01. Inhaltsverzeichnis

Was gibt es Neues?

2008 veröffentlichte die American Heart Association eine Übersicht zum post-cardiac arrest syndrome und zur hypoxischen Enzephalopathie (HE) in einem Konsensuspapier (Neumar et al. 2008).

2010 wurden von der American Heart Association 14 Veröffentlichungen herausgegeben, die viele Aspekte der Reanimation und damit auch der HE abhandeln und internationale Leitlinien darstellen (AHA/ILCOR 2010).

Danach gibt es derzeit keinen einfachen Prognosealgorithmus für Patienten, die mit therapeutischer Hypothermie (TH) behandelt wurden. In den ersten 24 Stunden nach Reanimation vermag keine klinische oder technische Testung zuverlässig eine schlechte Prognose vorauszusagen, speziell kein Einzelparameter (s.u.).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Prognoseabschätzung

Therapeutische Hypothermie (TH)

Indikationen für einen internen Cardioverter Defibrillator (ICD)

Laienreanimation, Reanimationsparadigmen

Einführung

Die Zahl der primär erfolgreich reanimierten Patienten nimmt durch verstärkte Anstrengungen zur weiteren Verbreitung des Wissens der Laienreanimation und verbesserte präklinische Maßnahmen zu. Zusätzlich ist mit der systemischen Hypothermie eine therapeutische Option vorhanden. Die Prognoseabschätzung von Patienten mit hypoxischer Enzephalopathie wird weiter ein wesentlicher Bestandteil der Therapiesteuerung sein. In den USA rechnet man mit ca. 180.000–450.000 Todesfällen pro Jahr durch Herz-Kreislauf-Stillstände, in der europäischen Gemeinschaft kommt es jährlich zu rund 400.000 Reanimationen mit rund 270.000 Todesfällen (Chugh 2010, Kong et al. 2011). Bei einer Inzidenz von ca. 1:1000 pro Jahr kann man in Deutschland also von rund 80.000 HE-Patienten jährlich ausgehen.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Bei der hypoxischen Enzephalopathie handelt es sich um eine globale zerebrale Ischämie. Hierbei ist die HE Teil des sog. Postreanimationssyndroms, zu dem zusätzlich der Postreanimations-Herzschaden, die systemischen Ischämie- und Reperfusionsfolgen und die zugrunde liegende und zur Reanimation führende Pathologie zu zählen sind (Neumar et al. 2008).

Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand können primär gleich wieder erwachen (d.h. unmittelbar nach der hypoxischen Episode), sekundär erwachen (nach einer Phase der längeren Bewusstlosigkeit), bewusstlos bleiben oder aus der Bewusstlosigkeit in das Stadium des „vegetative state“ (VS) übergleiten (Augen geöffnet, aber ohne sonstige Wachheitsfunktion wie Erkennen, Blickfolgen oder Reaktivität). Ein Übergangsstadium bei Erholung aus dem VS ist der sogenannte „minimally conscious state“ (MCS). Hierbei sind reproduzierbare einfache Reaktionen auf die Umwelt nachweisbar, eine weitere Erholung oder Verbleib auf diesem Funktionsniveau ist möglich. Neben der Veränderung der Wachheit können unterschiedliche neurologische Ausfälle vorliegen, wie Hirnnervenausfälle, Hemiparesen, Tetraparesen, Augenmotilitätsstörungen, Anfallsleiden, Bewegungsstörungen und neuropsychologische Veränderungen, die eine verminderte Gedächtnisleistung, reduzierte Aufmerksamkeit, Konzentration und visuokonstruktive Leistungsfähigkeit bedingen können. So sind viele der wieder erwachten Patienten zwar körperlich weitgehend wiederhergestellt, aber durch neuropsychologische Defekte nicht mehr in der Lage, ihr früheres Leben wieder aufzunehmen. (Der Begriff des PVS [Persistent Vegetative State] sollte vermieden werden, da es Berichte von Patienten gibt, die nach über einem Jahr remittierten. Die früher in der deutschsprachigen Literatur häufiger verwendeten Begriffe wie „apallisches Syndrom im Vollbild“ oder „apallisches Syndrom in Remission“ haben in der angloamerikanischen Literatur keinen Einzug gefunden. Von der European Taskforce on Disorders of Consciousness wird der zeitlich nicht beschränkte, neutralere Begriff „unresponsive wakefulness syndrome“ vorgeschlagen.)

Nach Unterbrechung der Sauerstoffversorgung des Gehirns ist nur noch für 6–8 Sekunden eine neuronale Aktivität möglich, so lange, wie die ATP-Speicher ausreichend Energie für die Neurone bereitstellen (Geocadin et al. 2007). Dieser Befund korreliert mit der klinischen Beobachtung, dass es nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand einige Sekunden bis zum Bewusstseinsverlust dauert. Tierexperimentell kommt es bei anhaltender Hypoxie nach ca. 30 Sekunden zum Erlöschen des EEGs. Erste neuropathologisch nachweisbare Nervenzelluntergänge werden nach 3 Minuten beobachtet. Die vollständige globale zerebrale Ischämie führt zu weitreichenden neuropathologischen Zerstörungen nach etwa 10 Minuten (Geocadin et al. 2007) (▶ Abb. 81.1).

Abb. 81.1 Zusammenhang zwischen der Dauer der globalen Hypoxie und dem Ausmaß der neuronalen Schädigung.

Die Mechanismen der Schädigung sind nicht rein global (Neumar et al. 2008). Zwei wesentliche Aspekte sind entscheidend: selektive Vulnerabilität und Apoptose. Daneben spielen Veränderungen des zerebralen Blutflusses (CBF) und sog. No-Reflow-Phänomene in der Mikro­zirkulation eine wesentliche Rolle, durch die sich sekundäre Ischämiezeiten verlängern können.

Klassifikation

Man kann 2 verschiedene Gruppen hypoxischer Enzephalopathien unterscheiden:

  1. globale Ischämie bei insuffizientem zerebralem Blutfluss (CBF), z. B. bei Herz-Kreislauf-Stillstand oder prolongierter kardiopulmonaler Reanimation
  2. primär zerebrale Hypoxie bei erhaltenem CBF (fakultativ mit sekundär reduziertem CBF), z. B. bei Sauerstoffmangel (Status asthmaticus) oder reduzierter Sauerstofftransportkapazität (CO-Intoxikation)

Diagnostik

Aufgrund der derzeitigen Praxis der therapeutischen Hypothermie werden viele anerkannte Richtlinien für die Diagnostik und Prognoseabschätzung in den nächsten Jahren neu evaluiert werden und evtl. auch neu bewertet werden müssen.

Für die frühe Prognoseabschätzung und Entscheidungsfindung wären Parameter wünschenswert, die eine infauste Prognose verlässlich anzeigen. Jüngere Studienergebnisse weisen jedoch darauf hin, dass viele ehemals als eindeutig angesehene Prognosemarker doch einen Unschärfebereich haben. Bei der Beurteilung von Ergebnissen von Prognosestudien muss der Effekt von „Self-Fulfilling-Prophecies“ beachtet werden. Bei Vorliegen eines mutmaßlich infausten Befundes ist es möglich, dass die betroffenen Patienten nicht mehr unter Ausschöpfung aller intensivmedizinischen Maßnahmen oder auch explizit palliativ behandelt werden und versterben. Das dadurch in einer Studie dokumentierte schlechte Outcome spiegelt jedoch nicht zwangsläufig den alternativen Krankheitsverlauf unter voller intensivmedizinischer und neurorehabilitativer Therapie wider. Ein zweiter wichtiger Punkt in der Beurteilung von Prognosestudien ist die Definition von gutem versus schlechtem Outcome. Viele Studien verwenden die Kategorie „gutes Outcome“ für Patienten, die entweder beschwerdefrei oder funktionell unabhängig sind. Aus neueren Studien zur Lebensqualität von schwer betroffenen Patienten wissen wir jedoch mittlerweile, dass auch ein funktionell schwer behinderter Patient eine subjektiv gut empfundene Lebensqualität haben kann (Lule et al. 2009).

Kardiale Diagnostik

Plötzlicher Herztod (sudden cardiac death, SCD)

Die hypoxische Enzephalopathie ist in den meisten Fällen Folge eines „abgewendeten“ SCD. Die gebräuchlichste Definition des SCD ist Tod durch einen unerwarteten Kreislaufstillstand, üblicherweise infolge einer Arrhythmie, innerhalb einer Stunde nach Beginn von Symptomen (ACC/AHA/ESC Guidelines Sudden Cardiac Death 2006). Während Hochrisikogruppen für das Auftreten eines SCD klar definiert sind und präventiv mittels Implantation eines internen Cardioverter Defibrillators (ICD) geschützt werden können (z. B. SCD-Überlebende), tritt die Mehrheit aller SCDs bei Menschen ein, die bis zu diesem Zeitpunkt nicht als gefährdet erkannt wurden, d.h. bei „scheinbar Gesunden“ (ACC/AHA/ESC Guidelines Sudden Cardiac Death 2006, Goldberger et al. 2008). Risikoprädiktionsparameter jenseits einer höhergradig verminderten Auswurffraktion werden erforscht, um bedrohte Individuen besser definieren zu können. Eine frühe Identifikation des SCD-Risikos ist für Menschen außerhalb definierter Hochrisikogruppen bisher jedoch nicht etabliert (Goldberger et al. 2008, Chugh 2010, Chopra u. Knollmann 2011, Gollob et al. 2011).

Ursachen des SCD

Da die koronare Herzkrankheit (KHK) mit mutmaßlich 75 % die häufigste Ursache des SCD darstellt, sind die konventionellen KHK-Risikofaktoren zugleich auch Risikofaktoren für den SCD. Zweithäufigste SCD-Ursache sind die unterschiedlichen Kardiomyopathie-Formen (CMP). Neben der ischämischen CMP sind dies vor allem dilatative CMP-Formen (genetisch bedingt, postmyokarditisch, hypertensiv u.a.), die genetisch bedingten hypertrophen CMP-Formen, die arrhythmogene rechtsventrikuläre Dysplasie (ARVD), akute Myokarditiden und infiltrative CMP-Formen (z. B. Sarkoidose, Amyloidose). Koronarspasmen können zum SCD führen, ebenso eine symptomatische Aortenstenose. Genetisch bedingte Ionenkanalstörungen sind die häufigsten SCD-Ursachen bei Patienten mit unauffälliger morphologischer kardialer Diagnostik. Hierzu zählen Long-QT-Syndrome (LQTS) mit polymorphen Kammertachykardien, die sog. Torsades-de-pointes-Tachykardien (TdP), das Brugada-Syndrom, das Short-QT-Syndrom, die frühe Repolarisation und die katecholaminerge polymorphe Kammertachykardie (Modi u. Krahn 2011). Es besteht eine hohe Dunkelziffer von Menschen mit angeborener Neigung zu einem LQTS ohne vollständige Ausprägung. Hier kann die Einnahme repolarisationsverlängernder Medikamente zur Auslösung von TdP-Tachykardien mit tödlichem Ausgang führen (siehe hierzu www.torsades.org oder www.qtdrugs.org).

Nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand findet sich im Rahmen der stattgehabten Ganzkörper-Ischämie eine variabel ausgeprägte „hypoxische Kardiomyopathie“ bzw. Post-Kreislaufstillstand-Myokarddysfunktion im Sinne eines globalen „myocardial stunning“ (Neumar et al. 2008). Von einer unmittelbar nach Reanimation echokardiografisch erfassten eingeschränkten Myokardfunktion kann daher nicht auf eine vorbestehende Kardiomyopathie geschlossen werden.

Mechanismen des SCD

Häufigster SCD-auslösender Herzrhythmus ist das Kammerflimmern in 75–80 %, gefolgt von Asystolie/ausgeprägter Bradyarrhythmie und pulsloser elektrischer Aktivität (PEA). Der EKG-erstdokumentierte Rhythmus muss nicht dem auslösenden Rhythmusereignis entsprechen. Kammerflimmern kann nach mehreren Minuten in eine Asystolie münden. Umgekehrt kann z. B. ein drittgradiger AV-Block in Kammerflimmern enden. Fatale Rhythmusereignisse entstehen wahrscheinlich aus der Kombination eines (meist transienten) dynamischen Triggers (wie z. B. Ischämie, körperliche Anstrengung, emotionaler Stress, Elektrolytstörung, neuroendokrine Aktivität, Medikamenteneinfluss) mit einem zugrunde liegenden Substrat (z. B. struktureller Myokardschaden, genetische Ionenkanalvarianten).

Prognoseabschätzung

Persistierende schwere neurologische Defizite (Koma und Hirnstammfunktionsstörungen) zeigen den meist ungünstigen Krankheitsverlauf der hypoxischen Enzephalopathie an (in 70–80 % der Fälle Tod oder VS/MCS). Prognostische Aussagen lassen sich aufgrund von Informationen aus klinischen Verlaufsuntersuchungen, elektrophysiologischen und biochemischen Befunden treffen, üblicherweise aus den ersten 3 Krankheitstagen ohne TH und mit TH auch bis zu 7 Tagen (▶ Tab. 81.1).

Tab.-81.1

 Grundsätzlich gilt unter der Voraussetzung fehlender Störfaktoren wie Medikation, metabolische Entgleisungen (Hypoglykämie) und TH, dass

Nach TH verlängern sich die zur prognostischen Sicherheit notwendigen klinischen Beobachtungszeiträume um einige Tage. Allerdings scheinen weitaus die meisten (s.u.) Patienten, die sich verbessern, mit oder ohne TH innerhalb von 3 Tagen das Bewusstsein wiederzuerlangen (Fugate et al. 2011).

Bedeutung der Umstände der globalen ­zerebralen Hypoxie/Reanimation

Für keine Variable existieren – vorwiegend wegen einer zu hohen Rate falsch ungünstiger Prognosen und unsicherer Angaben – praktisch nutzbare Grenzwerte, die eine verlässliche Unterscheidung zwischen guter und schlechter Prognose ermöglichen.

Bedeutung klinisch-neurologischer Befunde

Die klinische Untersuchung kann nicht hoch genug eingeschätzt werden und sollte trotz technischer Zusatzuntersuchungen immer Voraussetzung für eine Prognoseeinschätzung sein. Greer et al. (2012) konnten zeigen, dass vor allem die erhaltene Pupillenreaktion ein wichtiger klinischer Parameter ist und höher zu werten ist als der okulozephale Reflex oder die Extremitätenmotorik nach Schmerzreizung.

Im Krankheitsverlauf wird die perakute Phase mit Koma, schlaffem Muskeltonus, Tetraplegie, ausgefallener Pupillen-Lichtreaktion und Hirnstammareflexie von der Phase der beginnenden Stabilisierung unterschieden. Diese wird außer durch die Rückkehr der Hirnstammreflexe von einem Wandel der motorische Befunde charakterisiert (pathologische Streckreaktionen, Beugemuster, ungezielte Abwehr, gezielte Greif- und Abwehrreaktionen). Typisch und stadienunabhängig treten Myoklonien, Krampfanfälle, vegetative Zeichen (Schwitzen, Tachykardie, Hyperthermie, Hypertension) sowie orale Automatismen auf. Auf Analgosedierung (Metaboliten!) ist zu achten, da ansonsten die klinischen Untersuchungen keine Prognoseaussagen gestatten.

Voraussage der schlechten Prognose

Motorischer Status: Prospektive klinische Studien (Edgren et al. 1998, Zandbergen et al. 2006) und auch Metaanalysen (Zandbergen et al. 1998) belegten, dass ohne TH der bis zum 3. Tag schlechte motorische Status (GCS motorisch < 3, Streckreaktionen oder keine motorische Reaktion) die schlechte Prognose verlässlich anzeigt (Tod oder apallisch). Solche Befunde sind jedoch zu früheren Untersuchungszeitpunkten mit einer hohen Rate falsch ungünstiger Prognosen belegt. Spätere klinische Besserungen ergeben sich bei ca. 10–20 % der Patienten, die mit TH behandelt wurden (Fugate et al. 2010, Rosetti et al. 2010, Samaniego et al. 2011).

Hirnstammreflexe: Anhaltend über 24–72 Stunden nach Reanimation ausgefallene Pupillen-Lichtreflexe belegen wahrscheinlich ohne TH eine schlechte Prognose (Edgren et al. 1998, Zandbergen et al. 1998, Zandbergen et al. 2006). Für anhaltend bis Tag 3 nach Reanimation ausgefallene Kornealreflexe und vestibulookuläre Reflexe (VOR) gilt wahrscheinlich ebenfalls eine infauste Prognose (cave: Medikamenteneffekt).

Dagegen erlangen nach erfolgter TH ca. 2–8 % der Patienten trotz Einschränkung der Hirnstammreflexe im Zeitfenster von 36–72 Stunden das Bewusstsein wieder (Rossetti et al. 2010).

Status myoklonischer Anfälle (Status myoclonicus): Trat diese Symptomatik am Aufnahmetag auf (repetitive spontane generalisierte Myoklonien im Gesicht und in den Extremitäten), war sie stets mit einem infausten Krankheitsverlauf verknüpft (Zandbergen et al. 2006). Da Einzelfallberichte mit guter Erholung vorliegen und pharmakogene Mechanismen stören können (Induktion durch z. B. Propofol bzw. Suppression durch Benzodiazepine, Relaxation), ist die Brauchbarkeit im klinischen Alltag eingeschränkt. Nach erfolgter TH sind Patienten mit guter Erholung trotz Status myoklonischer Anfälle beobachtet worden (Rossetti et al. 2010).

Status epileptischer Anfälle: Der Status epileptische Anfälle ist mit und ohne TH ein Indikator, aber kein Beleg für eine schlechte Prognose (Rossetti et al. 2007).

Voraussage der guten Prognose

Derzeit existieren keine randomisierten Studien, die zuverlässige prognostisch günstige Schlussfolgerungen aus klinischen Befunden gestatten.

Prognostisch nicht aussagekräftige Befunde

Fokale sporadische Myoklonien oder einzelne generalisierte epileptische Anfälle im Krankheitsverlauf können nicht als prognostisch schlechtes Zeichen verwertet werden (Zandbergen et al. 2006).

