Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten

Hirnabszess

Version dieser Leitlinie auswählen:
Version 4 : 01.01.2021
image/svg+xml

Stand: 01. Januar 2021

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 30. März 2021

Gültig bis: 31. Dezember 2025

Zuletzt bearbeitet am: 30. März 2021

AWMF-Registernummer: 030/108

Federführend:
Prof. Dr. Roland Nau, Göttingen
rnau@gwdg.de

PDF-Download
Clinical Pathway (PDF)
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Zitierhinweis
Nau R. et al., Hirnabszess, S1-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Was gibt es Neues?

  • Die Inzidenz des Hirnabszesses liegt in entwickelten Ländern niedrig, hat sich aber z. B. in Dänemark von 0,60 (1982–1988) auf 0,90/100.000 Personen-Jahre (2010–2016) erhöht (Bodilsen et al. 2020a).
  • Bei Vancomycin-Gabe sollte eine individuelle Anpassung der Dosis sichergestellt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass der Einsatz spezieller computergestützter Programme zur Berechnung der Pharmakokinetik bzw. eine kontinuierliche Vancomycin-Infusion hilfreich sein könnte zur Optimierung der Vancomycin-Konzentration in den zentralnervösen Kompartimenten und zur Minimierung der Nephrotoxizität (Bodilsen et al. 2018, Mader et al. 2018, Rybak et al. 2020, Flannery et al. 2020).
  • Pharmakokinetische Daten zum Übertritt von Linezolid (Dosierung 2 × 600 mg/d) durch die Blut-Hirn- und Blut-Liquor-Schranke, In-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie zahlreiche kasuistische Berichte belegen eine gute Wirksamkeit beim durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachten Hirnabszess (Beer et al. 2007, Saito et al. 2010, Wang et al. 2014, Chen et al. 2020).
  • Die typischerweise multipel vorkommenden Nocardia spp.-Hirnabszesse komplizieren bei Immunsupprimierten zunehmend häufiger die Behandlung und erfordern eine langdauernde antibiotische Behandlung (≥ 1 Jahr). Von 117 untersuchten Isolaten waren alle auf Cotrimoxazol und Linezolid empfindlich (Wang et al. 2014).
  • Bei durch Aspergillus spp. verursachten Hirnabszessen ist ebenfalls eine langdauernde antimikrobielle Behandlung nötig (Lange et al. 2020).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • In der klinischen Praxis wird in der Akutdiagnostik in der Regel zunächst ein cCT durchgeführt. Die entscheidende radiologische diagnostische Maßnahme ist das kraniale MRT (cMRT) ohne und mit Gadoliniumgabe. Das cMRT ist in seiner Sensitivität dem cCT ohne und mit Kontrastmittel überlegen. Das diagnostische MR-Standardprogramm besteht aus einer T1-Wichtung ohne und mit Kontrastmittel, einer T2- oder FLAIR-Wichtung sowie einer Diffusionswichtung. Das cCT ist allein nicht ausreichend, einen Hirnabszess zu diagnostizieren bzw. auszuschließen.
  • Nekrotisierende Enzephalitiden (zerebrale Toxoplasmose), Granulome mit verkäsenden Nekrosen (Tuberkulome) oder zentral nekrotische Tumoren können im cCT oder cMRT mit einem eitrigen Hirnabszess verwechselt werden.
  • Für den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt durch stereotaktische oder Ultraschall-gesteuerte Punktion, Drainage oder Abszessexzision entscheidend. Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivität der Erregeridentifikation (Al Masalma et al. 2009, Kommedal et al. 2014, Mishra et al. 2014).
  • Da häufig eine polymikrobielle Ursache des Hirnabszesses vorliegt, bleibt eine kulturelle und molekularbiologische Differenzierung der Erreger unverändert unerlässlich. Die Kultur ist nötig, um die Antibiotikaempfindlichkeit von Erregern quantifizieren zu können.
  • Die Lumbalpunktion ist für den Erregernachweis wenig sensitiv (Sensitivität ca. 25 %). Bei raumfordernden Abszessen ist die lumbale Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen und/oder foraminalen/zerebellären Herniation und der Abszessruptur in den Subarachnoidalraum oder Ventrikel kontraindiziert.
  • Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ und antibiotisch. Eine alleinige Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt, wenn kleine Abszesse (≤ 2,5 cm Durchmesser) vorliegen oder sich noch keine Ringstruktur nach Kontrastmittelgabe demarkiert.
  • Bei außerhalb des Krankenhauses erworbenem intrakraniellem Abszess und unbekanntem Erreger wird als empirische antibiotische Therapie die hochdosierte Gabe eines Cephalosporins der Gruppe 3a (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus Metronidazol empfohlen. Vancomycin soll hinzugegeben werden, wenn Methicillin (Oxacillin)-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) als Erreger in Betracht kommt.
  • Bei postoperativen, posttraumatischen oder innerhalb des Krankenhauses erworbenen Abszessen wird als empirische Therapie Meropenem plus Vancomycin [alternativ ein Cephalosporin Gruppe 3a (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus Metronidazol plus Vancomycin] empfohlen. Die Resistenzsituation des jeweiligen Krankenhauses muss mitberücksichtigt werden.
  • Die Vancomycin-Talspiegel im Serum sollten bei durch MRSA verursachten Hirnabszess zwischen 15 und 20 mg/l liegen (Bodilsen et al. 2018). Zur Vermeidung Vancomycin-induzierter Nierenschäden empfehlen Experten zunehmend, nicht nur die Vancomycin-Talspiegel, sondern auch die -Spitzenspiegel (d. h. kurz nach Ende der Infusion und am Ende des Dosierungsintervalls) zu bestimmen und mithilfe eines Computersimulationsprogramms die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (area under the curve; AUC) zu berücksichtigen.
  • Bei HIV-positiven Patienten (hohes Risiko einer zerebralen Toxoplasmoseinfektion) soll die empirische Therapie um Pyrimethamin und Sulfadiazin oder Pyrimethamin und Clindamycin oder um Cotrimoxazol erweitert werden.
  • Nach Organ- und Knochenmarktransplantation soll die empirische Therapie um Voriconazol (Pilze) und Cotrimoxazol erweitert werden.
  • Eine adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden kann die Antibiotikakonzentrationen im Abszess reduzieren. Ob dies eine klinische Bedeutung hat, ist nicht bekannt. Kortikosteroide werden für ca. 5–8 Tage empfohlen, wenn
    • ein symptomatisches ausgeprägtes perifokales Ödem vorliegt oder eine Herniation droht,
    • multiple Abszesse mit deutlichem perifokalem Ödem vorliegen, die nur teilweise operativ angehbar sind, oder
    • Hirnregionen mit besonderer Ödemneigung und drohendem Okklusivhydrozephalus (z. B. Abszess im Kleinhirn) betroffen sind.
  • Obwohl Hirnabszesse in 20–70 % mit epileptischen Anfällen einhergehen, kann aufgrund fehlender Datenlage derzeit keine generelle Empfehlung für eine prophylaktische Verabreichung von Antiepileptika gegeben werden.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.