Kapitel: Verschiedenes

Neurologische Manifestationen bei COVID-19 – Update vom 20.12.2021

Stand: 20. Dezember 2021

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 20. Dezember 2021

Gültig bis: 17. August 2025

Zuletzt bearbeitet am: 20. Dezember 2021

AWMF-Registernummer: 030/144

Federführend:
Prof. Dr. Peter Berlit, Berlin, berlit@dgn.org

PDF-Download
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
LL-Version Stand 22. Februar 2021
LL-Version Stand 18. August 2020
Zitierhinweis
Berlit P. et al., Neurologische Manifestationen, S1-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Unter Beteiligung von 28 Fachgesellschaften wurde am 4. Mai 2020 die AWMF Task-Force COVID-19 Leitlinien gegründet.

Ziel der Task-Force ist, vorhandene Leitlinien rasch zu aktualisieren und zu bündeln, damit wissensbasierte Empfehlungen zeitnah und flexibel zur Verfügung gestellt werden können.

Bei der DGN-Leitlinie „Neurologische Manifestationen bei COVID-19“ handelt es sich um eine Living Guideline. Die Aktualisierung erfolgt mindestens einmal jährlich, bei Bedarf auch eher.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben. Darin sind alle Aktualisierungen des Updates vom 20. Dezember 2021 in Blau kenntlich gemacht (unten im Text in Kursiv).

Was gibt es Neues?

  • Nach durchgemachter Covid-19-Infektion kann es zu persistierenden neurologischen, insbesondere neurokognitiven, Symptomen kommen. Bei einem Zeitraum von mehr als 3 Monaten nach der Akutinfektion wird von einem Post-Covid-Syndrom gesprochen.
  • Eine vorbestehende neurologische Erkrankung ist nach aktuellem Wissensstand keine Kontraindikation gegen eine SARS-CoV-2-Impfung.
  • Eine SARS-CoV-2-Impfung ist generell auch unter laufender Immuntherapie sinnvoll und sicher, wobei die Impfantwort insbesondere unter breit wirksamen Immunsuppressiva sowie B-Zell-depletierenden Therapien und S1P-Modulatoren verringert sei kann. Entsprechende Impfstrategien wurden in der aktuellen Leitlinienfassung ergänzt.
  • In zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung gegen Covid-19 werden verschiedene neuromuskuläre Manifestationen wie Hirnnervenaffektionen, Plexopathien, Polyneuritiden und Myopathien beschrieben. Nach der SARS-CoV-2-Impfung mit Vektorimpfstoffen kann es zu einer Vakzin-induzierten immun-thrombotischen Thrombozytopenie (VITT) mit zerebrale Hirnvenen- und Sinusvenenthrombosen kommen.

Neuroimmunologie

  • Auf Grundlage der bisherigen Fallberichte einer COVID-19-Erkrankung unter einer Immuntherapie ist nicht von einem generell erhöhten Infektionsrisiko bzw. einer erhöhten Mortalität auszugehen. Nur für die monoklonalen Antikörper gegen das CD20-Antigen (Rituximab und Ocrelizumab) liegen Berichte vor, die ein erhöhtes Infektions- und Mortalitätsrisiko ergaben.
  • Ein höheres Alter, der Grad der Behinderung sowie Übergewicht scheinen prognostisch ungünstig für den COVID-19-Verlauf bei MS-Patienten zu sein.

Enzephalopathie

  • Enzephalopathien zeigen eine klare Assoziation mit höherer Morbidität und Mortalität.
  • Eine belastbare Grundlage für spezifische Therapiemaßnahmen existiert bislang nicht. Immunmodulatorische Ansätze (Steroide, IVIG, Plasmapherese, Antikörper) nehmen zu.

