Kapitel: Rehabilitation

Multiprofessionelle neurologische Rehabilitation

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Version 2 : 30.09.2012
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Gültigkeit der Leitlinie ist abgelaufen.

Stand: 30. September 2012

Entwicklungsstufe: S1

Gültig bis: 01. Dezember 2016

Verlängert am: 24. Juni 2014
Zuletzt bearbeitet am: 30. September 2012

AWMF-Registernummer: 030/122

Federführend:
Prof. Dr. Hermann Ackermann, Tübingen hermann.ackermann@uni-tuebingen.de
Prof. Dr. Dr. P.-W. Schönle, Bad Oeynausen p.schoenle@gmail.com

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Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung

Das zum 01.07.2001 in Kraft getretene Neunte Buch des Sozialgesetzbuches (SGB IX, Rehabilitation und Teilhabe behinderter Menschen) formuliert als Ziel der Rehabilitation die Förderung der Selbstbestimmung und der gleichberechtigten Teilhabe behinderter und von Behinderung bedrohter Menschen am Leben der Gesellschaft (die einschlägigen gesetzlichen Regelungen zur Leistungsgruppe medizinische Rehabilitation finden sich in den §§ 26–32; vgl. Marburger 2011). Unter den Stichworten „Reha vor Rente“ und „Reha vor Pflege“ (§ 8 SGB IX) werden allen von Behinderung betroffenen oder bedrohten Menschen diejenigen Versorgungsmaßnahmen zugesichert, die zur möglichst umfassenden Wiedereingliederung in Familie, Beruf und Gesellschaft erforderlich sind. Da Erkrankungen des zentralen und/oder peripheren Nervensystems oft nicht in eine „restitutio ad integrum“ münden und dann mit bleibenden Funktionsdefiziten vergesellschaftet sind, liegt im Bereich der Neurologie ein erheblicher und zunehmender Bedarf an gezielten und fundierten rehabilitativen Behandlungsprogrammen vor. Darüber hinaus dürfen den am 30.03.2006 in Kraft getretenen „Rehabilitations-Richtlinien“ (Bundesanzeiger 2006, S. 2219) des Gemeinsamen Bundesausschusses über Leistungen zur medizinischen Rehabilitation zufolge Vertragsärzte der Krankenversicherungen nur dann Rehabilitationsleistungen dieser Kostenträger verordnen, wenn sie dazu qualifiziert sind – und beispielsweise ein adäquates Assessment durchführen können.

Als einer wichtigen Voraussetzung von Prozess- und Ergebnisqualität soll diese Leitlinie insbesondere die Grundzüge der Planung und Evaluation rehabilitativer Maßnahmen darstellen – vor dem Hintergrund der deutschen Sozialgesetzgebung.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (ICF, s.u.) zufolge stellt Behinderung „das Ergebnis einer Wechselwirkung zwischen einer Erkrankung und den Krankheitsfolgen einerseits und der Persönlichkeit des Erkrankten und dessen sozialen und materiellen Kontexts andererseits“ dar (Frommelt u. Lösslein 2010, S. 9). Vor diesem Hintergrund haben Rehabilitationsmaßnahmen das Ziel einer „Wiederherstellung oder Besserung der funktionalen Gesundheit des Rehabilitanden bei bestehender Behinderung oder bedrohter Teilhabe an Lebensbereichen“ (Schuntermann 2005, S. 59).

Klassifikation

Die „Klassifikation“ von Gesundheitszuständen und Krankheitsfolgen, auf die sich Planung und Durchführung rehabilitativer Maßnahmen stützen, findet sich im Abs. 3.