Bedeutung elektrophysiologischer ­Untersuchungsbefunde

Evozierte Potenziale

Das schlechte Outcome ist in Fällen ohne TH verlässlich im Zeitfenster von 3 Tagen nach hypoxischer Schädigung durch den Nachweis eines beidseits erloschenen kortikalen Primärkomplexes (N20–P25) im SEP vorauszusagen (Zandbergen et al. 1998, Zandbergen et al. 2006). Grundsätzlich scheint die Erholung vormals erloschener SEP möglich (Guérit et al. 1993), aber nicht mit einer relevanten klinischen Besserung verknüpft (Zandbergen et al. 2006). SEP-Untersuchungen bei Hypoxiepatienten nach TH sind nach der überwiegenden Anzahl der vorliegenden monozentrischen (Fugate et al. 2010, Rossetti et al. 2010) und multizentrischen (Zandbergen et al. 2006, Bouwes et al. 2009) prospektiven Studien grundsätzlich nicht anders zu beurteilen (AHA/ILCOR 2010). Wegen einzelner Ausnahmefälle (Leithner et al. 2010) mit einer ab Tag 3 einsetzenden Erholung sowohl der klinischen Befunde als auch des SEP kann dem SEP allein keine prognostisch entscheidende Bedeutung (im Sinne von infaust) innerhalb Tag 3 beigemessen werden. Eine weitere Untersuchung hat auch Fragen bezüglich der technischen Durchführung aufgeworfen, da es bei Stimulation mit nur 1 Hz, aber nicht mit 3 Hz bei einigen wenigen Patienten zu ableitbaren kortikalen Reizantworten kam (Robinson u. Micklesen 2010).

Prognostisch nicht aussagekräftige Befunde: Der Umkehrschluss auf die (gute) Prognose bei partiell oder ganz erhaltenem SEP ist nicht zutreffend. Prognostische Rückschlüsse sind bei Patienten mit nur halbseitigen Pathologien des SEP ebenfalls nicht möglich. Für andere evozierte Potenziale (AEP nach akustischer Reizung, VEP nach Stimulation mit der Blitzbrille) oder die Ableitung mittels später kortikaler Reizantwortkomponenten im SEP (N70, N35) liegen keine relevanten Untersuchungen zur prognostischen Aussagekraft vor.

EEG

Bedeutsam ist das EEG zur Frage eines Status epilepticus in diagnostischer (unter Relaxation während TH) und therapeutischer Hinsicht (Steuerung der antiepileptischen Therapie) (Rossetti et al. 2009).

Die Einordnung der EEG-Befunde nach zerebraler Hypoxie werden durch die hohe Diversität der Befunde, ihren zeitlichen Wandel im Krankheitsverlauf, die Empfindlichkeit der Methode gegenüber Pharmaka und metabolischen Dysregulationen sowie die uneinheitliche EEG-Nomenklatur erschwert. Nach einer prospektiven multizentrische Untersuchung ohne TH von Zandbergen et al. 2006 waren Burst-Suppression- oder Niederspannungs-EEG (< 20 µV) ausnahmslos mit einer ungünstigen Prognose verknüpft (innerhalb von 3 Tagen). Dieser hohen Aussagekraft stand das seltene Auftreten der Befunde entgegen (bei weniger als 15 % der 280 Patienten). Eine prospektiv-monozentrische Untersuchung nach TH bei erwachsenen Patienten ergab, dass das Fehlen einer EEG-Reaktivität auf Außenreize (innerhalb von 72 Stunden) mit einer guten neurologischen Erholung inkompatibel ist. Umgekehrt zeigt ihre Wiedererlangung meist die bevorstehende Erholung an (Rossetti et al. 2010).

Bedeutung biochemischer ­Untersuchungsbefunde

Die Vorteile dieses Ansatzes liegen in der Unabhängigkeit von den übrigen Behandlungsbedingungen (Intensivstation, Kooperation, Analgosedativa). Als Marker der hypoxischen Schädigung wurden die Neuronen-spezifische Enolase (NSE) und das astrogliale Protein S-100 im Blut bei Patienten mit HE systematisch untersucht. Die Serumspiegel variieren mit dem Abstand der Blutentnahme zur hypoxischen Schädigung, dem Auftreten einer TH, der Schwere der Schädigung und der biochemischen Nachweistechnik, sodass spezielle Grenzwert-Definitionen berücksichtigt werden müssen. Viele monozentrische Untersuchungen sowie eine prospektive multizentrische Studie (Zandbergen et al. 2006) zeigten, dass NSE-Blutspiegelbestimmungen bei Patienten ohne TH das schlechte Behandlungsergebnis voraussagen, sobald ein Cut-off (Zandbergen et al. 2006: 33 µg/l) zwischen Tag 1 und 3 überschritten wird. Im Gegensatz zur S-100-Bestimmung, die falsch prognostisch negative Aussagen in 5 % erbrachte, lieferte die NSE-Untersuchung keine fehlerhaften prognostischen Einschätzungen. Nachteilig für die Anwendung von NSE-Bestimmungen ist die mäßig hohe Prävalenz pathologischer Befunde (Zandbergen et al. 2006: 60 % aller prognostisch schlechten Patienten). Der Umkehrschluss einer guten Prognose bei wenig erhöhtem NSE ist nicht zutreffend. Verfälscht werden (falsch positiv) kann die Untersuchung bei Patienten mit NSE-produzierenden Tumorleiden (z. B. bronchial) und bei Hämolyse. Nach TH sinkt die Verlässlichkeit von NSE-Bestimmungen dramatisch (Fugate et al. 2010). Die AHA Empfehlungen (AHA/ILCOR 2010) sprechen sich gegen den alleinigen Einsatz eines biochemischen Markers zu prognostischen Zwecken aus.

Monitoring von intrakraniellem Druck (ICP) und zerebraler Sauerstoffbilanz

Derzeit gestattet die Datenlage keine Empfehlung zur Prognosefindung aus ICP oder jugular-venösen Sauerstoffmessungen nach erlittener HE.

Bedeutung bildgebender Verfahren

Der prädiktive Wert des Nachweises eines Hirnödems im cCT wurde überwiegend retrospektiv und zu unterschiedlichen Zeitpunkten untersucht. Obwohl eine prospektive monozentrische Studie (Fugate et al. 2010) für alle dort an Tag 1–5 nach CPR und TH untersuchten Patienten mit Hirnödem eine schlechte Prognose (22 % von 192 Patienten) nachwies, reicht derzeit ein Hirnödembefund im cCT zur sicheren Voraussage eines schlechten Krankheitsverlaufs nicht aus (unklare Zeitraum-/Befundkriterien). Auch der Läsionsnachweis mittels MRT in DWI- und Flair-Technik reicht derzeit nicht zur Voraussage der Prognose aus (Oddo u. Rossetti 2011), obwohl genauere Quantifizierungen (ADC-Absenkung) nach Ergebnissen von Wijman et al. 2009 der Sicherheit der alleinigen klinischen Prognostik bereits ebenbürtig werden. Zur Prognosevoraussage von bildgebenden Untersuchungen liegen damit noch unzureichende Daten vor.

Kombination verschiedener Verfahren: Inwieweit die gemeinsame Anwendung mehrerer Verfahren z. B. die diagnostische Sicherheit zu frühen Zeitpunkten auch unter und nach TH erhöht, ist derzeit nicht ausreichend geklärt. Die Arbeit von Wu et al. (2011) zeigt, dass eine aufwendige cCT-Dichtemethode (Dichte des Putamen gegen eine mittlere Ganzhirndichte) kombiniert mit dem GCS am Tag 3 eine Sensitivität von 72 % und eine Spezifität von 100 % für eine schlechte Prognose hat.

Empfehlungen

Keine Prognoseabschätzung unter laufender TH
Es muss dringend von einer voreiligen Prognoseabschätzung unter laufender TH abgeraten werden. Diese wäre aufgrund der vielfältigen Störeinflüsse (Temperatur, Medikation) auf klinische und apparative Befunde nicht gerechtfertigt. So konnten 6 von 28 Patienten mit initial schlechter Prognose nach TH ein günstiges neurologisches Outcome erreichen (Perman et al. 2012).

Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie

Evidenzbasiert kann lediglich die milde Hypothermie (siehe unten) empfohlen werden.

Reanimationsrichtlinien

Hierzu wird auf die Leitlinien des German Resuscitation Council (www.grc-org.de/leitlinien2010) verwiesen (AHA/ILCOR 2010).

Postreanimationsphase

Nach Reanimation ist eine hämodynamische Instabilität üblich. Eine Optimierung der hämodynamischen Situation (Volumenstatus, Inotropika, Vasopressoren), Ventilation und Oxygenierung sowie ggf. eine Nierenersatztherapie sind erforderlich. Zu beachten sind eine relative Nebenniereninsuffizienz sowie Infektanfälligkeit. Jede systemische Hypotension gefährdet die zerebrale Perfusion und verstärkt den neurologischen Schaden. Zwischen einem ungünstigen neurologischen Outcome nach Reanimation und hohen Blutglukosewerten besteht eine strenge Assoziation. Es wird daher empfohlen, die Blutglukosewerte nach Reanimation engmaschig zu kontrollieren und Interventionsgrenzen festzulegen (Neumar et al. 2008).

Therapeutische Hypothermie

Definitionsgemäß wird unter Hypothermie eine Körperkerntemperatur < 36 °C verstanden. Im Allgemeinen wird bei therapeutischer Hypothermie eine milde Form (32–34 °C) praktiziert. Eine TH kann das Missverhältnis zwischen O2-Angebot und -bedarf in der Phase der postischämischen Hypoperfusion vermindern. Zudem supprimiert eine TH die oben genannten pathophysiologischen Vorgänge (Hossmann et al. 2001).

Indikationen

Nach den Empfehlungen des International Liason Committee on Resuscitation (Nolan et al. 2003) sollen komatöse Patienten mit Spontanatmung nach präklinischem Kammerflimmern schnellstmöglich auf 32–34 °C abgekühlt und diese Temperatur für 12–24 Stunden aufrechterhalten werden. Eine TH ist wahrscheinlich auch nach nicht defibrillationswürdigem präklinischem Kreislaufstillstand oder innerklinischer kardiopulmonaler Reanimation sinnvoll. Da schon eine Infusion von 30 ml/kg einer 4 °C kalten Kochsalzlösung die Körperkerntemperatur um ca. 1,5 Grad senken kann, ist zu erwägen, die Kühlung präklinisch durch den Notarzt zu beginnen.

Die TH sollte Teil eines standardisierten Behandlungsprotokolls für komatöse Überlebende einer Reanimation sein. Klinische Studien und eine Metaanalyse zeigten ein verbessertes Outcome bei Erwachsenen, die nach einer Reanimation komatös blieben und die innerhalb von kurzer Zeit nach Wiedererlangen einer Kreislaufsituation gekühlt wurden. Die Patienten wurden in diesen Studien für 12–34 Stunden in den Bereich von 32–34 °C gekühlt. Es ist nicht völlig klar, welche Patienten besonders von der Therapie profitieren und was die ideale Technik für die Induktion der Hypothermie, die optimale Therapiedauer, Zieltemperatur und Wiederaufwärmungsphase sein soll.

Durchführung

Die praktische TH wird in 3 Phasen unterteilt: die Induktion, die Erhaltungsphase und die Wiederaufwärmung. Die Induktion der therapeutischen Hypothermie kann durch intravenöse, eiskalte Flüssigkeiten (Kochsalz 0,9 % oder Ringerlaktat) und/oder externe Kühlpackungen erreicht werden. Durch eine neuromuskuläre Blockade und Sedierung wird Kältezittern verhindert und die Induktion verkürzt. In der Erhaltungsphase muss ein effektives Temperaturmonitoring erfolgen. Dies gelingt am besten mit internen oder externen Kühlgeräten und -systemen. Die intravaskuläre Kühlung erfolgt über einen Katheter nach dem umgekehrten Tauchsiederprinzip. Derzeit ist Konsens, dass die Kühlzeit mindestens 24 Stunden bei 32–34 °C sein sollte (Neumar et al. 2008). Die optimale Rate der Wiedererwärmung ist nicht bekannt, üblicherweise wird mit ca. 0,25–0,5 Grad pro Stunde erwärmt.

Komplikationen

Die wichtigsten Komplikationen der therapeutischen Hypothermie sind Kältezittern, erhöhte, vaskuläre Widerstände und konsekutiv reduzierter Herzauswurf. Arrhythmien können durch die Hypothermie induziert werden, insbesondere Bradykardien. Hypothermie induziert eine Diurese und kann eine begleitende Hypovolämie und damit eine hämodynamische Instabilität verstärken sowie eine Hypophosphatämie, Hypokaliämie, Hypomagnesiämie und Hypokalziämie verursachen. Engmaschige Elektrolytkontrollen und ggf. Substitution sind erforderlich. Die TH reduziert Insulinsensitivität und -sekretion, was zu einer Hyperglykämie führt. Blutplättchen und Gerinnungswerte sollten kontrolliert werden, da eine TH Gerinnungsstörungen und Blutungen auslösen oder verstärken kann. Das Immunsystem wird geschwächt, Infektionen (z. B. Pneumonie) können häufiger auftreten.

Magnesium als natürlicher Kalziumantagonist reduziert das Kältezittern und kann deshalb während des Kühlens gegeben werden; es wirkt außerdem vasodilatatorisch und verbessert die Kühlraten. Da es zusätzlich antiarrhythmische Eigenschaften hat, ist es günstig, Magnesiumsulfat 5 g, zum Beispiel über 5 Stunden in der Periode der Hypothermieinduktion zu geben. Sollte die Hypothermie aus technischen Gründen nicht möglich oder aufgrund von Begleiterkrankungen kontraindiziert sein, sollte zumindest Fieber vermieden werden. Dies tritt häufig in den ersten 48 Stunden nach Reanimation auf. Das Risiko für eine schlechte neurologische Prognose, erhöht sich mit jedem Grad erhöhter Körpertemperatur.

Therapieoptionen zugrunde liegender Erkrankungen

Vordringlich ist zunächst die Therapie der zum Herz-Kreislauf-Stillstand führenden Grunderkrankung. Bei akutem ST-Hebungs-Myokardinfarkt stellt dies – bei Verfügbarkeit – die akut-interventionelle Revaskularisation dar. Es muss daher bei fehlender Einschätzbarkeit der zerebralen Situation die Indikationsstellung zur Koronarangiografie und Katheterintervention gestellt werden. Bei Fehlen einer eindeutigen anderen Ursache des Herz-Kreislauf-Stillstandes sollte auch ohne beweisendes EKG von einem akuten Koronarsyndrom als Ursache ausgegangen und die Indikationsstellung zur Koronarangiografie erfolgen (Neumar et al. 2008, AHA/ILCOR Consensus 2010). Pragmatisch sollte im Fall einer noch offenen Prognose die Katheterintervention durchgeführt werden, um bei einer zerebralen Restitution die bestmögliche kardiale Prognoseverbesserung erzielt zu haben.

Bei fehlender rascher Verfügbarkeit einer Möglichkeit zur Koronarangiografie muss individuell über eine (prähospitale) Thrombolysetherapie des ST-Hebungsinfarktes (nicht aber der anderen Formen eines akuten Koronarsyndroms) entschieden werden. Eine prähospitale Thrombolyse ist indiziert bei aus der klinischen Situation hochwahrscheinlicher fulminanter Lungenembolie als Ursache des Kreislaufstillstandes, nicht jedoch bei unklarem, mutmaßlich kardial bedingtem Kreislaufstillstand (Böttiger et al. 2008).

Wichtigste Entscheidung nach Beeinflussung der Grunderkrankung ist die Indikationsstellung zur sekundärpräventiven Implantation eines ICD. Eine erfolgreich überlebte Reanimation infolge einer Kammertachykardie oder eines Kammerflimmerns stellt bei Fehlen einer reversiblen Ursache eine klare Implantationsindikation dar. Die Implantation eines ICD erfolgt üblicherweise nach eingetretener oder klar absehbarer zerebraler Erholung.

Erfolgreich überlebte Reanimationen infolge Bradykardie/Asystolie (z. B. AV-Block III. Grades ohne einsetzenden Ersatzrhythmus ) werden mittels konventioneller Schrittmacherimplantation behandelt (siehe hierzu die entsprechenden Leitlinien: ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 2006, ACC/AHA/HRS 2008 guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities 2008).

Zukünftige Therapien

Die präischämische Konditionierung nicht zerebraler Areale (Armischämie) könnte eine erfolgreiche Methode bei Patienten mit „geplantem“ Zirkulationsstillstand werden, wie z. B. bei einer schweren Herzoperation (Jensen et al. 2011).

Empfehlungen zur Prophylaxe der HE

Primärpräventive Ansätze sollten vor allem auf die Erkennung des KHK-Risikokollektivs und entsprechende Therapiemaßnahmen (Lebensstiländerung, Gewichtsnormalisierung, mediterrane Kostform, Nikotinverzicht, prognoserelevante Pharmakotherapie mit Statinen, Antihypertensiva, Antidiabetika, ASS etc.) fokussieren. Bezüglich der Prophylaxe des plötzlichen Herztodes bzw. der hypoxischen Enzephalopathie bei den anderen auslösenden Erkrankungen sei auf entsprechende Leitlinien und Übersichten verwiesen (ACC/AHA/ESC 2006, ACC/AHA/HRS 2008, Modi u. Krahn 2011).

Es können Hochrisiko-Kollektive für den plötzlichen Herztod definiert werden, die durch die primärpräventive ICD-Implantation prognostisch eindeutig profitieren. Für Details siehe ACC/AHA/ESC guidelines for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death 2006 und ACC/AHA/HRS guidelines for device-based therapy of cardiac rhythm abnormalities 2008.

Rehabilitation

Die Rehabilitation von Patienten mit HE erfolgt symptom­orientiert und analog zur Rehabilitation von Schlaganfall- und Schädel-Hirn-Trauma-Patienten. Eine für diese Indikation spezifische, evidenzbasierte neurologische Rehabilitationsbehandlung existiert nicht.

Prognose von ­Rehabilitationsergebnissen

Nach wie vor muss von ca. 30–40 % Fehldiagnosen ausgegangen werden, das heißt, Patienten mit der Diagnose Vegetative State (VS) sind tatsächlich im Zustand des Minimal Consciousness State (MCS) und zeigen reproduzierbar bewusste Reaktionen auf ihre Umgebung (Schnakers et al. 2009). Die Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) ist ein zwischenzeitlich international etabliertes Messinstrument zur Diagnosestellung und Verlaufsbeurteilung (Maurer-Karattup et al. 2010).