Enzephalitis

  • Histologisch wird der Nachweis von SARS-CoV-2 in verschiedenen Hirnregionen beschrieben. Die Zeichen der Neuroinflammation korrelieren jedoch nicht mit dem Virusbefall, sodass vermutlich der lokal schädigende Einfluss des Virus keine entscheidende Rolle spielt.
  • Eine akute Enzephalitis kann differenzialdiagnostisch Ausdruck einer Autoimmunenzephalitis sein, auch para- oder postinfektiös infolge einer Infektion mit SARS-CoV-2 auftreten.
  • Eine Virus-Enzephalitis durch SARS-CoV-2 mit Virusnachweis im Liquor scheint sehr selten zu sein.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Eine Infektion mit SARS-CoV-2 geht mit einem erhöhten Risiko für ischämische Schlaganfälle einher. Bei Patienten mit COVID liegt die Inzidenz bei 1.1-1.6%. Das Risiko ist insbesondere in den ersten Wochen nach der Infektion erhöht.
  • Patienten mit typischem kardiovaskulären Risikoprofil haben ein erhöhtes Risiko, bei COVID-19 Infektion einen Schlaganfall zu erleiden. Gleichzeitig gibt es vereinzelt auch kryptogene Schlaganfälle bei jüngeren COVID-19-Patienten ohne relevantes kardiovaskuläres Risikoprofil mit einer Häufung großer Gefäßverschlüsse.
  • Eine Assoziation zwischen COVID und Schlaganfall kann über eine immun-vermittelte Aktivierung des Gerinnungssystems, aber auch über vaskuläre Komplikationen als Ausdruck schwerer sonstiger Organschäden vermittelt sein.
  • Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen in der Anamnese haben ein höheres Risiko für einen schwereren Verlauf der COVID-19-Erkrankung.
  • Bei der Vakzin-induzierten immun-thrombotischen Thrombozytopenie (VITT) treten zerebrale Hirnvenen- und Sinusvenenthrombosen als seltene Komplikation der SARS-CoV-2 Impfung mit Vektorimpfstoffen auf.

Epilepsie

  • Das Neuauftreten einer Epilepsie oder von akut symptomatischen Anfällen unter einer SARS-CoV-2-Infektion ist möglich, aber selten; sie sind keine typische Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion.
  • Eine bestehende Epilepsie ist keine Kontraindikation gegen eine Impfung, welche unter Berücksichtigung möglicher individueller Merkmale (z. B. Allergien) im Allgemeinen zu empfehlen ist.
  • Bei der Vakzin-induzierten immun-thrombotischen Thrombozytopenie (VITT) mit zerebraler Sinusvenenthrombose als seltener Komplikation nach SARS-CoV-2 Impfung können akute symptomatische Anfälle, auch als Erstsymptom, auftreten.

Nerven- und Muskelaffektionen

  • Eine präexistente neuromuskuläre Erkrankung ist kein grundsätzlicher Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität unter einer SARS-CoV-2-Infektion.
  • Das Post-COVID-19-GBS spricht in der Regel auf die Standardtherapie mit intravenösen Immunglobulinen sowie Plasmaaustauschverfahren an.
  • Die Verschlechterung einer Myasthenia gravis mit erhöhter Mortalität ist möglich.
  • Eine SARS-CoV-2 Viruspersistenz nach COVID-19 konnte in autoptischer Skelettmuskulatur nicht nachgewiesen werden.
  • In zeitlichem Zusammenhang mit der Impfung gegen Covid-19 werden verschiedene neuromuskuläre Manifestationen wie Hirnnervenaffektionen, Plexopathien, Polyneuritiden, Myositiden und Rhabdomyolysen beschrieben.

Störungen der Chemosensorik

  • Riechstörungen bilden sich nach Covid-19 bei mehr als 85% der Patienten binnen 6 Monaten weitgehend zurück.
  • Eine Anosmie ist eher durch Infektion von Stützzellen im Riechepithel und lokale Entzündungsreaktion bedingt als durch Infektion (und Destruktion) der olfaktorischen Neurone.

Neurologische Intensivmedizin

  • Die häufigsten Neurologischen Manifestationen des Intensivpatienten sind Enzephalopathien, Koma, Neuropathien und Schlaganfälle.
  • Intrazerebrale Blutungen scheinen mit therapeutischer Antikoagulation und ECMO assoziiert zu sein.

