Kapitel: Hirntumoren

Gliome

Stand: 01. Februar 2021

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 27. Juli 2021

Gültig bis: 31. Januar 2024

Zuletzt bearbeitet am: 27. Juli 2021

AWMF-Registernummer: 030/099

Federführend:
Prof. Dr. Wolfgang Wick, Heidelberg wolfgang.wick@med.uni-heidelberg.de

PDF-Download
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Archiv Leitlinie 2014
Archiv Leitlinie 2012
Archiv Leitlinie 2008
Zitierhinweis
Wick W. et al., Gliome, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Herausgeber

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
Deutsche Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN)
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Deutsche Hirntumorhilfe (DHH)
Deutsche Gesellschaft für Radioonkologie e. V. (DEGRO)
Deutsche Gesellschaft für Hämatologie und Medizinische Onkologie (DGHO)
Deutsche Krebsgesellschaft (DKG)
Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Was gibt es Neues?

  • Die Revision der 4. Ausgabe der WHO-Klassifikation der Tumoren des zentralen Nervensystems 2016 etablierte neben histologischen auch molekulare Kriterien für die Diagnostik von Gliomen und anderen Hirntumoren (Louis et al. 2016).
  • Empfehlungen des Consortium to Inform Molecular and Practical Approaches to CNS Tumor Taxonomy – Not Officially WHO (c-IMPACT-NOW) erlauben eine auf molekularen Markern basierende Diagnosestellung von Glioblastomen, Isozitratdehydrogenase (IDH)-Wildtyp (Brat et al. 2018) und revidierten die Nomenklatur sowie die Kriterien der Gradierung IDH-mutierter Astrozytome (Brat et al. 2020).
  • DNA-Methylierungsanalysen erlauben eine Subgruppierung einzelner Gliomentitäten und zum Teil eine verbesserte diagnostische Zuordnung (Capper et al. 2018).
  • Oligoastrozytome weisen kein charakteristisches genetisches Profil auf und werden nicht mehr als eigenständige Tumorentität angesehen.
  • Die Gliomatosis cerebri weist kein charakteristisches genetisches Profil auf und wird nicht mehr als eigenständige Tumorentität angesehen. Vielmehr handelt es sich um ein seltenes Wachstumsmuster, das bei unterschiedlichen Arten von diffusen Gliomen vorkommen kann.
  • Die European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC)-22033-Studie zeigte im Vergleich einer Chemotherapie mit Temozolomid und einer Radiotherapie keine Unterschiede im progressionsfreien oder im Gesamtüberleben bei Patienten mit behandlungsbedürftigen diffusen Gliomen des WHO-Grads 2 (Baumert et al. 2017).
  • Die Radiation Therapy Oncology Group (RTOG)-9802-Studie zeigte für Patienten mit behandlungsbedürftigen diffusen Gliomen des WHO-Grads 2 eine Überlegenheit einer Radiochemotherapie mit Procarbazin, CCNU (Lomustin) und Vincristin (PCV) gegenüber einer alleinigen Radiotherapie (Buckner et al. 2016).