Aktuelle Daten belegen, dass es unter TH auch nach mehr als 12 Monaten noch zu einem Wiedererlangen des Bewusstseins kommen kann (Estraneo et al. 2010). Diese Daten stellen eine feste Zeitgrenze in Frage, ab der ein VS als dauerhaft und irreversibel anzusehen ist.

Eine prospektive Untersuchung an Patienten nach TH zeigt, wie irreführend es sein kann, wenn man die Indikation für das Durchführen einer Rehabilitationsbehandlung vom Vorhandensein bisher als sicher geltender Parameter für eine schlechte Prognose abhängig macht. Bereits 3–6 Monate nach dem Reanimationsereignis hatten 8 % der Patienten mit mindestens einem ausgefallenen Hirnnervenreflex und 16 % der Patienten mit einem motorischen GCS < 3 ein gutes neurologisches Outcome (Rossetti et al. 2010).

Bei schwer betroffenen Patienten (VS bzw. MCS) sollte versucht werden, auf Seiten der Angehörigen und Betreuern eine realistische Erwartungshaltung herbeizuführen. Das Rehabilitationsziel einer Wiedereingliederung in den bisherigen Beruf wird in dieser Konstellation seltene Ausnahme sein, wohingegen das Ziel einer Kontaktaufnahme und einer Kommunikationsmöglichkeit sowie häuslichen Pflegefähigkeit durchaus realistisch sein kann (Dauch 2003).

Gerade aufgrund der oftmals langwierigen Rehabilitationsverläufe der schwer betroffenen Patienten kann eine erneute, zeitlich begrenzte stationäre Rehabilitation nach ca. 6–12 Monaten („Intervall-Rehabilitation“) sinnvoll sein, um das Langzeit-Rehabilitationspotenzial neu zu evaluieren und neue Therapieziele (z. B. Dekanülierung) umzusetzen.

Anders stellt sich die Situation bei Patienten dar, die schon bald nach dem Reanimationsereignis das Bewusstsein wiedererlangen. Bei ca. 42–50 % dieser Patienten muss mit kognitiven Defiziten gerechnet werden, trotz TH (Moulaert et al. 2009, Torgersen et al. 2010). Diese treten in den Domänen Gedächtnis, exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit in Erscheinung, können jedoch nahezu alle kognitiven Bereiche betreffen. Ein sicherer Zusammenhang zwischen Alter und kognitivem Outcome besteht nicht. Patienten nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand können auch im Langzeitverlauf (5 Jahre) trotz der kognitiven Defizite eine nahezu normale (Bunch et al. 2003) oder nur leicht reduzierte (Moulaert et al. 2010) Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung haben.

Rehabilitationsbehandlung

Die bei Verlegung meist gegebene Sedierung sollte ggf. unter EEG-Kontrollen ausgeschlichen und die antiepileptische Medikation auf wenig sedierende Substanzen umgestellt werden. Die Behandlung von postanoxischen Anfällen und Myoklonien erweist sich oft als schwierig, sodass eine Mehrfachmedikation erforderlich ist. Es besteht nur eine relative Indikation zur Behandlung, da die Myoklonien eher Ausdruck der Folgen der HE als Ausdruck deren pathophysiologischer Perpetuierung sind. Typischerweise wird mit Valproat begonnen, es hat sich gegen epileptische Anfälle bewährt. Alternativ und in Kombination kann Piracetam (bis zu hohen Tagesdosen von 20–40 g) gegen Myoklonien und vor allem Levetiracetam eingesetzt werden. Valproat führt bei schweren Hirnläsionen zu unerwünschter Sedierung. Neuere Antikonvulsiva, wie z. B. Lacosamid, können als Add-on-Therapie erfolgreich eingesetzt werden. Grundsätzlich wird nur bei ca. 50 % der Patienten ein völliges Sistieren und bei einem weiteren Drittel eine Reduktion der Myoklonien erreicht. Einige Patienten bleiben völlig unbeeinflusst bezüglich der posthypoxischen Myoklonien.

Insbesondere dopaminerg wirksame Substanzen, wie Amantadin und L-Dopa, kommen zum beschleunigten Wiedererlangen des Bewusstseins zum Einsatz, mit der stärksten Evidenz (Grad I) für Amantadin bei Kindern und Jugendlichen. Die Ergebnisse bei erwachsenen Komapatienten waren nicht eindeutig (Meyer et al. 2010). Dennoch ist zur Vigilanzsteigerung in Deutschland (intravenöses) Amantadin das einzig zugelassene Medikament, das wegen prokonvulsiver und proarrhythmischer Wirkung vorsichtig einschleichend – ggf. unter EEG- und EKG-Kontrollen – dosiert werden sollte. Bei der i.v. Anwendung (typische Zieldosis: 200 mg, 2 × täglich) ist auf eine langsame Infusionsgeschwindigkeit (mindestens 3 Stunden Infusionsdauer) sowie eine Dosisanpassung bei Niereninsuffizienz zu achten. Außerdem kommen L-Dopa, Methylphenidat, Modafinil und Antidepressiva mit antriebssteigender Komponente, z. B. Citalopram und Reboxetin als Off-Label-Therapieversuche in Betracht. Paradoxerweise könnte auch das Schlafmittel Zolpidem in Einzelfällen durch Disinhibition des Thalamus eine stimulierende Wirkung bei Komapatienten haben (Whyte u. Myers 2009).

Auf nicht medikamentöser Ebene wurden auf niedrigem Evidenzniveau Hinweise zur Wirksamkeit von Musiktherapie in Verbindung mit multimodaler Stimulation gefunden. Die Daten bezüglich repetitiver Nervus-medianus-Stimulation waren hingegen widersprüchlich.

Die am häufigsten betroffene Gedächtnisfunktion kann sich wieder bessern; so reduzierten sich bei 68 reanimierten Patienten Gedächtnisstörungen nach einem Jahr in 12 % der Fälle (Roine et al. 1993). Sind die Gedächtnisstörungen wegen bilateraler Läsionen schwer, ist das Gedächtnistraining wenig aussichtsreich. Es ist dann besser, auf kompensatorische Strategien wie das systematische Führen eines Gedächtnisbuches auszuweichen (Cicerone et al. 2000). Ein Therapieversuch mit 200–400 mg ­L-Dopa/Tag konnte die neuropsychologischen Beschwerden leicht bessern (Debette et al. 2002).

Wenn bei erheblicher Tetraspastik die orale antispastische Therapie nicht ausreicht, kann eine Baclofen-Pumpe indiziert sein. Das dann mögliche Absetzen bzw. Reduzieren der hochdosierten oralen Antispastika kann sich günstig auf Vigilanz und Kontaktfähigkeit auswirken.

Entsprechend der Vulnerabilität der Basalganglien zeigen sich gelegentlich Bewegungsstörungen, wie Parkinson-Syndrome, choreatiforme Störungen, Myoklonien oder Dystonien. Diese entwickeln sich häufig erst im Verlauf der Erkrankung, sind nur schwer therapierbar und können einen progredienten Verlauf nehmen (Venkatesan u. Frucht 2006).

Selten (0,1–3 % der Patienten) kann es etwas 1–4 Wochen nach einer vollständigen Erholung zu einer verzögerten posthypoxischen Leukenzephalopathie mit rascher klinischer Verschlechterung mit kognitiven Defiziten, Inkontinenz und extrapyramidalmotorischen Symptomen kommen (Thacker et al. 1995). Im MRT finden sich Läsionen im Bereich von Basalganglien und Substantia nigra. Ätiologie und Therapie sind unklar. In etwa der Hälfte der Fälle kann mit einer erneuten klinischen Besserung gerechnet werden, jedoch kann es sogar zu einem VS kommen.

Redaktionskomitee

PD Dr. Andreas Bender, Therapiezentrum Burgau und Klinik für Neurologie, Klinikum der Universität München
Prof. Dr. Gerhard F. Hamann, Neurologische Klinik, Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Wiesbaden
Prof. Dr. Hans-Christian Hansen, Kliniken für Neurologie und Psychiatrie, Friedrich-Ebert-Krankenhaus GmbH, Neumünster
Prof. Dr. Wolfgang von Scheidt, Herzzentrum Augsburg-Schwaben, Klinikum Augsburg

Für die Schweiz:
Dr. R. Bühler, Neurologische Klinik, Bürgerspital Solothurn

Für Österreich:
Prof. Dr. B. Voller, Medizinische Universitätsklinik Wien

Federführend: Prof. Dr. Gerhard F. Hamann, Neurologische Klinik, Dr. Horst Schmidt Klinik GmbH, Ludwig-Erhard-Straße 100, 65199 Wiesbaden, E-Mail: gerhard.hamann@hsk-wiesbaden.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Die Arbeit aller Mitglieder der Leitliniengruppe erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar. Finanzmittel wurden für eine Telefonkonferenz benötigt und von den Dr. Horst Schmidt Kliniken GmbH Wiesbaden getragen.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Es handelt sich um eine S-1-Leitlinie.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Mitglieder der Leitliniengruppe wurden von den Fachgesellschaften bestätigt (Prof. v. Scheidt für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Das amerikanische Konsensuspapier (Neumar et al. 2008) wurde als Basis der Arbeit herangezogen.

Verfahren zur Konsensfindung

Es gab neben E-Mail-Korrespodenzen, persönliche Treffen der Leitliniengruppenmitglieder und eine gemeinsame Telefonkonferenz.

Literatur

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Was gibt es Neues?

  • Seit der letzten Aktualisierung dieser Leitlinie wurde eine große multizentrische Studie zum Effekt eines zielgerichteten Temperaturmanagements mit 36°C versus einer „klassischen“ Hypothermiebehandlung mit 33°C bei 950 reanimierten Patienten publiziert (TTM-Trial; Nielsen et al., 2013). Beide Zieltemperaturen führten zu einem vergleichbaren 6-Monats-Outcome. Die Studie lieferte wichtige neue Daten zum Stellenwert der neurologischen Prognose-Diagnostik sowie zum Einfluss einer Hypothermie auf die Interpretierbarkeit dieser Prognoseparameter (Cronberg et al., 2015; Dragancea et al., 2015).
  • 2015 wurden vom European Resuscitation Council (ERC) die Leitlinien zur Reanimation umfassend aktualisiert. Sie enthalten auch ein Kapitel zur Postreanimationsbehandlung (Kapitel 5), inklusive neuer Empfehlungen zum zielgerichteten Temperaturmanagement sowie zur multimodalen Prognostizierung (Nolan et al., 2015).
  • Erstmals werden in dieser aktualisierten S1-Leitlinie auch gezielt diejenigen diagnostischen Untersuchungsbefunde angegeben, die gegen das Vorliegen einer sehr schweren hypoxisch-ischämischen Enzephalopathie (HIE) sprechen. Hierzu zählen ein EEG mit kontinuierlichem Grundrhythmus und erhaltener Reaktivität, eine normwertige Serumkonzentration der Neuronenspezifischen Enolase (NSE) drei Tage nach Reanimation (< 17ng/ml) sowie hohe kortikale Amplituden der SSEP (> 2.5µV). Diese Befunde schließen eine schwere HIE nicht aus, sollten aber Anlass zur kritischen Reevaluation nicht kongruenter Befunde geben.
  • Ethische und rechtliche Aspekte der Behandlung schwer betroffener Patienten mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie wurden neu in die aktualisierte Leitlinienfassung aufgenommen. Auch wenn diese Aspekte in der Neurologie nicht spezifisch für die HIE sind, so stellen sich regelhaft gerade bei Patienten mit schweren und anhaltenden Bewusstseinsstörungen nach Reanimation Fragen zur Therapiezieländerung.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik und Therapie

  • Aufgrund der häufig kardialen Ursachen der Reanimation sollte die Indikation zur akuten Herzkatheteruntersuchung und ggf. perkutanen coronaren Intervention (PCI) neben einem Herzinfarkt mit ST-Strecken-Hebungen im 12-Kanal-EKG auch großzügig für andere Entitäten, z.B. bei nicht schockbarem Rhythmus, NSTEMI, aber auch bei Fehlen einer offensichtlichen nicht koronaren Ursache für den Herz-Kreislauf-Stillstand gestellt werden.
  • Ist eine koronare Genese unwahrscheinlich/ausgeschlossen, sollen zur weiteren Differenzialdiagnostik eine unmittelbare CT-Untersuchung von Schädel und Thorax (Lungenarterienembolie; respiratorische Ursachen; zerebrale Ursachen) sowie eine transthorakale Echokardiographie (TTE) erfolgen.
  • Bei jedem Patienten nach erfolgreicher Reanimation, der sich zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme weiterhin in einem Koma befindet, soll ein Temperaturmanagement erfolgen mit einer konstanten Zieltemperatur von 32–36°C über mindestens 24 Stunden, gefolgt von einer kontrollierten Erwärmung mit max 0,5°C/h. Im weiteren Verlauf soll Fieber zu jeder Zeit vermieden werden.

Einschätzung der Prognose

  • Bei Patienten, die drei Tage nach einer Reanimation nicht wieder wach und kontaktfähig sind, sollten multimodale diagnostische Untersuchungen zur Prognosevorhersage durchgeführt werden. Diese sollten immer eine gründliche neurologische Untersuchung sowie weitere Zusatzuntersuchungen (EEG, SSEP, NSE, zerebrale Bildgebung) beinhalten.
  • Die neurologische Diagnostik zur Prognosevorhersage sollte mit ausreichendem Abstand zur Reanimation durchgeführt und frühestens 72 Stunden nach Reanimation zusammenfassend beurteilt werden. Ausnahmen sind z.B. Patienten mit schon vorher vorhandenen klinischen Zeichen des Hirntods.
  • Die Vorhersage der Prognose sollte nur im Kontext einer Gesamtwürdigung schlüssiger und kongruenter Ergebnisse mehrerer prognostischer Untersuchungen erfolgen (s. multimodaler Prognose-Algorithmus, Abb. 1) und nicht alleine aufgrund eines einzelnen Testergebnisses.
  • Fehlende motorische Reaktionen auf Schmerzreize (oder Strecksynergismen, Motor-Skala der GCS, GCS-M, ≤ 2) 72 Stunden nach Reanimation können eine schlechte Prognose nicht sicher vorhersagen.
  • Eine bilateral fehlende Pupillenlichtreaktion ab 72 Stunden nach Herzstillstand ist in Abwesenheit möglicher Störfaktoren (z.B. Augenerkrankungen) ein starker Indikator für eine schlechte Prognose.
  • Myoklonien treten bei ca. 20–30% der HIE-Patienten auf und sind kein sicherer Indikator für eine ungünstige Prognose.
  • Ein Status epilepticus (klinisch und/oder im EEG) ist mit einer schlechten Prognose assoziiert, beweist sie aber nicht. Wenn die Ergebnisse der weiteren Diagnostik keine infauste Prognose belegen, sollte ein antiepileptischer Therapieversuch unternommen werden, je nach Konstellation ggf. auch über einen längeren Zeitraum und hochdosiert.
  • Bei strikter Anwendung der EEG-ACNS-Klassifikation, wenn relevante Sedierungseffekte ausgeschlossen sind und die Ableitung mehr als 72 Stunden nach Herzstillstand erfolgt, ist ein Burst-Suppression-Muster (Suppression < 10µV für > 50% der Ableitung) ein starker Hinweis auf einen schlechten Outcome.
  • Der EEG-Befund kontinuierlicher periodischer Entladungen mit supprimierter Hintergrundaktivität (< 10µV) ist ein deutlicher Hinweis auf einen schlechten Outcome.
  • Kontinuierliche EEG-Hintergrundaktivität und die erhaltene Reaktivität des EEG auf externe Reize sprechen gegen eine sehr schwere HIE.
  • Bilateral fehlende kortikale Reizantworten der SSEP (N20) sagen bei hoher Qualität der Ableitung und Durchführung mind. 72 Stunden nach Herzstillstand einen schlechten Outcome (Tod, Wachkoma oder sehr schwere neurologische Defizite) mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit voraus.
  • Eine NSE-Serumkonzentration > 90ng/ml ist 72 Stunden nach Herzstillstand unter Berücksichtigung möglicher Störfaktoren bei anhaltend bewusstlosen Patienten ein starker Hinweis auf einen schlechten Outcome. NSE-Werte sollten allerdings immer nur nach Ausschluss einer relevanten Hämolyse (Hämolyse-Index, fHb) zur Prognostizierung verwendet werden. Eine NSE-Serumkonzentration innerhalb des Normbereichs 72 Stunden nach Reanimation macht eine sehr schwere HIE unwahrscheinlich.
  • Das Verhältnis der Dichte grauer zur Dichte weißer Substanz (gray-white-matter ratio, GWR) im cCT und das Ausmaß von Diffusionsstörungen im cMRT korrelieren mit der Schwere einer HIE. Die Qualität der Evidenz für einen konkreten Grenzwert der GWR oder des ADC/DWI-Läsionsvolumens zur prognostischen Einschätzung ist noch gering. Ein vollständiger Verlust des Kontrastes zwischen grauer und weißer Substanz (GWR ≤ 1,0) im CCT kann aber als starker Hinweis für einen schlechten Outcome gewertet werden.

Langzeitverlauf

Ethik und Medizinrecht

Auch bei Patienten mit schwerer Bewusstseinsstörung muss jede ärztliche Behandlung (inklusive Nahrungs-/Flüssigkeitssubstitution und Beatmung) durch Indikation und Patientenwille legitimiert werden, selbst wenn die Behandlung die einzige Möglichkeit der Lebensverlängerung ist und der Betroffene ohne sie sterben würde.

