liegen unter 5 %. Psychiatrische, in der Regel passagere Nebenwirkungen kommen vor, psychosoziale Anpassungsstörungen in der postoperativen Periode ebenfalls. Neuropsychologisch kann sich das Parkinson-typische frontale dysexekutive Syndrom verschlechtern. Eine Demenz entsteht durch die tiefe Hirnstimulation nicht.

Drei kontrollierte Studien haben gezeigt, dass die tiefe Hirnstimulation bei fortgeschrittenen Patienten mit Fluktuationen die Motorik und die Lebensqualität auch dann noch bessert, wenn die medikamentöse Standardbehandlung dies nicht mehr vermag (Deuschl et al. 2006, Follett et al. 2010, Williams et al. 2010).

Besondere Indikationen für die Behandlung mit der tiefen Hirnstimulation sind gegeben bei Patienten mit IPS und

Die bislang geringen Erfahrungen mit tiefer Hirnstimulation des NST bei Patienten mit nicht idiopathischem PS (MSA, PSP etc.) sind negativ, weshalb diese Patientengruppen ausgeschlossen werden.

Voraussetzungen für die Operation sind:

Die Stellung der Oparationsindikation sowie die nachfolgende Beratung des Patienten und des unmittelbar betreuenden Neurologen sind eine verantwortungsvolle interdisziplinäre neurologisch-neurochirurgische Aufgabe, die stationär erfolgen muss und spezieller Erfahrung bedarf. Nur die Symptome werden gebessert, die auch auf L-Dopa ansprechen. Das perioperativ betreuende Team aus Neurologen und Neurochirurgen muss den Patienten und seine wichtigsten Symptome genau kennen, um über die beste Elektrodenplatzierung entscheiden und die Ersteinstellung vornehmen zu können.

Nicht medikamentöse Therapie

Die Empfehlungen zum Einsatz nicht medikamentöser Therapiemaßnahmen sind durch Studienergebnisse nur teils belegt. Sie gründen sich überwiegend auf Klasse-II- und -III-Studien, wobei die klinische Relevanz der Outcome-Kriterien der jeweiligen Studie sowie langfristige Therapieeffekte nicht sicher beurteilt werden können.

Diätetische Maßnahmen

L-Dopa konkurriert bei der Aufnahme ins Blut und ins ZNS mit neutralen Aminosäuren um aktive Transportmechanismen in der Darmwand und der Blut-Hirn-Schranke. Proteinreiche Nahrung kann zu Verzögerungen bei der Resorption und zu verminderten Plasmaspiegeln von L-Dopa und einer schlechteren zerebralen Verfügbarkeit führen. L-Dopa sollte daher immer zeitlich versetzt zur Mahlzeit (d. h. ½–1 Stunde davor oder 1½–2 Stunden danach) eingenommen werden. Ergänzend kann bei gestörter Motilität versucht werden, eine Verbesserung der Resorption über eine Steigerung der gastrointestinalen Motilität mit Domperidon zu erreichen.

Krankengymnastik

Krankengymnastik ist ein sinnvoller Bestandteil der Behandlung des PS im Früh- und im Spätstadium. Zu jedem Zeitpunkt sollten klare Ziele und Erfolgskriterien festgelegt werden. Im frühen bis mittleren Stadium der Erkrankung stehen der Erhalt und die Förderung der körperlichen Aktivität im Vordergrund. In späteren Erkrankungsstadien fokussiert sich die Therapie zunehmend auf Präventionsaspekte wie z. B. die Sturzprophylaxe und die Vermeidung von Gelenkkontrakturen. Außerdem sollen krankheitsspezifische Störungen der Bewegungsinitiierung und -ausführung sowie der Haltungsreflexe kompensiert werden. Nicht zu vernachlässigen ist der psychosoziale Aspekt der Physiotherapie „in der Gruppe“ und die vorübergehende Entlastung der betreuenden Person(en).

In den letzten Jahren sind überwiegend Klasse-II- und -III-Studien durchgeführt worden. Die Interventionsmaßnahmen (z. B. Laufbandtraining, aber auch alternative Strategien wie Tai Chi oder Qigong) konnten positive Effekte auf die motorische Beschwerdesymptomatik und vor allem auf das Gangbild sowie die posturale Stabilität erzielen (Überblick über die derzeitige Evidenzlage und Empfehlungen siehe Keus et al. 2007 und Keus et al. 2009). Es ist allerdings unklar, wie lange die beobachteten Effekte anhalten.

Das „Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) BIG“-Training mit repetitiven hochamplitudigen Bewegungen erzielte eine signifikante Verbesserung des motorischen Teils der UPDRS nach 16-wöchigem Training im Vergleich zu Nordic Walking oder nicht supervidierten häuslichen Muskelkraft- und Dehnungsübungen (Ebersbach et al. 2010).

Cueing-Strategien: Die Patienten können durch die Nutzung externer rhythmischer, akustischer Stimuli (lautes Zählen, Metronom), optischer (aufgeklebte Leuchtstreifen, Gehstock mit nach unten ausklappbarem horizontalem Seitenteil) oder somatosensorischer Stimuli (rhythmische Impulse durch Berührung) lernen, in Freezing-Perioden das Gehen zu initiieren. Cueing-Strategien verbessern die Ganggeschwindigkeit, Schrittlänge und die posturale Stabilität, z. B. beim Aufrichten vom Sitzen in den Stand.

Repetitives Training korrektiver Stützreaktionen mittels Posturografie sowie protektiver Reaktionen (z. B. Ausfallschritt) kann einen positiven Effekt auf die posturale Stabilität erzielen (Jöbges et al. 2004).

Logopädie

Die Logopädie stellt eine Therapiemaßnahme zur Verbesserung der Schluck- und Sprechstörung (Dysarthrophonie) bei PS dar. Zu den charakteristischen Sprechstörungen zählen: ungenaue Artikulation, reduzierte und fehlende Modulation der Lautstärke sowie gestörte Sprechgeschwindigkeit.

Ziel der Logopädie ist, die Muskeln für das Stimmvolumen, die Atemtechnik und die Artikulation zu trainieren. Bewusstes Wiedererlernen von Zeitabläufen während der Sprachproduktion und die besondere Beachtung der Artikulationsschärfe sind in diesen Therapien enthalten. Logopädie fördert daher die verbale Kommunikation der Patienten, die die Voraussetzung für die Erhaltung der sozialen Kontakte ist.

Das „Lee Silverman Voice Treatment (LSVT) LOUD“ stellt ein auf die Stimme fokussiertes, intensives Trainingsprogramm dar. Das Sprechen wird nach einer Übungshierarchie bis hin zur Ebene freier Konversation trainiert. Eine Verbesserung der Verständlichkeit wird allein über Erhöhen der Sprechlautstärke („think loud/shout“) erzielt. Die jeweiligen Therapieinhalte werden schrittweise in die alltäglichen Sprechsituationen des Patienten übertragen. Die Datenlage belegt die Evidenz dieses Verfahrens für das IPS und im Einzelfall auch für atypische Parkinson-Syndrome.

Die Schluckstörung ist charakterisiert durch verringerte Schluckfrequenz und Sialorrhö, verlängerte orale Transitzeit sowie verminderte Kehlkopfhebung und Aufmerksamkeit. Seltener treten gravierende sensible Defizite auf. Ziel der Logopädie ist, die am Schlucken beteiligte Muskulatur zu kräftigen und die Aufmerksamkeit bewusst auf die Schluckabläufe zu richten. Hierdurch soll Pneumonien vorgebeugt und eine orale Ernährung möglichst lange aufrechterhalten werden.

9.2. Praktische Therapie

Indikation zur medikamentösen Therapie und Medikamentenwahl

Die pharmakologische Therapie des IPS sollte frühzeitig – d. h. direkt nach Diagnosestellung – beginnen, effizient und gut verträglich sein. Es gibt keine zuverlässigen Daten, die beweisen, dass ein späterer Behandlungsbeginn die Entwicklung von Behandlungskomplikationen hinauszögert. Kurative oder neuroprotektive Therapieansätze fehlen derzeit. Obwohl die Studiendaten der ADAGIO-Studie (Olanow et al. 2009) entsprechend einem geringen krankheitsmodifizierenden Effekt von 1 mg Rasagilin interpretiert werden können, steht der Nachweis der langfristigen Nachhaltigkeit dieses Effekts sowie dessen klinischer Relevanz im weiteren Erkrankungsverlauf aus.

Wenn die grundsätzliche Entscheidung zur Therapieeinleitung getroffen ist, so muss die Wahl der Therapiestrategie individuell unter Berücksichtigung von Alter, Komorbidität, Schwere der Symptome sowie Wirkungs- und Nebenwirkungsprofil des Medikaments getroffen werden. Hinsichtlich der Empfehlungsstärken und Evidenzklassen der einzelnen Parkinson-Medikamente in der Monotherapie bzw. Therapieeinleitung verweisen wir auf die ausführliche Darstellung im Kapitel Therapie, ▶ siehe dort ▶ Tab. 9.1 gibt einen Überblick über unerwünschte Nebenwirkungen der pharmakologischen Parkinson-Therapie.

Folgende Substanzklassen stehen für die Therapieeinleitung zur Verfügung (in alphabetischer Reihenfolge):

Tab. 9.2 gibt einen Überblick über die Entscheidungskriterien für die initiale Therapie.

Tab.-9.2

Für die initiale Behandlung mit Dopaminagonisten spricht die zumindest in den ersten Jahren verminderte Häufigkeit von motorischen Spätkomplikationen im Vergleich zu einer L-Dopa-Therapie. Dies ist relevant für Parkinson-Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn, da sie ein höheres Risiko haben, Dyskinesien unter einer L-Dopa-Therapie zu entwickeln. Neuere Daten lassen allerdings auf ein erhöhtes Risiko für Impulskontrollstörungen und die pathologische Tagesmüdigkeit unter Dopaminagonisten schließen. Außerdem besitzen Dopaminagonisten bei älteren und multimorbiden Patienten ein ungünstigeres Nebenwirkungsprofil, da das Vorliegen einer Demenz das Risiko einer dopaminerg induzierten Psychose erhöht. Die L-Dopa-Therapie ist somit symptomatisch wirksamer und nebenwirkungsärmer als ein Dopaminagonist.

Derzeit fehlen Vergleichsstudien (MAO-B-Hemmer versus Dopaminagonist versus L-Dopa) zur Frage, ob vor einer Non-Ergot-Dopaminagonisten- bzw. L-Dopa-Frühtherapie zunächst ein MAO-B-Hemmer – mit seiner milden symptomatischen Wirkung und guten Verträglichkeit – verabreicht werden sollte.

Aus den genannten Gesichtspunkten ergeben sich folgende Empfehlungen für die Therapieeinleitung:

Parkinson-Patienten mit frühem Erkrankungsbeginn (orientierend gemeint ist ein biologisches Alter < 70 Jahre) ohne wesentliche Komorbidität:

Bei unzureichender Wirkung einer Monotherapie mit Dopaminagonisten oder Unverträglichkeit von Dopaminagonisten, bevor eine ausreichend wirksame Dosis erreicht wurde, sollte zur weitergeführten Agonistentherapie eine Kombinationstherapie mit L-Dopa eingeleitet werden (siehe Kombinationstherapie, ▶ siehe dort.

Bei Unverträglichkeit von Dopaminagonisten bereits in niedriger Dosierung sollte der Dopaminagonist abgesetzt und eine Therapie mit L-Dopa eingeleitet werden.

Parkinson-Patienten mit spätem Erkrankungsbeginn (orientierend gemeint ist ein biologisches Alter > 70 Jahre) oder multimorbide Patienten:

Bei benötigtem besonders raschem Therapieeffekt (z. B. bei Gefahr des Arbeitsplatzverlustes):

4–6 Wochen nach Therapiebeginn empfiehlt es sich insbesondere bei jüngeren Patienten, eine zusätzliche Dopaminagonisten-Therapie einzuleiten und eine Reduktion bzw. das Ausschleichen von L-Dopa vorzunehmen.

Alternativtherapie bei milder Symptomatik (geringgradig ausgeprägte Symptome, die noch nicht der Kontrolle durch L-Dopa oder eines Dopaminagonisten bedürfen):

Pragmatische Therapieeinleitung und Dosierungsempfehlungen nach erfolgter Substanzklassen-Wahl

Therapieeinleitung mit L-Dopa

Die erforderliche Dosis am Anfang der Erkrankung liegt meist zwischen 300 mg und 600 mg L-Dopa pro Tag, in seltenen Fällen aber auch darüber. Auf Resorptionsstörungen und Interaktion mit neutralen Aminosäuren ist zu achten. In der Regel erfolgt der Wirkungseintritt nach Therapie-Initiierung rasch, bei einigen Patienten kann es mehrere Wochen dauern, bis sie die volle Wirkung der L-Dopa-Therapie erfahren.

Therapieeinleitung mit einem Non-Ergot-Dopaminagonisten

Es stehen die oralen Dopaminagonisten Piribedil, Pramipexol (Standard und retardierte Freisetzungsform) und Ropinirol (Standard und retardierte Freisetzungsform) sowie Rotigotin in transdermaler Pflasterapplikation (einmal täglich) zur Verfügung. Während die retardierten Freisetzungsformen von Pramipexol und Ropinirol eine einmal tägliche Einnahme ermöglichen, ist aufgrund der Halbwertszeiten von Pramipexol, Ropinirol (je Standard) und Piribedil eine dreimal tägliche Gabe erforderlich.

