Kapitel: Verschiedenes

Neurologische Manifestationen bei COVID-19 – Update vom 22.02.2021

Stand: 22. Februar 2021

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 24. Februar 2021

Gültig bis: 17. August 2025

Zuletzt bearbeitet am: 22. Februar 2021

AWMF-Registernummer: 030/144

Federführend:
Prof. Dr. Peter Berlit, Berlin, berlit@dgn.org

PDF-Download
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Tabellen zu Störungen der Chemosensorik
LL-Version Erstveröffentlichung mit Überarbeitungsstand 18. August 2020
Zitierhinweis
Berlit P. et al., Neurologische Manifestationen, S1-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Unter Beteiligung von 28 Fachgesellschaften wurde am 4. Mai 2020 die AWMF Task-Force COVID-19 Leitlinien gegründet.

Ziel der Task-Force ist, vorhandene Leitlinien rasch zu aktualisieren und zu bündeln, damit wissensbasierte Empfehlungen zeitnah und flexibel zur Verfügung gestellt werden können.

Bei der DGN-Leitlinie „Neurologische Manifestationen bei COVID-19“ handelt es sich um eine Living Guideline. Die Aktualisierung erfolgt mindestens einmal jährlich, bei Bedarf auch eher.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben. Darin sind alle Aktualisierungen des Updates vom 22. Februar 2021 in Blau kenntlich gemacht (unten im Text in Kursiv).

Was gibt es Neues?

Eine vorbestehende neurologische Erkrankung ist nach aktuellem Wissensstand keine Kontraindikation gegen eine SARS-CoV-2-Impfung.

Neuroimmunologie

  • Auf Grundlage der bisherigen Fallberichte einer COVID-19-Erkrankung unter einer Immuntherapie ist nicht von einem generell erhöhten Infektionsrisiko bzw. einer erhöhten Mortalität auszugehen. Nur für die monoklonalen Antikörper gegen das CD20-Antigen (Rituximab und Ocrelizumab) liegen Berichte vor, die ein erhöhtes Infektions- und Mortalitätsrisiko ergaben.
  • Ein höheres Alter, der Grad der Behinderung sowie Übergewicht scheinen prognostisch ungünstig für den COVID-19-Verlauf bei MS-Patienten zu sein.

Enzephalopathie

  • Enzephalopathien zeigen eine klare Assoziation mit höherer Morbidität und Mortalität.
  • Eine belastbare Grundlage für spezifische Therapiemaßnahmen existiert noch nicht, immunmodulatorische Ansätze (IVIG, Plasmapherese) nehmen zu.

Enzephalitis

  • Histologisch wird der Nachweis von SARS-CoV-2 in verschiedenen Hirnregionen beschrieben. Die Zeichen der Neuroinflammation korrelieren jedoch nicht mit dem Virusbefall, sodass vermutlich der lokal schädigende Einfluss des Virus keine entscheidende Rolle spielt.
  • Eine akute Enzephalitis kann differenzialdiagnostisch Ausdruck einer Autoimmunenzephalitis sein, auch para- oder postinfektiös infolge einer Infektion mit SARS-CoV-2.

Zerebrovaskuläre Erkrankungen

  • Die Versorgung von Patienten mit SARS-CoV-2 und zerebrovaskulären Erkrankungen sollte interdisziplinär mit allen beteiligten Abteilungen koordiniert werden, insbesondere mit COVID-19-Behandlern, der Abteilung für Radiologie und der Abteilung für Kardiologie.
  • Eine Assoziation zwischen COVID und Schlaganfall könnte über eine Aktivierung des Gerinnungssystems, eine disseminierte intravasale Gerinnung sowie vaskuläre Komplikationen als Ausdruck schwerer sonstiger Organschäden vermittelt sein.
  • Das Verhältnis von ischämischen Schlaganfällen zu hämorrhagischen Schlaganfällen unter COVID-19-Erkrankung liegt nach derzeitigen Erkenntnissen bei circa 7 : 1.
  • Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen in der Anamnese haben ein höheres Risiko für einen schwereren Verlauf der COVID-19-Erkrankung.