Neurologische Manifestationen bei Long- und Post-COVID-19 Syndrom

  • Die Definition des Post-COVID-19 Syndrom erfolgt aktuell anhand zeitlicher Kriterien und kann Patienten unabhängig vom Schweregrad der Akutinfektion betreffen.
  • Die genauen pathophysiologischen Mechanismen des Post-COVID-19 Syndroms sind bislang noch unbekannt. Diskutiert werden Neurotransmitter-vermittelte Veränderungen, eine postinfektiös fortbestehende Entzündung sowie (virusgetriggerte) immunvermittelte Mechanismen.
  • Unterschieden werden müssen Symptome, deren Auftreten gehäuft nach SARS-CoV-2 Infektion beschrieben ist, von bekannten neurologischen Krankheitsbildern, die nach COVID-19 auftreten können.
  • Konzentrations- und Gedächtnisstörungen, Fatigue, Kopfschmerzen, Myalgien und Neuropathien werden von Patienten auch noch drei Monate nach der akuten SARS-CoV-2 Infektion beschrieben. Eine umfassende Diagnostik ist anzustreben.
  • Es existiert aktuell keine kausale Therapie. Bestehen Hinweise auf einen autoimmunologischen Erkrankungsmechanismus, kann immunmodulatorisch behandelt werden.
  • Aufgrund der Vielzahl der Symptome, die im Rahmen eines Post-COVID-19 Syndroms auftreten können, ist eine interdisziplinäre Behandlung und weitere Versorgung der Patienten anzustreben.

Neurorehabilitation bei Long- und Post-COVID-19 Syndrom

  • Bei verbleibenden relevanten Schädigungen des peripheren und/oder zentralen Nervensystems nach einer COVID-19-Akutbehandlung soll eine neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation oder Anschlussrehabilitation durchgeführt werden, diese schließt fallbezogen auch eine prolongierte Beatmungsentwöhnung (Weaning) ein.
  • Zur Behandlung von neurologischen Post-/Long-COVID bedingter Einschränkungen leichterer Ausprägung sollen nach der fachärztlich diagnostischen Abklärung primär Heilmittel verordnet werden, um im Rahmen der ambulanten Versorgung die eingeschränkten Körperfunktionen wiederherzustellen und Aktivitätslimitierungen und resultierende Teilhabeinschränkungen in Famile, Beruf und Gesellschaft entgegen zu wirken.
  • Eine teilstationäre (ganztägig ambulante) oder stationäre Neurorehabilitation sollte für Post-COVID-19-Betroffene verordnet werden, wenn nach COVID-19 krankheitsbedingt nicht nur vorübergehende neurologisch bedingte Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bestehen oder drohen, die der multimodalen fachärztlichen und therapeutischen Behandlung bedürfen, wenn also ambulante Heilmittel für die Behandlung nicht ausreichen.

Covid-19-Impfungen

  • Abgesehen von möglichen unspezifischen Impfreaktionen in den ersten beiden Tagen gelten Covid-19 Impfungen als nebenwirkungsarm.
  • mRNA- und Vektorimpfstoffe gewähren einen hohen Schutz gegen eine Infektion mit SARS-CoV-2. Eine Impfempfehlung gilt derzeit für alle Menschen im Alter ab 5 Jahren, einschließlich Schwangerer und Stillender.
  • Patienten mit einer ausgeprägten Immundefizienz oder unter einer immunsuppressiven Therapie insbesondere mit anti-CD-20-Antikörpern oder unter einer Therapie mit einem S1P-Modulator sollten bereits 4 Wochen und über 60-Jährige und Risikopatienten 6 Monate nach einer Grundimmunisierung eine erneute Impfdosis (Boosterung) erhalten.
  • Sehr selten können die in Deutschland zugelassenen COVID-19 Vakzine nach Erstgabe zu einer akuten Rhabdomyolyse, Fazialisparesen oder einem GBS führen.
  • Nach Vektorimpfstoffen wurden gehäuft Sinus- und Hirnvenenthrombosen (SHVT) beobachtet. Die Gefahr ist etwa um das 10-fache im Vergleich zu mRNA-Impfstoffen erhöht, aber deutlich niedriger als das Auftreten einer Thrombose im Rahmen einer Covid-19 Erkrankung.
  • Leitbild der Vakzin-induzierten immunologischen thrombotischen Thrombozytopenie (VITT) sind starke Kopfschmerzen, eine reduzierte Thrombozytenzahl, erhöhte D-Dimere, Plättchenfaktor 4 Antikörper und ein positiver VITT-Funktionstest. Therapie der Wahl ist die Gabe von Immunglobulinen und eine heparinfreie Antikoagulation.

Kernaussagen

Enzephalopathie

  • Bei Enzephalopathien im Rahmen einer SARS-CoV-2-Infektion sollten folgende Pathomechanismen erwogen werden: Hypoxie, Sepsis, schwere systemische Inflammation, Organversagen.
  • Neben supportiven und symptomatischen Therapiemaßnahmen sollte die Indikation für immunmodulatorische Ansätze (Steroide IVIG, Plasmapherese, Antikörper) geprüft werden.