Im Fall einer nicht zufriedenstellenden Wirksamkeit oder nicht tolerierbarer Nebenwirkungen der Non-Ergot-Derivate können L-Dopa oder prinzipiell auch Ergot-Dopaminagonisten eingesetzt werden. Allerdings ist zu erwähnen, dass die meisten Nebenwirkungen, die unter Non-Ergot-Derivaten auftreten, auch unter Ergot-Derivaten erscheinen können, ergänzt um das Fibrose-Risiko. Auf die Frage, welcher Dopaminagonist eingesetzt werden soll, kann keine verbindliche Antwort gegeben werden. Wirksamkeit und Verträglichkeit können interindividuell stark variieren. Praktische Gesichtspunkte, wie eine kurze Zeit der Aufdosierung bis zur wirksamen Tagesdosis, die Möglichkeit zur einmal täglichen Gabe bei jungen berufstätigen Patienten oder die Wahl eines Agonisten mit kürzerer Halbwertszeit mit dem Ziel der besseren Steuerbarkeit bei älteren Patienten können ausschlaggebend sein (▶ Tab. 9.3). Aufgrund der untergeordneten Rolle der Ergot-Derivate sowie der Verfügbarkeit retardierter oder transdermal applizierbarer Non-Ergot-Dopaminagonisten treten die Halbwertszeiten der einzelnen Präparate in der Diskussion um die kontinuierliche dopaminerge Stimulation zunehmend in den Hintergrund.

Tab.-9.3

Zu Nebenwirkungen und sicherheitsrelevanten Aspekten siehe Kapitel „Dopaminagonisten“, ▶ siehe dort

Dosierungsrichtlinien und Äquivalenzdosen sind ▶ Tab. 9.4 und ▶ Tab. 9.5 zu entnehmen.

Tab.-9.4 thumb

Tab.-9.5

Therapieeinleitung mit einem MAO-B-Hemmer

▶ Cave

Neuropsychiatrische und kardiovaskuläre Nebenwirkungen unter Selegilin.

Bei mangelnder Wirksamkeit einer suffizient dosierten dopaminergen Therapie sollte immer die Diagnose überprüft und ein atypisches PS (meist MSA oder PSP) nach Möglichkeit ausgeschlossen werden.

Erhaltungstherapie

L-Dopa-Monotherapie

Bei älteren und multimorbiden Patienten sollte eine Monotherapie mit L-Dopa fortgesetzt werden. Bei unzureichender Wirkung sollte die L-Dopa-Therapie in der Dosis angepasst werden, solange keine Wirkungsfluktuationen oder andere Therapiekomplikationen auftreten (▶ siehe dort).

Dopaminagonisten-Monotherapie

Eine Monotherapie mit Dopaminagonisten kann im günstigen Fall bei einer Patientenminderheit über Jahre zufriedenstellend sein. Ausreichende Dosierungen (s. ▶ Tab. 9.4) sollten nach erfolgreicher Eindosierung erzielt und fortgeführt werden.

Kombinationstherapie

Bei der initialen medikamentösen Therapieeinstellung sollte eine Monotherapie angestrebt werden. In manchen Fällen kann allerdings bereits in den ersten Monaten der Therapie eine Kombination verschiedener Parkinson-Medikamente notwendig werden:

  1. Ungenügende symptomatische Kontrolle nach Ersteinstellung auf MAO-B-Hemmer
    Im Fall einer nicht mehr ausreichend wirksamen Therapie mit einem MAO-B-Hemmer wird man sich in der Regel zur Beibehaltung der Therapie und Kombination mit einem stärker wirksamen Dopaminergikum entschließen. Die Wahl zwischen L-Dopa oder Dopaminagonisten sollte entsprechend der oben aufgeführten Entscheidungskriterien der initialen Monotherapie (▶ siehe dort) getroffen werden.
  2. Unzureichende Wirkung einer Monotherapie mit Dopaminagonisten oder Unverträglichkeit vor Erzielen einer ausreichenden Dosis
    Unter Beibehalten der Agonistentherapie sollte eine Kombinationstherapie mit L-Dopa eingeleitet werden (Eindosierung ▶ siehe dort. Ziel ist die ausreichende, durchgehend wirksame symptomatische Behandlung bei geringer L-Dopa-Dosis (soviel wie nötig, so wenig wie möglich).

Ob und in welchem Umfang zu dieser dopaminergen Basis-Kombinationstherapie im Stadium einer stabilen Therapieantwort ohne Fluktuationen weitere Medikamente zur Behandlung der motorischen oder nicht-motorischen Parkinson-Symptomatik hinzugefügt werden sollen, muss im Einzelfall entschieden werden.

▶ Merke

In allen Therapiesituationen nicht sinnvoll sind:

Therapie bei Auftreten von Wirkungsfluktuationen

Die Empfehlungsstärken der Therapieleitlinien für Wirkungsfluktuationen hängen maßgeblich von der bereits vorbestehenden Parkinson-Medikation, dem individuellen Beschwerdebild des Patienten, der Komorbidität sowie der Komedikation ab. Daher können keine Empfehlungsstärken für die hier aufgeführten generellen therapeutischen Schritte ohne individuellen „Fall-Bezug" gegeben werden.

Definition der Wirkungsfluktuationen

Wearing-off-/End-of-Dose-Akinese: Die häufigste und im Verlauf am frühesten auftretende Form der Wirkungsschwankungen ist ein Nachlassen der Medikamentenwirkung ca. 4–6 Stunden nach Einnahme (Wearing-off-/End-of-dose-Effekt). Dieses Phänomen manifestiert sich am häufigsten als:

Im weiteren Krankheitsverlauf können weitere Formen der Fluktuation der Beweglichkeit auftreten:

On-Off: Darunter versteht man einen sehr raschen Wirkungsverlust (mit oder ohne zeitlichen Bezug zur Medikamenteneinnahme), der akzentuiert werden kann durch Resorptionsprobleme bei Nahrungsaufnahme. Die Beweglichkeit kann ähnlich schnell wieder eintreten.

Freezing: Plötzliche Blockade des Gehens (häufig beim Passieren von Engstellen) oder Unfähigkeit der Ganginitiierung.

Therapie der Wirkungsfluktuationen

Wearing-off-/End-of-Dose-Akinese

Grundprinzip aller Maßnahmen ist die Wiederherstellung einer möglichst kontinuierlichen Stimulation dopaminerger Rezeptoren. Folgende Maßnahmen sind einzeln oder in Kombination möglich:

Welche Therapiestrategie gewählt wird, richtet sich wie oben beschrieben nach der individuellen Situation des Patienten. Maßgeblichen Faktoren sind das biologische Alter und die Komorbidität. Bei jungen, ansonsten gesunden Patienten sollte vor dem Einsatz einer unnötigen Polypharmakotherapie die Erhöhung der Dopaminagonisten-Dosierung erwogen werden. Bei älteren und/oder multimorbiden Patienten, die bislang mit L-Dopa behandelt wurden, können der COMT-Hemmer Entacapon oder die MAO-B-Hemmer Rasagilin oder Selegilin (cave: kardiovaskuläre Nebenwirkungen) hinzugefügt werden. Eine Reduktion der L-Dopa-Einzeldosis kann bei Zunahme von Dyskinesien nachfolgend notwendig werden. Weiterhin bedarf es im Krankheitsverlauf häufig einer Verkürzung der L-Dopa-Zeitintervalle bei teils gleichzeitiger Reduktion der L-Dopa-Einzeldosis (cave: Zu kleine Einzeldosierungen von L-Dopa [50–75 mg] schränken die Voraussagbarkeit der Wirksamkeit[-sdauer] ein).

Paroxysmale On-Off-Fluktuationen

Es kommen grundsätzlich die gleichen Therapieprinzipien wie bei Wearing-off-/End-of-dose-Fluktuationen zur Anwendung. Erst wenn hierunter keine zufriedenstellende Besserung eintritt, kommen folgende Maßnahmen in Betracht:

Ob und in welcher Reihenfolge eine der Pumpentherapien (L-Dopa intrajejunal und Apomorphin subkutan) oder die tiefe Hirnstimulation beim einzelnen Patienten zum Einsatz kommen soll, muss in erfahrenen Zentren zusammen mit dem Patienten und den Betreuungspersonen diskutiert werden. Die Übersicht in ▶ Tab. 9.6 kann als Entscheidungshilfe dienen, wenngleich bezüglich der Entscheidungskriterien selbst unter Experten keine einheitliche Meinung besteht.

Tab.-9.6

Freezing

Therapie bei Auftreten von Dyskinesien

Die Empfehlungsstärken der Therapieleitlinien für Dyskinesien hängen maßgeblich von der bereits vorbestehenden Parkinson-Medikation, dem individuellen Beschwerdebild des Patienten, der Komorbidität sowie der Komedikation ab. Daher können keine Empfehlungsstärken für die hier aufgeführten generellen therapeutischen Schritte ohne individuellen „Fall-Bezug" gegeben werden.

Definition der Dyskinesien

On-Dyskinesien: Treten bei relativ guter Beweglichkeit auf. Meist choreatische nicht schmerzhafte Dyskinesien:

Off-Dyskinesien: Treten bei niedriger dopaminerger Stimulation im Off auf. Meist schmerzhafte Dystonien:

Biphasische Dyskinesien: Treten zu Beginn und/oder am Ende der On-Phase in Zeiten intermediärer Beweglichkeit und wechselnder dopaminerger Stimulation auf:

Therapie der Dyskinesien

Choreatische „Peak-Dose"- und „Plateau"-Dyskinesien

Diese Form der Dyskinesien spricht meist auf eine Reduktion der dopaminergen Stimulation an, was aber wegen der dann oft zunehmenden Akinese nicht toleriert wird. Manche Patienten ziehen es vor, längere Zeit im On zu verbringen, aber gleichzeitig vermehrt dyskinetisch zu sein. Dennoch sollte immer versucht werden, durch eine der folgenden Maßnahmen eine Besserung der Dyskinesien zu erreichen. Diese können ansonsten progredient weiter zunehmen, so dass nicht selten ein On-Freezing oder eine On-Dystonie hinzutritt.

▶ Cave

Initial kann es zunächst zu einer Verstärkung der Dyskinesien kommen. Erst bei (mittleren bis) hohen Dopaminagonisten-Dosen stellt sich im Verlauf eine Abnahme der Dyskinesien ein.

Off-Dystonien

Ziel ist es, die dopaminerge Stimulation zu steigern:

ggf. erwägen:

Biphasische Dyskinesien

Die dopaminerge Stimulation sollte hier relativ hoch und vor allem gleichmäßig sein, was oft durch dann hinzutretende On-Dyskinesien begrenzt wird.

Spezielle Behandlungsprobleme

Pharmakotherapie des Tremors

Zunächst Basistherapie wie oben beschrieben, bis die Symptome Akinese und Rigor ausreichend gebessert sind. Wenn dann noch ein therapiebedürftiger Tremor besteht, werden folgende Therapiemaßnahmen empfohlen:

Ruhetremor

Anticholinergika:

▶ Cave

Anticholinerge Nebenwirkungen, insbesondere kognitive Störungen bei älteren Patienten.

NMDA-Antagonist:

▶ Cave

Wegen möglicher QT-Zeit-Verlängerung mit der Folge von lebensbedrohlichen ventrikulären Herzrhythmusstörungen sind eine kardiologische Mitbehandlung und eine regelmäßige Kontrolle des EKGs erforderlich. Vor Therapiebeginn, 1 und 3 Wochen danach sowie vor und 2 Wochen nach einer Dosiserhöhung muss ein EKG zur manuellen Bestimmung der QT-Zeit nach Bazett (QTc) geschrieben werden. Im weiteren Verlauf müssen mindestens jährliche EKG-Kontrollen erfolgen. Budipin ist nur über kontrollierte Verschreibung verfügbar und wird deswegen als Reservemedikament angesehen.

Falls Emotion oder psychologische Belastung den Ruhetremor deutlich verstärken, zusätzliche Gabe von:

Bei weiterer Therapieresistenz:

▶ Cave

Wegen möglicher reversibler Agranulozytose ist eine wöchentliche Kontrolle des Blutbildes in den ersten 18 Behandlungswochen, danach monatlich notwendig. (Reservemedikament! Einzelheiten ▶ siehe dort medikamentös induzierte Psychose.)

Bei weiterer Therapieresistenz und schwerer Behinderung:

Die Stimulation des Nucleus subthalamicus hat sich weitgehend durchgesetzt, da hierdurch auch Akinese und Rigor behandelt werden. In seltenen Fällen bei reiner Tremordominanz im höheren Lebensalter kann noch die Stimulation des Nucleus ventralis intermedius des Thalamus durchgeführt werden, weil die Patienten nach Vim-Stimulation einen rascheren und komplikationsärmeren Wirkungseintritt haben und bei sehr langsamer Progression im hohen Alter die Spätstadien nicht mehrerleben (siehe auch DGN-Leitlinie Tremor).

Ruhe- und Haltetremor

Bei weiterer Therapieresistenz und schwerer Behinderung:

Weitere Details der Tremorbehandlung werden in den Therapieleitlinien zum Tremor abgehandelt.

Akinetische Krise

Die akinetische Krise ist eine seltene, aber potenziell tödliche Komplikation. Es handelt sich um eine akute Verschlechterung der Motorik mit oft intermittierend fehlendem Ansprechen auf die Anti-Parkinson-Medikation (Onofrj et al. 2005). Auslöser können nicht nur Faktoren sein, die mit der Pharmokokinetik/-dynamik interagieren, wie

sondern auch unspezifische Ereignisse wie

Die Pathophysiologie der oft protrahierten Symptomatik ist unklar und sicher nicht nur auf pharmakologische Mechanismen reduzierbar.

Es gibt keine gesicherten Daten bezüglich einer spezifischen Therapie. Wichtig sind daher zunächst:

Allgemeine Maßnahmen:

Durchbrechung der akinetischen Krise:

▶ Cave

Hohes Psychoserisiko unter Amantadin bei älteren, akut allgemein erkrankten Parkinson-Patienten (renale Eliminierung).