Diagnostik und Assessment

Beschreibung von Gesundheitszuständen und Krankheitsfolgen

Als Voraussetzung für die Einleitung und Durchführung therapeutischer Maßnahmen hat ein interdisziplinär zusammengesetztes Team einen Gesamtrehabilitationsplan (Teilhabeplan nach SGB IX) zu erstellen, der neben medizinischen Faktoren (Grund- bzw. Begleiterkrankungen und dadurch bedingte Funktionseinschränkungen) und dem Profil der neurologischen/neuropsychologischen Defizite auch die noch vorhandenen Fähigkeiten im Alltag („activities of daily life“, ADL) und die Teilhabemöglichkeiten eines Patienten beschreibt (Assessment), die Rehabilitationsfähigkeit und -motivation des Patienten bewertet, über- bzw. nachgeordnete Rehabilitationsziele festlegt und die erforderlichen Behandlungsschritte aufeinander abstimmt. Im Verlauf der Behandlung muss regelmäßig das Assessment wiederholt werden, um gegebenenfalls das Therapieprogramm zu modifizieren oder die Rehabilitation zu beenden (Welter u. Schönle 1997, Fries et al. 2007, Frommelt u. Lösslein 2010, Kap. 43).

Als Grundlage einer international einheitlichen Beschreibung der vorhandenen Leistungsressourcen und Partizipationsmöglichkeiten einer Person – Voraussetzung der Formulierung von Rehabilitationszielen – hat die Weltgesundheitsorganisation (WHO) 1980 die Internationale Klassifikation der Schädigungen, Fähigkeitsstörungen und Beeinträchtigungen (International Classification of Impairments, Disabilities and Handicaps, ICIDH) eingeführt, die Krankheitsfolgen auf 3 Ebenen zu charakterisieren erlaubt:

Im Vergleich zu der noch vorwiegend „defizitorientierten“ ersten Ausgabe der ICIDH erfolgte durch die 1999 veröffentlichte Revision (International Classification of Impairments, Activities and Participation, ICIDH-2) und dann insbesondere durch die im Mai 2001 von der 54. Vollversammlung der WHO verabschiedete Internationale Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF) eine erheblich stärkere Gewichtung von Umweltbedingungen und personenbezogener Gegebenheiten wie Alter und Geschlecht im Rahmen der Evaluation eines behinderten Menschen (Schuntermann 2005). Diese jüngste Variante des Versuchs einer einheitlichen Beschreibung von Gesundheitszuständen bzw. Krankheitsfolgen fußt auf einem komplexen Modell der Wechselwirkungen von „Funktionsfähigkeit“ („funktionale Gesundheit“ eines Menschen) und „Kontextfaktoren“ (biopsychosoziales Modell von Gesundheit):

Die Erweiterung um Kontextfaktoren erlaubt der ICF, positive („Förderfaktoren") und negative („Barrieren") Auswirkungen von Umweltgegebenheiten (und personenbezogener Merkmale) auf die „Funktionsfähigkeit" einer Person, d.h. ihren Körper, ihre Alltagsaktivitäten und ihre sozialen Partizipationsmöglichkeiten, zu beschreiben. Wesentliche Grundsätze der ICF haben Eingang in das SGB IX gefunden, unter Berücksichtigung der in Deutschland historisch gewachsenen und anerkannten Besonderheiten (Schuntermann 2005, S. 13).

Untersuchung und Evaluation von ­Rehabilitanden

Als Bestandteil von Strukturqualität muss eine Einrichtung neurologischer Rehabilitation auf alle im Rahmen ihrer Aufgaben erforderlichen apparativen Untersuchungsmöglichkeiten (Verlaufskontrollen von Grund- bzw. Begleiterkrankungen, Diagnostik akutmedizinischer Komplikationen) zugreifen können, üblicherweise neurophysiologische, neurosonologische und neuroradiologische Verfahren sowie klinisches Labor (Qualitätsrichtlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologische Rehabilitation; www.dgnr.de/Qualitaetsrichtlinien.4525.html).

Parametrische und nicht parametrische Verfahren der Erfassung einzelner (modularer) sensomotorischer, sprachlicher und kognitiver Funktionsdefizite („impairments“ im Sinne der ICIDH bzw. „Körperfunktionen und -strukturen“ nach ICF) finden sich in den nachfolgenden einschlägigen Kapiteln beschrieben (vgl. auch Frommelt u. Lösslein 2010, Kap. 43).

