Kapitel: Kopfschmerzen und andere Schmerzen

Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen

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Stand: 01. Mai 2019

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 04. September 2019

Gültig bis: 30. April 2020

Zuletzt bearbeitet am: 20. April 2020

AWMF-Registernummer: 030/114

Federführend:
PD. Dr. med. Tanja Schlereth, Wiesbaden Tanja.Schlereth@helios-gesundheit.de

PDF-Download Version 5
Clinical Pathway (PDF)
Leitlinienreport (PDF)
Zitierhinweis
Schlereth T. et al., Diagnose und nicht interventionelle Therapie neuropathischer Schmerzen, S2k-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

20. April 2020 – Warnhinweis zu Pregabalin / Gabapentin
Im Newsletter der Arzeimittelkommission der deutschen Ärzteschaft vom 17.02.2020 wurde ein Arzneimittelbericht veröffentlicht, in dem auf das Abhängigkeitspotential von Pregabalin hingewiesen wird. Dies trifft vor allem Patienten mit komorbider Substanzabhängigkeit (insbesondere bei Konsum von Opioiden) zu. Allerdings traten diese Nebenwirkungen bei sehr hohen Tagesdosen auf (im Median 2100 mg, Spannweite 800-7500 mg), die über der maximal zugelassenen Tagesdosis von 600 mg lagen. Es wird dabei empfohlen, Pregabalin bei Patienten mit vorbestehender Substanzabhängigkeit zu vermeiden und falls die Therapie erforderlich ist, den Patienten engmaschig bezüglich Fehlgebrauch zu beobachten. Wegen der günstigeren Pharmakokinetik mit nichtlinearer Resorptionskinetik und geringerer Toxizität bei oraler Überdosierung wäre bei Abhängigkeitspotential je nach Indikation ggf. Gabapentin in Erwägung zu ziehen. Lebensbedrohliche Komplikationen bei Intoxikationen sind in Einzelfällen bei Mischkonsum von Benzodiazepinen, Alkohol und anderen Drogen beschrieben worden.

12. September 2019 – Bitte beachten Sie:
Leitlinien-PDF und Leitlinienreport vom 4. September wurden redaktionell aktualisiert und ausgetauscht (siehe jeweils Download im grauen Kasten oben).

Was gibt es Neues?

  • 2017 trat ein neues Gesetz in Kraft („Cannabisgesetz“), mit dem Cannabinoide (Cannabisblüten, Cannabisextrakte, Dronabinol, Nabilon, Nabiximols) auf Antrag bei den Krankenkassen erstattungsfähig wurden und mittels Betäubungsmittel (BTM)-Rezept verordnet werden können. Es handelt sich weiterhin um einen off-label use, da keine dieser Substanzen in der Indikation „Schmerz“ zugelassen ist.
  • Die IASP hat neben neuropathischen und nozizeptiven Schmerzen noch die Entität „noziplastischer Schmerzen“ definiert (siehe unten).
  • Als mögliche Ursache einer idiopathischen Small-Fiber-Neuropathie konnten Mutationen der spannungsgeladenen Natriumkanäle (Nav1.7, Nav1.8 und Nav1.9) sowie TRPA1 gefunden werden.
  • Die korneale konfokale Mikroskopie ist ein nicht invasives diagnostisches Verfahren zur Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien.
  • 2015 wurden von der NeuPSIG (Neuropathic Pain Special Interest Group der IASP = International Association for the Study of Pain) aktuelle Therapieempfehlungen zur Therapie neuropathischer Schmerzen erstellt nach einer systematischen Literaturrecherche und Metaanalyse, die in dieser Leitlinie berücksichtigt wurden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Neuropathische Schmerzen entstehen als direkte Folge einer Schädigung oder Läsion des somatosensorischen Systems.
  • Die Diagnose neuropathischer Schmerzen stützt sich auf die typischen Symptome und Befunde neuropathischer Schmerzen, insbesondere die Kombination von Minussymptomen (sensible Defizite wie Hypästhesie, Hypalgesie) und Plussymptomen (brennende Schmerzen, insbesondere in Ruhe, einschießende Schmerzattacken, Allodynie, Hyperalgesie).
  • Die Schädigung oder Läsion des somatosenorischen Systems muss mittels klinisch-neurologischer Untersuchung und konfirmatorisch mittels apparativer Diagnostik nachgewiesen werden.
  • Die Hautbiopsie kann weiterhin – mit Einschränkungen – als Goldstandard in der Diagnostik von Small-Fiber-Neuropathien angesehen werden. Etablierte nicht invasive Methode sind die quantitative sensorische Testung (QST) und die Untersuchung von Laser-evozierten Potenzialen, wobei Letztere nur in spezialisierten Zentren verfügbar ist. Pain-evoked potentials, die korneale konfokale Mikroskopie sowie Axonreflextests sind ebenfalls Verfahren zum Nachweis einer C- bzw. A-delta-Faserschädigung, sind in der Regel jedoch nur in spezialisierten Zentren verfügbar und nicht für alle Tests existieren validierte Normwerte.
  • Validierte Fragebögen können als Screening-Instrumente oder zur Einschätzung der Schwere der Neuropathie eingesetzt werden.
  • In der Therapie sollten die Möglichkeiten einer kurativen oder kausalen Therapie (z. B. Neurolyse bei Engpasssyndromen, optimale Diabeteseinstellung bei diabetischer Neuropathie) ausgeschöpft werden.
  • Jeder Patient benötigt eine individuelle Dosierung in Abhängigkeit von Wirkung und Nebenwirkungen.
  • Die pharmakologische Therapie beinhaltet als erste Wahl Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Kalziumkanäle (Gabapentin/Pregabalin) sowie tri- und tetrazyklische Antidepressiva und den selektiven Serotonin-/Noradrenalin-Wiederaufnahme-Hemmer Duloxetin (Letzterer allerdings nur zugelassen zur Behandlung der diabetischen Neuropathie).
  • In der topischen Therapie sind Lidocain-5 %- und Capsaicin-8 %-Pflaster wirksam und bei fokalen Nervenläsionen bei geringeren Nebenwirkungen bevorzugt einsetzbar.
  • Opioide sind wirksam, wobei aber die Nebenwirkungen und das Abhängigkeitspotenzial beachtet werden sollten. Hochpotente Opioide sowie das niederpotente Opioid Tramadol, das zusätzlich noch über eine noradrenerge und serotonerge Wiederaufnahme-Hemmung auf die endogene deszendierende Schmerzhemmung wirkt, können als Medikamente der dritten Wahl empfohlen werden.
  • Carbamazepin und Oxcarbazepin können für neuropathische Schmerzen aufgrund der geringen Evidenz und der häufigen Nebenwirkungen nicht generell empfohlen werden, können jedoch im Einzelfall erwogen werden. Für die Trigeminusneuralgie (siehe eigene Leitlinie) ist Carbamazepin jedoch weiterhin das Mittel der ersten Wahl.
  • Lamotrigin kann aufgrund der unzureichenden Datenlage nicht generell empfohlen werden, auch wenn es Hinweise aus kleineren Einzelstudien auf einen Effekt bei der HIV-Neuropathie und bei zentralen Schmerzen gibt.
  • Kombinationstherapien können sinnvoll sein, da dadurch die Einzeldosen reduziert werden können und synergistische Effekte möglich sind.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.