Medikamentös induzierte Psychose

Eine exogene, medikamenteninduzierte Psychose kann grundsätzlich durch alle Parkinson-Medikamente verursacht werden. Etwa 10–30 % aller Patienten mit einem PS entwickeln visuelle Verkennungen bis hin zu Halluzinationen oder seltener auftretende paranoide Störungen während der Langzeittherapie.

Verwirrtheitszustände mit Desorientiertheit sind vornehmlich bei Vorliegen einer Demenz oder unter Therapie mit Anticholinergika zu beobachten. Visuelle Halluzinationen und psychotische Symptome treten bei Patienten mit kognitiven Störungen häufiger auf als bei Patienten ohne kognitive Beeinträchtigung (s. Anhang, Demenz vom Lewy-Körper-Typ, ▶ siehe dort). Psychotische Symptome treten in der Regel in der unten genannten zeitlichen Abfolge auf.

Schweregrade und Reihenfolge medikamentös induzierter psychotischer Erscheinungen:

  1. unruhiger Schlaf, lebhafte Träume
  2. illusionäre Verkennungen
  3. Halluzinationen
  4. paranoide Symptome
  5. Verwirrtheitszustände

Häufig beginnen optische Halluzinationen gegen Abend oder in der Nacht. Hier muss an eine beginnende medikamentös induzierte Psychose gedacht werden und kurzfristig eine sorgfältige Verlaufsbeobachtung erfolgen. Das Auftreten von illusionären Verkennungen/Pseudohalluzinationen erfordert die Einleitung folgender differenzierter Therapiemaßnahmen:

Allgemeine Maßnahmen:

Spezifische Maßnahmen: In jedem Fall muss eine individuelle Risikoabschätzung des therapeutischen Potentials der Parkinson-Medikation gegenüber dem Psychoserisiko erfolgen. In der Regel ist eine partielle Verschlechterung der Motorik eher zu tolerieren als eine manifest psychotische Symptomatik.

Reduktion von Anti-Parkinson-Medikamenten

Treten Halluzinationen oder eine beginnende paranoide Psychose erstmals im Rahmen einer Medikationsänderung auf, sollte zunächst die letzte Änderung der Medikation zurückgenommen werden. Möglicherweise remittiert hierdurch die psychiatrische Symptomatik nicht vollständig.
Tritt die Psychose ohne vorherige Medikationsänderung auf, sollte eine Änderung der Medikation in der folgenden Reihenfolge durchgeführt werden:

  1. Absetzen von Anticholinergika und trizyklischen Antidepressiva
  2. Absetzen oder Reduktion von Budipin, Amantadin, MAO-B-Hemmern
  3. Absetzen oder Reduktion von Dopaminagonisten
  4. Absetzen oder Reduktion des COMT-Hemmers
  5. Als letzte Maßnahme Reduktion von L-Dopa auf die niedrigstmögliche Dosierung

▶ Cave

Die abrupte Beendigung der o. g. Medikationen (besonders Anticholinergika, Amantadin oder trizyklische Antidepressiva mit einer anticholinergen Komponente) kann in Einzelfällen zu einem Entzugssyndrom und zur Verschlechterung der Verwirrtheit führen. Bei plötzlichem Absetzen der Dopaminergika kann es zu einer starken Verschlechterung der Motorik kommen. Im Extremfall kann ein malignes L-Dopa-Entzugssyndrom mit zusätzlicher Hyperthermie, Tachykardie und Bewusstseineintrübung (fakultativ: CK-Erhöhung, Transaminasenanstieg, Leukozytose) resultieren. Dieses kann bei Dopaminagonisten mit längerer Halbwertszeit (z. B. Cabergolin) auch erst nach Tagen einsetzen.

Therapie mit antipsychotischen Medikamenten

Antipsychotische Medikamente werden immer dann eingesetzt, wenn die Psychose durch Absetzen/Reduktion der Parkinson-Medikamente nicht hinreichend gebessert werden kann oder wenn es zu einer nicht tolerablen Verschlechterung der Motorik kommt. Zum Einsatz kommen bevorzugt atypische Neuroleptika.

Derzeit werden Clozapin und Quetiapin (Off-Label-Use) als Mittel der ersten Wahl zur Therapie medikamentös induzierter Psychosen bei Parkinson-Patienten empfohlen. Die gute Wirksamkeit von Clozapin ist durch mehrere kontrollierte, doppelblinde Studien belegt (Parkinson Study Group 1999, Morgante et al. 2002). Gleichzeitig kommt es nur in Ausnahmefällen zu einer Verschlechterung der Motorik. Die Tagesdosen liegen mit 12,5–100 mg/d (mittlere Dosis 25 mg/d) für die Behandlung medikamentös induzierter Psychosen deutlich niedriger als die Dosen für die Behandlung der Schizophrenie. Clozapin ist wegen des Agranulozytoserisikos nur zur kontrollierten Verschreibung zugelassen. Nach Beginn der Behandlung mit Clozapin müssen Blutbildkontrollen während der ersten 18 Wochen der Behandlung einmal wöchentlich, später alle 4 Wochen während der gesamten Dauer der Behandlung und über einen Zeitraum von weiteren 4 Wochen nach Beendigung der Behandlung durchgeführt werden.

Wegen der Restriktionen beim Einsatz von Clozapin (Agranulozytoserisiko) wird Quetiapin als Alternative eingesetzt. Zur Wirksamkeit und Verträglichkeit von Quetiapin bei medikamentös induzierten Psychosen existieren kontroverse Studienergebnisse, die eine allgemeine Empfehlung nicht rechtfertigen.

Die Verwendung von anderen sogenannten atypischen Antipsychotika wie Olanzapin, Risperidon, Sulpirid, Ziprasidon, Aripiprazol, Thioridazin oder auch Melperon und ähnlichen niederpotenten Neuroleptika wird nicht empfohlen, da diese Medikamente ausgeprägte akinetisch rigide Symptome, auch in niedrigen Dosen und mit einer Latenz von mehreren Wochen, hervorrufen können.

Praktisches Vorgehen:

Kontraindiziert sind alle hochpotenten klassischen Neuroleptika, da diese bereits in geringen Dosen die akinetisch-rigiden Beschwerden erheblich verstärken können.

▶ Cave

Verwirrtheit unter Clozapin und Quetiapin! Dies kann bei dementen Patienten durch die anticholinergen Nebenwirkungen hervorgerufen werden.

Impulskontrollstörung, dopaminerges Dysregulationssyndrom, Punding

Im Krankheitsverlauf können spezielle Verhaltensstörungen auftreten, die mit der dopaminergen Therapie in Zusammenhang stehen. Hierzu gehören Impulskontrollstörungen (klinische Symptomatik s. ▶ siehe dort), das dopaminerge Dysregulationssyndrom sowie Punding. Impulskontrollstörungen scheinen häufiger, dopaminerge Dysregulationssyndrome hingegen seltener unter Dopaminagonisten als unter L-Dopa vorzukommen. Aus haftungsrechtlichen Gründen sollten alle Patienten über das Risiko von Impulskontrollstörungen, insbesondere Spielsucht, aufgeklärt werden.

Das dopaminerge Dysregulationssyndrom führt zu einer stetigen Zunahme der dopaminergen Dosis über das Ausmaß hinaus, das zur Kontrolle der motorischen Symptome erforderlich ist. Dosissteigerungen werden vom Patienten häufig eigenmächtig und heimlich vorgenommen. Prädisponierende Faktoren sind ähnlich wie bei den Impulskontrollstörungen eine bereits hohe dopaminerge Dosierung, ein jüngeres Erkrankungsalter, Substanzgebrauch, Depression sowie Persönlichkeitsmerkmale aus dem Bereich Risikofreude.

Das Punding kann mit einem dopaminergen Dysregulationssyndrom assoziiert sein, aber auch unter (meist höher dosierter) dopaminerger Therapie ohne Steigerungstendenz durch die Patienten auftreten. Es handelt sich um spezifische, komplexe, stereotyp wiederholte Tätigkeiten (z. B. Ordnen, Sammeln von Gegenständen, Manipulation von technischen Geräten) ohne Zielorientierung. Die Aktivitäten können nur schwer unterbrochen werden und werden vom Patienten als entspannend und angenehm empfunden.

Die Therapie des dopaminergen Dysregulationssyndroms und Pundings gestaltet sich fast immer schwierig, da die angestrebte Dosisreduktion der dopaminergen Therapie von Patientenseite meist nicht erwünscht und auch nicht durchgeführt wird.

Die therapeutischen Maßnahmen bei Impulskontrollstörungen bestehen in einer Dosisreduktion oder sogar Absetzen des Dopaminagonisten (evt. zugunsten von Levodopa). Im Einzelfall können atypische Neuroleptika oder SSRIs zum Einsatz kommen. Die Rolle von Amantadin ist nicht vollends geklärt. Das Auftreten von Impulskontrollstörungen ist mit der Einnahme von Amantadin positiv assoziiert (dopaminerger Effekt?); bei bestehender Impulskontrollstörung kann Amantadin jedoch hilfreich sein (antiglutaminerger Effekt?) (Weintraub et al. 2010). Wichtig sind bei allen diesen Verhaltensstörungen nicht pharmakologische Ansätze (Aufklärung von Patient und Angehörigen sowie Abschätzung des Risikoprofils schon bei Initiierung der Agonistenbehandlung, ggf. Bestellung eines Betreuers für finanzielle Angelegenheiten).

Depression

Die Depression ist die häufigste psychiatrische Störung bei der Parkinson-Krankheit. Depressive Episoden erschweren häufig den Verlauf der Erkrankung und reduzieren deutlich die Lebensqualität der Patienten. Die in der Literatur vorliegenden Prävalenzschätzungen variieren zwischen 7 und 76 %. Die Prävalenz dürfte bei durchschnittlich 40 % liegen. Nach derzeitigem Wissensstand ist die Depression beim IPS sowohl pathophysiologisch als auch klinisch von der primären Depression abzugrenzen; die depressive Symptomatik ist vielmehr als eine Störung im Rahmen der Grunderkrankung zu verstehen. Es besteht keine klare Korrelation zwischen dem Grad der motorischen Behinderung und der Ausprägung der depressiven Symptomatik.

Die Therapie depressiver Symptome ist vielfältig. Es gibt verschiedene Ansatzpunkte zur Therapie beim IPS, die sich miteinander kombinieren lassen: Aufklärung über die Krankheitsbilder Depression und IPS (Psychoedukation) sowie spezielle psychotherapeutische Verfahren, Psychopharmakotherapie, andere somatische Verfahren, wie Schlafentzug, transkranielle Magnetstimulation (TMS) und – extrem selten – Elektrokrampftherapie (EKT). Zur Bewertung nicht pharmakologischer Therapieansätze sei auf die Literatur verwiesen(Storch et al. 2010).

Die dopaminerge Behandlung des PS kann gelegentlich schon eine Besserung der depressiven Symptomatik bewirken. Einigen Substanzen, wie z. B. Pramipexol, wird selbst eine antidepressive Wirksamkeit zugeschrieben(Storch et al. 2010). Dies wurde auch durch Studien belegt. Die depressive Symptomatik kann aber auch nach Einleiten einer erfolgreichen dopamimetischen Therapie fortbestehen. Häufig wird dann eine zusätzliche antidepressive Therapie notwendig.

Antidepressiva: Es liegen nur wenige kontrollierte Studien zur Wirksamkeit von Antidepressiva bei der Depression im Rahmen eines PS vor. Eine Metaanalyse (Weintraub et al. 2005) konnte keine sichere Wirksamkeit von Antidepressiva überhaupt nachweisen. Eine Überlegenheit einer Substanz lässt sich aufgrund der Datenlage nicht postulieren. Parkinson-Patienten scheinen deutlich schlechter auf die Medikation anzusprechen als ältere Patienten ohne PS. Die Empfehlungen zu ihrem Einsatz basieren daher im Wesentlichen auf Erfahrungswerten. Die individuelle Auswahl eines Medikaments sollte aufgrund seines pharmakologischen Profils und der spezifischen Klinik des Patienten erfolgen.

SSRIs: Der antidepressive Effekt von SSRIs konnte bisher nicht sicher nachgewiesen werden. Allerdings verfügten die entsprechenden Studien teilweise nicht über ausreichende Patientenzahlen. Da die Verträglichkeit von SSRIs besser ist als die von Trizyklika, werden sie diesen in der Praxis oft vorgezogen. Die gleichzeitige Einnahme von Fluvoxamin und Fluoxetin sowie MAO-B-Hemmern ist aufgrund der Gefahr eines akuten serotonergen Syndroms kontraindiziert. Eingesetzt werden unter anderem:

Trizyklische Antidepressiva: Trizyklische Antidepressiva, insbesondere Amitriptylin, sind der Studienlage nach möglicherweise wirksam. Aufgrund ihrer anticholinergen Nebenwirkungen (kognitive Beeinträchtigung, Psychoserisiko) sind sie aber oft schlecht verträglich. Hervorzuheben ist Nortriptylin (Menza et al. 2009), das sowohl eine Wirksamkeit als auch eine Überlegenheit im Vergleich zu Paroxetin zeigte. Am häufigsten werden folgende Substanzen verwendet:

Sonstige Antidepressiva:

▶ Cave

Die gleichzeitige Einnahme von Moclobemid mit MAO-B-Inhibitoren ist kontraindiziert.

Kontraindiziert sind wie in der Psychosetherapie alle herkömmlichen Neuroleptika, da diese bereits in geringen Dosen die akinetisch-rigiden Beschwerden verstärken können. Auch Lithium kann zu einer derartigen Verschlechterung führen.

Demenz

Etwa 30–40 % der Parkinson-Patienten entwickeln im Krankheitsverlauf eine Demenz. DLK (Demenz vom Lewy-Körper-Typ) und PKD (Parkinson-Krankheit und Demenz) sind klinisch definierte Syndrome. Für die DLK existieren gegenwärtig validierte Konsensus-Kriterien, die im Anhang ( ▶ siehe dort) beschrieben werden. Die Movement Disorder Task Force hat wissenschaftliche Konsensuskriterien vorgelegt, die die PKD detailliert charakterisieren (Emre et al. 2007). Es werden 4 Symptomcluster definiert (▶ Tab. 9.7), aufgrund derer zwischen einer möglichen und einer wahrscheinlichen Diagnose einer PKD unterschieden werden kann (▶ Tab. 9.8).