Die Dimension der „disabilities“ (ICIDH) bzw. „activities“ (ICF) wird meist über die Evaluation alltäglicher Verrichtungen („activities of daily living“, ADL) zu erfassen versucht. Die breiteste Verwendung, auch auf internationaler Ebene, kommt inzwischen dem Barthel-Index zu (Collin 2003). Dieses Instrument, auch in seiner modifizierten Form als Frühreha-Barthel-Index (Schönle 1996), wird in Deutschland meist zur Abgrenzung der einzelnen Rehabilitationsphasen herangezogen und von den Kostenträgern zur Dokumentation des Rehabilitationsverlaufs eingefordert.

Schwieriger gestaltet sich naturgemäß die „Quantifizierung“ von „handicaps“ (ICIDH) bzw. der Teilhabemöglichkeiten (ICF) eines Rehabilitanden (vgl. Collin 2003). Es liegen inzwischen mehrere Instrumente zur Erfassung von Partizipation vor, die aber noch nicht in den deutschen Sprachraum übertragen wurden, z. B. die „Craig Handicap Assessment and Reporting Technique“ oder das „Participation Objective, Participation Subjective“ (POPS). Obwohl diese Fragebögen ursprünglich an Patienten mit Querschnittlähmung oder Schädel-Hirn-Trauma entwickelt wurden, lassen sie sich auch auf andere neurologische Störungsbilder anwenden (The Center for Outcome Measurement in Brain Injury, Santa Clara Valley Medical Center, USA; www.tbims.org/comb). Im deutschsprachigen Raum hat sich die systematische Kodierung rehabilitationsrelevanter Befunde und Daten auf der Grundlage des ICF noch nicht durchgesetzt, mehrere darauf aufbauende Assessmentverfahren werden allerdings zurzeit evaluiert (www.dimdi.de).

Therapie: Allgemeine ­Empfehlungen

Behandlungsgrundsätze

Mit den „Rahmenempfehlungen“ der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) aus dem Jahr 1998 haben die Kostenträger Richtlinien zur Gestaltung der Strukturen und Prozesse stationärer und ambulanter neurologischer Rehabilitation formuliert, die allerdings keine evidenzbasierten Vorgaben darstellen, sondern bewährte bzw. erwünschte klinische Praxis widerspiegeln (BAR 1998/2008). Einer neueren Stellungnahme der BAR zufolge haben sich Rehabilitationsmaßnahmen an folgenden Behandlungsgrundsätzen auszurichten (BAR 2005):

Ganzheitlichkeit. Der Gedanke der Ganzheitlichkeit wurde durch das SGB IX in die Rehabilitation eingeführt und für die von Behinderung bedrohten oder betroffenen Menschen als soziales Recht verankert: Über das Erkennen, Behandeln und Heilen einer Krankheit hinaus müssen die Erkrankungsfolgen mit ihren drohenden oder bereits manifesten Beeinträchtigungen der Teilhabe am beruflichen und sozialen Leben berücksichtigt werden. Als Voraussetzung für einen bestmöglichen Rehabilitationserfolg sind deshalb Kontext- und Risikofaktoren der Integration von Patienten (Klienten) in Arbeitswelt und Gesellschaft zu erfassen.

Finalität. Unabhängig von der Ursache einer Behinderung (§ 4 SGB IX) sind alle diejenigen Maßnahmen zu ergreifen und von Seiten der Sozialleistungsträger zu finanzieren, durch die sich die festgelegten Rehabilitationsziele erreichen und sichern lassen (Gesichtspunkt der Finalität). Aus dieser Bestimmung heraus folgt für den klinischen Alltag, dass Therapiemaßnahmen dem Ziel einer Verbesserung der beruflichen und sozialen Partizipation zu dienen haben. Der Nachweis des Reha-Erfolges durch die Leistungserbringer, d.h. Therapeuten und Ärzte, muss deshalb auf der Ebene der Teilhabemöglichkeiten und nicht ausschließlich der Funktionsdefizite geführt werden.