  • Die EORTC-26053-Studie (CATNON) zeigte, dass eine Radiotherapie und nachfolgend 12 Zyklen einer Temozolomiderhaltungstherapie gegenüber einer alleinigen Radiotherapie das Überleben von Patienten mit WHO-Grad-3 (anaplastischen)-Gliomen ohne 1p/19q-Kodeletion verlängert. Die begleitende Temozolomidtherapie ist demgegenüber weniger relevant. Die prognostischen Effekte zeigten sich nur bei Patienten mit IDH-mutierten Astrozytomen (van den Bent et al. 2013, 2017, 2021).
  • Die Ergänzung elektrischer Wechselfelder nach abgeschlossener Radiochemotherapie und stabiler Verlaufsuntersuchung verbesserte das progressionsfreie und Gesamtüberleben für Patienten mit neu diagnostiziertem Glioblastom (Stupp et al. 2017).
  • In der National Cancer Institute of Canada (NCIC)-CE.6/EORTC-26062-Studie war eine hypofraktionierte Radiochemotherapie mit Temozolomid und bis zu 12 Erhaltungszyklen Temozolomid einer alleinigen Radiotherapie in der Primärtherapie von älteren Patienten mit Glioblastom überlegen. Differenzielle Erwägungen zur Rolle der Methylguanin-DNA-Methyltransferase (MGMT)-Promotormethylierung und einer alleinigen Radio- oder Chemotherapie in MGMT-definierten Subgruppen werden durch die NOA-08-Studie unterstützt (Wick et al. 2020).
  • Möglicherweise verlängert eine Therapie mit Lomustin zusätzlich zu einer Radiochemotherapie mit Temozolomid das Überleben von Patienten mit MGMT-Promotor-methylierten Glioblastomen in der Primärtherapie (Herrlinger et al. 2019).
  • In der Rezidivtherapie des Glioblastoms zeigt eine Kombination aus Bevacizumab und Lomustin einen Zugewinn an progressionsfreier Überlebenszeit ohne Verlängerung der Gesamtüberlebenszeit (Wick et al. 2017).
  • Patienten mit progredienten Serin/Threonin-Kinase B-Raf (BRAF)-V600E-mutierten niedriggradigen Gliomen können möglicherweise von einer pharmakologischen BRAF-Hemmung profitieren (Fangusaro et al. 2019, Hargrave et al. 2019, Nobre et al. 2020).
  • Die Fortsetzung derselben tumorspezifischen Therapie über eine bestätigte Progression eines Glioblastoms hinaus ist nicht evidenzbasiert. Dies gilt für Bevacizumab, elektrische Wechselfelder und Temozolomid in einem der alternativen Dosierungsschemata.
  • Eine Standardradiochemotherapie sollte in der Regel bei Patienten mit Glioblastom bei normofraktionierter Radiotherapie (außerhalb der Situation bei älteren Patienten) von 6 Zyklen einer Temozolomiderhaltungstherapie gefolgt werden.
  • Experimentelle Behandlungsverfahren sollten trotz der schlechten Prognose vieler Patienten mit malignen Gliomen, insbesondere Glioblastomen, nur in Studien eingesetzt werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Für alle Empfehlungen gilt: starker Konsens > 95 %