Tab.-9.7

 Tab.-9.8

Die PKD unterscheidet sich von der DLK durch das zeitlich unterschiedliche Auftreten der Basalganglien-bezogenen motorischen Symptome und der Demenz: Bei Parkinson-Patienten sollten definitionsgemäß motorische Symptome ein Jahr vor der demenziellen Entwicklung auftreten, während Patienten mit einer DLK die Parkinson-Symptome oftmals gleichzeitig oder nach der Demenz entwickeln. Diese 1-Jahres-Regel ist „willkürlich“. Bei Patienten mit PKD und DLK finden sich in der neuropsychologischen Untersuchung Störungen des Gedächtnisses, der Aufmerksamkeit, der Sprache, der psychomotorischen Performance, Störungen der exekutiven Funktionen und ausgesprochen auffällige Defizite in den visuell-räumlichen und visuell-konstruktiven ­Fähigkeiten. Letztere sind weitaus stärker ausgeprägt als bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ, während die Gedächtniseinbußen deutlich geringer ausgebildet sind als bei Patienten mit einer Demenz vom Alzheimer-Typ. Häufig treten im Rahmen der Demenz psychische und Verhaltenssymptome auf. Zur Diagnostik und Behandlung dieser Symptome und Symptomkomplexe sei auf die detaillierten Ausführungen im Rahmen der S3-Leitlinie Demenzen der DGN/DGPPN verwiesen.

Die bereits in einigen offenen Studien nachgewiesene Wirksamkeit des Cholinesterasehemmers Rivastigmin (3–12 mg) auf kognitive Funktionen bei Parkinson-Patienten konnte in einer 24-wöchigen randomisierten, doppelblinden und placebokontrollierten Multizenterstudie belegt werden (Emre et al. 2004). Rivastigmin wurde 2006 zur symptomatischen Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei der Parkinson-Krankheit zugelassen. Die Cochrane Collaboration bewertet Rivastigmin trotz der ungenügenden Datenlage als ein Medikament mit einem moderaten, aber klinisch bedeutsamen Effekt bei 15 % der Patienten. Kleine placebokontrollierte oder offene Studien liegen zur Wirksamkeit der Cholinesterasehemmer Donepezil (Off-Label-Use) und Galantamin (Off-Label-Use) vor. Eine signifikante Verschlechterung akinetisch-rigider Symptome wurde unter Cholinesterasehemmern nicht beschrieben, jedoch findet sich eine transiente Zunahme des Tremors nur in der Aufdosierungsphase, die deshalb „slow“ and „low“ durchgeführt werden sollte. Für eine detaillierte Beschreibung der Empfehlungen und Nebenwirkungen einer Therapie mit Cholinesterasehemmern sei auf die S3-Leitlinie Demenzen verwiesen (Jessen et al. 2009).

Die Nebenwirkungen, die unter Therapie mit Cholinesterasehemmern auftreten, dürfen nicht vernachlässigt werden. Entsprechend wird in den ersten 4 Wochen nach Eindosierung von Cholinesterasehemmern ein enger Kontakt mit den Parkinson-Patienten und deren Angehörigen empfohlen. Gegenwärtig fehlen Daten zur Langzeitwirkung (länger als 1 Jahr) von Rivastigmin und anderen Cholinesterasehemmern, insbesondere existieren auch keine Daten, wann die Therapie beendet werden soll. In Analogie zu Studien an Patienten mit Alzheimer-Demenz ist anzunehmen, dass die Verwendung von Rivastigmin-Pflaster (1/24 h) statt der Gabe von Rivastigmin-Kapseln die Nebenwirkungen vermindert (Off-Label-use).

In einer multizentrischen, placebokontrollierten Studie zur Behandlung von PKD und DLK wurde die Wirkung von 20 mg Memantin bei 72 Demenzkranken untersucht. Es konnte ein signifikanter Effekt auf den primären Endpunkt „klinischer Gesamteindruck“ sowie auf den sekundären Endpunkt „kognitive Geschwindigkeit“ zugunsten von Memantin nachgewiesen werden. Kein signifikanter Effekt zeigte sich auf psychische und Verhaltenssymptome, Alltagsfunktionen und die motorische Parkinson-Symptomatik. Nach Angaben der Herausgeber der Leitlinien Demenzen kann aufgrund der relativ geringen Stichprobengröße und dem Zusammenschluss von zwei diagnostischen Gruppen, der häufigeren Gabe von Antipsychotika in der Placebogruppe und den großteils fehlenden Effekten auf die kognitiven sekundären Zielgrößen und Alltagsfunktionen aus dieser Studie zum gegenwärtigen Zeitpunkt keine Behandlungsempfehlung abgeleitet werden (Emre et al. 2010).

▶ Cave

Bei Parkinson-Patienten mit Demenz sollten Medikamente mit anticholinerger Wirkung (z. B. klassische Trizyklika) vermieden werden. Anticholinergika können zu einem akuten deliranten Syndrom führen. Außerdem steigt das Risiko einer dopaminerg induzierten Psychose bei Vorliegen eines demenziellen Syndroms.

Autonome Funktionsstörungen

Schwere autonome Störungen, die zu Beginn oder in einem frühen Erkrankungsstadium auftreten, sprechen gegen die Diagnose eines IPS und für eine MSA. Störende vegetative Symptome können sich jedoch auch bei Patienten mit IPS, dann meist erst im Erkrankungsverlauf entwickeln. In seltenen Fällen kann im Verlauf vor allem die orthostatische Hypotonie auch schwerwiegend sein.

Es liegen nur wenige kontrollierte Studien zur Wirksamkeit medikamentöser Maßnahmen bei autonomen Funktionsstörungen im Rahmen eines PS vor. Die Empfehlungen zu ihrem Einsatz basieren daher im Wesentlichen auf Erfahrungswerten.

Orthostatische Hypotonie

Die orthostatische Hypotonie zählt zu den häufigsten nicht motorischen Symptomen des IPS und kann sich unter dopaminerger Therapie etwas verschlechtern. Folgende Maßnahmen werden empfohlen:

Bei Persistenz der Beschwerden oder Versagen der oben genannten Maßnahmen empfehlen wir:

Therapien mit Ephedrin, Octreotid und Yohimbin zeigen keine konstant positiven Behandlungseffekte. L-Threo-DOPS ist nur über die internationale Apotheke verfügbar.

Blasenfunktionsstörungen

Über die Hälfte aller Patienten mit einem IPS leidet unter Blasenstörungen. Alters- und geschlechtsspezifische Ursachen müssen ebenfalls berücksichtigt werden. Zu den Blasensymptomen beim IPS zählen Harndrang, eine erhöhte Miktionsfrequenz sowie Nykturie. Die häufigste Form der Blasenstörung ist eine Detrusorhyperaktivität, die klinisch als Dranginkontinenz ohne Restharnbildung imponiert. Detrusorhypoaktivität ist bei Parkinson-Patienten selten und eher sekundär. Eine Belastungsinkontinenz bei IPS findet sich ebenfalls nur selten und ist allenfalls ein Symptom im deutlich fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung.

Therapie der Detrusorhyperaktivität:

Störungen der männlichen Sexualfunktion

Häufig stellen Medikamente (Anticholinergika, trizyklische Antidepressiva, SSRIs, Betablocker) die Ursache einer Störung der männlichen Sexualfunktion dar, diese tritt aber auch spontan auf. Daneben darf nicht vergessen werden, dass Erektionsstörungen im höheren Lebensalter auch ohne IPS häufig sind (siehe Leitlinie „Diagnostik und Therapie der erektilen Dysfunktion"). Eine früh im Verlauf auftretende Impotenz sollte allerdings den Verdacht auf eine Multisystematrophie (MSA) lenken. Die häufigsten Beschwerden bezüglich der männlichen Sexualfunktion sind Erektionsstörungen. Dopaminerge Medikamente führen bei einem Teil der Patienten zu einer gesteigerten Libido, ggf. auch zur Hypersexualität.

Therapie der erektilen Dysfunktion:

Gastrointestinale Funktionsstörungen

Neben Schluckstörungen ist die Entleerung des Magens bei Patienten mit IPS häufig verzögert. Eine Therapie mit L-Dopa, Dopaminagonisten, Anticholinergika, trizyklischen Antidepressiva, Amantadin und Antihistaminika kann dieses Symptom verstärken und zu verminderter Bioverfügbarkeit der Medikamente führen. Domperidon (3 × 10–20 mg/d) besitzt hierbei eine leicht motilitätssteigernde Wirkung.

Etwa ¼ der De-novo-Patienten und mindestens ¾ der Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium haben eine Obstipation. Es handelt sich hierbei um die Folge der deutlich reduzierten intestinalen Motilität (slow transit). Anticholinergika verstärken die Häufigkeit und Intensität der Obstipation.

Therapie der Obstipation:

Sialorrhö

Patienten mit einem IPS klagen häufig über Sialorrhö, die durch seltenes Schlucken hervorgerufen wird. Zur Besserung der Beschwerden empfehlen wir folgende Maßnahmen:

Schlafstörungen

Schlafstörungen gehören zu den häufigsten Beschwerden, die Parkinson-Patienten vortragen. Sie sind 1. Teil der Krankheit selbst, 2. bedingt durch die Pharmakotherapie und 3. treten sie als Komorbidität auf.

Im Rahmen des IPS treten Schlafstörungen sowohl bei De-novo-Patienten als auch bei behandelten Patienten auf. Schlafstörungen sind während des Abklingens der Medikamentenwirkung in der zweiten Hälfte der Nacht unter anderem durch die dann auftretende nächtliche Akinese bzw. das Wiederauftreten des Ruhetremors bedingt. Auch Dystonien bei Beginn der Off-Phasen werden sowohl im Früh- als auch im Spätstadium während der Nacht beklagt. Schlafstörungen, die durch eine Akinese oder schmerzhafte Dystonie bedingt sind, können durch Anpassung der Parkinson-Medikation gebessert oder behoben werden (retardierte L-Dopa-Präparationen, retardierte Präparationen von Dopaminagonisten oder transkutan applizierbare Dopaminagonisten für eine nächtliche Verbesserung der Off-Symptome oder der morgendlichen [Fuß-]Dystonie; schnell wirksames dispersibles L-Dopa am Morgen).

Eine REM-Schlaf-Verhaltensstörung (RBD) kann in einem hohen Prozentsatz bei ansonsten motorisch unauffälligen Individuen das zukünftige Auftreten eines PS (Synukleinopathie – Parkinson-Krankheit, Demenz vom Lewy-Körper-Typ, Multisystematrophie) voraussagen. Die Kombination einer gestörten Geruchswahrnehmung und einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung stellt möglicherweise einen Prädiktor mit hoher Voraussagekraft für das Auftreten eines Subtyps der PS dar. Bei Verdacht auf Vorliegen einer REM-Schlaf-Verhaltensstörung durch fremdanamnestische Angaben, z. B. Sprechen oder Schreien im Schlaf, heftige motorische Entäußerungen im Schlaf, aus dem Bett fallen, und ähnlichen Symptomen begleitet von Albträumen (Träumen mit aggressiven Inhalten), sollte bei Parkinson-Patienten eine Schlaflaboruntersuchung mit Videoaufzeichnung durchgeführt werden. Ein Therapieversuch der REM-Schlaf-Verhaltensstörung kann mit Clonazepam erfolgen.

Unter den Medikamenten führen insbesondere die Dopamimetika zur Zunahme von intensiven Traumphasen über Halluzinationen bis hin zu einer Psychose. Diese dopamimetikainduzierten Psychosen sind in der Regel der therapielimitierende Faktor im Spätstadium und beginnen oft mit nächtlichen Halluzinationen. Höhere Dosierungen von Dopaminagonisten können zu vermehrten Wachphasen und damit zu reduzierter Schlafdauer führen. Dies kommt bei vielen Patienten unabhängig von psychotischen Nebenwirkungen der Dopaminagonisten vor.

In die dritte Kategorie fallen die Komorbiditäten von IPS und Restless-Legs-Syndrom, Narkolepsie und Schlafapnoe, nicht zu sprechen von den Komorbiditäten der pulmologischen und kardiologischen Erkrankungen bei Parkinson-Patienten. Schlafstörungen sind auch bedingt durch Blasenentleerungsstörungen, die – wenn mit akinetischen Zuständen verbunden – oft zu einem Einnässen führen oder den Patienten zwingen, rechtzeitig und häufig den Schlaf zu unterbrechen, um die Blasenentleerung zu garantieren.

Therapie der Schlafstörungen:

9.3 Anhang: Andere degenerative Erkrankungen

Dieser Abschnitt behandelt neurodegenerative Erkrankungen, die ein PS als Teilsymptomenkomplex führen. Die folgenden aufgelisteten Krankheitsbilder stellen eigenständige Entitäten mit akinetisch-rigider Störung dar, bei denen zusätzliche, über ein PS hinausgehende, neurologische Symptome vorliegen:

Eine Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK) ist von der Parkinson-Krankheit mit Demenz abzugrenzen.

Sämtliche unten angegebenen Therapieempfehlungen (bis auf die bei DLK) beruhen auf Ergebnissen von Pilotstudien, die weder placebokontrolliert noch randomisiert, noch prospektiv durchgeführt worden sind, sowie auf empirischen Erfahrungswerten.

Da die medikamentöse Behandlung bei allen Krankheiten häufig nur eine geringe Wirksamkeit zeigt, sollten auf jeden Fall ergänzende Maßnahmen wie Physiotherapie, Ergotherapie, Logotherapie und psychosoziale Maßnahmen ergriffen werden.