Selbstbestimmung, Teilhabe und Ressourcenorientierung. Im Rahmen rehabilitativer Maßnahmen kommt der Selbstbestimmung von Behinderung betroffener oder bedrohter Menschen eine besondere Rolle zu, da sie auf ein weitgehend durch „Normalität geprägtes Leben“ vorzubereiten sind. Eng verknüpft mit diesem „Normalisierungsanspruch“ ist das Leitprinzip „Hilfe zur Selbsthilfe“: Die Betroffenen sollen dazu befähigt werden, ihre Teilhabe an allen gesellschaftlichen Bereichen aktiv als „Experten in eigener Sache“ zu gestalten. Verantwortung für die eigene Person und für die eigene Gesundheit zu übernehmen, kann auch bedeuten, die eigenen Ressourcen zu nutzen und unter Umständen das eigene gesundheitsbezogene Verhalten zu verändern.

Komplexität, Individualität und Interdisziplinarität. Rehabilitation muss den jeweiligen besonderen Bedürfnissen des betroffenen Menschen Rechnung tragen und kann deshalb nicht nach Maßgabe eines standardisierten Verfahrens gestaltet werden. Vor diesem Hintergrund sind die Zielsetzungen der therapeutischen Interventionen im Verlauf der Rehabilitation fortlaufend anzupassen, mithilfe objektivierbare und nach Möglichkeit standardisierter Verfahren zu überprüfen und zu modifizieren. Um einem ganzheitlichen Ansatz gerecht zu werden, bedarf es im Bereich der Rehabilitation einer engen interdisziplinären Zusammenarbeit mehrerer Berufsgruppen, insbesondere um eine integrative Planung therapeutischer Maßnahmen zu gewährleisten (s.u.).

Grundsätzlich lassen sich 4 Behandlungsziele neurologischer Rehabilitation voneinander abgrenzen:

An der Rückbildung neurologischer Defizite nach einer akuten Hirnschädigung dürften mehrere neurobiologische Prozesse beteiligt sein, die sich über unterschiedliche Zeitfenster erstrecken, so z. B. die Reperfusion einer ischämischen Penumbra, die Rückbildung von Diaschisis-Effekten oder auch die Reorganisation zerebraler Netzwerke sensomotorischer, sprachlicher und kognitiver Leistungen (vgl. die nachfolgenden Kapitel zur Rehabilitation sensomotorischer und kognitiver Leistungen). Zunächst sollte in der Akut- bzw. Postakutphase versucht werden, diese Restitutionsvorgänge durch spezifische therapeutische Maßnahmen zu unterstützen. Wenn sich eine Besserung der Funktionsdefizite nicht einstellt bzw. nicht erwartet werden kann, beispielsweise aufgrund der Ausdehnung und Lokalisation einer Läsion, ist eine Kompensation der Auswirkungen neurologischer Defizite auf Alltagsverrichtungen oder die Teilhabe (Partizipation) am beruflichen bzw. gesellschaftlichen Leben durch den Erwerb von „Ersatzstrategien“ anzustreben. Kommt es nicht zur Rückbildung sensomotorischer, sprachlicher oder kognitiver Defizite und lassen sich die daraus folgenden Fähigkeitsstörungen auch nicht durch den Einsatz von Hilfsmitteln kompensieren, sollte versucht werden, Umweltgegebenheiten wie z. B. Wohnung oder Arbeitsplatz umzugestalten oder behindertengerecht anzupassen ­(Adaptation). Durch die Aneignung von Kompensationsstrategien und eine angemessene Gestaltung des häuslichen Umfeldes kann u.U. eine signifikante Verbesserung der Selbstständigkeit des Patienten in den Verrichtungen des alltäglichen Lebens wie auch seiner sozialen Partizipation erreicht werden, z. B. die Wiedereingliederung in das familiäre Milieu oder die Vermeidung von Pflegebedürftigkeit, obwohl sich der neurologische Befund nicht verbessert hat. Um diese Ziele zu erreichen, müssen die rationale und emotionale Akzeptanz der Behinderung gefördert und entsprechende Bewältigungsstrategien („coping“) – den Patienten und Angehörigen – vermittelt werden.