Einleitung

Die Betreuung und prognostische Beurteilung von Patienten mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie (HIE) infolge eines Herz-Kreislauf-Stillstands ist eine interdisziplinäre Aufgabe und stellt für Neurologen, Internisten, Anästhesiologen und Intensivmediziner der unterschiedlichen Fachgebiete oft eine große Herausforderung dar. Häufig besteht an den neurologischen Konsiliarius die Erwartungshaltung, dass möglichst innerhalb der ersten Tage bei bewusstlosen Patienten nach einer Reanimation die Langzeitprognose verlässlich vorhergesagt werden soll, um eine Entscheidung über die Intensität und Sinnhaftigkeit der weiteren Behandlung zu treffen. Die Vorhersage der individuellen Patientenprognose kann sich zwar einerseits an seit vielen Jahren gut etablierten Prognoseparametern orientieren. Sie steht aber andererseits auch immer im Spannungsfeld zwischen einer nicht hundertprozentigen Spezifität bzw. nicht ausreichenden Sensitivität dieser Prognosemarker im Einzelfall und dem Vermeiden nicht mehr indizierter Behandlungsfortführungen angesichts einer mutmaßlich infausten Gesamtkonstellation andererseits. Ein generelles Problem ist dabei die Tatsache, dass die etablierten Prognoseparameter insbesondere die ungünstige, nicht aber die günstige Prognose vorhersagen können.

Die meisten Studiendaten zum Stellenwert von Prognoseparametern beziehen sich auf den Herzstillstand außerhalb des Krankenhauses („Out-of-Hospital Cardiac Arrest“, OHCA), häufig mit Überwiegen kardialer Ursachen und mit hohem Durchschnittsalter. Die prognostische Aussagekraft der in dieser Leitlinie dargestellten Untersuchungen ist daher für Patienten nach Reanimation innerhalb des Krankenhauses, bei primär nicht kardialer Ursache und insbesondere bei jungen Patienten schlechter belegt.

Häufig besteht nach Einschätzung des Redaktionskomitees eine signifikante Differenz zwischen Anspruch und Wirklichkeit bei den notwendigen prognostischen Untersuchungen in der aktuellen Versorgungsrealität reanimierter Patienten. Untersuchungen zur Einschätzung des Schweregrades einer HIE werden häufig nicht, nur unvollständig oder in nicht ausreichender Qualität durchgeführt. Hier wäre in Zukunft ein konsequenteres Anwenden der sinnvollen klinischen und paraklinischen Zusatzdiagnostik sehr wünschenswert.

Diese Leitlinie bezieht sich ausschließlich auf die HIE im Erwachsenenalter. Inhaltlicher Schwerpunkt ist die Prognostizierung nach HIE.

Definition, Epidemiologie, Pathogenese und klinisches Bild

Begriffsdefinition

Es handelt sich bei der „klassischen“ HIE um eine globale zerebrale Ischämie infolge eines Herz-Kreislauf-Stillstands. Hierbei ist die HIE Teil des sog. Postreanimationssyndroms, zu dem zusätzlich die Postreanimations-Kardiomyopathie (global myocardial stunning), die systemischen Ischämie- und Reperfusionsfolgen sowie die zugrunde liegende und zur Reanimation führende Pathologie zu zählen sind (Neumar et al., 2008). Der Begriff „hypoxische Hirnschädigung“ ist pathophysiologisch irreführend und sollte unseres Erachtens nicht mehr verwendet werden.

Epidemiologie

Der Herzstillstand und seine Folgen sind eine zunehmend bedeutende Erkrankungsgruppe und neben dem Schädel-Hirn-Trauma (SHT) die wichtigste Ursache für die Entwicklung eines Komas im Erwachsenenalter. Man rechnet derzeit mit einer Inzidenz des Herzstillstands von 55–113/100.000 Personen (Berdowski et al., 2010; Gräsner & Bossaert, 2013). 25% der reanimierten Patienten erreichen das Krankenhaus mit eigener Herz-Kreislauf-Funktion („Return of spontaneous circulation“, ROSC) (Gräsner et al., 2016). Ca. 10% der reanimierten Patienten und 33–50% derjenigen Patienten, die bis zur Krankenhausaufnahme überlebt haben, überleben für mindestens 30 Tage oder bis zur Entlassung (Gräsner et al., 2016; Nielsen et al., 2013). Basierend auf den Ergebnissen der größten multizentrischen Studie zur Behandlung von reanimierten Patienten mit einem konsequenten Temperaturmanagement, leben nach sechs Monaten noch 52% der eingeschlossenen Patienten, 19% leiden unter keinerlei neurologischen bzw. kognitiven Störungen (modified Rankin-Skala-Wert, mRS: 0), 25% unter allenfalls leichten Behinderungen ohne Unterstützungsbedarf (mRS: 1 oder 2), 4% unter mittelgradigen Behinderungen mit Unterstützungsbedarf, aber selbstständigem Gehen (mRS: 3) und 4% unter schweren Behinderungen mit hohem Pflegebedarf (mRS: 4 oder 5) (Nielsen et al., 2013). Somit kann geschätzt werden, dass die Inzidenz einer – auch milden – HIE bei ca. 5–9/100.000 Personen liegt.

Pathophysiologie

Tierexperimentelle Daten zeigen, dass es bereits 10 Sekunden nach einem Herz-Kreislauf-Stillstand zu einem Bewusstseinsverlust und nach 20 Sekunden zu einem isoelektrischen EEG kommt (zur Übersicht: Reis et al. 2017). Nach 2 Minuten ist die Sauerstoffspannung des Hirngewebes auf 0 abgefallen, und nach 4 Minuten sind nur noch ca. 25% des ATP als Hauptenergiespeicher des Gehirns vorhanden. Bei fortbestehendem Herz-Kreislauf-Stillstand entwickelt sich eine Schädigungskaskade, bei der es nach Zusammenbruch der Ionenpumpen zu einem zytotoxischen Hirnödem, Exzitotoxizität, oxidativem Stress (insbesondere bei wiedereinsetzender Reperfusion) sowie zum nekrotischen und apoptotischen Zelltod kommt. Erste neuropathologisch nachweisbare Nervenzelluntergänge können bereits nach einer Ischämiedauer von ca. 3 Minuten beobachtet werden.

Die HIE umfasst zwei unterschiedliche Schädigungsmechanismen: (i.) die globale zerebrale Ischämie bei insuffizientem zerebralem Blutfluss (CBF, z.B. Herz-Kreislauf-Stillstand, prolongierte kardiopulmonale Reanimation) und (ii.) die primäre zerebrale Hypoxie bei erhaltenem CBF (z.B. Status asthmaticus, Ertrinkungsunfälle, Kohlenmonoxid-Intoxikationen).

Klinische Verläufe

Patienten nach Herz-Kreislauf-Stillstand können unmittelbar nach Wiedereinsetzen einer suffizienten Herz-Kreislauf-Funktion erwachen oder zunächst komatös bleiben. Das Spektrum von schweren quantitativen Bewusstseinsstörungen reicht vom tiefen Koma über das Syndrom der reaktionslosen Wachheit (SRW, früher: apallisches Syndrom, „vegetative state“) bis hin zum Syndrom des minimalen Bewusstseins (SMB; syn.: Minimally Conscious State, MCS).

Primärbehandlung durch Intensivmediziner und Kardiologen

Die häufigsten Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand sind kardialer Genese, insbesondere ischämisch bedingt durch eine zugrunde liegende koronare Herzkrankheit (KHK) oder eine primäre Rhythmusstörung im Rahmen anderer Grunderkrankungen (z.B. Kardiomyopathien, Ionenkanalerkrankungen) (Priori et al., 2015). Weitere wichtige Ursachen für einen Herz-Kreislauf-Stillstand können eine respiratorische Insuffizienz (Aspiration, Bolus, COPD), Lungenarterienembolie, Aortendissektion, Perikarderguss oder eine zerebrale Pathologie (intrakranielle Blutung, Sinusvenenthrombose) sein (Priori et al., 2015).

Der initiale Rhythmus im Rahmen eines Herz-Kreislauf-Stillstands kann ein Kammerflimmern (KF), eine pulslose ventrikuläre Tachykardie (pVT), eine pulslose elektrische Aktivität (PEA) oder eine Asystolie sein. Der Ablauf der Basisreanimation (BLS) und der erweiterten Reanimationsmaßnahmen (Advanced Life Support, ALS) ist detailiert in den Empfehlungen des European Resuscitation Council (ERC) dargestellt (Soar et al., 2015).

Nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand findet sich im Rahmen der transienten Ganzkörper-Ischämie ein variabel ausgeprägtes Reperfusionssyndrom, dessen Therapie ein strukturiertes, multimodales, intensivmedizinisches und interdisziplinäres Vorgehen erforderlich macht. In den aktuellen Leitlinien des ERC aus Oktober 2015 ist die Versorgung nach Herz-Kreislauf-Stillstand detailliert dargestellt (Nolan et al., 2015).

Neben der allgemeinen intensivmedizinischen Versorgung mit Monitoring und Optimierung von Oxygenierung, Ventilation und Hämodynamik werden in den aktuellen Empfehlungen von 2015 zur Post-Reanimationstherapie im Vergleich zur letzten Empfehlung der ERC aus 2010 wichtige Handlungsempfehlungen besonders hervorgehoben.

Unabhängig davon sollten über die langfristige kardiale Pharmakotherapie und die Frage einer sekundärpräventiven ICD-Implantation bei nicht behebbaren Ursachen für ventrikuläre Tachykardien bzw. Kammerflimmern individuell je nach Rehabilitationserfolg entschieden werden.

Wiedergabe der wichtigsten Handlungsempfehlungen

Diagnostik

Bei Vorliegen eines ST-Hebungs-Infarktes oder bei hämodynamischer Instabilität sind die unmittelbare Koronarangiographie und ggf. die perkutane coronare Intervention (PCI) indiziert. Aufgrund der häufig kardialen Ursachen des Kreislaufstillstandes sollte die Indikation zur umgehenden Herzkatheteruntersuchung (innerhalb von 2h) und ggf. zur PCI auch großzügig für andere Entitäten (z.B. nicht schockbarer Rhythmus, NSTEMI, aber auch bei Fehlen einer offensichtlichen nicht koronaren Ursache für den Herz-Kreislauf-Stillstand) gestellt werden (Priori et al., 2015; Scholz et al., 2017). Daher wird die Aufnahme der betroffenen Patienten in sog. Cardiac-Arrest-Zentren, zumindest jedoch in kardiologischen Interventionszentren empfohlen (Priori et al., 2015; Scholz et al., 2017). Grundsätzlich soll eine hämodynamische Stabilisierung erfolgen und schwere hypotone Phasen vermieden werden. Ist eine koronare Genese unwahrscheinlich oder wurde eine solche ausgeschlossen, wird zur weiteren Differenzialdiagnostik eine unmittelbare CT-Untersuchung von Schädel und Thorax empfohlen (Lungenarterienembolie, respiratorische Ursachen, zerebrale Ursachen) sowie die transthorakale Echokardiographie (TTE) zur Erkennung nicht koronarer Pathologien. Die ERC-Empfehlung hebt zusätzlich besonders hervor, dass die Einschätzung der neurologischen Prognose initial nicht zu früh, sondern erst nach 72 (bis 96) Stunden anhand einer multimodalen Strategie erfolgen sollte.

Targeted Temperature Management (TTM)

Bereits 2003 konnte in drei klinischen Studien unterschiedlicher Qualität ein positiver Effekt durch ein TTM auf den neurologischen Outcome nach Reanimation gezeigt werden (The Hypothermia After Cardiac Arrest Study Group, 2002; Bernard et al., 2002; Hachimi-Idrissi et al., 2001). Aufgrund dieser Ergebnisse wurde zunächst ein TTM bei 32–34°C über 12–24 Stunden durch das ERC empfohlen. Grundsätzlich wird das TTM in die drei Phasen Induktion, Erhaltung und Wiedererwärmung eingeteilt, insbesondere für die Erhaltungsphase wird eine kontinuierliche Feedbackmethode (oberflächlich oder intravaskulär) empfohlen. Die aktuellen Empfehlungen haben neue Studienergebnisse (Nielsen et al., 2013) berücksichtigt. In dieser großen prospektiven, randomisierten Multicenterstudie zeigte sich kein Unterschied zwischen einem TTM bei 33°C und bei 36,0°C für 24 Stunden. In diesem Zusammenhang ist es sehr wichtig zu wissen, dass die mediane Ischämiedauer in dieser neuen Studie in beiden Gruppen nur jeweils eine Minute betrug (Nielsen et al. 2013). Die Übertragbarkeit dieser Ergebnisse für alle betroffenen Patienten mit meist sicher längerer Ischämiedauer ist bisher nicht gesichert. Nach einer Gesamtbewertung soll jetzt jeder Patient nach erfolgreicher Reanimation, der sich zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme weiterhin in einem Koma befindet, ein TTM mit einer Zieltemperatur von 32–36°C über mindestens 24 Stunden, gefolgt von einer kontrollierten Erwärmung mit max. 0,5°C/h, erhalten. Im weiteren Verlauf soll Fieber zu jeder Zeit innerhalb der ersten drei Tage vermieden werden. Die optimale Zieltemperatur, Beginn und Dauer der Therapie sind weiter unbekannt und Gegenstand laufender klinischer Studien (Stand Mai 2017). Aufgrund der aktuellen Datenlage lässt sich vermuten, dass in Zukunft zunehmend ein individualisiertes TTM erfolgen wird.

Rolle der Neurologen in der Intensivphase

In der Akutphase nach Reanimation werden die meisten Patienten in Deutschland auf internistischen oder anästhesiologischen Intensivstationen versorgt, so dass die primäre Behandlungsverantwortung nicht bei der Neurologie liegt (Storm et al., 2014). Die Rolle des Neurologen ist deshalb in erster Linie die eines Konsiliars und beinhaltet u.a. folgende Aspekte:

Aufdeckung fokaler ZNS-Pathologien

In der Akut- und unmittelbaren Postakutphase soll der Neurologe prüfen, ob anamnestische oder klinische Hinweise für eine fokale Pathologie des ZNS vorliegen, die sekundär zu einer Reanimation geführt haben, z.B. eine intrakranielle Blutung (insbesondere Subarachnoidalblutung), ein epileptischer Anfall oder ein ischämischer Hirninfarkt (Arnaout et al., 2015; Hubner et al., 2014). Die möglichst frühzeitige Identifikation dieser ca. 2% der reanimierten Patienten ist wichtig, da neben einer anderen Initialtherapie auch die Prognose von Patienten mit primärer intrakranieller Blutung und sekundärer Reanimation schlechter ist als die eines Patienten mit primär kardialer Ursache (Arnaout et al., 2015; Hubner et al., 2014).

Erhebung klinischer Befunde für Verlaufsbeurteilung und Prognose

Jenseits der primären kardiovaskulären Stabilisierung und nach Beendigung der Hypothermie-Behandlung kommt der klinisch-neurologischen Untersuchung eine wesentliche Bedeutung für die prognostische Einschätzung zu (Callaway et al., 2015; Nolan et al., 2015). Aufgabe des Neurologen ist es in dieser Phase, möglichst präzise klinische Befunde zu erheben. Ein Problem, das in den meisten Studien zur Prognose nach kardiopulmonaler Reanimation und den aktuell gültigen Leitlinien nicht thematisiert wird, ist die Inter-Observer-Variabilität. Untersuchungen an komatösen Patienten mit unterschiedlichen Koma-Ätiologien zeigen, dass neben der natürlichen Fluktuation des klinischen Befundes, der Modifikation durch Sedierung und epileptische Anfälle auch die Untersuchung „harter“ klinischer Parameter wie Pupillenreaktion, Kornealreflex oder auch der motorischen Subskala der Glasgow Coma Scale einer relevanten Variabilität zwischen verschiedenen Untersuchern unterliegt (Van den Berge, 1979, Newton et al., 1995, Fischer et al., 2010). Dies muss bei der Integration klinischer Befunde in Prognose-Algorithmen berücksichtigt werden.

Bewertung paraklinischer Befunde

Bei der paraklinischen Zusatzdiagnostik – meist eine unterschiedliche Kombination aus Medianus-SEP, NSE-Serumkonzentration, EEG und zerebraler Computertomographie (cCT) – ist es ebenfalls Aufgabe des Neurologen, die Qualität der durchgeführten Diagnostik zu bewerten und zumindest Kenntnis von der Existenz eines Inter-Observer-Problems zu haben, das bei der Interpretation berücksichtigt werden muss. Die Inter-Observer-Variabilität der paraklinischen Parameter ist zwar geringer als bei den klinischen Parametern (Pfeifer et al., 2013). Die verbleibende Restunsicherheit über den tatsächlichen Befund verbietet aber prognostische Entscheidungen alleine aufgrund eines einzigen zusatzdiagnostischen Parameters. Das gilt ebenso für die cCT, die auch bei Anwendung klarer Algorithmen zur Bestimmung der gray-white-matter ratio (GWR) Unterschiede zwischen verschiedenen Untersuchern zeigt (Hanning et al., 2016).

Behandlung neurologischer Komplikationen

Neben der Generierung und Bewertung diagnostisch relevanter klinischer und paraklinischer Zusatzbefunde ist es die Aufgabe des Neurologen, posthypoxische Myoklonien von einem Status epilepticus zu unterscheiden, Behandlungsempfehlungen für einen Status myoklonicus bzw. Status epilepticus auszusprechen und ggf. eine EEG-gesteuerte Therapie eines Status epilepticus zu supervidieren.

Bewertung des Bewusstseins in der Postakutphase

Jenseits der unmittelbaren Akutphase ist die Aufdeckung und Bewertung von Zeichen wiederkehrenden Bewusstseins eine zentrale Aufgabe des Neurologen. Dies ist umso wichtiger, als die Behandlung meistens auf Stationen erfolgt, in denen die erstbehandelnden Ärzte wenig Erfahrung in der differenzierten Beurteilung von Bewusstseinszuständen haben. Insbesondere ist die Fehlinterpretation des Augenöffnens nach Abklingen der unmittelbaren Akutphase als Zeichen einer beginnenden Erholung sorgfältig durch eine klinische Untersuchung zu prüfen. Diese sollte idealerweise unter Verwendung etablierter Skalen durchgeführt werden (Howell et al., 2013).