Multisystematrophie, Parkinson-Typ (MSA-P) oder zerebellärer Typ (MSA-C)

Diagnosekriterien

2008 wurden nach einer Internationalen Konsensuskonferenz die in ▶ Tab. 9.9 und ▶ Tab. 9.10 dargestellten, revidierten Diagnosekriterien publiziert (Gilman et al. 2008).

Tab.-9.9

Tab.-9.10

Medikamentöse Therapie

Eine eigenständige medikamentöse Behandlung ist nicht bekannt. Bei einem Teil der Patienten bessern aber, vor allem in der Initialphase, L-Dopa und Dopaminagonisten sowie Amantadin die extrapyramidalmotorische Symptomatik in begrenztem Umfang. Es existieren keine spezifischen Behandlungsverfahren für die Kleinhirnfunktionsstörungen und die Pyramidenbahnbeteiligung im Rahmen der MSA.

Im Gegensatz zu Patienten mit der Parkinson-Krankheit reagieren etwa 2/3 der MSA-Patienten nicht oder nur sehr gering auf eine Behandlung mit L-Dopa. Ein geringer Effekt ist in der Regel besser zu erkennen, wenn die Substanz abgesetzt wird. Das restliche Drittel zeigt eine mittlere bis gute Antwort auf L-Dopa. Etwa 10 % aller Patienten mit MSA berichten über eine Besserung der Symptome, wie sie sonst nur bei der Parkinson-Krankheit beobachtet wird. Jede Art von Reaktion auf L-Dopa nimmt in der Regel jedoch über 1–2 Jahre ab. Die Tatsache, dass bis zu einem Drittel aller Patienten mit MSA-P auf L-Dopa ansprechen, rechtfertigt es, in jedem Fall einen Therapieversuch mit einer ausreichenden Tagesdosis (bis über 1000 mg) vorzunehmen. In sehr seltenen Fällen können MSA-Patienten, die auf eine adäquate Dosis von L-Dopa nicht reagieren, eine Besserung auf die Gabe von Dopaminagonisten erfahren. Um eine Verschlechterung der orthostatischen Hypotonie zu vermeiden, sollte das Eindosieren von L-Dopa oder Dopaminagonisten unter Domperidon-Schutz geschehen. Reagiert der Patient weder auf L-Dopa noch auf Dopaminagonisten, kann Amantadin versucht werden. Bezüglich des Einsatzes anderer Anti-Parkinson-Mittel gibt es keine empirische Grundlage.

▶ Cave

Alle Parkinson-Medikamente können die autonomen Funktionen verschlechtern.

Dopaminerg:

Amantadin:

Weitere Maßnahmen

bei Blepharospasmus:

bei inspiratorischem Stridor:

bei symptomatischer orthostatischer Hypotension:

bei Schluckstörungen:

bei Dranginkontinenz:

▶ Cave

Aufgrund der anticholinergen Wirkung von Oxybutynin kann es in Einzelfällen zu deliranten Erscheinungen kommen.

In fortgeschrittenen Stadien von MSA kann ein transurethraler oder suprapubischer Katheter notwendig werden.

Progressive supranukleäre Blickparese (PSP)

Diagnosekriterien

Die in ▶ Tab. 9.11, ▶ Tab. 9.12 und ▶ Tab. 9.13 aufgelisteten Diagnose- bzw. Ausschlusskriterien wurden nach einer internationalen Konsensuskonferenz 1996 publiziert (Litvan et al. 1996) und finden derzeit trotz kontroverser Diskussion weiterhin Anwendung.

Tab.-9.11

Tab.-9.12 thumb

Tab.-9.13

 Nach Williams et al. (2007) lassen sich klinisch mindestens 3 Phänotypen der PSP unterscheiden:

Das RS ist durch posturale Instabilität, Stürze, supranukleäre Blickparese und kognitive Dysfunktion in den ersten 2 Jahren der Erkrankung charakterisiert. Das PSP-P ist durch einen asymmetrischen Beginn, Tremor oder Extremitätendystonie sowie ein initial positives Ansprechen auf L-Dopa gekennzeichnet. Das PSP-P ähnelt in seiner klinischen Manifestation in den ersten Jahren dem IPS und bereitet daher besondere Schwierigkeiten in der initialen Differenzialdiagnosestellung. Die PAGF präsentiert sich klinisch mit einem progredienten Freezing, während Blickparese, Extremitätenrigor, Ansprechen auf L-Dopa oder Demenz in den ersten 5 Jahren der Erkrankung nicht vorherrschen. Weitere klinische Prädominanztypen werden diskutiert.

Medikamentöse Therapie

Maximal 10 % der Patienten mit PSP profitieren von einer Behandlung mit L-Dopa oder Dopaminagonisten. Der Effekt ist in der Regel gering und nicht lange andauernd. Ähnlich ernüchternd sind die Ergebnisse mit Anticholinergika. In Einzelfällen wird eine leichte Abnahme der Beschwerden unter Amantadingabe beobachtet. Initial leichte bis mittelgradige Verbesserungen werden auch bei einem Teil der Patienten mit Amitriptylin gesehen. Die Veränderungen können entweder nur einzelne klinische Symptome, wie die Okulomotorikstörung, andererseits aber das Gesamtbild betreffen. In jedem Fall erscheint diese Substanz für die Therapie der Affektinkontinenz und der psychomotorischen Verlangsamung geeignet.

▶ Cave

Dopaminergika und Amantadin beinhalten ein erhebliches Psychoserisiko.

Dopaminerg:

Amantadin:

Antidepressiva:

Sonstige:

Coenzym-Q10 (in nanoverkapselter Form) in einer Dosierung von 5 mg/kg Körpergewicht täglich über 6 Wochen wurde in einer doppelblinden, placebokontrollierten Studie an 21 PSP-Patienten untersucht. Es führte zu einer signifikanten Verbesserung des Energiestoffwechsels im Gehirn sowie der Motorik und der frontalen Dysfunktion (Stamelou et al. 2008).

Weitere Maßnahmen

bei Blepharospasmus und anderen Dystonien:

bei schwerer Dysphagie:

Kortikobasale Degeneration (CBD)

Diagnosekriterien

Bislang sind keine allgemein akzeptierten Diagnosekriterien definiert worden. Am praktikabelsten erscheinen jedoch die 2003 von Boeve vorgeschlagenen klinischen Kriterien (▶ Tab. 9.14) (Boeve et al. 2003). Diese konnten allerdings aus methodischen Gründen bisher noch nicht neuropathologisch überprüft werden.

Tab.-9.14 thumb

Medikamentöse Therapie

Kontrollierte Studien zur Therapie der CBD wurden bislang nicht durchgeführt. Die Krankheit kann in ihrem Verlauf nicht aufgehalten werden. Dennoch sollte versucht werden, einzelne Aspekte der Erkrankung symptomatisch zu behandeln. Als effektivstes Medikament stellte sich L-Dopa heraus. Bei der Beurteilung des Therapieeffekts ist allerdings auf eine ausreichend hohe Dosierung von L-Dopa zu achten. Der Einsatz von Dopaminagonisten erscheint in der Therapie der CBD derzeit nicht gerechtfertigt.

Der Myoklonus besserte sich in etwa 20–25 % der Fälle auf die Gabe von Benzodiazepinen, d. h. üblicherweise von Clonazepam. Betablocker wie Propranolol können den Aktions-/Haltetremor im Frühstadium leicht bessern, ihre Wirkung nimmt jedoch mit fortschreitender Erkrankung ab, insbesondere wenn der Tremor durch einen Myoklonus überlagert wird.

Dopaminerg:

Benzodiazepine bei Myoklonien:

Betablocker bei Aktions-/Haltetremor:

bei Dystonie:

Demenz vom Lewy-Körper-Typ (DLK)

Hinsichtlich ausführlicherer Informationen zur Diagnose und Therapie der Demenz vom Lewy-Körper-Typ verweisen wir auf die S3-Leitlinie Demenzen der DGN und DGPPN (Jessen et al. 2009).

Diagnosekriterien

Obwohl die klinische Differenzialdiagnose gegenüber der Parkinson Krankheit mit Demenz kontrovers diskutiert wird (siehe Abschnitt Demenz, ▶ siehe dort, kommen die 2005 publizierten Diagnosekriterien weiterhin zur Anwendung (▶ Tab. 9.15) (McKeith et al. 2005). Unserer Einschätzung nach ist die DLK eine Variante der Parkinson-Krankheit, da neuropathologisch keine wesentlichen Unterschiede bestehen und die Unterscheidung klinisch arbiträr nach zeitlichem Auftreten von akinetisch-rigidem Syndrom und Demenz getroffen wird.

Tab.-9.15

Medikamentöse Therapie

Die motorische Beschwerdesymptomatik im Rahmen des PS kann initial auf eine dopaminerge Therapie ansprechen. Meist ist aber der therapeutische Effekt nicht so ausgeprägt wie beim IPS. Kontrollierte Studien zur Wirksamkeit dopaminerger Substanzen liegen derzeit nicht vor. Aufgrund der Gefahr des Auftretens bzw. der Entgleisung der psychotischen Symptomatik sollte L-Dopa in möglichst niedriger Dosierung (ggf. in Kombination mit einem COMT-Hemmer) den Dopaminagonisten immer vorgezogen werden.

Kognitive Funktionen und Halluzinationen können sich bei der DLK unter der Therapie mit Cholinesterasehemmern bessern (▶ Tab. 9.16). Eine doppelblinde placebokontrollierte Multizenterstudie zur Wirksamkeit von Cholinesterasehemmern bei DLK-Patienten liegt allerdings nur für Rivastigmin (McKeith et al. 2000) vor. Eine Zulassung besteht für diese Indikation zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht, somit handelt es sich um einen Off-Label-Use. Für die Wirkung anderer Cholinesterasehemmer liegen bisher nur Studien mit kleineren Fallzahlen vor. Sowohl bei Galantamin als auch bei Donepezil waren keine verschlechternden Effekte auf die motorischen Symptome zu beobachten, eine antidementive Wirkung war anhand der verwendeten Skalen zur Messung kognitiver Funktionen nachweisbar. Die Nebenwirkungen, die unter Therapie mit Cholinesterasehemmern auftreten, dürfen nicht vernachlässigt werden. Die Patienten sollten in den ersten 4 Wochen nach Eindosierung von Cholinesterasehemmern engmaschig überwacht werden. Gegenwärtig fehlen Daten zur Langzeitwirkung von Rivastigmin und anderen Cholinesterasehemern.

Tab.-9.16

Zur Behandlung der Halluzinationen stehen atypische Neuroleptika zur Verfügung. Konventionelle Neuroleptika dürfen bei Patienten mit DLB wegen der Gefahr akinetischer Krisen (z. B. neuroleptisch malignes Syndrom) nicht eingesetzt werden. Bei 80 % treten diese Nebenwirkungen auf klassische Neuroleptika auf, bei ca. 54 % sind diese als schwer einzustufen (McKeith et al. 1992). Nebenwirkungen treten bei neueren atypischen Neuroleptika in geringerem Maß auf, sind jedoch auch für Risperdal, Olanzapin, Clozapin und Quetiapin beschrieben worden. Zusammenfassend gelten Clozapin und Quetiapin derzeit aufgrund der verfügbaren Studienlage und der langjährigen Erfahrung als Mittel der Wahl und sollten in niedrigen Dosen eintitriert und in niedrigen Erhaltungsdosen appliziert werden. Zwar zeigte Clozapin eine bessere Wirkung in den Studien als Quetiapin, allerdings wird aufgrund der höheren anticholinergen Potenz und der vorgeschriebenen regelmäßigen Blutbildkontrollen meist initial dem Quetiapin der Vorzug gegeben. Da Quetiapin eher sedierend als antipsychotisch wirkt, wird bei vielen Patienten mit DLK für die Behandlung der Psychose die Gabe von niedrig dosiertem Clozapin im Verlauf unvermeidlich. Grundsätzlich erfordert der Einsatz auch von atypischen Neuroleptika eine engmaschige Kontrolle sowie eine entsprechende Aufklärung der Patienten und ihrer rechtlichen Vertreter über das erhöhte Risiko für Mortalität und insbesondere für zerebro-/kardiovaskuläre Ereignisse.

Zur pharmakologischen Behandlung psychotischer Symptome gibt es für Rivastigmin Hinweise auf eine klinisch relevante Wirksamkeit. Inwieweit Cholinesterasehemmer für die genannten Beschwerden indiziert sind, bedarf noch weiterer Untersuchungen.

Motorik

Dopaminerg:

Demenz/Halluzinationen

Halluzinationen

Atypische Neuroleptika:

▶ Cave

Andere Neuroleptika verstärken oft die akinetisch-rigide Symptomatik dramatisch.

Spezielle Aspekte für Österreich und die Schweiz

Österreich

Inhaltlich ergeben sich keine fachlichen Unterschiede zur Leitlinie der Österreichischen Neurologischen Gesellschaft. Die Konsensusfindung erfolgte hier ohne den Einbezug von Selbsthilfeorganisationen der Patienten und Angehörigen.

In Österreich sind folgende Medikamente nicht zugelassen: Budipin, α-Dihydroergocriptin, und Piribedil.

Schweiz

Die deutschen Richtlinien unterscheiden sich von denen der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft inhaltlich kaum (Referenz Schweizer Archiv für Neurologie und Psychiatrie, 2008).

Bei den nicht motorischen Symptomen gehen die Schweizer Richtlinien noch spezifisch auf das Problem der Angststörungen und der Apathie als eigenständige Symptome ein. Als Behandlungsmodalitäten empfohlen werden bei den Angststörungen die SSRIs und niedrig dosierte Benzodiapzepine. Bei der Apathie wird darauf hingewiesen, dass wahrscheinlich nicht dopaminerge Schaltkreise, welche den präfrontalen Kortex miteinbeziehen, eine wesentliche Rolle spielen. Prospektive Therapiestudien fehlen, als möglicherweise wirksam werden stimulierende Substanzen wie MAO-B-Hemmer oder Amantadin aufgeführt bzw. zentral wirksame Cholinesterasehemmer empfohlen.