Struktur des neurologischen Reha-Teams

Eine Schädigung bzw. Erkrankung des Zentralnervensystems kann perzeptuelle, motorische, sprachliche, kognitive und motivationale/emotionale Funktionen beeinträchtigen und infolgedessen Vital-, Alltags- und Berufskompetenz kompromittieren (Welter u. Schönle 1997, Frommelt u. Lösslein 2010, Kap. 8).

Aus dieser „Komplexität der Funktions- und Kompetenzstörungen“ (Schönle 2005) nach Hirnschädigung resultiert eine vielgestaltige und breit gefächerte Aufgabenstellung neurologisch-rehabilitativer Maßnahmen und im Gegensatz zum Akutkrankenhaus muss der Behandlungsablauf von einem multiprofessionellen therapeutischen Team geplant und durchgeführt werden, das meist ein bis zwei Mal pro Woche zu institutionalisierten Besprechungen und Fallkonferenzen zusammentritt. Auf der Grundlage dieser „teamorientierten Kooperation“ sollen zum einen die Entwicklung der Defizite wie auch der Fähigkeitsstörungen eines Patienten dokumentiert, zum zweiten seine Ressourcen fortlaufend evaluiert und zum dritten gegebenenfalls Rehabilitationsprognose und -ziel modifiziert werden, um einen individuell angepassten und stadiengerechten Behandlungsablauf zu ermöglichen. Es hat sich inzwischen gezeigt, dass die konsequente Verwendung der Begrifflichkeit der ICF die Arbeit eines Reha-Teams erleichtert sowie auch zu einer effizienteren Organisation der Behandlungsabläufe und infolgedessen zu einer Zeitersparnis führt (Rentsch u. Bucher 2005).

Die Rehabilitationswissenschaften unterscheiden mehrere Formen „teamorientierter Kooperation“ im Rahmen von Fallbesprechungen und -konferenzen (Latella 2000, Wood 2003):

Die „core members" eines neurologisch-rehabilitativen Teams, das in der Regel von einem Arzt geleitet wird, rekrutieren sich meist aus den Bereichen der Physio-, Ergo- und Sprachtherapie, der Neuropsychologie, der Pflege und der Sozialarbeit. Bei entsprechenden Fragestellungen können auch Vertreter anderer Berufsgruppen aus der jeweiligen Rehabilitationseinrichtung wie Diätassistenten oder Prothetikberater („extended members") in die Besprechungen oder Fallkonferenzen mit einbezogen werden. Schließlich müssen ggf. konsiliarisch niedergelassene Ärzte oder spezielle aushäusige Pflegedienste, z. B. bei Schwierigkeiten der Stomaversorgung, konsultiert werden, die dann aber in der Regel nicht persönlich anwesend sein werden, sondern schriftliche Empfehlungen abgeben. Aufgaben und Behandlungsverfahren der einzelnen Therapiebereiche werden in den nachfolgenden Kapiteln näher beschrieben.

Phasenmodell des Behandlungsablaufs

Um die vorhandenen Versorgungsstrukturen zu erweitern bzw. besser aufeinander abzustimmen, wurde von einer Arbeitsgruppe im Auftrag des Verbandes Deutscher Rentenversicherungsträger (VDR) ein Modell der Behandlungskette neurologischer Erkrankungen entwickelt und 1995 von allen in der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation (BAR) zusammengeschlossenen Leistungsträgern verabschiedet (BAR 1998/2008), das abhängig von klinischem Befund, Umfang der Pflegebedürftigkeit und Profil der Fähigkeitsstörungen mehrere Rehabilitationsphasen unterscheidet und das auch zunehmend Eingang in die Versorgungsverträge der Rehabilitationseinrichtungen findet (Schupp u. Ackermann 2000) (▶ Tab. 87.1).