Epilepsie

  • Das Neuauftreten einer Epilepsie oder von akut symptomatischen Anfällen unter einer SARS-CoV-2-Infektion ist möglich; sie sind aber keine typische Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion.
  • Eine Epilepsie oder epileptische Anfälle sind bislang nicht als Komplikation einer SARS-CoV-2-Impfung bekannt. Eine bestehende Epilepsie ist keine Kontraindikation gegen eine Impfung, welche unter Berücksichtigung möglicher individueller Merkmale (z. B. Allergien) im Allgemeinen zu empfehlen ist.

Nerven- und Muskelaffektionen

  • Eine präexistente neuromuskuläre Erkrankung scheint kein grundsätzlicher Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität unter einer SARS-CoV-2-Infektion zu sein.
  • Das Post-COVID-19-GBS scheint auf die Standardtherapie mit intravenösen Immunglobulinen sowie Plasmaaustauschverfahren anzusprechen.

    Eine Verschlechterung mit erhöhter Mortalität einer Myasthenia gravis ist möglich.

Kernaussagen

Enzephalopathie

  • Enzephalopathien kommen bei COVID-19, gerade bei schweren Verläufen, sehr häufig vor.
    Zustimmung, 90 %
  • Präsentationen und Verläufe sind höchst heterogen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Für durch SARS-CoV-2 getriggerte Enzephalopathien werden als Pathomechanismen diskutiert: Hypoxie, Sepsis, schwere systemische Inflammation, Nierenversagen und Zytokinsturm.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Biomarker, die in diesem Zusammenhang bei Patienten mit schwerer COVID-19 gefunden wurden, waren IL-2, IL-6, IL-7, GCSF, TNF-alpha1.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine belastbare Grundlage für spezifische Therapiemaßnahmen existiert noch nicht, immunmodulatorische Ansätze (IVIG, Plasmapherese) nehmen zu.
    Starke Zustimmung, 100 %

Meningoenzephalitis

  • Bei neu aufgetretenen zentralneurologischen Symptomen, insbesondere bei Bewusstseinsstörungen, akut einsetzenden kognitiven Defiziten sowie bei epileptischen Anfällen, ist eine weiterführende Diagnostik mit zerebraler Bildgebung (MRT), EEG-Untersuchung und Liquordiagnostik notwendig.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein negativer MRT- und/oder Liquorbefund schließt die Verdachtsdiagnose nicht aus. Neben der Routineliquor- einschließlich Erregerdiagnostik sollte eine ergänzende Bestimmung von SARS-CoV-2 aus dem Liquor erfolgen.
    Zustimmung, 80 %
  • Kalkuliert sollte bis zum Ausschluss einer Herpes-Enzephalitis eine Therapie mit einem Antiherpetikum erfolgen. Der Einsatz von Kortikosteroiden in hohen Dosen kann bei anhaltender Persistenz der Symptome versucht werden.
    Zustimmung, 90 %

Schlaganfall

  • Ischämische Schlaganfälle und seltener auch intrazerebrale Blutungen kommen bei Patienten mit COVID-19-Erkrankung vor und sind mit einem schwereren Verlauf der Erkrankung assoziiert.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Die behandelnden ÄrztInnen von COVID-19-Patienten sollten mögliche zerebrovaskuläre Komplikationen erkennen können und unverzüglich die notwendige Diagnostik veranlassen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine nachgewiesene Infektion mit SARS-CoV-2 oder der Verdacht auf eine solche darf nicht dazu führen, dass Patienten mit akutem Schlaganfall schlechter behandelt werden als andere Schlaganfall-Patienten. Unter Einhaltung der entsprechenden Hygienemaßnahmen sollen sie die gleiche Akutdiagnostik und Akutbehandlung erhalten wie alle Schlaganfall-Patienten.
    Zustimmung, 90 %
  • Thrombektomien sollten in Intubationsnarkose erfolgen mit videolaryngoskopischer Intubation in Räumlichkeiten mit Absaugung.
    Mehrheitliche Zustimmung, 70 %
  • Weltweit ist die Anzahl der Patienten, die wegen eines Schlaganfalls im Krankenhaus behandelt werden, während der ersten Welle der COVID-19-Pandemie zurückgegangen. Es ist in der Pandemie eine wichtige Aufgabe für alle in der Schlaganfall-Versorgung tätigen ÄrztInnen, die hohe Qualität der Versorgung zerebrovaskulärer Erkrankungen in Deutschland auch unter den aktuell erschwerten Bedingungen bestmöglich aufrechtzuerhalten.
    Starke Zustimmung, 100 %