Der hauptsächliche Unterschied der Richtlinien liegt in der Verfügbarkeit der Medikamente. Folgende Medikamente sind in der Schweiz nicht zugelassen oder nicht mehr auf dem Markt: Bornaprin, Metixen, Trihexyphenidyl, Budipin, Lisurid, Piribedil, α-Dihydroergocriptin und Pergolid. Duodopa ist zugelassen, aber (noch) nicht kassenpflichtig.

Redaktionskomitee

PD. Dr. G. Arnold, Klinik für Neurologie, Kliniken Sindelfingen
PD Dr. H. Baas, Klinik für Neurologie, Klinikum Stadt Hanau
Prof. Dr. D. Berg, Hertie-Institut für klinische Hirnforschung, Neurologische Klinik, Eberhard-Karls-Universität, Tübingen
Prof. Dr. G. Deuschl, Klinik für Neurologie, Christian-Albrechts-Universität Kiel
Prof. Dr. R. Dodel, Klinik für Neurologie, Philipps-Universität, Marburg
PD Dr. K. M. Eggert, Klinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg
Prof. Dr. T. Gasser, Hertie-Institut für klinische Hirnforschung, Neurologische Klinik, Eberhard-Karls-Universität, Tübingen
Prof. Dr. M. Gerlach, Klinische Neurobiologie, Klinik für Kinder- und Jugendspychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie, Julius-Maximilians-Universität Würzburg
Prof Dr. G. Höglinger, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen, Neurologische Klinik, Klinikum rechts der Isar der Technischen Universität München
Prof. Dr. W. Jost, Klinik für Neurologie, Stiftung Deutsche Klinik für Diagnostik GmbH, Wiesbaden
Prof. Dr. H. M. Mehdorn, Klinik für Neurochirurgie, Universitätsklinikum Schleswig Holstein, Campus Kiel
Dr. M. Müngersdorf, Neurologische Praxis, Berlin
Prof. Dr. W. H. Oertel, Klinik für Neurologie, Philipps-Universität Marburg
Prof. Dr. W. Poewe, Klinik für Neurologie, Universität Innsbruck
Prof. Dr. H. Reichmann, Klinik für Neurologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
Dr. Dr. med. habil P. Reuther, Ambulantes Neurologisches Rehabilitationszentrum Bad Neuenahr
Prof. Dr. P. Riederer, Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie, Klinische Neurochemie, Julius-Maximilians-Universität, Würzburg
Prof. Dr. J. Schulz, Neurologische Klinik, Universitätsklinikum RWTH Aachen
PD Dr. S. Spieker, Neurologische Klinik, Städtisches Klinikum Dessau
Prof. Dr. A. Storch, Klinik für Neurologie, Medizinische Fakultät Carl Gustav Carus an der Technischen Universität Dresden
Prof. Dr. K. Tatsch, Klinik für Nuklearmedizin, Städtisches Klinikum Karlsruhe
Prof. Dr. C. Trenkwalder, Paracelsus Elena Klinik, Kassel
PD Dr. D. Waldvogel, Hirslanden Klinik St. Anna, Luzern

Federführend für die Gesamtleitlinie: PD Dr. Karla M. Eggert, Klinik für Neurologie, Philipps-Universität ­Marburg, Baldingerstraße, 35039 Marburg, Tel.: 06421/58-65443, E-Mail: eggert@med.uni-marburg.de

Federführend für den Therapie-Teil: Prof. Dr. Wolfgang H. Oertel, Sprecher des Kompetenznetzes Parkinson, Klinik für Neurologie der Philipps-Universität Marburg, Baldingerstraße, 35039 Marburg, Tel.: 06421/58-65272, E-Mail: oertelw@med.uni-marburg.de

Federführend für den Diagnostik-Teil: Prof. Dr. Heinz Reichmann, Klinik für Neurologie des Universitätsklinikums Carl Gustav Carus, Technische Universität Dresden, Fetscherstraße 74, 01307 Dresden, Tel.: 0351/458-3565, E-Mail: Heinz.Reichmann@uniklinikum-dresden.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S2k

Literatur

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Steuergruppe
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Günther Deuschl, Kiel
Prof. Dr. med. Dr. h.c. Wolfgang Oertel, Marburg
Prof. Dr. med. Heinz Reichmann, Dresden

Leitliniensekretariat
Dr. rer. med. Judith Dams
Prof. Dr. med. Richard Dodel, Marburg
dodel@med.uni-marburg.de

Alle Schlüsselfragen und Empfehlungen

1. Diagnostik


 Schlüsselfrage 1.1

Wie effektiv ist die Verwendung der UK (United Kingdom) Parkinson’s Disease Society Brain Bank Kriterien durch einen klinischen Experten für Bewegungsstörungen im Vergleich mit einem Nicht-Experten bei der Diagnose eines Parkinson-Syndroms (DIAG1)?

Empfehlung 1

Patienten mit der Verdachtsdiagnose eines IPS sollten zu einem Spezialisten mit einer Expertise in der klinischen Differentialdiagnose von Parkinson-Syndromen überwiesen werden.

B (2+)


Schlüsselfrage 1.2

Wie effektiv ist die Diagnose eines Parkinson-Syndroms durch einen klinischen Experten für Bewegungsstörungen unter Verwendung der UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Kriterien im Vergleich mit dem post mortem-Goldstandard (DIAG2)?

Empfehlung 2

Das IPS sollte klinisch anhand der UK Parkinson’s Disease Society Brain Bank Kriterien diagnostiziert werden.

B (2+)


Schlüsselfrage 1.3

Wie effektiv sind der Levodopa-Test und der Apomorphin-Test im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up in der Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndrom (DIAG3)?

Empfehlung 3

Routinemäßig sollten Levodopa- und Apomorphin-Tests in der Differentialdiagnostik bei Parkinson-Syndromen nicht eingesetzt werden.

B (2+)


Schlüsselfrage 1.4

Wie effektiv ist das therapeutische Ansprechen auf Levodopa oder Dopaminagonisten-Therapie, um eine sichere Diagnose zu stellen (DIAG3a)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 1.5

Wie effektiv ist die Magnetresonanztomographie im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndrom (DIAG4a)?

Empfehlung 4

Zum Ausschluss symptomatischer Ursachen bei der Diagnosestellung eines Parkinson-Syndroms sollte eine zerebrale Bildgebung (craniale Computertomographie (cCT) oder cranialen MRT (cMRT)) durchgeführt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 5

Die konventionelle strukturelle Magnetresonanztomographie (MRT) kann unter Einschluss planimetrischer Verfahren oder diffusionsgewichteter Sequenzen (DWI/DTI) zur Differenzialdiagnose neurodegenerativer Parkinson-Syndrome (atypisch/idiopathisch) eingesetzt werden.

0 (2++)


Schlüsselfrage 1.6

Wie effektiv ist die Magnetresonanzvolumetrie im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndrom (DIAG4b)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 1.7

Wie effektiv ist die Magnetresonanzspektroskopie im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndrom (DIAG4c)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 1.8

Wie effektiv ist die Positronen-Emissions-Tomographie im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndrom (DIAG6)?

Empfehlung 6

Der Einsatz von Fluordesoxyglucose Positronen-Emissions-Tomographie (FDG-PET) kann in gut begründeten Fällen zur bestmöglichen differenzialdiagnostischen Zuordnung des Parkinson-Syndroms, insbesondere zur Abgrenzung atypischer neurodegenerativer Parkinson-Syndrome, erfolgen. Die Indikation zu dieser Untersuchung sollte von einem Neurologen geprüft und empfohlen sein. Dabei handelt es sich um einen „off-label-use“.

0 (2++)


Schlüsselfrage 1.9

Wie effektiv ist die Single-Photonen-Emissions-Computertomographie im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Parkinson-Syndromen (DIAG7)?

Empfehlung 7

Der Einsatz der präsynaptischen Dopamin-Transporter-SPECT (DAT-SPECT) soll frühzeitig im Krankheitsverlauf zum Nachweis eines nigro-striatalen Defizites bei klinisch unklarem Parkinson- oder Tremor-Syndrom erfolgen.

A (2++)

Empfehlung 8

Die cerebrale Single-Photon-Emissionscomputertomographie (SPECT) (Dopamintransporter präsynaptisch, IBZM- postsynaptisch) sollte nicht zur Differenzialdiagnose bei etabliertem Parkinson-Syndrom zur Abgrenzung atypischer neurodegenerativer Krankheitsvarianten (insbesondere MSA und PSP) eingesetzt werden. Dabei handelt es sich um einen „off-label-use“.

Expertenkonsens

Empfehlung 9

Zur Unterscheidung der MSA von IPS-Patienten kann die myokardiale MIBG-SPECT eingesetzt werden.

0 (2+)


Schlüsselfrage 1.10

Wie effektiv ist validierte Geruchstestung im Vergleich mit dem langfristigen klinischen Follow-up für die Diagnose bei Patienten mit Verdacht auf Parkinson-Syndrom (DIAG8)?

Keine Empfehlung.


 Schlüsselfrage 1.11

Wie effektiv ist parenchymale Sonographie für die Diagnose bei Patienten mit Verdacht auf Parkinson-Syndrom (DIAG9)?

Empfehlung 10

Transkranielle Sonographie (TCS) kann zur Diagnostik eines Parkinson-Syndroms in der Hand erfahrener Untersucher angewendet werden.

0 (2++)


Schlüsselfrage 1.12

Was ist ein angemessener zeitlicher Abstand für Follow-up-Untersuchungen nach der Erstdiagnose eines Parkinson-Syndroms (MON1)?

Empfehlung 11

Zur klinisch-neurologischen Überprüfung der Diagnose und zur Therapiekontrolle soll der Patient nach drei Monaten und danach nach klinischem Bedarf, aber mindestens einmal im Jahr untersucht werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 1.13

Soll eine genetische Beratung bei Patienten mit Parkinson-Syndrom angeboten werden (DIAG10)?

Empfehlung 12

Eine genetische Beratung kann bei Patientenwunsch angeboten werden, wenn (i) mindestens zwei Verwandte 1. Grades ein Parkinson-Syndrom aufweisen, oder wenn (ii) bei einem isoliert erscheinenden Parkinson-Syndrom eine Krankheitsmanifestation vor dem 45. Lebensjahr nachweisbar ist.

Expertenkonsens

Empfehlung 13

Bei Verdacht auf monogene Ätiologie kann die Testung entsprechender Gene erwogen werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 1.14

Kann durch eine Liquoruntersuchung ein IPS diagnostiziert werden (DIAG11)?

Empfehlung 14

Der Routineliquorbefund und erweiterte Routinebefund ist bei Patienten mit IPS in der Regel unauffällig. Mit der Liquor-Analyse kann ein IPS zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht bestätigt werden

Expertenkonsens

Empfehlung 15

Bei kognitiven Einschränkungen bei Patienten mit IPS kann eine Liquor-Analyse auf Routineparameter, sowie tau-Protein und β-Amyloid erwogen werden. Bei atypischen Verläufen kann je nach differential-diagnostischen Überlegungen eine Routineliquor-Untersuchung erfolgen.

Expertenkonsens


2. Medikamentöse Behandlung


Schlüsselfrage 2.1

Wie effektiv sind MAO-B-Hemmer im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Behandlung des IPS im Frühstadium (TxMN1)?

Empfehlung 16

MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa sollen in der symptomatischen Therapie des frühen Stadiums des IPS verwendet werden.

A (1++)

Empfehlung 17

Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen sollen die unterschiedlichen Effektstärken im Hinblick auf die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Alter des Patienten, Komorbiditäten, psychosoziales Anforderungsprofil berücksichtigt werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.2

Wie effektiv sind Dopaminagonisten im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Behandlung des funktionell beeinträchtigenden IPS im Frühstadium (TxMN2)?

Empfehlung 16

MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa sollen in der symptomatischen Therapie des frühen Stadiums des IPS verwendet werden.

A (1++)

Empfehlung 17

Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen sollen die unterschiedlichen Effektstärken im Hinblick auf die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Alter des Patienten, Komorbiditäten, psychosoziales Anforderungsprofil berücksichtigt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 18

Ein non-ergoliner Dopaminagonist soll bis zu einer klinisch effektiven Dosis titriert werden.

A (1++)

Falls Nebenwirkungen dies verhindern, sollte ein anderer non-ergoliner Agonist oder eine andere Substanzklasse eingesetzt werden

Empfehlung 19

Ergoline Dopaminagonisten  (Bromocriptin, Cabergolin, Pergolid) dürfen nur eingesetzt werden, wenn eine Therapie mit einem non-ergolinen Dopaminagonisten nicht oder nicht ausreichend wirksam ist, oder nicht vertragen wird.
Die oben genannten ergolinen Dopaminagonisten können zu fibrotischen Veränderungen (wie z.B.an Herz, Retroperitoneum und Lunge) führen. Daher soll bei Einleitung einer Therapie und in 12-monatigen Intervallen die Herzklappenfunktion mit Echokardiographie untersucht werden.
Weiterhin soll vor Therapiebeginn ein Nierenfunktionstest, eine Blutkörperchen-Senkungsgeschwindigkeit (BSG)-Bestimmung und eine Röntgen-Thorax-Aufnahme durchgeführt werden.
Zusätzlich sind die Fachinformationen zu berücksichtigen.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.3

Wie effektiv ist Amantadin im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Behandlung des funktionell beeinträchtigenden IPS im Frühstadium (TxMN3)?