Meningoenzephalitis

  • Bei neu aufgetretenen zentralneurologischen Symptomen, insbesondere Bewusstseinsstörungen, akuten kognitiven Defiziten und epileptischen Anfällen, soll eine weiterführende Diagnostik mit zerebraler Bildgebung (MRT), EEG und Liquordiagnostik erfolgen.
  • Neben der Routineliquor- und Erregerdiagnostik sollten eine ergänzende Bestimmung von SARS-CoV-2 mit PCR und antineuronalen Antikörpern aus dem Liquor erfolgen.
  • Kalkuliert sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis eine Therapie mit einem Antiherpetikum erfolgen.

    Der Einsatz von Kortikosteroiden in hohen Dosen kann bei anhaltender Persistenz der Symptome versucht werden.

Schlaganfall

  • Die behandelnden ÄrztInnen von COVID-19-Patienten sollen bei möglichen zerebrovaskulären Komplikationen unverzüglich die notwendige Diagnostik veranlassen.
  • Patienten mit akutem Schlaganfall und nachgewiesener Infektion mit SARS-CoV-2 sollen unter Einhaltung der entsprechenden Hygienemaßnahmen die gleiche Akutdiagnostik und Akutbehandlung erhalten wie alle Schlaganfall-Patienten.
  • Wenn Thrombektomien in Intubationsnarkose erfolgen, dann sollte diese als videolaryngoskopische Intubation in Räumlichkeiten mit Absaugung erfolgen.

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

  • Bei neu aufgetretenen multifokalen neurologischen Symptome soll eine Diagnostik inklusive MRT und Liquoranalyse bei Verdacht auf akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM)  erfolgen.
  • Therapeutisch sollte initial ein 3–5-tägiger Zyklus mit Methylprednisolon (1 g/Tag) intravenös erfolgen.
  • Bei persistierenden Symptomen sollten intravenöse Immunglobuline gegeben werden.

Epilepsie

  • Bei bestehender Epilepsie sollte eine Impfung gegen SARS-CoV-2 erfolgen.
  • Bei nach einer Impfung mit Vektorimpfstoff neu auftretenden epileptischen Anfällen sollte eine Sinus- oder Hirnvenenthrombose im Rahmen einer VITT ausgeschlossen werden.

Störungen der Chemosensorik

  • Eine während der Pandemie neu auftretende Riechstörung/Anosmie soll Anlass geben zu Selbstisolation/Quarantäne, Testung auf SARS-CoV-2.
  • Wenn sich die Riechfunktion nicht binnen 4 Wochen wieder normalisiert, sollte eine neurologische und HNO-ärztliche Vorstellung mit weiterer Diagnostik erfolgen.  

Nerven- und Muskelaffektionen

  • Bei intensivpflichtiger COVID-19-Erkrankung sollte zur Unterscheidung eines Guillain-Barré-Syndromes (GBS) von einer ICUAW („ICU-acquired weakness“ [ICU: Intensivstation]) eine neurophysiologische und Liquordiagnostik erfolgen.
  • Bei einem GBS soll eine Liquordiagnostik und die serologische Testung von Gangliosid-Antikörpern erfolgen.
  • Das GBS bei COVID-19-Erkrankung soll mit intravenösen Immunglobulinen oder einem Plasmaaustauschverfahren behandelt werden.
  • Das GBS in zeitlichem Zusammenhang mit SARS-CoV-2-Impfung soll mit intravenösen Immunglobulinen oder einem Plasmaaustauschverfahren behandelt werden.

Neuroimmunologie

  • Bei der COVID-19-Infektion eines neuroimmunologisch Erkrankten sollten Immuntherapien fortgesetzt werden.
  • Bei hohem individuellen Patientenrisiko kann im Einzelfall eine Deeskalationsstrategie wie eine Therapieumstellung oder eine Intervallverlängerung erfolgen.
  • SARS-CoV-2 Impfungen sollen auch unter laufender Immuntherapie erfolgen.
  • Sofern vertretbar, sollte die Impfung mindestens 2-4 Wochen vor Beginn einer Immuntherapie abgeschlossen sein.

Neurologische Intensivmedizin

  • Nach neurologischen Manifestationen von COVID‐19 sollte in der pulmonal dominierten Intensivsituation gezielt gesucht werden.
  • Patienten mit invasiver Beatmung mit PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure), einer permissiven Hyperkapnie oder in Bauchlagerung sollten bezüglich einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks beobachtet werden.
  • Ein multimodales Neuromonitoring sollte bei Patienten mit potentiellen zerebralen Komplikationen wie erhöhtem intrakraniellem Druck erfolgen.
  • Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung durch COVID‐19 sollte eine CT oder eine MRT durchgeführt werden.