Koma wurde ursprünglich definiert als die Unfähigkeit, Aufforderungen zu befolgen, zu sprechen oder die Augen zu öffnen (Jennett & Teasdale, 1977). Im Gegensatz zum Koma öffnen Patienten im SRW immer wieder die Augen, interagieren aber – zumindest bei rein klinischer Untersuchung – nicht reproduzierbar bewusst mit ihrer Umgebung (Laureys et al., 2010). Vegetative oder motorische Reaktionen auf Schmerzen oder externe Stimuli werden jedoch häufig beobachtet. Patienten im MCS/SMB sind hingegen wiederholt kontaktfähig, wenn auch häufig auf eine sehr basale, allerdings nicht reflexartige Weise (Giacino et al., 2002). Dies reicht vom Fixieren und Blickfolgebewegungen mit den Augen, einer gezielten Bewegung hin zum Schmerzreiz und situationsadäquatem Lächeln (sog. MCS/SMB Minus) bis hin zum bewussten Befolgen einfacher Aufforderungen (sog. MCS/SMB Plus). Die Differenzierung zwischen SRW und MCS/SMB kann schwierig sein und erfordert Erfahrung. Die Rate an klinischen Fehldiagnosen ist mit 30–40% kritisch hoch (Schnakers et al., 2009). Dabei werden insbesondere MCS/SMB-Patienten zu Unrecht als SRW-Patienten eingestuft, d.h., reproduzierbar bewusste Reaktionen werden übersehen. Daher sollten Patenten, die nach einer HIE ohne Analgosedativa nicht kontaktfähig sind, mittels standardisierter klinischer Skalen untersucht werden. Die Coma Recovery Scale – Revised (CRS-R) ist aktuell der Goldstandard zur Differenzierung zwischen SRW und MCS und liegt in einer deutschen Version vor (Maurer-Karattup et al., 2010).

Das Wiedererlangen einer funktionellen Kommunikationsfähigkeit oder der Fähigkeit zum funktionellen Objektgebrauch charakterisiert Patienten, die das MCS/SMB überwunden haben. Häufig ist diese Phase durch ein organisches Psychosyndrom, amnestisches Syndrom bzw. Delir gekennzeichnet.

Diagnostik und frühe Prognoseindikatoren

Initiierung, ggf. Durchführung sowie Bewertung von Untersuchungen zur Prognoseabschätzung sind die zentralen Aufgaben von Neurologen in der Betreuung von Patienten mit einer mutmaßlichen HIE. Eine gründliche Kenntnis der Aussagekraft der relevanten Untersuchungen ist daher von großer Bedeutung. Hierbei kann jedoch lediglich eine Prognose über die Hirnfunktion abgeben werden, nicht aber für die Überlebenswahrscheinlichkeit insgesamt, die wesentlich durch internistische Grundkrankheiten bzw. intensivmedizinische Komplikationen mitbestimmt wird.

Auch wenn es für die Vorhersage eines schlechten Outcomes zuverlässige Prognose-Parameter gibt, so soll doch bereits an dieser Stelle eindringlich vor der Überinterpretation eines isoliert vorliegenden negativen prognostischen Markers gewarnt werden. Die zuverlässige Vorhersage einer infausten Prognose kann nur im Kontext einer Gesamtwürdigung kongruenter Ergebnisse mehrerer prognostischer Untersuchungen erfolgen (s. Prognose-Algorithmus).

Die Interpretation der umfangreichen Studienlage wird dabei dadurch erschwert, dass in den Studien mit unterschiedlichen Definitionen eines schlechten Outcomes gearbeitet wurde (SRW/Tod vs. schwere Behinderung/SRW/Tod). Während für die einen alles andere als das Wiedererlangen einer selbstständigen Lebensführung einen schlechten Outcome darstellt, kann für andere vor dem Hintergrund eines so katastrophalen Ereignisses bereits das Wiedererlangen einer bewussten Kommunikationsfähigkeit und sozialen Teilhabe trotz schwerer Behinderung ein akzeptables Behandlungsergebnis darstellen.

Klinische Befunde

Die Mehrzahl der Patienten mit gutem Outcome erwacht innerhalb der ersten fünf Tage nach Reanimation (Dragancea et al., 2015). Patienten, die innerhalb der ersten Tage wieder wach und kommunikationsfähig sind, benötigen keine prognostische Diagnostik. Ein relevanter Anteil der zu diesem Zeitpunkt noch komatösen Patienten hat aber ebenfalls ein gutes Outcome (Dragancea et al., 2015; Paul et al., 2016). Aus einem persistierenden Koma allein kann daher innerhalb der ersten Wochen nicht sicher eine schlechte Prognose abgeleitet werden. Auch wenn belastbare prospektive Langzeitverlaufsdaten bisher fehlen, so scheint eine mehrere Wochen bestehende schwere Bewusstseinsstörung mit Koma oder SRW (unter der Annahme einer fehlenden Analgosedierung und eines Ausschlusses eines nicht konvulsiven Status epilepticus mittels EEG) ein wichtiger Indikator für eine ungünstige Prognose bezüglich Wiedererlangung mehr als minimaler kommunikativer Fähigkeiten zu sein (Katz et al., 2009; Howell et al., 2013; Gold et al., 2014; Paul et al., 2016).

Ein wichtiger und häufiger Störfaktor bei der Prognostizierung anhand des neurologischen Untersuchungsbefundes ist die Wirkung sedierender Medikation und von Muskelrelaxanzien (Samaniego et al., 2010). Diese sollte daher so früh wie möglich beendet und eine eventuell noch bestehende Wirkung bei der Interpretation des neurologischen Untersuchungsbefundes bedacht werden. Insbesondere während und kurz nach Hypothermie-Behandlung ist die Elimination von Sedativa verzögert. Die wesentlichen für die Vorhersage eines schlechten neurologischen Outcomes in Studien evaluierten klinischen Untersuchungsbefunde sind: motorische Reaktion auf Schmerzreize, Pupillen- und Kornealreflexe und Myoklonien/epileptische Anfälle.

Motorische Reaktion auf Schmerzreize

Frühere Studien legten nahe, dass eine fehlende motorische Reaktion auf Schmerzreize (oder Strecksynergismen, Motor-Skala der GCS, GCS-M, ≤ 2) 72 Stunden nach Reanimation eine schlechte Prognose sicher vorhersagen kann (Wijdicks et al., 2006). Zahlreiche Studien haben dies für Patienten nach milder therapeutischer Hypothermie (33°C für 24 Stunden) widerlegt (Bouwes et al., 2012a; Fugate et al., 2010; Rossetti et al., 2010a; Samaniego et al., 2010). Auch für Patienten mit Körpertemperaturen von 36,0°C für 24 Stunden (TTM trial) ist die fehlende motorische Reaktion auf Schmerzreize 72 Stunden nach Herzstillstand kein sicherer Prädiktor eines schlechten Outcomes (Dragancea et al., 2015). Unter Patienten mit letztlich gutem neurologischem Outcome liegt der Anteil derjenigen mit fehlender motorischer Reaktion auf Schmerzreize 72 Stunden nach Herzstillstand bei ca. 10–20% (Bouwes et al., 2012; Dragancea et al., 2015; Kamps et al., 2013).

Pupillenlichtreaktion

Eine bilateral fehlende Pupillenlichtreaktion in den ersten Stunden nach Reanimation ist mit einem guten Outcome vereinbar (Dhakal et al., 2016; Rittenberger et al., 2010). Daten aus großen Kollektiven liegen meist für Zeitpunkte mindestens 72 Stunden nach Reanimation vor. In diesen Studien werden keine (Daubin et al., 2011; Fugate et al., 2010; Greer et al., 2013; Rittenberger et al., 2010; Samaniego et al., 2010) oder lediglich einzelne (Bouwes et al., 2012a; Dragancea et al., 2015) Patienten mit gutem Outcome trotz bilateral fehlender Pupillenreaktion berichtet. Eine bilateral fehlende Pupillenlichtreaktion ab 72 Stunden nach Herzstillstand ist somit ein starker Indikator für eine schlechte Prognose (Sandroni et al., 2014). Augenerkrankungen und Medikamenteneffekte können die Pupillenreaktion beeinträchtigen und sind somit mögliche Störfaktoren. Die quantitative Pupillometrie ist eine Möglichkeit, die Interobserver-Variabilität der Untersuchung zu eliminieren (Heimburger et al., 2016; Suys et al., 2014; Soari et al., 2017). Ausreichende Daten für einen Grenzwert der Pupillenlichtreaktion zur Vorhersage eines schlechten Outcomes gibt es aber bisher noch nicht.

Kornealreflex

Daten aus größeren Kollektiven liegen überwiegend für Zeitpunkte mindestens 72 Stunden nach Reanimation vor. Es sind einige Patienten berichtet worden, die trotz bilateral fehlender Kornealreflexe zu diesem Zeitpunkt einen guten Outcome hatten (Bouwes et al., 2012a; Dragancea et al., 2015; Samaniego et al., 2010). Die bisherigen Studien legen nahe, dass bilateral fehlende Kornealreflexe etwas weniger verlässlich einen schlechten Outcome vorhersagen können als die bilateral fehlende Pupillenreaktion (Kamps et al., 2013).

Myoklonien, Status myoclonicus, epileptische Anfälle

Myoklonien treten bei ca. 20–30% der HIE-Patienten auf (Nielsen et al., 2013; Seder et al., 2015) und sind kein sicherer Indikator für eine ungünstige Prognose.

Aktionsmyoklonien beim wieder kontakt- und kommunikationsfähigen Patienten werden als Lance-Adams-Syndrom bezeichnet und sind kein Indiz für eine ungünstige Prognose (Lance & Adams, 1963). Fokale, diskontinuierliche Myoklonien bei noch komatösen Patienten können einen schlechten Outcome nicht sicher vorhersagen. Insbesondere wenn benigne EEG-Muster (erhaltene Hintergrundaktivität und Reagibilität) vorliegen, kann bei ca. 10–15% der Patienten mit einem guten Outcome gerechnet werden (Rossetti et al., 2016; Seder et al., 2015).
Treten kontinuierliche, generalisierte Myoklonien innerhalb der ersten 48 Stunden nach Herzstillstand für mindestens 30 Minuten (meist aber deutlich länger) auf und sind diese mit (hoch)malignen EEG-Mustern (Burst-Suppression, Alpha-Koma, flaches EEG) und einem schlechten Ansprechen auf hohe Dosen antiepileptischer Medikation verbunden, liegt ein Status myoclonicus vor. Er ist ein starker Hinweis für einen schlechten Outcome (Rossetti et al., 2016; Sandroni et al., 2014; Thömke et al., 2005; Wijdicks et al, 1994). Es wurden jedoch einzelne Patienten berichtet, die trotz früh auftretender, lang anhaltender, generalisierter Myoklonien einen guten Outcome hatten (Lucas et al., 2012). Auch der Befund eines Status myoclonicus sollte daher im Kontext des klinischen Verlaufs und der Ergebnisse der übrigen prognostischen Diagnostik beurteilt werden.

Isolierte epileptische Anfälle nach Herzstillstand sind kein sicherer Hinweis für einen schlechten Outcome. Ein Status epilepticus (klinisch und/oder in der EEG) ist mit einer schlechten Prognose assoziiert (Rossetti et al., 2016; Seder et al., 2015). Es wurden allerdings mehrere Patienten berichtet, die trotz eines Status epilepticus einen guten Outcome hatten (Rossetti et al., 2009; Seder et al., 2015; Sunde et al., 2006; Westhall et al., 2013). Wenn die Ergebnisse der weiteren Diagnostik keine infauste Prognose belegen, sollte daher ein antiepileptischer Therapieversuch unternommen werden, bei günstiger Konstellation auch über einen längeren Zeitraum und mit hohen Dosen antiepileptischer Medikation (Cronberg, 2015). Weitere Daten zur Frage, welche Subgruppe von Patienten tatsächlich von einer konsequenten antikonvulsiven Therapie profitieren kann, wird eine derzeit laufende Interventionsstudie liefern (TELSTAR-Studie, Studien-ID: NCT02056236, www.clinicaltrials.gov).

Elektrophysiologie

Elektroenzephalographie (EEG)

Das EEG erfüllt nach Herzstillstand und Reanimation zwei Aufgaben: Detektion epileptischer Aktivität und prognostische Einschätzung. Klinisch apparente, aber auch nicht konvulsive epileptische Anfälle sind nach Reanimationen häufig (Mani et al., 2012). Bezüglich der prognostischen Einschätzung bietet das EEG gegenüber den SSEP den Vorteil, dass die Funktion weiter Teile des Kortex erfasst wird. Wesentlicher Nachteil ist die Beeinflussung durch sedierende Medikation, die in hohen Dosen ähnliche Muster erzeugen kann wie eine schwere HIE.

Das EEG kann nicht nur prognostische, sondern ggf. auch therapeutische Konsequenzen haben, nämlich zur Erkennung und Therapiesteuerung eines nicht konvulsiven Status epilepticus. Besteht dieser Verdacht, sollte ein EEG möglichst früh nach Ausschleichen einer eventuellen Analgosedierung abgeleitet werden. Dies gilt auch für reanimierte Patienten, die in Kliniken versorgt werden, welche über keine eigenständige neurologische Abteilung verfügen.

EEG-Methodik

Die Vielgestaltigkeit der EEG-Muster bereitet Probleme bezüglich der Klassifikation und Interrater-Reliabilität. 2013 wurde eine sehr detaillierte Klassifikation der American Clinical Neurophysiology Society (ACNS) publiziert, deren Anwendung zur besseren Vergleichbarkeit von zukünftigen Studien beitragen wird (Hirsch et al., 2013; Westhall et al., 2016). Das EEG kann als Standard-EEG oder als Dauerableitung („continuous EEG“) durchgeführt werden. Eine Dauerableitung kann bereits unmittelbar nach Eintreffen auf der Intensivstation begonnen werden. Wichtigster Störfaktoren der EEG-Interpretation sind Effekte sedierender Medikation. Während und nach therapeutischer Hypothermie kann die Narkotika-Elimination deutlich vermindert sein, und prolongierte Sedierungseffekte sind daher häufig. Ein flaches EEG („suppressed background“ < 10µV) oder ein Burst-Suppression-Muster kann durch hohe Dosen sedierender Medikation verursacht sein. Ebenso muss der Zeitpunkt der Ableitung beachtet werden. Flaches EEG und diskontinuierliche Muster sind z.B. innerhalb des ersten Tages nach Reanimation bei Patienten mit gutem Outcome häufig (Oh et al., 2015; Sivaraju et al., 2015). Ein weiterer wichtiger Faktor ist die Qualität von Ableitung und EEG-Befund (Interrater-Reliabilität). Aufgrund der Vielgestaltigkeit möglicher EEG-Muster ist eine ausreichende neurophysiologische Expertise für die Interpretation unbedingt notwendig (Hofmeijer & van Putten, 2016).

Vorhersage eines schlechten Outcomes mittels EEG

Vier unterschiedliche EEG-Befunde waren in klinischen Studien mit einem schlechten Outcome assoziiert: (i.) Amplitudengemindertes/supprimiertes EEG, (ii.) Burst-Suppression, (iii.) Status epilepticus/generalisierte periodische Entladungen und (iv.) fehlende Reaktivität auf äußere Reize. Keines dieser Muster belegt per se sicher einen schlechten Outcome. Die Interpretation im klinischen Kontext (Zeitpunkt der Ableitung, Sedierungstiefe) ist entscheidend.

Amplitudenminderung/flaches EEG

Die ACNS-Klassifikation bezeichnet Amplituden < 10μV als „suppression“ und < 20µV als „low voltage“. Innerhalb des ersten Tages nach Reanimation ist eine Amplitudenminderung/ Suppression der EEG-Aktivität auch bei Patienten mit gutem Outcome häufig (Oh et al., 2015; Rundgren et al., 2010; Sivaraju et al., 2015). Eine Multicenter-Studie fand bei Standard-EEG-Ableitungen einige Tage (Median 77 Stunden) nach Reanimation einige Patienten, die trotz Amplitudenminderung < 20µV mit gutem Outcome überlebten, hingegen keine Patienten mit gutem Outcome trotz Amplitudenminderung < 10µV (Westhall et al., 2016). Eine Amplitudenminderung < 20µV sollte daher nicht als starker Hinweis für einen schlechten Outcome interpretiert werden (Sandroni et al., 2014). Eine Amplitudenminderung < 10µV in einer Dauerableitung kurz nach Erreichen der Normothermie (36 Stunden nach Herzstillstand) wurde bei einigen Patienten mit gutem Outcome berichtet (Rundgren et al., 2010). Eine Amplitudenminderung sollte daher insgesamt zurückhaltend bewertet werden (Sandroni et al., 2014). Eine Suppression der EEG-Aktivität < 10µV kann bei Ableitung mehr als 48 Stunden nach Reanimation und wenn relevante Sedierungseffekte ausgeschlossen sind jedoch als Hinweis für einen schlechten Outcome gewertet werden.

Burst-Suppression

Die ACNS-Klassifikation definiert für die Einordnung als Burst-Suppression-Muster Suppressionsphasen mit Amplituden < 10μV über mehr als 50% der Ableitung. Liegt der Anteil an Suppressionsphasen bei 10–49%, wird das Muster als diskontinuierlich bezeichnet. Eine diskontinuierliche Aktivität innerhalb der ersten Tage nach Reanimation kann einen schlechten Outcome nicht sicher vorhersagen (Sivaraju et al., 2015; Westhall et al., 2016; Cloostermans et al., 2012). Mehrere Studien identifizierten keine Patienten mit gutem Outcome trotz Burst-Suppression-Muster (Cronberg et al., 2011; Fugate et al., 2010; Rundgren et al., 2010; Westhall et al., 2016). In einer großen Registerstudie hatten allerdings knapp 10% aller Patienten einen guten Outcome, deren EEG als Burst-Suppression bewertet worden war (Seder et al., 2015). Ein Burst-Suppression-Muster mit identischer Konfiguration der einzelnen Bursts ging in einer großen monozentrischen Studie bei HIE-Patienten immer mit einem schlechten Outcome einher (Hofmeijer, et al. 2014).

Bei strikter Anwendung der ACNS-Klassifikation (Suppression < 10µV für > 50% der Ableitung), wenn relevante Sedierungseffekte ausgeschlossen sind und die Ableitung > 72h nach Herzstillstand erfolgt, ist ein Burst-Suppression-Muster ein starker Hinweis für einen schlechten Outcome.