Empfehlung 20

Amantadin kann als Therapie zweiter Wahl für Patienten in frühen Stadien des IPS erwogen werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.4

Wie effektiv ist Standard-Release („immediate-release“)-Levodopa im Vergleich mit Placebo in der Behandlung eines funktionell beeinträchtigenden IPS im Frühstadium (TxMN5)?

Empfehlung 16

MAO-B-Hemmer, Dopaminagonisten oder Levodopa sollen in der symptomatischen Therapie des frühen Stadiums des IPS verwendet werden.

A (1++)

Empfehlung 17

Bei der Auswahl der verschiedenen Substanzklassen sollen die unterschiedlichen Effektstärken im Hinblick auf die Wirkung, die Nebenwirkungen, das Alter des Patienten, Komorbiditäten, psychosoziales Anforderungsprofil berücksichtigt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 21

Von Levodopa soll eine möglichst niedrige, aber ausreichend wirksame Dosis eingesetzt werden, um das Auftreten motorischer Komplikationen zu verzögern.

A (1++)


Schlüsselfrage 2.5

Wie effektiv sind retardierte Levodopa-Präparate oder Dopaminagonisten für die Behandlung von nächtlichen motorischen Symptomen (TxMN6)?

Empfehlung 22

Retardierte Darreichungsformen von Levodopa plus Decarboxylasehemmer sollen nicht als Therapie erster Wahl zur Behandlung von Patienten in frühen Stadien des IPS verwendet werden.

A (1+)

Empfehlung 23

Retardierte Darreichungsformen von Levodopa plus Decarboxylasehemmer und Dopaminagonisten können als Therapie zur Behandlung von nächtlichen motorischen Symptomen eingesetzt werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.6

Wie effektiv sind Anticholinergika im Vergleich mit Placebo in der Behandlung eines funktionell beeinträchtigenden IPS im Frühstadium (TxMN9)?

Empfehlung 24

Anticholinergika sollen aufgrund eines im Vergleich zu Therapiealternativen ungünstigen Nutzen/Schadenprofils nicht als Antiparkinson-Mittel der ersten Wahl eingesetzt werden. Anticholinergika sollen bei geriatrischen Patienten nicht eingesetzt werden (siehe zur Definition des geriatrischen Patienten Tab. 31).

Expertenkonsens

Empfehlung 25

Obwohl eine spezielle Antitremor-Wirkung nicht nachgewiesen ist, können Anticholinergika bei Parkinson-Syndrom mit anderweitig nicht behandelbaren Tremor unter Berücksichtigung anticholinerger Nebenwirkungen eingesetzt werden.

0 (1+)


Schlüsselfrage 2.7

Wie effektiv sind Beta-Blocker im Vergleich mit Placebo in der Behandlung eines funktionell beeinträchtigenden IPS im Frühstadium (TxMN10)?

Empfehlung 26

Betablocker können für die symptomatische Therapie des posturalen Tremors von ausgewählten Patienten mit frühem IPS erwogen werden, sollten aber nicht Mittel erster Wahl sein.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.8

Wie effektiv ist die Gabe von Primidon vs. Placebo für die Behandlung des Tremors im frühen Stadium des IPS (TxMN10a)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 2.9

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von MAO-B-Hemmern im Vergleich mit Placebo in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM1)?

Empfehlung 27

Rasagilin soll in Kombination mit Levodopa bei motorischen Fluktuationen zur Verkürzung der OFF-Zeiten eingesetzt werden. Die Wirkung ist vergleichbar mit der des COMT-Hemmers Entacapon.

A (1++)

Empfehlung 28

Rasagilin sollte zur Behandlung von Dyskinesien nicht eingesetzt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 29

Eine Kombination von MAO-B-Hemmern und COMT-Hemmern kann erwogen werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.10

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten im Vergleich mit Placebo in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM2)?

Empfehlung 30

Dopaminagonisten sollen eingesetzt werden, um motorische Fluktuationen bei Patienten mit fortgeschrittenem IPS zu reduzieren.

A (1++)

Empfehlung 31

Ergoline Dopaminagonisten  (Bromocriptin, Cabergolin, Pergolid) dürfen nur eingesetzt werden, wenn eine Therapie mit einem non-ergolinen Dopaminagonisten nicht oder nicht ausreichend wirksam ist, oder nicht vertragen wird.
Die oben genannten ergolinen Dopaminagonisten können zu fibrotischen Veränderungen (wie z.B. an Herz, Retroperitoneum und Lunge) führen. Daher soll bei Einleitung einer Therapie und in 12-monatigen Intervallen die Herzklappenfunktion mit Echokardiographie (EKG) zu untersucht werden.
Weiterhin soll vor Therapiebeginn ein Nierenfunktionstest, eine BSG-Bestimmung und eine Röntgen-Thorax-Aufnahme durchzuführen.
Zusätzlich sind die Fachinformationen zu berücksichtigen.

Expertenkonsens

Empfehlung 32

Ein Dopaminagonist soll bis zu einer klinisch effektiven Dosis titriert werden. Sollten Nebenwirkungen dies verhindern, soll ein anderer Agonist oder eine andere Substanzklasse eingesetzt werden.

A (1++)

Empfehlung 33

Bei IPS-Patienten mit kognitiver Leistungseinschränkung, Demenz und/oder psychotischem Erleben sollten Dopaminagonisten nicht eingesetzt werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.11

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von Amantadin im Vergleich mit Placebo in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM3)?

Empfehlung 34

Amantadin sollte zur Reduktion von Dyskinesien bei IPS-Patienten mit Levodopa-induzierten motorischen Komplikationen unter Berücksichtigung anticholinerger und halluzinogener Nebenwirkungen eingesetzt werden.

B (1++)

Empfehlung 35

Der Einsatz von Amantadin bedarf insbesondere beim geriatrischen Patienten eines umfassenden Monitorings (Nierenretentionsparameter, Restharn- und EKG-Kontrollen, siehe zur Definition des geriatrischen Patienten Tab. 31).

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.12

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten im Vergleich mit MAO-B-Hemmern in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM4)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 2.13

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten im Vergleich mit Amantadin in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM5)?

Keine Empfehlungen.


Schlüsselfrage 2.14

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von COMT-Hemmern im Vergleich mit Placebo in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM7)?

Empfehlung 36

Wenn unter einer Monotherapie mit Levodopa die motorischen Fluktuationen nicht ausreichend kontrollierbar sind, soll zusätzlich ein COMT-Hemmer oder ein Dopaminagonist eingesetzt werden.

A (1++)


Schlüsselfrage 2.15

Wie effektiv ist die zusätzliche Gabe von Dopaminagonisten im Vergleich mit COMT-Hemmern in der Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS mit motorischen Komplikationen (TxCM6)?

Empfehlung 37

Dopaminagonisten oder COMT-Hemmer können alternativ zur Behandlung von motorischen Komplikationen eingesetzt werden, sie unterscheiden sich durch ihr individuell unterschiedliches Nebenwirkungsprofil. Es gibt keine ausreichende Evidenz zur vergleichenden Beurteilung der Wirksamkeit der beiden Substanzklassen


Schlüsselfrage 2.16

Wie effektiv ist „retardiertes“-Levodopa im Vergleich mit Standard-Levodopa in der Behandlung eines fortgeschrittenen IPS (TxCM8)?

Empfehlung 38

Retardierte Darreichungsformen von Levodopa mit Decarboxylasehemmer können als Therapie zur Behandlung von Patienten mit fortgeschrittenem IPS erwogen werden, aber nicht als Medikament der ersten Wahl.


Schlüsselfrage 2.17

Wie effektiv ist Apomorphin im Vergleich mit der Standard-oralen Therapie in der Behandlung eines fortgeschrittenen IPS (TxCM9)?

Empfehlung 39:

Intermittierende subkutane Apomorphin-Injektionen können zusätzlich zur oralen Therapie eingesetzt werden, um die tägliche OFF-Dauer bei Patienten mit schweren motorischen Fluktuationen zu verkürzen.

0 (1+)

Empfehlung 40:

Die kontinuierliche subkutane Apomorphin-Infusion kann eingesetzt werden, um OFF-Dauer und Dyskinesien bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen zu bessern.

0 (3)

Empfehlung 41:

Diese Therapieform sollte nur von darin erfahrenen Ärzten/innen initiiert werden und bedarf eines entsprechenden Monitorings.

0 (3)


Schlüsselfrage 2.18

Wie effektiv ist Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel, LCIG (Duodopa), im Vergleich mit der Standard-oralen/transdermalen Therapie in der Behandlung eines fortgeschrittenen IPS (TxCM10)?

Empfehlung

Die kontinuierliche LCIG-Infusion kann eingesetzt werden, um OFF-Dauer und Dyskinesien bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen zu verbessern.
Diese Therapieform sollte nur von darin erfahrenen Ärzten/innen unter Einbeziehung neurologischer und gastroenterologischer Kompetenzen initiiert werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.19

Wie effektiv sind MAO-B-Hemmer im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Reduktion der Progressionsrate eines IPS im Frühstadium (TxNP1)?

Empfehlung 42

Der Stellenwert von MAO-B-Hemmern mit dem Ziel der Modulation des Krankheitsverlaufes ist unklar.
Für die Indikation mit dem Ziel der Modulation des Krankheitsverlaufes sind MAO-B-Hemmer nicht zugelassen.

B (1+)

Empfehlung 43

Dopaminagonisten sollen nicht als Krankheits-modifizierende bzw. neuroprotektive Behandlung bei Patienten mit IPS eingesetzt werden.
Dopaminagonisten haben keine neuroprotektive Wirkung.

A (1+)

Empfehlung 44

Levodopa soll nicht als Krankheits-modifizierende bzw. neuroprotektive Behandlung bei Patienten mit IPS eingesetzt werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 2.20

Wie effektiv ist Coenzym Q10 im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Reduktion der Krankheitsprogression eines IPS im Frühstadium (TxNP3)?

Empfehlung 45

Coenzym Q10 soll nicht als neuroprotektive Therapie für Patienten mit IPS empfohlen werden.

A (1++)


Schlüsselfrage 2.21

Wie effektiv sind spezifische Vitamine im Vergleich mit Placebo oder Levodopa in der Reduktion der Krankheitsprogression eines IPS im Frühstadium (TxNP4)?

Empfehlung 46

Vitamin E soll nicht als neuroprotektive Therapie für Patienten mit IPS empfohlen werden.

A (1++)


3. Weitere Schlüsselfragen


Schlüsselfrage 3.1

Ist die tiefe Hirnstimulation des Nucleus subthalamicus (STN-DBS) im Vergleich zu medikamentösen Behandlung bei der Behandlung von motorischen Fluktuationen und Komplikationen des IPS wirksam und sicher (SURG1)?

Empfehlung 47

Die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus soll Patienten mit nachgewiesener idiopathischem IPS angeboten werden,

  • die eine der folgenden Krankheitsausprägungen aufweisen:
    - medikamentös nicht behandelbare motorische Fluktuationen und Dyskinesien oder
    - einen medikamentös nicht kontrollierbaren Tremor haben
    und
  • deren Symptome auf Levodopa ansprechen (> 33% des UPDRS III, Tremor muss nicht ansprechen)
  • keine Frühsymptome einer Demenz haben (Mattis Score > 130)
  • keine signifikante psychische oder somatische Komorbidität haben
  • keine neurochirurgischen Kontraindikationen haben.

Die Therapie ist mit einem operativen Eingriff und damit besonderen Risiken verbunden, die gegen den Gewinn durch die Therapie individuell abgewogen werden müssen.

A (1++)

Empfehlung 48

Die bilaterale elektrische Stimulation des Nucleus subthalamicus kann Patienten ≤ 60 Jahren mit nachgewiesenem IPS, schon in den ersten drei Jahren nach Beginn von Fluktuationen oder Dyskinesien angeboten werden, wenn

  • deren Symptome auf Levodopa ansprechen (> 50% des UPDRS III, Tremor muss nicht ansprechen)
  • sie keine Frühsymptome einer Demenz haben (Mattis Score > 130)
  • sie keine signifikante psychische oder somatische Komorbidität haben
  • sie keine neurochirurgischen Kontraindikationen haben.

Die Therapie ist mit einem operativen Eingriff und damit besonderen Risiken verbunden, die gegen den Gewinn durch die Therapie individuell abgewogen werden müssen.

0 (1++)


Schlüsselfrage 3.2

Welches ist die effektivste Form der tiefen Hirnstimulation in der Behandlung von motorischen Fluktuationen und Komplikationen bei Patienten mit IPS (SURG2)?

Empfehlung 49

Die bilaterale elektrische Stimulation des Globus pallidus internus kann als Alternative zur STN-Stimulation bei Therapie-refraktären motorischen Komplikationen des IPS angeboten werden.

0 (1++)

Empfehlung 50

Die uni- oder bilaterale Stimulation des Nucleus ventralis intermedius des Thalamus (VIM) kann bei IPS mit vorwiegendem Tremor und Kontraindikationen gegen die STN-Stimulation als Behandlungsoption erwogen werden.

0 (2++)


 Schlüsselfrage 3.3

Wie effektiv ist eine Physiotherapie im Vergleich mit der medizinischen Standard-Therapie oder Placebo in der Behandlung des IPS (AHP1)?

Empfehlung 51

Patienten mit IPS sollen Zugang zu physiotherapeutischer Behandlung haben. Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind:

  • Gangtraining
  • Verbesserung/Erhalt des Gleichgewichts
  • Kraft- und Dehnungsübungen
  • Verbesserung/Erhalt der aeroben Kapazität
  • Verbesserung/Erhalt der Bewegungsamplituden
  • Verbesserung/Erhalt der Bewegungsinitiierung
  • Verbesserung/Erhalt der Mobilität und Selbstständigkeit bei Aktivitäten des täglichen Lebens
  • Training der Bewegungsstrategien
  • Sturzprävention

A (1++)


Schlüsselfrage 3.4

Wie effektiv sind Sprech- und Sprachtherapie im Vergleich mit der medizinischen Standard-Therapie oder Placebo in der Behandlung von Sprechstörungen bei IPS (AHP2)?