Allgemein

  • Alle Entscheidungen setzen eine allgemeinverständliche und umfangreiche Aufklärung und Beteiligung des Patienten voraus.
  • Bei allen Therapieentscheidungen der Neuroonkologie sind Risiken und Nutzen abzuwägen und Allgemeinzustand, neurologische Funktion und Alter der Patienten in das Therapiekonzept mit einzubeziehen.
  • Entscheidungen zur tumorspezifischen Therapie sollen in der Regel zu allen Phasen des Behandlungswegs interdisziplinär getroffen werden.
  • Früherkennung und Prävention besitzen bei Gliomen keinen relevanten Stellenwert.
  • Bei Verdacht auf ein hereditäres Tumorsyndrom sollte eine humangenetische Beratung erfolgen und ggf. eine molekulargenetische Diagnostik empfohlen werden.
  • Diagnostische Methode der Wahl bei Verdacht auf ein Gliom ist die Magnetresonanztomographie (MRT) ohne und mit Kontrastmittel.
  • Der Stellenwert der Positronenemissionstomographie (PET) für die diagnostische Abklärung von Gliomen, zur Definition des Biopsieorts, zur Definition des Bestrahlungsfelds und als zusätzliche Untersuchung zum Monitoring des Therapieerfolgs sollte durch weitere kontrollierte Studien untermauert werden.
  • Die Vermeidung neuer permanenter neurologischer Defizite hat bei der Operationsplanung Vorrang gegenüber der operativen Radikalität.
  • Die gewebebasierte histomolekulare Klassifikation von Gliomen ist der diagnostische Standard, auf den nur in sehr seltenen Ausnahmen verzichtet werden kann. Die Klassifikation von Gliomen erfolgt auf Basis der aktuellen WHO-Klassifikation und der Empfehlungen des im Interim arbeitenden internationalen cIMPACT-NOW-Konsortiums.
  • Molekulare Parameter (IDH-Mutation, 1p/19q-Kodeletion, Histon-H3-Mutation u. a.) sollten für diagnostische und klinische Entscheidungen gemäß WHO-Klassifikation und cIMPACT-NOW-Empfehlungen herangezogen werden. Eine Bestimmung der MGMT-Promotormethylierung kann insbesondere bei Glioblastomen, IDH-Wildtyp, für den Einschluss in klinische Studien und bei vulnerableren Patienten, z. B. älteren Menschen, zur klinischen Therapieentscheidung herangezogen werden.
  • Bei MRT-Verlaufskontrollen nach einer Strahlentherapie soll bei Vergrößerung der Raumforderung oder Zunahme der Kontrastmittelaufnahme eine Pseudoprogression zumindest innerhalb der ersten 12 Wochen nach Therapieabschluss differenzialdiagnostisch in Betracht gezogen werden. Bei Verdacht auf Pseudoprogression sollte die laufende Therapie fortgeführt und nach 4–8 Wochen eine bildgebende Verlaufskontrolle durchgeführt werden. Der Einsatz einer Aminosäure-Positronenemissionstomographie kann sinnvoll sein (Law et al. 2019). Ob es bei Studien zu Immuntherapien andere/verlängerte Intervalle für eine differenzialdiagnostische Erwägung einer Pseudoprogression bzw. einer gewünschten, mit einer Zunahme der Raumforderung oder Kontrastmittelaufnahme einhergehenden Veränderung gibt, ist ungewiss. In Verlaufsuntersuchungen sollten neben bildgebenden und klinischen auch funktionelle und die Lebensqualität betreffende Parameter bestimmt werden (Caramanna et al. 2020, Coomans et al. 2020).

Gliome, WHO-Grad 1

  • Pilozytische Astrozytome sind die häufigsten Gliome des WHO-Grads 1. Sie zeichnen sich durch ein umschriebenes Tumorwachstum aus und sind molekularpathologisch durch Veränderungen in Genen des Mitogen-aktivierten Proteinkinase (MAPK)-Signalwegs charakterisiert, der aufgrund der diagnostischen und potenziell therapeutischen Relevanz bei diesen Tumoren untersucht werden sollte.
  • Pilozytische Astrozytome, Subependymome und andere WHO-Grad-1-Gliome werden in der Primärtherapie mit einer möglichst vollständigen Resektion behandelt (und dadurch oftmals geheilt).
  • Die Strahlentherapie von WHO-Grad-1-Gliomen kann bei Befundprogredienz, Inoperabilität oder Teilresektion indiziert sein. Sie sollte mit Techniken der Hochpräzisionsstrahlentherapie mit kleinen Sicherheitssäumen angewandt werden.