Status epilepticus/generalisierte periodische Entladungen

Generalisierte Spike-Wave-Entladungen mit einer Frequenz von mindestens 3/s oder ein sich entwickelndes Muster von Entladungen jeder Art mit einer Frequenz von mindestens 4/s werden gemäß ACNS-Klassifikation als sichere Zeichen für elektrographische epileptische Anfälle definiert. Bei HIE-Patienten treten auch andere generalisierte periodische Entladungsmuster häufig auf, deren Zuordnung zu epileptischer Aktivität oder einer schweren Enzephalopathie nicht immer sicher möglich ist (Hofmeijer & van Putten, 2016). Als „hoch-maligne“ wurde der EEG-Befund kontinuierlicher periodischer Entladungen mit supprimierter Hintergrundaktivität (< 10µV) bewertet, der bei Ableitung mind. 12–36h nach Wiedererwärmung ein deutlicher Hinweis für einen schlechten Outcome ist (Westhall et al., 2016). Dahingegen ist der EEG-Befund eines Status epilepticus nicht immer mit einem schlechten Outcome assoziiert (Cronberg et al., 2011; Rossetti et al., 2009; Seder et al., 2015; Ruijter et al., 2015). Insbesondere die erhaltene Grundaktivität kann bei Patienten mit einem Status epilepticus als Hinweis für einen prinzipiell noch möglichen guten Outcome gewertet werden (Ruijter et al., 2015).

Fehlende Reaktivität

Eine Änderung von Amplitude und/oder Frequenz der EEG-Aktivität in engem zeitlichem Zusammenhang mit der Applikation eines externen Stimulus zeigt die Reaktivität des EEG an. In einigen Studien wurde eine hohe Verlässlichkeit für die Vorhersage eines schlechten Outcomes für den Befund einer fehlenden EEG-Reaktivität berichtet (Crepeau et al., 2013; Rossetti et al., 2010a; Rossetti et al., 2010b). Dies konnte in anderen Studien aber nicht bestätigt werden (Bouwes et al., 2012b; Sivaraju et al., 2015; Westhall et al., 2016). Eine mögliche Erklärung dieser Diskrepanz ist die fehlende Standardisierung der Applikation der Reize und Definition/Interpretation der EEG-Reaktivität sowie eine lediglich moderate Interrater-Reliabilität (Westhall et al., 2016).

Eine fehlende Reaktivität sollte daher nur zurückhaltend und im Gesamtkontext als Hinweis für einen schlechten Outcome interpretiert werden. Relevanter ist der Befund einer vorhandenen Reaktivität als Hinweis für einen guten Outcome und für eine mögliche Behandelbarkeit eines Status epilepticus.

Anhaltspunkte des EEG-Befundes für eine günstige Prognose

In einer multizentrischen Studie hatte nur einer von 76 Patienten mit schlechtem Outcome ein benignes EEG-Muster (u.a. erhaltene Hintergrundaktivität und Reaktivität), hingegen etwa 50% der Patienten mit gutem Outcome. In einer weiteren Studien hatten 47/48 Patienten mit günstigem EEG-Muster („favorable pattern“, abgeleitet 72h nach Herzstillstand) einen guten Outcome (Hofmeijer et al., 2015). Ein benignes EEG-Muster, insbesondere eine kontinuierliche Hintergrundaktivität und erhaltene Reaktivität, kann daher als deutlicher Hinweis für das Fehlen einer schweren HIE interpretiert werden (Westhall et al., 2014; Crepeau et al., 2013; Hofmeijer et al., 2015). Die Rückkehr eines physiologischen EEG-Musters innerhalb der ersten zwölf Stunden zeigt an, dass keine schwere HIE vorliegt (Hofmeijer & van Putten, 2016).

Somatosensorisch evozierte Potenziale (SSEP)

Die somatosensorisch evozierten Potenziale nach Stimulation des N. medianus gehören zu den verlässlichsten Verfahren zur prognostischen Einschätzung nach Herzstillstand und Reanimation. Sie stellen an den Untersucher und Befunder hohe Ansprüche, können aber trotz schwieriger Untersuchungsbedingungen auf der Intensivstation meist mit ausreichender Qualität abgeleitet werden. Im Gegensatz zum EEG sind die frühen kortikalen Komponenten der SSEP weitgehend unempfindlich gegen die üblicherweise verwendeten Dosen sedierender Medikation (Koht et al., 1988). Die SSEP erfassen die Funktion der somatosensorischen Bahnen vom Stimulationsort am N. medianus bis zum Kortex. Die spinalen und/oder peripheren Potenziale müssen zwingend mit abgeleitet werden, um zwischen zentraler und peripherer Schädigung differenzieren zu können. Da der Kreislaufstillstand zu einem globalen Sauerstoffmangel führt, zeigt eine schwere Schädigung des somatosensorischen Kortex bei fast allen Patienten die schwere Schädigung des gesamten Kortex und einen schlechten neurologischen Outcome an. Bei der Interpretation der SSEP-Befunde muss bedacht werden, dass selektive bilaterale hypoxische Schädigungen der zentralen somatosensorischen Bahnen sowie bilaterale zerebrale Vorschädigungen sehr selten, aber prinzipiell möglich sind und ggf. falsch ungünstige Befunde bedingen können.

SSEP-Methodik

Für Patienten, die nicht mit TTM behandelt wurden, ist der früheste in Studien gut evaluierte Untersuchungszeitpunkt 24 Stunden nach Reanimation (Wijdicks et al., 2006). Die meisten aktuelleren Studien sind an Patienten im Rahmen eines TTM-Konzeptes (33°C oder 36,0°C für 24 Stunden) durchgeführt worden und haben die SSEP nach Wiedererwärmen abgeleitet, meist drei bis fünf Tage nach Reanimation (Bouwes et al., 2012; Rossetti et al., 2010; Samaniego et al., 2010).

Es sollen bilateral die peripheren (Erbscher Punkt) und/oder spinalen und kortikalen N20-Potenziale (CP3/CP4) abgeleitet werden (mind. 2-Kanal-SEP-Ableitung). Von jeder Seite sollen zwei Ableitungen aus ausreichend vielen (100–500, ggf. mehr) gemittelten Einzelstimulationen erfolgen. Beidseits reproduzierte intakte spinale (oder periphere) Potenziale, die eine relevante periphere Schädigung ausschließen, sind zwingende Voraussetzung für die Vorhersage eines schlechten Outcomes bei fehlenden kortikalen SSEP. Die alleinige Ableitung kortikaler Antwortpotenziale (1-Kanal-SEP) ist zur Vorhersage einer ungünstigen Prognose keinesfalls ausreichend. Darüber hinaus muss der Rauschpegel der kortikalen Ableitungen ausreichend niedrig sein, damit auch kleine kortikale Potenziale sicher identifiziert werden können. Verschiedene Autoren schlagen eine Amplitudengrenze von 0,1–0,3µV (peak-to-peak) vor (Endisch et al., 2015; Bauer et al., 2003; Sherman et al., 2000; Pfeifer et al., 2013).

Aufgrund der schwerwiegenden Entscheidungen, die an den Befund bilateral fehlender kortikaler SSEP geknüpft sind, sollten die Befunde nur von erfahrenen Elektrophysiologen bzw. unter deren Supervision erstellt werden. Bei Unsicherheiten in der Einschätzung soll die erste Bewertung zunächst zurückhaltend formuliert werden und eine Verlaufskontrolle erfolgen.

Vorhersage eines schlechten Outcomes mittels SSEP

Bilateral fehlende kortikale SSEP (N20) sagen bei hoher Qualität der Ableitung und Durchführung mindestens 24, besser 72 Stunden nach Herzstillstand und Reanimation einen schlechten Outcome (Tod, Wachkoma oder sehr schwere neurologische Defizite) mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit voraus (Dragancea et al., 2015; Bouwes et al., 2012; Endisch et al., 2015; Rossetti et al., 2010a; Bisschops et al., 2011; Cronberg et al., 2011; Samaniego et al., 2010). Einzelfälle von Patienten mit gutem Verlauf trotz bilateralen Verlustes der SEP sind aber beschrieben, insbesondere auch aus zwei großen prospektiven Studien (Bender et al., 2012; Howell et al., 2013; Arch et al., 2014; Leithner et al., 2010; Pfeifer et al., 2013; Bouwes et al., 2012; Dragancea et al., 2015). Zudem wurden die SSEP in den meisten Studien nicht verblindet untersucht, sondern in die Entscheidungen zur Therapiebeendigung einbezogen. Eine selbsterfüllende Prophezeiung (engl.: „self-fulfilling prophecy“) und Überschätzung der Spezifität für die Prognose eines schlechten Outcomes kann daher nicht ausgeschlossen werden. Bilateral fehlende kortikale SSEP sollten daher immer im Kontext der übrigen Parameter zur prognostischen Einschätzung bewertet werden. Die Sensitivität bilateral fehlender kortikaler SSEP für die Vorhersage eines schlechten Outcomes liegt nur bei etwa 50%, da viele Patienten trotz schwerer HIE erhaltene kortikale SEP zeigen (Bouwes et al., 2012; Dragancea et al., 2015). Auch eine sehr starke Amplitudenminderung (< 0.3µV peak-to-peak) war in einer großen monozentrischen Studie ein Prädiktor für einen schlechten Outcome (Endisch et al., 2015).

Anhaltspunkte des SSEP-Befundes für eine günstige Prognose

In einer monozentrischen Studie an 318 Patienten fanden sich bei keinem von 27 Patienten, die in einem SRW überlebten, hohe Amplituden (> 2.5μV) der frühen kortikalen Potenziale (Endisch et al., 2015). Hohe Amplituden der kortikalen SSEP sprechen daher gegen eine schwere HIE und sollten zum Anlass genommen werden, gegenteilige Befunde anderer prognostischer Diagnostik kritisch zu überprüfen.

Serum-Biomarker

Neuronenspezifische Enolase (NSE)

Die Neuronenspezifische Enolase ist ein Enzym des Glukosestoffwechsels, das in Neuronen in hoher Konzentration vorkommt (Marangos & Schmechel, 1987). Relevante Konzentrationen finden sich allerdings auch in Erythrozyten und Thrombozyten sowie in manchen malignen Tumoren. Im Rahmen einer Reanimation und einer HIE wird NSE aus geschädigten Neuronen ins Blut freigesetzt. Dabei zeigt sich ein deutlicher Konzentrationsanstieg über die ersten zwei Tage nach Reanimation (Stammet et al., 2015). Die NSE-Serumkonzentration ist als prognostischer Marker ubiquitär verfügbar, kostengünstig, nicht durch Sedierung beeinflusst, untersucherunabhängig und korreliert mit dem Ausmaß der HIE.

Methodik der NSE-Bestimmung

Es stehen verschiedene kommerzielle Testverfahren zur Verfügung. Da Hämolyse ein wesentlicher Störfaktor ist, sollte immer parallel der Hämolyse-Index bzw. das freie Hämoglobin bestimmt werden. Hämolytische Proben (freies Hämoglobin, fHb, > 50mg/dl) sollten nicht zur Prognostizierung des Outcomes verwendet werden (Stammet et al., 2015; Tolan et al., 2013). Da die Halbwertszeit von freiem Hämoglobin im Serum deutlich kürzer ist als die der NSE, kann eine zurückliegende Hämolyse als Störfaktor trotz Bestimmung von Hämolyse-Index/fHb nicht immer sicher ausgeschlossen werden (Johnsson et al., 2000). Verfahren verschiedener Hersteller stimmen in den absoluten Messwerten nicht gut überein, daher sollte das verwendete Verfahren bei der Interpretation berücksichtigt werden (Mlynash et al., 2013).

Die meisten Studien haben die NSE-Serumkonzentration 24, 48 und/oder 72 Stunden nach Reanimation untersucht. Am besten validiert und prognostisch verlässlich sind die Zeitpunkte 48 und 72 Stunden. Ein Anstieg der NSE-Serumkonzentration im Verlauf der ersten Tage liefert eine relevante Zusatzinformation (Huntgeburth et al., 2013; Oksanen et al., 2009; Stammet et al., 2015; Storm et al., 2012). Eine sichere Vorhersage eines schlechten Outcomes allein anhand des Anstiegs der NSE-Serumkonzentration ist aber nicht möglich (Stammet et al., 2015).

Vorhersage eines schlechten Outcomes mittels NSE

Mehrere Studien berichten Grenzwerte der NSE-Serumkonzentration 48 bis 72 Stunden nach Herzstillstand und Reanimation, oberhalb derer kein Patient mit gutem Outcome überlebte. Allerdings unterscheiden sich diese Grenzwerte zwischen unterschiedlichen Studien zum Teil erheblich und reichen von 28 bzw. 33ng/ml bis hin zu 78–97ng/ml (Bouwes et al., 2012; Daubin et al., 2011; Samaniego et al., 2010; Steffen et al., 2010; Streitberger et al. 2017; Oksanen et al., 2009; Rundgren et al., 2009). Eine große multizentrische Studie fand einen oberen Grenzwert der NSE-Serumkonzentration 72 Stunden nach Herzstillstand von 50ng/ml bei konsequentem Ausschluss hämolytischer Proben mittels Bestimmung des Hämolyse-Index (Stammet et al., 2015). Dies traf sowohl auf Patienten nach TTM bei 33°C als auch bei 36,0°C für 24 Stunden zu. Ein signifikanter Unterschied der NSE-Serumkonzentrationen zwischen den beiden Temperatur-Gruppen fand sich nicht. Die Studie spricht somit gegen einen relevanten Einfluss der Hypothermie-Behandlung auf den NSE-Grenzwert zur Vorhersage eines schlechten Outcomes. Eine große retrospektive Multicenterstudie fand einen oberen Grenzwert von 90ng/ml (Streitberger et al., 2017). Lediglich drei Patienten mit identifizierbaren Störfaktoren hatten trotz NSE-Werten oberhalb dieses Grenzwertes einen guten Outcome. Einige wenige weitere Patienten mit sehr deutlich erhöhter NSE-Serumkonzentration > 100ng/ml 48–72 Stunden nach Reanimation sind berichtet worden, wobei mögliche Störfaktoren (z.B. Hämolyse) nicht systematisch untersucht wurden (Krumnikl et al., 2002; Huntgeburth et al., 2013; Zellner et al., 2013). Die Sensitivität für die Vorhersage eines schlechten Outcomes bei NSE-Serumkonzentration oberhalb des Grenzwertes liegt bei ca. 50% (Stammet et al., 2015; Streitberger et al., 2017).

Eine NSE-Serumkonzentration > 90ng/ml 72 Stunden nach Herzstillstand und Reanimation ist unter Berücksichtigung möglicher Störfaktoren bei anhaltend bewusstlosen Patienten ein sehr starker Hinweis für einen schlechten Outcome. Ein deutlicher Anstieg der NSE-Serumkonzentration innerhalb der ersten Tage nach Reanimation ist ebenfalls ein deutlicher Hinweis für einen schlechten Outcome. Eine sichere prognostische Einschätzung allein anhand der NSE-Serumkonzentration oder des Konzentrationsverlaufs ist nicht möglich, da Störfaktoren nicht immer bekannt sind. Die Ergebnisse müssen daher im Kontext der übrigen prognostischen Diagnostik und des klinischen Verlaufs bewertet werden.

Anhaltspunkte für eine günstige Prognose

In einer multizentrischen retrospektiven Studie an 1053 Patienten hatten nur zwei von 84 Patienten, die in einem SRW überlebten, eine normwertige NSE (< 17ng/ml, drei Tage nach Reanimation bestimmt). Eine sehr niedrige NSE-Serumkonzentration drei Tage nach Reanimation macht somit eine sehr schwere HIE unwahrscheinlich (Streitberger et al., 2017) und sollte Anlass zu einer kritischen Reevaluation von Befunden geben, die einen schlechten Outcome nahelegen.

Bildgebung

Die frühe kranielle Computertomographie (cCT) in den ersten Studien nach Herzstillstand und Reanimation dient dem Ausschluss intrazerebraler Ursachen eines Herzstillstandes, insbesondere von Subarachnoidalblutungen, und der Erkennung von Komplikationen der Akuttherapie (z.B. intrazerebrale Blutungen) (Inamasu et al., 2009).

Die zerebrale Bildgebung liefert aber auch wichtige prognostische Informationen. Ein Vorteil ist die ubiquitäre Verfügbarkeit. Zeichen der HIE in der cCT sind ein globales Hirnödem mit Verstreichen der Sulci, vermindertem Kontrast zwischen grauer und weißer Substanz, in sehr ausgeprägten Fällen Hypodensitäten der Basalganglien und des Kortexbandes (Inamasu et al., 2010). In der cMRT finden sich DWI-Restriktionen insbesondere kortikal und in den Basalganglien, deren Ausmaß mit der Schwere der HIE korreliert. Zur Objektivierung der Befunde in der cCT dient die Bestimmung der „gray-white-matter ratio“ (GWR), für die MRT die Berechnung des Hirnvolumens mit Werten des „apparent diffusion coefficient“ (ADC) unterhalb einer kritischen Grenze (Hirsch et al., 2016; Metter et al., 2011).

Der ideale Untersuchungszeitpunkt für die cCT zur prognostischen Einschätzung nach HIE ist unklar. Einige Studien sprechen dafür, dass ein Zeitpunkt mehr als 24 Stunden nach Reanimation besser geeignet ist als sehr frühe Zeitpunkte (Langkjær et al., 2015; Scheel et al., 2013). Die in der cMRT erkennbaren Diffusionsrestriktionen nehmen über die ersten Tage nach Reanimation zu. Daher wird die cMRT zur prognostischen Einschätzung meist zwei bis fünf Tage nach der Reanimation durchgeführt (Hirsch et al., 2016; Mlynash et al., 2010).

Vorhersage eines schlechten Outcomes mittels cCT/cMRT

Ein ausgeprägtes hypoxisches Hirnödem mit vollständig aufgehobenem Kontrast zwischen grauer und weißer Substanz kortikal und in den Basalganglien (GWR ≤ 1,0) ist ein starker Hinweis für einen schlechten Outcome. Mehrere retrospektive Studien haben eine hohe Spezifität für die Prognose eines schlechten Outcomes für eine GWR unterhalb eines Grenzwertes gefunden, der zwischen den Studien variierte (meist zwischen 1,10 und 1,20), bei teils sehr niedriger Sensitivität (Lee et al., 2016). Aufgrund der Heterogenität der Methoden zur GWR-Bestimmung und der unterschiedlichen Zeitpunkte der cCT sind die Studien nur eingeschränkt vergleichbar. Bei der Verwendung eines Grenzwertes muss die Methode zur GWR-Bestimmung berücksichtigt werden (Cristia et al., 2014; Scheel et al., 2013; Hanning et al., 2016; Metter et al., 2011).