Akute disseminierte Enzephalomyelitis

  • Neu aufgetretene multifokale neurologische Symptome lassen an eine akute disseminierte Enzephalomyelitis (ADEM) denken, sodass eine rasche Diagnostik inklusive MRT und Liquoranalyse eingeleitet werden sollte.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Die MRT-Bildgebung mit Kontrastmittelgabe ist zur Detektion entzündlicher Läsionen essenziell. Eine ergänzende blutungssensitive Sequenz hilft zum Nachweis einer hämorrhagischen Komponente.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein unauffälliger Liquorbefund spricht nicht gegen die Diagnose einer ADEM.
    Zustimmung 90 %
  • Therapeutisch sollte initial ein 3–5-tägiger Zyklus mit Methylprednisolon (1 g/Tag) intravenös erfolgen. Bei persistierenden Symptomen gibt es Hinweise für ein Ansprechen auf intravenöse Immunglobuline.
    Zustimmung, 80 %

Epilepsie

  • Das Neuauftreten einer Epilepsie oder von akut symptomatischen Anfällen unter einer SARS-CoV-2-Infektion ist möglich; sie sind aber keine typische Komplikation einer SARS-CoV-2-Infektion.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine Epilepsie oder epileptische Anfälle sind bislang nicht als Komplikation einer SARS-CoV-2-Impfung bekannt. Eine bestehende Epilepsie ist keine Kontraindikation gegen eine Impfung, welche unter Berücksichtigung möglicher individueller Merkmale (z. B. Allergien) im Allgemeinen zu empfehlen ist.
    Starke Zustimmung, 100 %

Störungen der Chemosensorik

  • Eine Infektion mit SARS-CoV-2 führt häufig zu Störungen der Chemosensorik, oft mit Anosmie.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Während der Pandemie ist eine plötzlich neu aufgetretene Riechstörung (Anosmie) bei freier Nasenatmung sehr wahrscheinlich Ausdruck einer Infektion mit SARS-CoV-2.
    Zustimmung, 82 %
  • Eine während der Pandemie neu auftretende Riechstörung/Anosmie sollte daher Anlass geben zu:
    • Selbstisolation/Quarantäne
    • Testung auf SARS-CoV-2 (über telefonische Kontaktaufnahme mit Hausarzt/Hausärztin/Gesundheitsamt)
    • Verwendung persönlicher Schutzausrüstung bei professionellem Kontakt mit Betroffenen
      Zustimmung, 82 %
  • Riechstörungen können anderen Erkrankungssymptomen vorangehen und sind daher epidemiologisch relevant (Frühidentifikation neuer „Hotspots“)
    Zustimmung, 91 %
  • Die Riechstörung bei COVID-19 scheint meist vorübergehend zu sein. Ob es regelhaft zu einer vollständigen Restitution kommt, kann noch nicht abschließend beurteilt werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Sollte sich die Riechfunktion nicht binnen 3–4 Wochen wieder normalisieren, wird eine neurologische und HNO-ärztliche Vorstellung mit weiterer Diagnostik empfohlen.
    Starke Zustimmung, 100 %

Nerven- und Muskelaffektionen

  • Myalgien, Fatigue und HyperCKämie stellen als Trias die häufigste Form (40–70 %) einer Skelettmuskelaffektion in COVID-19-Kohorten dar.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine intensivmedizinpflichtige COVID-19-Erkrankung mit invasiver Beatmung kann zur ICUAW („ICU-acquired weakness“ [ICU: Intensivstation]), einem Krankheitsbild, bei dem die CIP („critical illness polyneuropathy“) und die CIM („critical illness myopathy“) ineinandergreifen, führen.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine präexistente neuromuskuläre Erkrankung scheint kein grundsätzlicher Risikofaktor für eine erhöhte Morbidität und Mortalität unter einer SARS-CoV-2-Infektion zu sein.
    Zustimmung, 90 %
  • Eine Verschlechterung mit erhöhter Mortalität einer Myasthenia gravis ist möglich.
    Zustimmung, 90 %