Neurologische Manifestationen bei Post-COVID-19 Syndrom

  • Bei Hirnnervenausfällen, Myalgien und Neuropathien mehr als drei Monate nach der akuten SARS-CoV-2 Infektion soll eine umfassende Diagnostik mit neurophysiologischer Testung und Labordiagnostik (einschließlich Liquor) erfolgen.
  • Bei Konzentrations- und/oder Gedächtnisstörungen, Kopfschmerzen und weiteren ZNS-Symptomen mehr als drei Monate nach der akuten SARS-CoV-2 Infektion soll eine umfassende Diagnostik mit neuropsychologischer Testung, zerebraler Bildgebung und Labordiagnostik erfolgen.
  • Bei Hinweisen auf einen autoimmunologischen Erkrankungsmechanismus sollte immunmodulatorisch behandelt werden.
  • Das Post-COVID-19 Syndrom soll interdisziplinär versorgt werden.

Neurorehabilitation bei Long- und Post-COVID-19 Syndrom

  • Bei verbleibenden relevanten Schädigungen des peripheren und/oder zentralen Nervensystems nach einer COVID-19-Akutbehandlung soll eine neurologisch-neurochirurgische Frührehabilitation oder Anschlussrehabilitation durchgeführt werden, diese schließt fallbezogen auch eine prolongierte Beatmungsentwöhnung (Weaning) ein.
  • Zur Behandlung von neurologischen Post-/Long-COVID bedingter Einschränkungen leichterer Ausprägung sollen nach der fachärztlich diagnostischen Abklärung primär Heilmittel verordnet werden, um im Rahmen der ambulanten Versorgung die eingeschränkten Körperfunktionen wiederherzustellen und Aktivitätslimitierungen und resultierende Teilhabeinschränkungen in Famile, Beruf und Gesellschaft entgegen zu wirken.
  • Eine teilstationäre (ganztägig ambulante) oder stationäre Neurorehabilitation sollte für Post-COVID-19-Betroffene verordnet werden, wenn nach COVID-19 krankheitsbedingt nicht nur vorübergehende neurologisch bedingte Beeinträchtigungen der Teilhabe am Leben in der Gemeinschaft bestehen oder drohen, die der multimodalen fachärztlichen und therapeutischen Behandlung bedürfen, wenn also ambulante Heilmittel für die Behandlung nicht ausreichen.

Covid-19-Impfungen

  • Eine SARS-CoV-2-Impfung soll bei allen Menschen ab einem Alter von 5 Jahren erfolgen, einschließlich Schwangerer und Stillender.
  • Patienten mit einer ausgeprägten Immundefizienz oder unter einer immunsuppressiven Therapie insbesondere mit anti-CD-20-Antikörpern  oder mit S1P-Modulatoren sollten bereits 4 Wochen nach einer Grundimmunisierung eine erneute Impfdosis erhalten.
  • Über 60-Jährige und Risikopatienten sollten 6 Monate nach einer Grundimmunisierung eine erneute Impfdosis erhalten.
  • Bei Verdacht auf eine Vakzin-induzierte immunologische thrombotische Thrombozytopenie (VITT) sollen Thrombozytenzahl und D-Dimere bestimmt werden. 
  • Bei Vorliegen einer Thrombozytopenie sollen die Suche nach Plättchenfaktor 4-Antikörpern und ein VITT-Funktionstest sowie eine zerebrale Bildgebung zum Nachweis einer Hirnvenen- oder Sinusthrombose erfolgen.
  • Bei Vorliegen einer VITT sollen die Gabe von Immunglobulinen und eine Antikoagulation erfolgen.
  • Wenn starke Kopfschmerzen 4 Tage bis 3 Wochen nach der SARS-CoV-2-Impfung mit einem Vektorimpfstoff auftreten und die Laborkriterien einer VITT erfüllt sind, kann auch ohne Nachweis einer Thrombose die Gabe von Immunglobulinen und eine Antikoagulation erfolgen.


Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben. Darin sind alle Aktualisierungen des Updates vom 22. Februar 2021 in Blau kenntlich gemacht (oben im Text in Kursiv).

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