Kapitel: Vaskuläre Erkrankungen

Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie

Stand: 20. Mai 2022

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 04. Juli 2022

Gültig bis: 19. Mai 2027

Zuletzt bearbeitet am: 04. Juli 2022

AWMF-Registernummer: 030/133

PDF-Download
Leitlinienreport (PDF)
Archiv Leitlinie 2015
Archiv Leitlinie 2012
Archiv Leitlinie 2008
Zitierhinweis
Hamann GF, Sander D, Röther J, Grau A et al. Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft und Deutsche Gesellschaft für Neurologie. Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke: Teil 1, S2k-Leitlinie, 2022, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Koordination

Steuergruppe

  • Dr. med. Gerhard F. Hamann, Günzburg
  • Dr. med. Dirk Sander, Tutzing und Feldafing
  • Dr. med. Joachim Röther, Hamburg
  • Dr. med. Armin Grau, Ludwigshafen

Herausgeber

  • Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
  • Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)

 Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

  • Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
  • Deutsche Gesellschaft für Angiologie – Gesellschaft für Gefäßmedizin (DGA)
  • Deutsche Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin e. V. (DEGAM)
  • Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
  • Deutsche Hochdruckliga e. V.
  • Deutsche Gesellschaft für Nephrologie (DGfN)
  • Deutsche Gesellschaft zur Bekämpfung von Fettstoffwechselstörungen und ihren Folgeerkrankungen DGFF (Lipid-Liga) e. V.
  • Deutsche Gesellschaft für Gerontologie und Geriatrie e. V. (DGGG)
  • Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG)
  • Gesellschaft für Thrombose- und Hämostaseforschung (GTH)
  • Deutsche Gesellschaft für Klinische Chemie und Laboratoriumsmedizin (DGKL)
  • Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN)
  • Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe
  • Schweizerische Hirnschlaggesellschaft (SHG)
  • Österreichische Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF)

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Vorbemerkung

Liebe Leserinnen und Leser der Leitlinie „Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls“,

möglicherweise wundern Sie sich über die Aufteilung dieses Themas in zwei Teile, die doch inhaltlich kaum zu verstehen ist. Der Grund hierfür ist ein rein pragmatischer, erfordert doch die Vielfalt der abzubildenden Aspekte einen besonders großen Expertenkreis mit etlichen Arbeitsgruppen, was die Abstimmung untereinander erschwert. Nur aus diesem Grund haben die federführenden Fachgesellschaften sich dafür entschieden, die Leitlinie in zwei Themenfelder zu gliedern, die hoffentlich aber auch Ihre Suche vorzustrukturieren hilft:

LL 030/133 Sekundärprophylaxe ischämischer Schlaganfall und transitorische ischämische Attacke – Teil 1: Plättchenhemmer, Vorhofflimmern, Hypercholesterinämie und Hypertonie

LL 030/143 – Teil 2: Lebensstil, arterielle Stenosen, andere Antithrombotika-Indikationen, Hormone, Diabetes mellitus, Schlafapnoe

Was gibt es Neues?

Thrombozytenaggregationshemmer

  • Von den in Deutschland zur Verfügung stehenden TFH sind derzeit Acetylsalicylsäure (ASS), Clopidogrel und Ticagrelor von Relevanz. Dipyridamol, Ticlopidin und Prasugrel sowie intravenöses Abciximab sollten aufgrund fehlenden Mehrnutzens oder ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils nach ischämischem Schlaganfall oder TIA nicht eingesetzt werden.
    Der Stellenwert von Cilostazol ist aufgrund ausschließlicher Untersuchungen in der asiatischen Bevölkerung unklar und kann daher nicht empfohlen werden.
  • Basierend auf den Ergebnissen der randomisierten, kontrollierten Studien (RKS) CHANCE (Wang et al. 2013), POINT (Johnston et al. 2018) und THALES (Johnston et al. 2020), wird nach leichtem, nicht kardioembolischem ischämischem Schlaganfall oder Hochrisiko-TIA ohne vorhergehende Thrombolyse oder endovaskuläre Thrombektomie und bei vertretbarem Blutungsrisiko die frühe (d. h. innerhalb 24 h nach Symptombeginn) und kurzzeitige doppelte TFH mit ASS und Clopidogrel für 21 Tage oder alternativ ASS und Ticagrelor für 30 Tage empfohlen.
  • Um schnellstmöglich eine vollständige Wirkung zu erzielen, kann bei behandlungsnaiven Patienten mit einer erhöhten TFH-Initialdosis („Loading“) begonnen werden.
  • Eine Thrombozytenfunktionstestung wird zur Überprüfung der Plättchenfunktion bzw. deren Hemmung nicht empfohlen, kann jedoch bei komplexen neuroradiologischen Interventionen, Stentversorgung und Hochrisikosituationen erwogen werden.