Empfehlung 52

IPS-Patienten mit Sprechstörungen sollten eine logopädische Sprechtherapie erhalten.

B (1++)

Hierbei sollten insbesondere folgende Aspekte berücksichtigt werden:

Empfehlung 53

Die logopädische Therapie sollte eine Verbesserung von Stimmlautstärke und Tonumfang zum Ziel haben, hierzu sollten Therapieprogramme wie LSVT® LOUD zur Anwendung kommen.

B (1++)

Empfehlung 54

Behandlungsstrategien zur Optimierung der Verständlichkeit des Sprechens können eingesetzt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 55

Logopädische Therapie kann die Aufrechterhaltung eines adäquaten Maßes an Kommunikationsfähigkeit während des gesamten Krankheitsverlaufes sicherstellen, hierzu können auch technische Hilfsmittel eingesetzt werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.5

Wie effektiv ist eine Ergotherapie im Vergleich mit der medizinischen Standard-Therapie oder Placebo in der Behandlung des IPS (AHP3)?

Empfehlung 56

Patienten mit IPS sollten Zugang zu ergotherapeutischer Behandlung haben. Besondere Schwerpunkte der Behandlung sind:

  • Erhalt der beruflichen und familiären Rollen, des Arbeitsplatzes häuslicher Versorgung und Freizeitaktivitäten
  • Verbesserung und Erhalt von Transfers und Mobilität
  • Verbesserung und Erhalt der Autonomie bei Basis-ADL (wie Essen, Trinken, Waschen und Ankleiden) und Instrumentelle Aktivitäten nach Lawton/Brody (IADL) (wie Küchen-, Haushalts- und Einkaufsaktivitäten)
  • Umgebungsaspekte zur Verbesserung von Sicherheit und motorischer Aktivität
  • Kognitive Ansätze zur Verbesserung spezifischer Alltagsfunktionen

B (1++)


Schlüsselfrage 3.6

Wie effektiv ist die Pflege durch eine spezialisierte Parkinson-Nurse im Vergleich mit der Standard-Pflege oder Placebo in der Behandlung des IPS (AHP4)?

Empfehlung 57

Personen mit IPS sollten regelmäßigen Zugang zu Folgendem haben:

  • Klinische Überwachung und Anpassung der Medikation nach Rücksprache mit dem behandelnden Arzt;
  • Regelmäßiger Kontakt zu betreuenden Personen, auch mit Hausbesuch wenn angemessen;
  • Eine zuverlässige Informationsquelle über klinische und soziale Angelegenheiten, die Patienten mit IPS und ihre Pflegeperson/Familien betreffen. Diese Funktionen könnten durch eine PDN (Parkinson’s Disease Nurse) sichergestellt werden.

B (1+)


Schlüsselfrage 3.7

Welche klinischen Manifestationen der Dysphagie treten bei Patienten mit IPS auf und wie werden sie am besten behandelt und diagnostiziert (AHP5)?

Empfehlung 58

IPS-Patienten mit Schluckstörungen sollten eine logopädische Schlucktherapie erhalten.

B (1+)

Hierbei sollten insbesondere folgende Aspekt berücksichtigt werden:

Empfehlung 59

Zur frühzeitigen Diagnostik IPS-bedingter Dysphagien können standardisierte Fragebögen und regelmäßige klinische Schluckuntersuchungen eingesetzt werden, welche die Effektivität des Schluckens sowie das Aspirationsrisiko beurteilen.

Expertenkonsens

Empfehlung 60

Zur Schweregradbestimmung inklusive dem zuverlässigen Nachweis stiller Aspirationen sowie zur detaillierten Störungsmusteranalyse der IPS-bedingten Dysphagie können apparative Verfahren, wie die flexible endoskopische Evaluation des Schluckaktes (FEES) oder die Videofluoroskopie des Schluckens (VFSS) eingesetzt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 61

Bei der logopädischen Schlucktherapie ist auf eine Störungsmuster-spezifische Auswahl der Therapieverfahren zu achten. Die Effektivität der jeweiligen Verfahren kann durch spezielle Diagnostik zu Therapiebeginn und im Verlauf mittels FEES oder VFSS beurteilt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 62

Bei IPS-Patienten mit hypokinetischer Dysphagie kann auch eine Optimierung der dopaminergen Medikation eine Verbesserung des Schluckens bewirken.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.8

Wie effektiv sind künstlerische Therapien vs. Standard-Therapie bei der Behandlung des IPS (AHP6)?

Empfehlung 63

Künstlerische Therapie (Musiktherapie, Tanztherapie, Kunsttherapie oder Theatertherapie) kann bei IPS-Patienten erwogen werden.
Die Therapie kann sich – je nach Inhalt und Zielstellung – auf die Verbesserung der Motorik, der Stimme, oder auch auf die Aktivierung von Ressourcen, auf die soziale Teilhabe und auf die Verbesserung des emotionalen Wohlbefindens richten.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.9

Welche Zeitdauer und Intensität der Physiotherapie ist für Patienten mit IPS hilfreich (AHP7)?

Empfehlung 64

IPS-Betroffene sollten in allen Phasen der Erkrankung Zugang zu einer zeitlich ausreichenden physiotherapeutischen Behandlung in Form einer Doppelbehandlung  erhalten.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.10

Welche Vorgehensweise bei der Patienten-Aufklärung hilft dem Patienten am meisten bei dem Verständnis der Diagnose eines IPS (COMM1)?

Empfehlung 65

Aufklärung und Information über pathophysiologische Zusammenhänge zur Förderung des Krankheitsverständnisses sollten zur Verfügung stehen. Zu diesem Zweck sollten Patienten und Bezugspersonen ein strukturiertes Schulungsprogramm durchlaufen.

B (1++)

Empfehlung 66

Die Kommunikation mit IPS-Patienten sollte sie in die Lage versetzen, an Entscheidungen und Beurteilungen ihrer Behandlung mitzuwirken. Menschen mit einem IPS müssen Informationen über die Erkrankung, ihr Recht auf einen Behandlungsplan sowie zur Verfügung stehende Unterstützungsmöglichkeiten erhalten.

B (1+)

Empfehlung 67

Da Menschen mit IPS kognitive Störungen, ein kommunikatives Defizit und/oder eine Depression entwickeln können, kann ihnen folgendes zur Verfügung gestellt werden:

  • Mündliche und schriftliche, individuell angepasste und bedarfsgerecht verstärkte Kommunikation während des gesamten Krankheitsverlaufs.
  • Konsistente Kommunikation der beteiligten Berufsgruppen.
  • Einen umfassenden Therapieplan, der im Konsens zwischen dem Betroffenen, seiner Familie und/oder Pflegepersonen, dem Facharzt sowie sekundären Gesundheitsdiensten erstellt wird.
  • Zugang zu krankheitsspezifischen Diensten. Dies kann auch durch einen Parkinson’s Disease Nurse (PDN) gewährleistet werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.11

Welche Effekte hat psychosoziale Beratung auf Patienten mit IPS und deren Angehörige in Hinblick auf die Bewältigung persönlicher, sozialer, beruflicher und wirtschaftlicher Belastungen eines IPS (COUN1)?

Empfehlung 68

Patienten mit IPS und deren Angehörige sollten in allen Phasen der Erkrankung Zugang zu psychosozialer und sozialrechtlicher Beratung erhalten.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.12

Wie effektiv ist eine antidepressive Therapie im Vergleich mit Placebo oder einem aktiven Komparator in der Behandlung der Depression bei IPS (PSYC1)?

Empfehlung 69

Trizyklische Antidepressiva sollen zur Behandlung der Depression bei Patienten mit IPS genutzt werden.

A (1++)

Empfehlung 70

Antidepressiva neuerer Generation wie selektive Serotonin-Reuptake-Inhibitoren (SSRIs) und Venlafaxin sollten zur Behandlung der Depression bei Patienten mit IPS genutzt werden.

B (1++)

Empfehlung 71

Alternative Therapien wie Omega-3 Fettsäuren können zur Behandlung der Depression bei Patienten mit IPS genutzt werden.

0 (1+)

Empfehlung 72

Repetitive Transkranielle Magnetstimulation kann zur Behandlung der Depression bei Patienten mit IPS genutzt werden.

0 (1+)

Empfehlung 73:

Psychotherapie sollte zur Behandlung der Depression bei Patienten mit IPS genutzt werden.

B (1++)


Schlüsselfrage 3.13

Wie effektiv sind atypische antipsychotische Therapien im Vergleich mit Placebo oder einem aktiven Komparator in der Behandlung der Psychose bei Patienten mit IPS (PSYC2)?

Empfehlung 74

Clozapin soll zur Behandlung der Psychose bei Patienten mit IPS genutzt werden.

A (1++)

Empfehlung 75

Quetiapin kann zur Behandlung der Psychose bei Patienten mit IPS genutzt werden.

Expertenkonsens

Empfehlung 76

Olanzapin soll zur Behandlung der Psychose bei Patienten mit IPS nicht genutzt werden.

A (1++)

Empfehlung 77

Bei Patienten mit IPS-Psychose und einer begleitenden Demenz stellen Cholinesterasehemmer eine Alternative dar.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.14

Wie effektiv ist die „kognitive Enhancement-Therapie“ bei der Demenz bei IPS und bei der Demenz vom Lewy-Körpertyp (PSYC3)?

Empfehlung 78

Rivastigmin sollte bei der Behandlung kognitiver Symptome von Patienten mit Parkinson's Disease Dementia (PDD) genutzt werden.

B (1++)

Empfehlung 79

Donepezil kann bei der Behandlung kognitiver Symptome von Patienten mit PDD genutzt werden. Dabei handelt es sich um einen „off-label-use“.

0 (1++)


Schlüsselfrage 3.15

Wie wirksam sind verhaltenstherapeutische Therapieansätze zur Behandlung von psychischen Symptomen bei der IPS (PSYC4)?

Empfehlung 80

IPS-Betroffene sollten nach individueller Indikationsstellung Zugang zu einer psychotherapeutischen Behandlung erhalten.

B (1++)


Schlüsselfrage 3.16

Wie wirksam sind neuropsychologische Therapieansätze zur Behandlung von psychischen Symptomen bei Patienten mit IPS (PSYC5)?

Empfehlung 81

IPS-Patienten sollten nach individueller Indikationsstellung Zugang zur neuropsychologischen Therapie (bei Exekutivfunktionsstörungen) erhalten.

B (1++)


Schlüsselfrage 3.17

Liegt eine Minderung der Fahreignung bei Patienten mit IPS vor (PSYC6)?

Empfehlung 82

Mit der Diagnose eines IPS ist für Inhaber der Fahrerlaubnis für Kraftfahrzeuge der Gruppe 2 (LKW, Bus, Taxi) die Fahreignung in der Regel nicht gegeben. Bei Inhabern der Fahrerlaubnis für Kraftfahrzeuge der Gruppe 1 (PKW, Krafträder, landwirtschaftliche Zugmaschinen) kann nach individueller Beurteilung bei erfolgreicher Therapie oder in leichten Fällen die Fahreignung gegeben sein.

Expertenkonsens

Empfehlung 83

Bei der Fahreignungsuntersuchung von IPS-Patienten sollten außer der Erhebung motorischer Parameter (z.B. UPDRS motor score (OFF)), neuropsychologische Verfahren, die u.a. die Prüfung von visuell-räumlichen Aufmerksamkeitsleistungen, Geteilter Aufmerksamkeit, exekutiven Funktionen und visuellen Wahrnehmungsleistungen erfassen, sowie ggfls. eine Fahrverhaltensprobe durchgeführt werden.

B (1++)


Schlüsselfrage 3.18

Welche Schlafstörungen treten bei IPS auf und wie werden sie am besten behandelt (TxNS1)?

Empfehlung 84

Die nächtliche Akinese und frühmorgendliche Dystonie sollte mit transdermalem Rotigotin oder retardiertem Ropinirol behandelt werden.

B (1+)

Empfehlung 85

Die Therapie der Insomnie mit Durchschlafstörung sollte mit Zopiclon versucht werden.

B (1+)


Schlüsselfrage 3.19

Wie kann Fatigue und Anhedonie bei IPS diagnostiziert werden und wie kann diese am besten behandelt werden (TxNS2)?

Empfehlung 86

Methylphenidat oder Modafinil können zur symptombezogenen Behandlung des Fatigue-Syndroms bei IPS zum Einsatz nicht empfohlen werden.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.20

Welche palliative Versorgung benötigen Patienten mit IPS im finalen Stadium der Erkrankung und welche Behandlungen stehen zur Verfügung (PALL1)?

Empfehlung 87

Palliative Care kann in der Spätphase des IPS zum Tragen kommen.

Expertenkonsens

Empfehlung 88

Ärzte und Pflegepersonal können über die Endphase aufklären, damit die Familie adäquate Betreuungsmöglichkeiten in Anspruch nehmen kann.

Expertenkonsens


Schlüsselfrage 3.21

Wie kann Fatigue und Anhedonie bei IPS diagnostiziert werden und wie kann diese am besten behandelt werden (TxNS2)?

Empfehlung 86

Methylphenidat oder Modafinil können zur symptombezogenen Behandlung des Fatigue-Syndroms bei IPS zum Einsatz nicht empfohlen werden.

Expertenkonsens


4. Tabelle der verwendeten Empfehlungsgrade

Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften e.V. 2012

  Beschreibung Formulierung Evidenzgrad
A starke
Empfehlung
soll 1 und in Ausnahmefällen
soll nicht
B Empfehlung sollte 2 und in Ausnahmefällen Auf- und Abwertungen anderer Evidenzgrade
sollte nicht
0 offen kann 3/4 und in Ausnahmefällen Abwertungen anderer Evidenzgrade
Experten-
Konsens
offen kann Nicht auf Literatur basierend