Die Grenzen zwischen den einzelnen Phasen, meist unter Rückgriff auf ADL-Skalen wie den Barthel-Index definiert, können sich immer noch von Bundesland zu Bundesland unterscheiden. Ein Patient durchläuft nicht notwendigerweise alle Phasen, sondern kann in Abhängigkeit von residualen Fähigkeitsstörungen auf unterschiedlichen Ebenen der Behandlungskette in die Nachsorge überführt werden. Obwohl das Phasenmodell sich am klinischen Verlauf von Patienten mit akuter Hirnschädigung wie Schlaganfall oder Schädel-Hirn-Trauma orientiert, lässt es sich entsprechend modifiziert auch auf andere neurologische Erkrankungen übertragen.

Phase A der Behandlungskette umfasst die meist unter stationären Bedingungen durchgeführte Akutbehandlung auf einer Intensivabteilung, einer Stroke Unit bzw. Schlaganfalleinheit oder Normalstation.

Der Phase B sind bewusstlose oder schwer bewusstseinsgetrübte Patienten, z. B. im Rahmen eines apallischen Syndroms, aber auch Patienten mit erheblichen qualitativen Bewusstseinsstörungen bei organischen Wesens- oder Persönlichkeitsveränderungen sowie Patienten mit schwersten Lähmungen (Locked-in-Syndrom, hoher Querschnitt) zuzuordnen. Kooperationsfähigkeit wird nicht vorausgesetzt, sondern stellt ein wesentliches Ziel der Behandlung dar. Intensivmedizinische Interventionen sollten nicht mehr erforderlich sein. Beatmungspflichtigkeit ist kein Ausschlusskriterium, Weaning und Dekanülierung bilden wichtige Therapieziele. In der Phase B werden zunehmend Patienten mit neurologischen Komplikationen nicht neurologischer Grunderkrankungen (z. B. septische Enzephalopathie, Critical-Illness-Neuropathie, hypoxischer Hirnschaden) behandelt. Die Phase B stellt eine Krankenhausbehandlung dar, für die Erbringung der in der OPS 8-552 beschriebenen Leistung ist akutstationärer Behandlungsbedarf Voraussetzung. Dabei kommt der therapeutischen Pflege ein besonderer Stellenwert zu (Arbeitskreis Neurologischer Kliniken in Bayern und Arbeitskreis Neurologischer Kliniken in Thüringen 2007, Himaj et al. 2011).

Rehabilitanden der Phase C (weiterführende [postprimäre] Rehabilitation) dürfen keine wesentlichen quantitativen Bewusstseinsstörungen mehr aufweisen, müssen auch von Seiten ihrer Grund- bzw. Begleiterkrankungen her in der Lage sein, an mehreren Therapiemaßnahmen täglich teilzunehmen, benötigen aber noch erhebliche kurativ-medizinische Betreuung und bedürfen in vielen Alltagsverrichtungen pflegerischer Unterstützung und Hilfe. Ziel der Phase C ist die weitgehende Selbstständigkeit des Patienten im Alltag („Rehabilitation vor Pflege“).

In Abhängigkeit vom Verlauf erfolgt der Übergang in Phase D (Anschlussheilbehandlung), in die ambulante häusliche Nachsorge (Phase E) oder in eine Einrichtung der Dauerpflege (Phase F).

Die Rehabilitationsziele nach einer erworbenen Hirnschädigung müssen den einzelnen Phasen angepasst werden. Das Ziel einer bestmöglichen selbstbestimmten Teilhabe am Leben der Gesellschaft erfordert zunächst die Wiederherstellung der biologischen bzw. funktionellen Autonomie (▶ Tab. 87.1).