Orale Antikoagulation

  • NOAK sollen zur Sekundärprävention eines ESUS nicht zum Einsatz kommen, sofern keine ESUS-unabhängige Indikation zur oralen Antikoagulation besteht.
  • Bei Patienten mit erhöhtem Blutungsrisiko und dialysepflichtigen Patienten kann bei stattgehabtem ischämischem Schlaganfall und VHF die Implantation eines Vorhofohrokkluders erwogen werden.
  • Es sollte keine Dosisreduktion der Antikoagulation erfolgen, wenn eine Kombination mit TFH notwendig ist. Aufgrund des erhöhten Blutungsrisikos unter der Kombinationstherapie aus oraler Antikoagulation und TFH sollte die Zeitspanne der Kombinationstherapie möglichst kurz gehalten werden. Im Anschluss an die Triple-Therapie (OAK + ASS + P2Y12-Antagonist z. B. Clopidogrel ) sollte eine duale Therapie mit OAK und P2Y12-Antagonist erfolgen.

Hyperlipidämie

  • Zum allgemeinen Management der Dyslipidämie existieren umfassend überarbeitete deutsche, europäische und amerikanische Leitlinien (2–4), die Empfehlungen zur Lebensstilmodifikation, Diätempfehlungen und Empfehlungen zur medikamentösen Therapie enthalten.
  • Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Hinweisen für eine manifeste Atherosklerose ist eine intensive LDL-C-Senkung auf Werte < 70 mg/dl einer moderaten LDL-C-Senkung unter 100 mg/dl überlegen. Als Zielwert der cholesterinsenkenden Therapie soll daher ein LDL-C-Wert von unter 70 mg/dl angestrebt werden; alternativ kann eine Reduktion von > 50 % des Ausgangswerts angestrebt werden.
    Bitte beachten Sie hierzu auch die abweichende Position (Sondervotum) der DEGAM im Leitlinien-PDF auf Seite 80.

Hypertonie

  • Der Blutdruck sollte nach Hirninfarkt oder TIA langfristig unter 140/90 mmHg gesenkt werden. Unter Beachtung der Verträglichkeit und der Vorerkrankungen sowie des Alters des Patienten kann der systolische Blutdruck auf 120–130 mmHg gesenkt werden.
  • Zur Blutdrucksenkung nach Hirninfarkt oder TIA stehen ACE-Hemmer, Angiotensin-Rezeptorblocker, Calcium-Antagonisten und entsprechende Kombinationen zur Verfügung. Der Einsatz von Thiaziddiuretika wird zunehmend kritisch gesehen. Betablocker haben keinen relevanten Stellenwert mehr in der Prophylaxe weiterer Schlaganfälle nach stattgehabtem Hirninfarkt. Grundsätzlich sollte das Erreichen der Zielblutdruckwerte einen höheren Stellenwert als die Wahl der antihypertensiven Therapie haben.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick (Auszug)

Dreistufiges Schema zur Graduierung von Empfehlungen:

BeschreibungAusdrucksweiseSymbol
starke Empfehlungsoll/soll nicht⇑⇑ / ⇓⇓
Empfehlungsollte/sollte nicht⇑ / ⇓
Empfehlung offenkann erwogen/verzichtet werden