Neuroimmunologie

  • Auf Grundlage der bisherigen Fallberichte einer COVID-19-Erkrankung unter einer Immuntherapie ist nicht von einem generell erhöhten Infektionsrisiko bzw. einer erhöhten Mortalität auszugehen. Nur für die monoklonalen Antikörper gegen das CD20-Antigen (Rituximab und Ocrelizumab) liegen Berichte vor, die ein erhöhtes Infektions- und Mortalitätsrisiko ergaben.
    Zustimmung, 90 %

Guillain-Barré-Syndrom (Akute inflammatorische demyelinisierende Polyneuritis – AIDP)

  • Ein Guillain-Barré-Syndrom (GBS) stellt eine ernste Komplikation der COVID-19-Erkrankung dar und kann bereits wenige Tage nach den ersten respiratorischen Symptomen auftreten.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Bei Erstdiagnose eines GBS während der Pandemie sollte eine SARS-CoV-2-Testung erfolgen.
    Mehrheitliche Zustimmung, 70 %
  • Klinisch sind milde Verläufe bis hin zu schweren Hirnnervenbeteiligungen möglich.
    Zustimmung, 90 %
  • Elektroneurographisch dominiert meist ein demyelinisierendes Schädigungsmuster, wobei auch axonale Verläufe berichtet werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine Liquordiagnostik zum Ausschluss einer infektiösen Genese ist notwendig. Meist zeigt sich eine zytoalbuminäre Dissoziation.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Es empfiehlt sich eine serologische Testung von Gangliosid-Antikörpern.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Das Post-COVID-19-GBS scheint auf die Standardtherapie mit intravenösen Immunglobulinen sowie Plasmaaustauschverfahren anzusprechen.
    Mehrheitliche Zustimmung, 60 %
  • Ein engmaschiges Monitoring und die Verfügbarkeit von intensivmedizinischen Maßnahmen sind essenziell.
    Starke Zustimmung, 100 %

Neurologische Intensivmedizin

  • Neurologische Manifestationen von COVID‐19 können leicht in der schwerwiegenden, pulmonal dominierten Intensivsituation maskiert bleiben. Deshalb muss aktiv nach einer Mitbeteiligung des zentralen oder des peripheren Nervensystems gesucht werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Eine invasive Beatmung mit PEEP (Positive End-Exspiratory Pressure), einer permissiven Hyperkapnie oder in Bauchlagerung kann zu einer Erhöhung des intrakraniellen Drucks führen, aber dennoch notwendig sein.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Ein multimodales Neuromonitoring (z. B. ICP-, CPP-Messung, NIRS, transkranieller Doppler/Duplex, sonographische Messung des Sehnervenscheiden-Durchmessers) ermöglicht das differenzierte therapeutische Vorgehen bei Patienten mit erhöhtem intrakraniellem Druck.
    Zustimmung, 80 %
  • Bei Verdacht auf eine zerebrale oder auch spinale Beteiligung durch COVID‐19 sollte ein CT oder ein MRT durchgeführt werden. Bei manchen Patienten, die aufgrund schweren intensivmedizinischen Verlaufs und/oder Analgosedierung nicht zuverlässig klinisch untersuchbar sind, kann dies auch prophylaktisch angezeigt sein (z. B. zerebrales CT vor ECMO).
    Starke Zustimmung, 100 %

Risiko und Verlauf von COVID-19 unter einer Immuntherapie

  • Aus den bisherigen Berichten kann kein generell erhöhtes Risiko für eine COVID-19-Erkrankung unter einer Immuntherapie abgeleitet werden.
    Starke Zustimmung, 100 %
  • Es empfiehlt sich daher, Immuntherapien fortzusetzen. Individuelle Risikofaktoren wie Patientenalter, Morbidität und regionale Prävalenzen von COVID-19 sollten jedoch zur Einschätzung des individuellen Patientenrisikos miteinbezogen und im Einzelfall Deeskalationsstrategien wie eine Therapieumstellung oder eine Intervallverlängerung evaluiert werden.
    Starke Zustimmung, 100%
  • Im Fall einer COVID-19-Erkrankung sollten insbesondere Aspekte wie Krankheitsaktivität der zugrunde liegenden neurologischen Erkrankung sowie der bisherige Therapieverlauf berücksichtigt und die Immuntherapie ggf. pausiert werden.
    Starke Zustimmung, 100%


Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben. Darin sind alle Aktualisierungen des Updates vom 22. Februar 2021 in Blau kenntlich gemacht (oben im Text in Kursiv).