Qualitätssicherung

Das SGB IX schreibt Rehabilitationseinrichtungen ein effizientes Qualitätsmanagement vor (§ 20). Allerdings werden von den einzelnen gesetzlichen Leistungsträgern noch teilweise unterschiedliche Instrumente eingesetzt bzw. erprobt. Es sind 3 Ebenen der Beurteilung von Rehabilitationseinrichtungen zu unterscheiden:

Sowohl externe Evaluationsmaßnahmen (externe Qualitätssicherung) als auch interne Kontrollprozeduren (internes Qualitätsmanagement) können dazu dienen, Versorgungsstandards sicherzustellen.

Das 1994 eingeführte und ab 1996 schrittweise umgesetzte Qualitätssicherungsprogramm des VDR stellt den bislang umfassendsten und fundiertesten Ansatz einer externen Qualitätssicherung dar, der auch bei neurologischen Patienten in Kostenträgerschaft der Rentenversicherung zum Tragen kommt. Dieses „5-Punkte-Programm" der Rentenversicherung verlangt bzw. beinhaltet regelmäßige Berichte zur Strukturqualität einer Einrichtung, die Erarbeitung Fallgruppen-spezifischer Mustertherapiepläne auf der Grundlage der Klassifikation therapeutischer Leistungen (KTL), ein Screening von Entlassungsberichten auf der Basis eines Peer-Review-Verfahrens, systematische katamnestische Patientenbefragungen und die Einrichtung von klinikinternen sowie klinikübergreifenden Qualitätszirkeln (weitere Einzelheiten in Welter u. Schönle 1997). Darüber hinaus wurden im Rahmen der Qualitätssicherung der Deutschen Rentenversicherung von einer Expertenkommission Therapiestandards zur Rehabilitation von Patienten mit zerebrovaskulären Erkrankungen entwickelt (insgesamt 17 Module: Bewegungstherapie, Alltagstraining, arbeitsbezogene Therapie, kognitive Therapie etc.), die detaillierte Vorgaben zu Dauer und Häufigkeit der Anwendungen und den Prozentanteil zu behandelnder Rehabilitanden beinhalten (www.deutsche-rentenversicherung.de, Rubrik: Angebote für spezielle Zielgruppen → Sozialmedizin und Forschung → Reha-Qualitätssicherung).

Versorgungskoordination

In Abhängigkeit insbesondere von Pflegebedürftigkeit und Umfang funktionaler Defizite werden rehabilitative Maßnahmen im Anschluss an die Behandlung in einem Akutkrankenhaus unter ambulanten, teilstationären oder stationären Bedingungen (Phase B, C oder D) erfolgen können bzw. müssen.

Vor dem Hintergrund des sozialrechtlichen Prinzips, dass diejenige Institution, die für Folgekosten aufzukommen hat, auch die entsprechenden Rehabilitationsmaßnahmen finanzieren muss, hat sich in Deutschland ein „gegliedertes System“ der Zuständigkeit und Verantwortung in diesem Bereich entwickelt. Rehabilitationsmaßnahmen der Phasen B und C müssen in der Regel von der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) getragen werden. Demgegenüber steht bei der Phase D, sofern ein Patient sich noch im Erwerbsleben befindet, die gesetzliche Rentenversicherung (GRV) in der Vorleistungspflicht. In Einzelfällen kann auch die GRV eine Behandlung der Phase C übernehmen, allerdings muss diese Möglichkeit der Kostenübernahme von der Rehabilitationseinrichtung selbst geprüft und dann beantragt werden. Wurde die Erstversorgung, wie meist zu erwarten, unter stationären Bedingungen durchgeführt, dann sollten noch vom Akutkrankenhaus die erforderlichen rehabilitativen Maßnahmen veranlasst werden. Auch der Hausarzt kann diese Leistungen beantragen, wenn Rehabilitationsbedürftigkeit und -fähigkeit sowie eine positive Rehabilitationsprognose zu erkennen sind. Bei noch erwerbsfähigen Patienten der Phase C und allen berenteten Personen muss der Antrag an die zuständige GKV weitergeleitet werden. Im Falle einer Maßnahme der Phase D von noch im Arbeitsleben stehenden Rehabilitanden ist der Rentenversicherungsträger einzuschalten, z. B. die Deutsche Rentenversicherung Bund bzw. Regional.