Gut belegt ist der generelle Zusammenhang zwischen dem Ausmaß der DWI-Läsionen in der cMRT und der Schwere der HIE. Ausgedehnte DWI-Läsionen des Kortex und der Basalganglien machen einen schlechten Outcome wahrscheinlich. DWI-Läsionen per se schließen aber einen guten Outcome nicht aus. Eine multizentrische Studie fand keinen Patienten, der trotz eines ADC-Läsionsvolumens (ADC < 650 x 10-6mm2/s) von mehr als 22% des gesamten Hirnvolumens mit gutem Outcome überlebte, bei einer Sensitivität von ca. 50% (Hirsch et al., 2016).

Die Studien zur prognostischen Aussagekraft der Bildgebung sind meist retrospektiv und weisen nur eine geringe Fallzahl auf. Die Qualität der Evidenz für cCT und cMRT zur prognostischen Einschätzung ist daher gering (Hahn et al., 2014).

Anhaltspunkte aus der Bildgebung für eine günstige Prognose

Eine unauffällige cCT schließt eine schwere HIE nicht aus (Hirsch et al., 2016; Metter et al., 2011; Scheel et al., 2013). Das Fehlen jeglicher DWI-Läsionen in der cMRT kommt bei Patienten mit schwerer HIE wahrscheinlich nicht sehr häufig vor und kann daher als Hinweis für eine gute neurologische Prognose gewertet werden (Ryoo et al., 2015). Ein sicherer Ausschluss eines schweren hypoxischen Hirnschadens ist allerdings mittels Bildgebung aktuell nicht möglich.

Methodisches Problem selbsterfüllender Prophezeiungen („Self-Fulfilling Prophecies“)

Prinzipiell sind die Ergebnisse von klinischen Studien zur Wertigkeit prognostischer Untersuchungen in ihrer Aussagekraft dadurch wesentlich eingeschränkt, dass nicht für die Effekte einer selbsterfüllenden Prophezeiung kontrolliert wurde (Geocadin et al., 2012; Sandroni & Geocadin, 2015; Rossetti et al., 2010a; Bouwes et al., 2012). Das bedeutet, dass z.B. aufgrund von SEP-Untersuchungsergebnissen, die den Intensivstations-Behandlungsteams zur Verfügung gestellt wurden, eine palliative Therapie eingeleitet wurde und die entsprechenden Patienten dann verstarben (Geocadin et al., 2006). Diese Patienten hatten somit zwangsläufig einen schlechten Outcome und unterstützten damit vermeintlich die Korrektheit der Vorhersage der infausten Prognose. Es bleibt dabei aber unklar, ob die Patienten nicht doch eine bessere Prognose gehabt hätten, wenn man die maximale Therapie fortgeführt hätte. Daten aus Registerstudien belegen, dass auch klinische und EEG-Ergebnisse häufig zu einem Therapieabbruch führen (Seder et al., 2015) .

Algorithmus zur Prognostizierung

Bei Patienten, die nach einer Reanimation innerhalb der ersten drei Tage nicht wieder wach und kontaktfähig werden, sollten diagnostische Untersuchungen zur Prognosevorhersage durchgeführt werden (s. Tab. 2.).

030119 tab2 t

*Bei neurologischen Intensivpatienten sollte eine ausführliche klinisch-neurologische Untersuchung täglich erfolgen.

Es gibt aktuell keinen allgemeinen akzeptierten Algorithmus, der eine klar quantifizierte Wahrscheinlichkeit für die Wiedererlangung relevanter kognitiver Funktionen, Kommunikationsfähigkeit und Selbstständigkeit erlauben würde. Die aktuelle Studienlage erlaubt jedoch eine semiquantitative Einschätzung insbesondere der ungünstigen Prognose.

Die meisten Experten betonen als Kernpunkte der prognostischen Diagnostik eine ausreichende Wartezeit bis zur zusammenfassenden Bewertung der erhobenen Befunde (im Regelfall nicht früher als 72 Stunden nach Reanimation), die Kombination mehrerer prognostischer Untersuchungen zur Verbesserung der Aussagekraft (multimodale Diagnostik) und die klinische Verlaufsbeobachtung und ggf. Wiederholung prognostischer Zusatzuntersuchungen in unsicheren Fällen (Sandroni et al. 2014; Rossetti et al., 2016). Therapieentscheidungen sollten nicht ausschließlich auf dem Ergebnis eines einzelnen diagnostischen Tests beruhen, denn die Spezifität für die Vorhersage eines schlechten Outcomes ist im Einzelfall bei keinem der verwendeten Verfahren 100% mit einem Vertrauensintervall von 0%.

Abbildung 1 zeigt einen auf Grundlage der im Mai 2017 verfügbaren klinischen Studien unter Berücksichtigung dieser Kernaspekte entwickelten Algorithmus zur Prognose nach Reanimation.

030119 Abb.1

Der hier vorgestellte Prognose-Algorithmus versteht sich als Anpassung an die aktualisierte Studienlage und als Weiterentwicklung des auf europäischer Ebene von ERC und European Society of Intensive Care Medicine erarbeiteten Algorithmus von 2015 (siehe Anhang 1; Nolan et al., 2015). Dieser neue Algorithmus betont noch stärker den Aspekt der zwingenden Notwendigkeit einer multimodalen Diagnostik, sieht Wiederholungsuntersuchungen vor und berücksichtigt Untersuchungsergebnisse, die gegen die Annahme einer schlechten Prognose sprechen. Der neue Algorithmus bietet zudem differenziertere prognostische Einschätzungen (von „infaust“ über „sehr wahrscheinlich schlecht“ und „offen“ bis hin zu „sehr schwere HIE unwahrscheinlich“) und darauf gründende Handlungsempfehlungen. Dies soll das klinische Entscheidungsmanagement erleichtern und praktikabler machen.

Aspekte der neurologischen Frührehabilitation

Die neurologische Rehabilitationsbehandlung von HIE-Patienten orientiert sich an deren individuellen Funktionsstörungen, Aktivitäts- und Teilhabeeinschränkungen sowie den individuellen Patientenzielen. Die zum Einsatz kommenden Konzepte sind damit ebenso heterogen wie das klinische Spektrum der Patienten. Für eine ausführliche Beschreibung der verschiedenen Aspekte der neurologischen Frührehabilitation schwer betroffener Patienten mit ausgeprägten Bewusstseinsstörungen sei an dieser Stelle auf eine aktuelle Übersichtsarbeit verwiesen (Bender, 2016). Generell ist die Beurteilung verschiedener Rehabilitations-Behandlungsformen bei solchen Patienten durch einen ausgeprägten Mangel an wissenschaftlicher Evidenz geprägt. Für Patienten mit einer schweren HIE können jedoch folgende Empfehlungen auf Expertenniveau gegeben werden.

Neurologische Diagnostik in der Rehabilitationsphase

Bei einem relevanten Anteil der Patienten, die nach Reanimation primär in Kliniken ohne neurologische Abteilung oder neurologischen Konsiliarius mit apparativen Möglichkeiten aufgenommen werden, wird erst bei Aufnahme in die Rehabilitationseinrichtung der erste Kontakt mit einem Neurologen stattfinden. Die Anforderungen entsprechen im Wesentlichen denen, die weiter oben aufgeführt sind (s. Mitbehandlung durch Neurologen in der Intensivphase). Essenzielle Basis der weiteren Diagnostik und auch der Angehörigenberatung ist die gründliche klinische Untersuchung der Patienten unter Verwendung der CRS-R zur Differenzierung zwischen SRW und MCS/SMB, denn zu Beginn der Rehabilitation bereits wieder minimalbewusste Patienten haben eine etwas günstigere Langzeitprognose (Katz et al., 2009; Howell et al., 2014; Luauté et al., 2010).

Bestehende Lücken in der neurologisch-apparativen Diagnostik sollten bei fortbestehender Indikation geschlossen werden. Wenn bei Aufnahme in die neurologische Rehabilitationsbehandlung weiter eine schwere Bewusstseinsstörung besteht (SRW/MCS/SMB), sollten ein EEG sowie die Medianus-SEP abgeleitet werden. Zwar gibt es keine Daten über die prognostische Wertigkeit von ausgefallenen kortikalen Reizantworten der Medianus-SEP zu einem Zeitpunkt mehrere Wochen nach der Reanimation. Es darf jedoch angenommen werden, dass bilateral ausgefallene N20-Potenziale selbst mehrere Wochen nach der Schädigung ebenso wie in der ersten Woche Ausdruck einer schweren Hirnschädigung mit einer ungünstigen Prognose sind (Schorl et al., 2014). Über die Aussagekraft von zu diesem späten Zeitpunkt noch erhöhten Serum-NSE-Werten gibt es bisher keinerlei Daten.

Behandlung und Therapie in der Rehabilitationsphase

Aus der Perspektive der evidenzbasierten Medizin gibt es keine nachgewiesen wirksamen spezifischen Therapieformen für HIE-Patienten mit schweren Bewusstseinsstörungen.

Generell lassen sich aber für SRW- bzw. MCS/SMB-Patienten (nicht nach Ätiologie der Hirnschädigung differenziert) folgende Feststellungen treffen:

  • Eine häufige Vertikalisierung der Patienten in eine aufrechte Körperposition könnte zu verbesserten Werten auf der CRS-R-Koma-Skala führen (Frazzitta et al., 2016; Riberholt et al., 2013).
  • Sensorische Stimulationsprotokolle (multimodal oder auditiv) könnten zu verbesserten Werten auf Koma-Skalen führen (Pape et al., 2015; Megha et al., 2013).
  • Bei SRW- bzw. MCS/SMB-Patienten infolge eines Schädel-Hirn-Traumas (SHT) führt die Gabe von 200–400mg Amantadin/Tag über vier Wochen im Vergleich zu Placebo zu einem rascheren Wiedererlangen des Bewusstseins (Giacino et al., 2012). Ob eine längere Gabe sinnvoll ist oder ob dies in ähnlicher Weise auch für HIE-Patienten gilt, ist unklar.

Bis zum Vorliegen entsprechender Leitlinien sollte jede Rehabilitationsklinik für diese Patientengruppe einen eigenen Behandlungsstandard entwickeln, der Aspekte der sensorischen Stimulation, der Lagerung, der Vertikalisierung, der stimulierenden Pharmakotherapie sowie der Diagnostik und des Managements von Komplikationen (z.B. Tetraspastik mit Gelenkfehlstellungen, heterotope Ossifikationen) enthält.

Wechsel des Behandlungsziels

Wenn bei Patienten mit schwerer HIE ein mehrwöchiger neurologischer Rehabilitationsversuch unternommen wird, zeigt sich häufig, dass es neben einer Stabilisierung der Vitalfunktionen nicht zu der erhofften Verbesserung des neurologischen Befundes mit Wiedererlangen des Bewusstseins kommt. In solchen Fällen ist sorgfältig zu prüfen, ob die ärztliche Indikation und der Patientenwille nach wie vor das Behandlungsziel der Lebenserhaltung und Rehabilitation stützen oder nicht (s. Ethik und rechtliche Situation). Im Ergebnis kann es zu einem Wechsel des Behandlungsziels hin zu einer palliativen Therapie kommen. Neurologische Rehabilitationskliniken, die diese Patientengruppe behandeln, sollten für diese Situationen über ein Palliativ-Behandlungskonzept verfügen. Zudem kann eine klinische Ethikberatung für den Prozess der Entscheidungsfindung hilfreich sein. In manchen Fällen werden von den erstbehandelnden Akutkliniken Therapie- und Rehabilitationsversuche deswegen nicht unternommen, weil die Befürchtung besteht, dass man ansonsten angesichts einer mutmaßlich schlechten Prognose mit der Verlegung zur Rehabilitation unausweichlich ein langwieriges Überleben im SRW vorprogrammieren würde. Palliativ-Behandlungskonzepte und der Hinweis darauf, dass selbstverständlich auch für die Rehabilitationsbehandlung die Maxime von Indikation und Patientenwillen gilt, können diese Sorgen relativieren.

Langzeitverlauf und Outcome

In einer großen prospektiven multizentrischen Studie zum Effekt des TTM auf das Behandlungsergebnis hatten rund 44% der Patienten mit einem klinisch-neurologisch sehr guten bis guten Outcome überlebt (mRS 0–2) (Nielsen et al. 2013). 66% der überlebenden Patienten nach Herzstillstand gaben an, ihren vorherigen mentalen Status wieder erreicht zu haben und keine wesentliche Alltagshilfe zu benötigen (Cronberg et al., 2015). 77% der überlebenden Patienten, die vor dem Kreislaufstillstand noch gearbeitet haben, gehen innerhalb von vier Monaten nach dem Ereignis wieder arbeiten (Kragholm et al., 2015).

Die HIE führt zu einem breiten klinischen Spektrum möglicher Langzeitverläufe, die von einer vollständigen Erholung bis hin zu einem permanenten SRW reichen. Diejenigen Patienten mit milder HIE erwachen typischerweise sehr rasch wieder aus dem Koma und erholen sich funktionell wieder weitestgehend. Bei ca. 42–50% dieser Patienten muss jedoch dennoch mit kognitiven Defiziten gerechnet werden (Moulaert et al. 2009; Torgersen et al., 2010; Lilja et al., 2015). Diese treten in den Domänen Gedächtnis, exekutive Funktionen und Aufmerksamkeit in Erscheinung, können jedoch nahezu alle kognitiven Bereiche betreffen. Ein sicherer Zusammenhang zwischen Alter und kognitivem Outcome besteht nicht. Patienten nach überlebtem Herz-Kreislauf-Stillstand können auch im Langzeitverlauf (fünf Jahre) trotz der kognitiven Defizite eine nahezu normale oder nur leicht reduzierte Lebensqualität im Vergleich zur Normalbevölkerung haben (Bunch et al., 2003; Moulaert et al., 2010).

Patienten mit schwerer HIE und anhaltender Bewusstseinsstörung in Form eines SRW oder MCS/SMB haben jedoch eine deutlich schlechtere Prognose. In einer retrospektiven Analyse von HIE-Patienten, die bei Aufnahme zur stationären Rehabilitationsbehandlung mind. vier Wochen im SRW oder MCS/SMB gewesen waren, überwanden 57% innerhalb von einem Jahr das MCS/SMB hin zu mehr Kontaktfähigkeit (Katz et al., 2009). Die durchschnittliche Dauer bis zum Überwinden des MCS/SMB betrug neun Wochen. Die Wahrscheinlichkeit, das MCS/SMB zu überwinden, war höher, wenn die Patienten bei Aufnahme im MCS/SMB waren, im Vergleich zum SRW bei Aufnahme (80% vs. 45%). Dieser unterschiedliche Verlauf je nach Ausgangs-Bewusstseinslage bei Aufnahme in die neurologische Frührehabilitationsbehandlung verdeutlicht die Notwendigkeit einer exakten Diagnose des klinischen Syndroms (SRW vs. MCS/SMB). Im Langzeitverlauf von ein bis vier Jahren nach Hirnschädigung konnten 43% der Überlebenden wieder mind. Acht Stunden pro Tag alleine zu Hause zurechtkommen, und 22% konnten wieder in Arbeitsmarkt bzw. Schule reintegriert werden. In einer größeren retrospektiven Serie mit 113 HIE-Patienten, die bei Aufnahme in die neurologische Frührehabilitationsbehandlung noch im SRW bzw. MCS/SMB waren, überwanden 20% im Verlauf der mehrmonatigen Rehabilitationsbehandlung das MCS/SMB und wurden wieder kommunikationsfähig (Howell et al., 2013). Nur 6% der Patienten erreichten allerdings eine funktionelle Teilunabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens.

Kleinere prospektive Fallserien zeigen, dass es auch nach mehr als zwölf Monaten noch zu einem Wiedererlangen des Bewusstseins kommen kann (Estraneo et al., 2010; Luauté et al., 2010). Von 14 HIE-Patienten, die sich mindestens sechs Monate im SRW befanden, erreichte einer wieder das MCS/SMB, und zwei weitere überwanden auch das MCS/SMB hin zu einer stabilen Kontaktfähigkeit. Diese Verbesserung fand nach zwölf bis 24 Monaten nach Reanimation statt. Diese Daten stellen eine feste Zeitgrenze in Frage, ab der ein SRW als dauerhaft und irreversibel anzusehen ist. Es darf allerdings nicht übersehen werden, dass auch diese „positiven“ Verläufe im mehrjährigen Beobachtungszeitraum nicht zu einer funktionellen Unabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens (ATL) führten und dass in allen Fällen teilweise erhebliche Behinderungen und kognitive Einschränkungen auf Dauer fortbestanden (Luauté et al., 2010; Estraneo et al., 2014).

Selten (0,1–3% der Patienten) kann es ca. ein bis vier Wochen nach einer vollständigen Erholung zu einer verzögerten posthypoxischen Leukenzephalopathie mit rascher klinischer Verschlechterung mit kognitiven Defiziten und extrapyramidal-motorischen Symptomen kommen (Thacker et al., 1995). Im MRT finden sich Läsionen im Bereich von Basalganglien und Substantia nigra. Ätiologie und Therapie sind unklar. In circa der Hälfte der Fälle kann mit einer erneuten klinischen Besserung gerechnet werden.

Während ein Wiedererlangen von Bewusstsein und Kontaktfähigkeit (mit kognitiven Defiziten) nach schwerer HIE langfristig möglich ist, so scheint nach mehrmonatiger schwerer Bewusstseinsstörung eine funktionelle Erholung bis hin zur weitestgehenden Unabhängigkeit in den Aktivitäten des täglichen Lebens kein realistisches Ziel mehr zu sein.

Ethik und rechtliche Situation

Gesellschaftliche Werthaltung in Bezug auf chronische Bewusstseinsstörungen†

Patienten mit schwerer HIE überleben häufig mit einer schweren, anhaltenden Bewusstseinsstörung (SRW, MCS/SMB). Der Wertepluralismus in unserer Gesellschaft erstreckt sich auch auf die Einstellungen zu solchen chronischen Bewusstseinsstörungen. Dies drückt sich schon in der Frage aus, ob bei den Betroffenen eine Krankheit, eine Behinderung oder nur eine besondere Lebensform vorliege. Unbestritten ist, dass die Betroffenen wie kaum eine andere Personengruppe vulnerabel sind und ihre Interessen und Bedürfnisse besonders leicht übergangen werden können. Dies trifft letztlich ebenso auf ihr Interesse zu sterben wie auf ihr Interesse zu leben zu.