Thrombozytenaggregationshemmung

Nr.EmpfehlungEmpfehlungs-gradKonsensstärke
1Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollen zur Sekundärprävention mit ASS 100 mg täglich behandelt werden, sofern keine Indikation zur Nutzung eines anderen Thrombozytenfunktionshemmer (TFH) oder zur Antikoagulation vorliegt.  ⇑⇑      starker Konsens (100%)
21. Ausgewählte Patienten mit einem leichtem nicht-kardioembolischem ischämischem Schlaganfall, oder einer TIA mit hohem Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endovaskulärer Schlaganfalltherapie behandelt wurden, können innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn mit einer dualen Plättchenhemmung behandelt werden. Hierfür stehen die Kombinationen von ASS und Ticagrelor und die von ASS und Clopidogrel zur Verfügung.
2. Die Kombination von ASS und Ticagrelor sollte für 30 Tage, die von ASS und Clopidogrel für etwa 21 Tage fortgesetzt werden.  
3. Eine dreifache TFH als Kombinationstherapie soll nicht erfolgen.
⇓⇓  starker Konsens (100%)

Orale Antikoagulation

Nr.EmpfehlungEmpfehlungs-
grad
Konsensstärke
1Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA mit permanentem, persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern sollen eine orale Antikoagulation erhalten.  ⇑⇑    starker Konsens (100%)
2Bei Patienten im Alter von 18 Jahren oder älter nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit Vorhofflimmern sollte unter Beachtung der Kontraindikationen eine Behandlung mit Dabigatran, Rivaroxaban, Apixaban oder Edoxaban gegenüber einer Behandlung mit Vitamin K Antagonisten bevorzugt werden.Konsens (84,6%)
 Sondervotum der DEGAM:
Patienten über 18 Jahre mit ischämischem Schlaganfall oder TIA und permanentem, persistierendem oder paroxysmalem Vorhofflimmern soll – sofern keine Kontraindikation besteht – eine dauerhafte OAK mittels Vitamin-K-Antagonisten (Phenprocoumon) oder mittels der neuen direkten Nicht-Vitamin-K-Antagonisten (NOAK) angeboten werden. Die Entscheidung, welche Substanzgruppe gewählt wird, fällt im gemeinsamen Gespräch zwischen Patient und Arzt nach Würdigung von Komorbidität, Komedikation und Patientenpräferenz. Begründung: Seite 61 im Leitlinien-PDF
⇑   
3Patienten im höheren Lebensalter sollten nach ischämischem Schlaganfall oder TIA mit Vorhofflimmern antikoaguliert werden.⇑  starker Konsens (100%)

Lipidsenkende Therapie

Nr.EmpfehlungEmpfehlungs-
grad
Konsensstärke
11. Patienten mit ischämischem Schlaganfall oder TIA sollen mit einem Statin behandelt werden.⇑⇑    Starker Konsens (100%)
21. Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall und Hinweisen für eine manifeste Atherosklerose ist eine intensive LDL-C-Senkung auf Werte < 70mg/dl einer moderaten LDL-C-Senkung unter 100mg/dl überlegen. Als Zielwert der Cholesterin-senkenden Therapie soll daher ein LDL-C-Wert von unter 70mg/dl angestrebt werden⇑⇑  Konsens
(88,8%)
 Sondervotum der DEGAM:
Patienten mit ischämischem Schlaganfall sollte eine sekundärpräventive Therapie mit einem Statin angeboten werden.  
  ⇑   

Hypertoniebehandlung

Nr.EmpfehlungEmpfehlungs-
grad
Konsensstärke
11. Patienten mit vorbekannter arterieller Hypertonie sollen nach ischämischem Schlaganfall oder TIA langfristig antihypertensiv behandelt werden. Die antihypertensive Behandlung verringert das Risiko für das Auftreten vaskulärer Ereignisse im Verlauf.⇑⇑Starker Konsens (100%)
21. Der Blutdruck sollte langfristig unter 140/90mmHg gesenkt werden.

2. Unter Beachtung der Verträglichkeit und der Vorerkrankungen, sowie des Alters des Patienten kann der systolische Blutdruck auf 120-130mmHg gesenkt werden.



Starker Konsens
(100%)

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

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