Bei beihilfeberechtigten Beamten und bei privat krankenversicherten (PKV) Patienten sind die entsprechenden Anträge bei der zuständige Beihilfestelle bzw. PKV einzureichen. Neurologische Rehabilitationseinrichtungen der Phase C und D gelten wie fast alle Rehabilitationseinrichtungen im Versicherungsrecht der PKV als „gemischte Anstalten“. Kosten für eine stationäre Behandlung analog einer Krankenhausbehandlung werden nur dann übernommen, wenn sie vor Aufnahme des Patienten schriftlich zugesagt wurden.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. H. Ackermann, M. A., Zentrum für Neurologie, Hertie-Institut für klinische Hirnforschung, Universität Tübingen / Fachkliniken Hohenurach, Bad Urach (DGN)
Dr. S. Beer, Rehabilitationszentrum Valens, Schweiz (SNG, SGNR-SSNR)
Prof. Dr. W. Fries, Praxis für neurologische und neuropsychologische Rehabilitation, München (BDN)
Frau S. George, Deutscher Verband der Ergotherapeuten, Karlsbad / Schön-Klinik München-Schwabing (DVE)
Frau K.-F. Heise, M. Sc., B. Sc. (PT), Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Eppendorf, Hamburg (ZVK)
Prof. Dr. H. Hummelsheim, Neurologisches Rehabilitationszentrum Leipzig (DGNKN)
Prof. Dr. T. Mokrusch, Hedon-Klinik, Lingen (DGNR)
Frau A. Nebel, M. A., Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel (dbl)
Prof. Dr. G. Ransmayr, Abteilung Neurologie und Psychiatrie, Allgemeines Krankenhaus Linz, Österreich (ÖGN, ÖGNR)
Prof. Dr. Dr. P.-W. Schönle, MATERNUS-Klinik Bad Oeynhausen (DGNR)
Prof. Dr. T. Treig, Klinik CAROLINUM, Bad Karlshafen (DGNR)
Prof. Dr. C.-W. Wallesch, BDH-Klinik Elzach: Klinik für neurologische Rehabilitation (DGN)

Federführend: Prof. Dr. Hermann Ackermann, M. A., Zentrum für Neurologie, Universität Tübingen, Hoppe-Seyler-Straße 3, 72076 Tübingen, Tel. 07071/2987529, E-Mail: hermann.ackermann@uni-tuebingen.de

Prof. Dr. Dr. P.-W. Schönle, MATERNUS-Klinik Bad Oeynhausen, Tel. 05731/851007, E-Mail: p.schoenle@gmail.com

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme von/Unterstützung durch Industrieunternehmen, Kostenträger, private/öffentliche Krankenanstalten bzw. Klinikgruppen oder Selbsthilfeverbände.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Folgende Fachgesellschaften haben Mitglieder in die Expertenkommission entsandt:
Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN)
Deutscher Berufsverband für Logopädie (DBL)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR)
Deutsche Gesellschaft für Neurotraumatologie und Klinische Neurorehabilitation (DGNKN)
Deutscher Verband der Ergotherapeuten (DVE)
Deutscher Verband für Physiotherapie – Zentralverband der Physiotherapeuten / Krankengymnasten (ZVK)
Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP)
Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
Österreichische Gesellschaft für Neurorehabilitation (ÖGNR)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)
Schweizerische Gesellschaft für Neurorehabilitation (SGNR-SSNR)

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Soweit möglich wurden folgende Quellen herangezogen:

Verfahren zur Konsensfindung

Die Konsensusbildung stützte sich auf telefonische Konferenzen und Abstimmungen per E-Mail.

Literatur

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