†Die rechtliche Situation bezieht sich auf die Situation in Deutschland; für die Richtigkeit der Darstellung in Bezug auf Österreich und die Schweiz kann keine Verantwortung übernommen werden .

Wissenschaftliche Befragungen in der Allgemeinbevölkerung und in der Ärzteschaft verschiedener Länder, darunter auch Deutschland, ergaben relativ konsistent, dass eine Mehrheit für den Fall chronischer Bewusstlosigkeit lebensverlängernde Behandlung ablehnt (Kissane et al., 2015; Gipson et al., 2014; Payne et al., 1996; Dierickx et al. 1998; Grubb et al., 1996; Demertzi et al., 2011, Kühlmeyer et al., 2012; Solarino et al., 2011). Gemäß einer psychologisch-experimentellen Studie erachten US-amerikanische Bürger eine dauerhafte Bewusstlosigkeit sogar schlimmer als den Tod (Gray et al., 2011).

Das deutsche Recht stuft die Gehirnschädigung beim SRW als den schwersten aller Gesundheitsschäden ein. Im Schadensrecht werden hier die höchsten Schmerzensgeldsummen zugesprochen (400.000,00 € bis 500.000,00 €). Bei Vorliegen eines MCS/SMB liegen diese Summen sogar noch höher (650.000,00 €) mit der Begründung, dass der Patient den schlimmsten aller Schädigungszustände, wenn auch nur im geringsten Maße, auch noch miterleben müsse.

Legitimation allen ärztlichen Handelns

Einstufung der Organsubstitution als ärztliche Behandlung

Unabhängig von manchen Vorstellungen, wonach künstliche Beatmung oder Ernährung nur die Stillung von Grundbedürfnissen oder Basispflege darstelle, handelt es sich, ethisch und rechtlich betrachtet, in erster Linie um andauernde ärztliche Behandlungen (Substitution von Organfunktionen), ohne welche der Betroffene nicht weiterleben würde. Wie jede ärztliche Behandlung sind sie daher Eingriffe in die körperliche Integrität des Patienten und stellen somit den Tatbestand einer Körperverletzung dar. Diese bleibt strafbar, solange sie nicht legitimiert ist.

Notwendige Bedingungen für die Legitimation

Nach deutschem Recht hat der Arzt kein originäres Behandlungsrecht. Jede ärztliche Behandlung muss durch Indikation und Patientenwille legitimiert werden, auch wenn die Behandlung die einzige Möglichkeit der Lebensverlängerung ist und der Betroffene ohne sie sterben würde. Rechtlich stellt sich nicht die Frage, ob „wir den Patienten sterben lassen dürfen“, sondern die Frage: „Dürfen wir das Sterben durch ärztliche Behandlung verhindern?“ Letzteres muss stets legitimiert werden. Hierfür müssen eine ärztliche Indikation und zusätzlich ein entsprechender Patientenwille vorliegen. Fehlt die eine Komponente oder die andere oder fehlen beide, so fehlt es an der Legitimation der tatbestandsmäßigen Körperverletzung mit der Folge möglicher Bestrafung und zivilrechtlicher Haftung des Arztes.

Indikation

Indiziert sind ärztliche Maßnahmen, die notwendig und geeignet sind, ein Behandlungsziel zu erreichen, welches das Wohlergehen des Patienten fördert. Insofern ist eine Maßnahme nicht schon dadurch indiziert, dass sie physiologisch wirksam („machbar“) ist, ohne dass diese Wirkung dem Betroffenen nützte. Die Indikation ist daher ein ärztliches Urteil, das neben fachlichen Kriterien (etwa über Prognose und Behandlungsoptionen) auch wertende Kriterien enthält. Insoweit ist die Indikation auch nie objektiv. Sie hängt von allgemeinen Wertvorstellungen einer Kultur oder Region ebenso ab wie von eher objektiven Kriterien wie dem Stand von Medizin und Technik.

Patientenwille

Die Voraussetzungen des Patientenwillens als Grundlage der Legitimation ärztlicher Behandlung sind in den letzten 50 Jahren Rechtsprechung und schließlich durch das Patientenverfügungsgesetz von 2009 und das Patientenrechtegesetz von 2013 umfassend geregelt. Danach bindet der Patientenwille als Begrenzung des ärztlichen Handelns den Arzt absolut, unabhängig davon, ob der Patientenwille aktuell geäußert ist, schriftlich im Voraus geäußert ist (Patientenverfügung), mündlich im Voraus geäußert ist (Behandlungswünsche) oder sich als mutmaßlicher aktueller Wille aus der Biographie, den Wertvorstellungen und früheren Äußerungen des Patienten ergibt.

Legitimation der lebensverlängernden Behandlung bei chronischen Bewusstseinsstörungen

Als ärztliche Behandlung muss auch die lebenserhaltende bzw. -verlängernde Behandlung bei chronischen Bewusstseinsstörungen (unabhängig von der Einstufung dieses Zustandes) durch Indikation und Patientenwille legitimiert werden.

Indikation für eine lebensverlängernde Behandlung bei chronischen Bewusstseinsstörungen

Die Grundsätze der Bundesärztekammer zur ärztlichen Sterbebegleitung von 2011 stellen keine generelle Behandlungsindikation für Patienten mit „schwersten zerebralen Schädigungen“ fest, sondern betonen, dass die Indikation vom Arzt im Einzelfall sorgfältig zu stellen und zu verantworten sei (Bundesärztekammer, 2011). Sie erwähnen zudem, dass die anhaltende Bewusstseinsbeeinträchtigung alleine nicht den Verzicht auf lebenserhaltende Maßnahmen rechtfertigt, dass es vielmehr auf die Gesamtprognose, hinzukommende Erkrankungen bzw. Komplikationen und den Patientenwillen ankommt. Das deckt sich auch mit der höchstrichterlichen Feststellung, dass hier Behandlung nicht per se indiziert ist, sondern ein Ermessensspielraum besteht (Budick et al., 2012). Es muss gefragt werden, was sinnvoll ist, was dem Wohl des Patienten dient, was dem Patienten mehr nutzt als schadet, was allgemeine Wertvorstellungen sind. So beweist die Indikationsstellung für die Lebenserhaltung bei chronischen Bewusstseinsstörungen in besonderem Maße die Abhängigkeit der Indikation von allgemeinen Wertvorstellungen. Daher erklären sich auch die beträchtlichen interkulturellen Unterschiede in der Behandlung dieser Patienten (Kuehlmeyer et al., 2014; Demertzi et al., 2011).

Bei der Indikationsstellung ist zu berücksichtigen, ob neben der schweren Hirnschädigung noch andere Krankheiten, sei es vorbestehend oder nicht, oder Komplikationen der Hirnschädigung vorhanden sind. Dabei ist zu fragen, wie sich das Zusammenspiel der Schädigungen, Krankheiten und Komplikationen auf die langfristige Prognose hinsichtlich Lebensqualität und Lebenserwartung auswirkt. Verliert etwa ein Patient, der an einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit leidet und wiederholt von Gangrän bedroht ist, durch eine HIE dauerhaft das Bewusstsein, so ist darin nicht eine Linderung seiner Leiden, sondern eine Kumulierung seiner Leiden zu sehen. Dasselbe gilt, wenn bei einer vorbestehenden chronischen Bewusstseinsstörung schwerste Erkrankungen hinzutreten, etwa ein Malignom. Wenn ein Patient im Rahmen einer unheilbaren demenziellen Erkrankung in einen minimalen Bewusstseinszustand gerät, so ist zu beachten, dass eine lebenserhaltende Substitution wie die künstliche Ernährung die Progression der Grunderkrankung nicht aufhält, sondern im Gegenteil erst ermöglicht, während auf natürlichem Wege bereits der krankheitsbedingte Tod eingetreten wäre. Wenn ein Leidenszustand lediglich verlängert werden kann, ohne dass Aussicht auf prognostische Besserung und Förderung des Wohlergehens besteht, kann dafür keine Indikation bestehen.

Der Patientenwille für die lebensverlängernde Behandlung bei chronischen Bewusstseinsstörungen

Befinden sich Patienten aufgrund einer HIE in einem Zustand chronischer Bewusstseinsstörung, können sie in der Regel aktuell ihren Willen nicht äußern. Es ist daher nach dem im Gesetz verankerten Subsidiaritätsprinzip vorrangig auf eine Patientenverfügung zurückzugreifen. Sofern die Formulierung hinsichtlich der von der Patientenverfügung erfassten Behandlungssituation oder hinsichtlich der vom Patienten gewünschten oder abgelehnten Behandlungsmaßnahmen unklar oder medizinisch nicht umsetzbar formuliert erscheint, ist nach dem Gesetz durch Auslegung der tatsächliche Wille des Patienten bei Abfassung der Patientenverfügung zu erforschen und „nicht an dem buchstäblichen Sinne des Ausdrucks zu haften“, wie § 133 BGB vorgibt. Patientenverfügungen sind nicht auf bestimmte (progredient zum Tode führende) Krankheitsbilder eingeschränkt, gelten also ebenso für chronische Bewusstseinsstörungen. Hilfsweise ist auf eine mündliche Ablehnung von Lebensverlängerung im eingetretenen Zustand abzustellen (rechtlicher Begriff „Behandlungswünsche“), welche durch Zeugenaussagen festgestellt werden. Liegt auch dies nicht vor, ist gemäß konkreter früherer Äußerungen, Wertvorstellungen und Lebensentscheidungen der Person zu rekonstruieren, ob sie für die aktuelle Situation weiterhin lebensverlängernd behandelt werden wollte oder nicht („mutmaßlicher Wille“).

Fehlt es an der Indikation oder am Patientenwillen als Legitimation einer lebensverlängernden Behandlung, so darf diese nicht durchgeführt werden. Ist sie bereits begonnen worden, so muss sie beendet werden. Ein Behandlungsbeginn in der Vergangenheit, egal, ob er damals indiziert bzw. vom Patientenwillen getragen war oder nicht, rechtfertigt nicht die Weiterbehandlung, sofern in einer aktuell veränderten Situation die gebotene Legitimation nicht mehr vorhanden ist.

Lässt sich bei der sorgfältigen Prüfung kein Patientenwille für oder gegen die lebensverlängernde Behandlung ermitteln, so ist eine indizierte Behandlung vorzunehmen.

Zweifelhafte Indikation

Lässt sich die ärztliche Indikation für oder gegen eine lebensverlängernde Behandlung nicht eindeutig treffen, so ist nach dem Grundsatz „in dubio pro vita“ die Behandlung fortzusetzen. Wie bei jeder Dauerbehandlung ist die Indikationsstellung regelmäßig zu überprüfen, weil, wie bei jeder Dauerbehandlung, die Indikation auch durch veränderte Umstände entfallen kann.

Redaktionskomitee

A. Bender, Neurologische Klinik, Klinikum der Universität München und Therapiezentrum Burgau
B. W. Böttiger, Klinik für Anästhesiologie und Operative Intensivmedizin, Universitätsklinikum Köln
G. F. Hamann, Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation, Bezirkskrankenhaus Günzburg
H.-C. Hansen, Klinik für Neurologie, Friedrich-Ebert-Krankenhaus Neumünster GmbH, Neumünster
R. J. Jox, Institut für Ethik, Geschichte und Theorie der Medizin, Ludwig-Maximilians-Universität München
C. Leithner, Klinik für Neurologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin
C. J. Ploner, Klinik für Neurologie, Charité Universitätsmedizin, Berlin
W. Putz, Putz-Sessel-Steldinger, Kanzlei für Medizinrecht, München
C. Storm, Klinik für Nephrologie und Internistische Intensivmedizin, Charité-Campus Virchow, Berlin
W. von Scheidt, i. Medizinische Klinik, Klinikum Augsburg, Herzzentrum Augsburg-Schwaben

Für die schweizerische Fachgesellschaft:
R. Bühler, Bürgerspital, Solothurn

Für die österreichische Fachgesellschaft:
A. Kampfl, Abteilung für Neurologie und Stroke Unit, Krankenhaus der Barmherzigen Schwestern, Ried

Federführend:
Prof. Dr. A. Bender, Neurologische Klinik, Klinikum der Universität München und Therapiezentrum Burgau, E-Mail: andreas.bender@med.uni-muenchen.de oder
a.bender@therapiezentrum-burgau.de

Erklärung und Prüfung von Interessen

Interessenkonflikte schaffen ein Risiko dafür, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln unangemessen beeinflusst wird. Sie manifestieren sich durch das Nebeneinander von primären Interessen (z.B. bei Leitlinienautoren die Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsqualität) und sekundären Interessen (z.B. direkte und indirekte finanzielle, akademische, klinische, persönliche). Interessenkonflikte sind oft unvermeidbar, aber nicht zwangsläufig problematisch in Hinblick auf eine Beeinflussung der Leitlinieninhalte. Entscheidend für die Legitimation und Glaubwürdigkeit von Leitlinien sind Transparenz und der faire, vernünftige Umgang mit Interessenkonflikten.

Alle Mitwirkenden an der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen (AWMF-Formular zur Erklärung von Interessen im Rahmen von Leitlinienvorhaben) rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator bzw. Editorial Office Leitlinien der DGN eingereicht. Im Formblatt wurden die Ausfüllenden gebeten, bei den dargelegten Interessen mit anzugeben, ob ein thematischer Bezug zur Leitlinie/zum Leitlinienthema besteht. Bei unvollständigen Angaben wurde Nachbesserung eingefordert. Abgefragt wurde auch die Höhe der Bezüge, die jedoch nicht veröffentlicht werden. Eine Selbsteinschätzung fand nicht mehr statt.

Alle Interessenerklärungen wurden geprüft und durch einen anonym arbeitenden, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessen begutachtet.

Bewertungskriterien

Folgende Kriterien/Angaben wurden im Hinblick auf einen vorliegenden thematischen Bezug, die absolute Höhe der Bezüge sowie die Art und die Intensität der Beziehung, geprüft:

  • Gutachter/Beratertätigkeit: bezahlte Gutachter-/Beratertätigkeit
  • Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat/Advisory Board
  • Vorträge
  • Autoren- oder Koautorenschaft
  • Forschungsvorhaben/ Durchführung klinischer Studien
  • Eigentümerinteressen (Patente, Aktienbesitz)
  • Indirekte Interessen (Mitgliedschaft/Funktion in Interessenverbänden, Schwerpunkte wissenschaftl. u. klinischer Tätigkeiten)

Interessenkonflikte können nach AWMF-Regularien als keine, gering, moderat, hoch eingeschätzt werden.

50%-Regel der DGN

Eine spezielle Vorgabe der DGN seit Mai 2014 sieht vor, dass für eine ausgewogene Zusammensetzung der Leitliniengruppe mindestens 50 Prozent der an der Leitlinie Beteiligten keine oder nur geringe für die Leitlinie relevanten Interessenkonflikte haben dürfen. Die DGN hat sich zur Einführung der 50%-Regel entschieden, weil damit bei Abstimmungen kein Überhang von Partikularinteressen entstehen kann.

Bewertung der dargelegten Interessen

Drei Autoren geben geringfügige Interessen mit thematischem Bezug zur Leitlinie (Zuwendungen) an, die im Hinblick auf die Neutralität der Leitlinie als nicht relevant bewertet wurden. Enthaltungen waren nicht erforderlich.

Die 50%-Regel der DGN, d.h., mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine oder nur geringe themenbezogene Interessenkonflikte besitzen, wurde eingehalten. Die dargelegten Interessen der Beteiligten sowie deren Bewertung sind aus Gründen der Transparenz in der tabellarischen Zusammenfassung (PDF zum Download) aufgeführt.

Finanzierung der Leitlinie

Die Arbeit aller Mitglieder der Leitliniengruppe erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Es handelt sich um eine aktualisierte S1-Leitlinie.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Da die Betreuung von Patienten mit hypoxisch-ischämischer Enzephalopathie eine interdisziplinäre Aufgabe ist, bei der sowohl neurologisches als auch kardiologisches, intensivmedizinisches und neurorehabilitatives Fachwissen sowie Kenntnis medizinethischer Aspekte erforderlich ist, wurde das Redaktionskomitee durch Vertreter der entsprechenden Fachgesellschaften besetzt. Alle Mitglieder des Redaktionskomitees mit Ausnahme von Herrn W. Putz wurden von ihren jeweiligen Fachgesellschaften bestätigt und erhielten ein entsprechendes Mandat. Herr Putz arbeitete als Experte für Medizinrecht mit dem Schwerpunkt Patientenrechte am Ende des Lebens als Individuum ohne Mandat einer Fachgesellschaft im Redaktionskomitee dieser Leitlinie mit.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte eine aktualisierte Literaturrecherche in den Datenbanken von PubMed und der Cochrane Library. Der Stand der wissenschaftlichen Belege ist aktuell bis zum 15.05.2017. Für die gemeinsame Beurteilung der Literatur wurde teilweise das Leitlinienentwicklungsportal (www.guideline-service.de) verwendet.

Verfahren zur Konsensfindung

Es wurde ein mehrstufiges Konsensfindungsverfahren per E-Mail-Umlaufverfahren durchgeführt. Zunächst wurden für die Bearbeitung der jeweiligen Kapitel dieser Leitlinie drei bis fünf federführende Autoren aus dem Redaktionskomitee benannt, die eine erste Arbeitsfassung des jeweiligen Kapitels erstellten und innerhalb dieser Kleingruppe per E-Mail- und Telefonkommunikation konsentierten. Der vollständige Leitlinientext wurde dann in insgesamt vier Konsentierungsrunden im Umlaufverfahren per E-Mail konsentiert.

Diese Leitlinie ist von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie der beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet worden.

Akürzungsverzeichnis

Abkürzungsverzeichnis

Prognose Algorithmus (ERC)

Grafik Prognose-Algorithmus

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Prognose-Algorithmus aus den Reanimations-Leitlinien des European Resuscitation Council (ERC) und der European Society of Intensive Care Medicine von 2015 (aus Nolan et al., 2015; mit Genehmigung; © German Resuscitation Council (GRC) und Austrian Resuscitation Council (ARC) 2015).

Literatur