Gliome, WHO-Grad 2

  • Kleine (Durchmesser < 4–5 cm), nicht komprimierend wachsende, IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 2, die klinisch bis auf epileptische Anfälle asymptomatisch und bildgebend stabil sind, können insbesondere bei Patienten, die < 40 Jahre alt sind, zunächst verlaufsbeobachtet werden.
  • Klinisch symptomatische oder progrediente, radiologisch zirkumskripte IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 2, an operativ gut zugänglicher Stelle sollten mikrochirurgisch reseziert werden.
  • Klinisch symptomatische oder progrediente IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 2, werden nach adäquater chirurgischer Intervention mit einer Strahlentherapie und mit einer PCV-Erhaltungstherapie über 4–6 Zyklen behandelt (Buckner et al. 2016, Tabelle 3). Dass Temozolomid gleichwertig ist, kann vermutet werden, ist aber nicht gezeigt.
  • Bei der Progression eines IDH-mutierten Astrozytoms, WHO-Grad 2, sollte die Reoperation erwogen und eine erneute System- oder Strahlentherapie oder präferenziell eine Studienteilnahme geprüft werden.
  • IDH-mutierte und 1p/19q-kodeletierte Oligodendrogliome, WHO-Grad 2, werden nach den gleichen Strategien wie IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 2, behandelt (s. o.). Klinisch symptomatische oder progrediente Tumoren werden nach adäquater chirurgischer Intervention mit einer Hochpräzisionsstrahlentherapie und 4–6 Zyklen Procarbazin, CCNU und Vincristin vor der Strahlentherapie oder als Erhaltungstherapie nach der Strahlentherapie behandelt. Eine Therapie mit Temozolomid anstelle von PCV ist möglicherweise ähnlich wirksam. Die Äquivalenz wird aktuell in einer randomisierten Studie untersucht.
  • Oligoastrozytome werden in der WHO-Klassifikation 2016 nicht mehr als eigenständige Entität betrachtet. Je nach molekularem Profil werden sie als IDH-mutierte Astrozytome oder IDH-mutierte und 1p/19q-kodeletierte Oligodendrogliome klassifiziert und analog zu den therapeutischen Strategien dieser Tumoren behandelt.
  • Pleomorphe Xanthoastrozytome, WHO-Grad 2, wachsen meist relativ umschrieben und oberflächlich im Cortex. Sie sollten mikrochirurgisch reseziert werden. Eine Strahlentherapie kann bei Teilresektion, Befundprogredienz oder Inoperabilität indiziert sein. Die pharmakologische Hemmung des BRAF-Signalwegs bei Nachweis einer BRAF-V600-Mutation befindet sich aktuell in der klinischen Evaluation.
  • Myxopapilläre Ependymome werden nicht mehr dem WHO-Grad 1, sondern dem WHO-Grad 2 zugeordnet. Primärtherapie ist wie bei klassischen Ependymomen des WHO-Grads 2 die mikrochirurgische Resektion, bei inkompletter Resektion mit nachfolgender Radiotherapie.  

Gliome, WHO-Grad 3

  • Standardtherapie des IDH-mutierten Astrozytoms, WHO-Grad 3, ist die möglichst vollständige Resektion oder Biopsie, gefolgt von einer Strahlentherapie des Teilhirns und einer Erhaltungstherapie mit Temozolomid über bis zu 12 Zyklen.
  • Eine alleinige Radiotherapie ist der Standardtherapie sicher nicht gleichwertig; eine alleinige Chemotherapie ist der Standardtherapie bei IDH-mutierten Astrozytomen, WHO-Grad 3, möglicherweise nicht gleichwertig.
  • Basierend auf den Studien RTOG 9402 und EORTC 26951, werden Patienten mit einem IDH-mutierten und 1p/19q-kodeletierten Oligodendrogliom, WHO-Grad 3, mit einer Radiochemotherapie mit PCV (4–6 Zyklen vor oder nach der Strahlentherapie) behandelt.
  • Anaplastische Oligoastrozytome werden in der WHO-Klassifikation 2016 nicht mehr als eigenständige Entität betrachtet. Je nach molekularem Profil werden sie als IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 3, oder IDH-mutierte und 1p/19q-kodeletierte Oligodendrogliome, WHO-Grad 3, klassifiziert und analog zu den therapeutischen Strategien dieser Tumoren behandelt. Bei Progression eines IDH-mutierten Astrozytoms, WHO-Grad 3, oder eines IDH-mutierten und 1p/19q-kodeletierten Oligodendroglioms, WHO-Grad 3, sollten operative, radiotherapeutische und systemtherapeutische Optionen sowie insbesondere ein Studieneinschluss geprüft werden.
  • Der Standard in der Behandlung seltenerer, höhergradiger Gliome, darunter pleomorphe Xanthoastrozytome, WHO-Grad 3, und hochgradige Astrozytome mit piloiden Merkmalen, umfasst die mikrochirurgische Tumorresektion und nachfolgende Radiotherapie. Möglicherweise besteht bei BRAF-mutierten Tumoren eine weitere Option in der gezielten pharmakologischen Therapie mit BRAF- und MEK-Inhibitoren.
  • Trotz der differenzierten auf Tumorlokalisation und histomolekularen Merkmalen basierenden Klassifikation der Ependymome besteht die Therapiestrategie aufgrund fehlender prospektiver Datenlage in einer möglichst vollständigen Resektion und einer Hochpräzisionsbestrahlung. Medikamentöse Ansätze sind experimentell und werden vor allem in der Progression eingesetzt.  

Gliome, WHO-Grad 4

  • Standardtherapie des Glioblastoms, IDH-Wildtyp, ist die möglichst vollständige Resektion oder Biopsie, gefolgt von einer Radiotherapie der erweiterten Tumorregion mit begleitender Temozolomidchemotherapie sowie nachfolgend 6 Zyklen erhaltender Chemotherapie mit Temozolomid.
  • Die Option einer Behandlung mit elektrischen Wechselfeldern sollte mit Patienten nach erfolgreicher Radiochemotherapie besprochen werden (Stupp et al. 2017).
  • Glioblastome, IDH-Wildtyp, bei älteren Patienten oder Patienten mit eingeschränktem klinischem Funktionsstatus können mit einer hypofraktionierten Radiotherapie analog der NCIC-CE.6/EORTC-26062-Studie und begleitender sowie erhaltender Temozolomidtherapie bis 12 Zyklen behandelt werden (Perry et al. 2017). Die Differenzierung zwischen einer Standardtherapie für zumeist jüngere und fittere Patienten und ältere vulnerablere Patienten ist unscharf.
  • Die Bedeutung des MGMT-Promotormethylierungsstatus bei Patienten mit einem Glioblastom, IDH-Wildtyp, die außerhalb von Studien behandelt werden, sollte sowohl für den Verzicht auf Temozolomid (bei nicht methyliertem MGMT-Promotor) als auch für die Hinzunahme von Lomustin (bei methyliertem MGMT-Promotor) individuell diskutiert werden. Die Adaptation der Therapie an den MGMT-Promotormethylierungsstatus ist kein Standardvorgehen.
  • Bei Progression eines Glioblastoms, IDH-Wildtyp, sollte eine evtl. laufende Therapie abgesetzt werden. Es ist keine Standardtherapie definiert. Auf individueller Basis sollte die Indikation zur Reoperation, Chemotherapie oder erneuter Strahlentherapie sowie insbesondere eine Studienteilnahme geprüft werden. Medikamente der ersten Wahl sind Nitrosoharnstoffe (CCNU), erneut Temozolomid (Wiederaufnahme bei therapiefreiem Intervall) oder unter Beachtung der Zulassung und Erstattungsfähigkeit (Schweiz: ja, Deutschland und Österreich: nein) Bevacizumab.
  • Sowohl in der Primär- als auch in der Rezidivsituation sollte insbesondere bei Patienten mit einem MGMT-Promotor-unmethylierten Glioblastom, IDH-Wildtyp, die Option einer (erneuten) molekularen Diagnostik für die Evaluierung einer Studienteilnahme oder auch freier Therapieversuche mit molekular zielgerichteten Medikamenten mit Zulassung in anderen Tumorbereichen diskutiert werden.
  • IDH-mutierte Astrozytome, WHO-Grad 4 (früher „Glioblastom, IDH-mutiert, WHO-Grad IV“), sowie H3.3 G34-mutierte hemisphärische diffuse Gliome, WHO-Grad 4, werden analog zu Glioblastomen, IDH-Wildtyp, mit möglichst vollständiger Resektion oder Biopsie, gefolgt von einer Radiotherapie der erweiterten Tumorregion, mit begleitender Temozolomid-chemotherapie sowie nachfolgend bis zu 12 Zyklen erhaltender Chemotherapie mit Temozolomid behandelt.
  • Die Behandlung eines diffusen Mittellinienglioms, H3 K27M-mutiert, WHO-Grad 4, umfasst nach der Biopsie zur Diagnosesicherung eine Strahlentherapie der Tumorregion.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

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