Kapitel: Anfälle und Bewusstseinsstörungen

Synkopen

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Version 3 : 15.01.2020
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Stand: 15. Januar 2020

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 31. März 2020

Gültig bis: 14. Januar 2025

Zuletzt bearbeitet am: 31. März 2020

AWMF-Registernummer: 030/072

Federführend:
Prof. Dr. Rolf R. Diehl, Essen
Rolf.Diehl@Krupp-Krankenhaus.de

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Clinical Pathway (PDF)
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Zitierhinweis
Diehl R. et al., Synkopen, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Was gibt es Neues?

Der implantierbare Ereignisrekorder (ILR) hat als Diagnostikum bei ausgewählten Patienten mit mutmaßlichen vasovagalen Synkopen an Bedeutung gewonnen. Die ISSUE-3-Studie wies nach, dass Patienten im Alter > 40 Jahre mit Asystolie-Aufzeichnungen im ILR im Rahmen wiederkehrender vasovagaler Synkopen von Zweikammer-Schrittmachern profitieren. Hiermit ließ sich das absolute Risiko erneuter Synkopen moderat um 32 % reduzieren (Brignole et al. 2012; Sutton et al. 2014).


Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

  • Die rationale Abklärung von kurzen Bewusstseinsverlusten (TLOC, „transient loss of consciousness“) umfasst eine Basisdiagnostik und ggf. weiterführende Untersuchungen.
  • Die Basisdiagnostik beinhaltet eine detaillierte Anamnese und Fremdanamnese, eine körperliche Untersuchung, ein 12-Kanal-EKG und einen aktiven Stehtest über mindestens 3 Minuten (verkürzter Schellong-Test).
  • Aus der Basisdiagnostik kann sich der Verdacht auf eine nicht synkopale Genese eines kurzfristigen Bewusstseinsverlusts ergeben (z. B. Epilepsie, TIAs, psychogene Anfälle). Dieser Verdacht ist durch entsprechende weiterführende Untersuchungen bzw. Ausschlussdiagnostik weiter abzuklären.
  • Bereits nach der Basisdiagnostik können verschiedene Synkopenursachen wie kardiale Synkopen, vasovagale Synkopen, orthostatische Hypotension, posturales Tachykardiesyndrom mit ausreichender Sicherheit eingegrenzt werden. Weiterführende Diagnostik (außer ggf. zur Aufklärung der Ursachen oder zur Therapieplanung) ist bei diesen Patienten nicht erforderlich.
  • Die Basisdiagnostik bildet auch die Grundlage für die Identifizierung von Hochrisikopatienten, die unverzüglich einem kardialen Monitoring zugeführt werden sollten.
  • Der Verdacht auf kardiale Synkopen sollte gezielt durch weiterführende kardiologische Diagnostik abgeklärt werden (Langzeit-EKG, externer oder implantierbarer Ereignisrekorder, Echokardiographie, Ergometrie, elektrophysiologische Untersuchung).
  • Der klinische Verdacht auf eine vasovagale (synonym: reflektorische) Synkope muss nicht weiter abgeklärt werden, wenn Synkopen selten sind und ohne ernsthafte Verletzungen ablaufen.
  • Die klinische Verdachtsdiagnose von orthostatischen vasovagalen Synkopen kann, falls klinisch erforderlich, durch einen positiven Kipptischbefund gestützt werden.
  • Bei rezidivierenden Synkopen ohne Prodromi und mit Verletzungsgefahr sollte ein implantierbarer Ereignisrekorder erwogen werden, um die Indikation für einen Schrittmacher festzustellen.
  • Besteht trotz negativen aktiven Stehtests bzw. Schellong-Tests der Verdacht auf eine orthostatische Hypotension oder ein posturales Tachykardiesyndrom, sollte ein verkürzter Kipptischtest (Dauer 3 bzw. 10 Minuten) durchgeführt werden (Lahrmann et al. 2006, Fedorowski 2019). Zusätzliche kardiovaskuläre autonome Funktionstests (i. e. Valsalva-Manöver und vertiefte Atmung) dienen der Unterscheidung zwischen neurogener und nicht neurogener Ursache einer vorliegenden orthostatischen Hypotension.
  • Grundsätzlich kann es differenzialdiagnostisch hilfreich sein, Home-Videos von Betroffenen anzuregen und zu verwerten und umgekehrt Videobeispiele der infrage kommenden Diagnosen (Synkopen, epileptische Anfälle etc.) Augenzeugen vorzuspielen.

Therapie

Vasovagale Synkopen/Reflexsynkopen

  • Bei erstmaliger Synkope oder seltenen Synkopen mit Prodromi ist wegen der günstigen Prognose und der geringen Rezidivhäufigkeit eine spezifische Therapie nicht erforderlich.
  • Aufklärung über Verhalten in Auslösesituationen, ausreichende Trinkmengen und Kochsalzzufuhr sowie tägliches Stehtraining stellen die wichtigsten Maßnahmen zur Rezidivprophylaxe dar.
  • Beim Auftreten von Prodromi sind rasch physikalische Gegenmanöver einzuleiten und bei deren Versagen unverzüglich eine liegende oder sitzende Position einzunehmen.
  • Die Studienlage zur medikamentösen Rezidivprophylaxe ist unzureichend, eine Behandlung mit Midodrin (Gutron) kann bei Patienten mit arterieller Hypotonie erwogen werden.
  • Die Indikation zum Herzschrittmacher bei vasovagalen Synkopen sollte nur bei Patienten über 40 Jahren mit rezidivierenden Synkopen und mit Nachweis von längeren Pausen in einer spontanen Synkope erwogen werden.
  • Der Kipptischtest ist zur Therapiekontrolle nicht geeignet.

Neurogene orthostatische Hypotension/orthostatische Hypotension

  • Es sollte nach potenziell behandelbaren Ursachen einer orthostatischen Hypotension gefahndet werden.
  • Die Behandlung sollte auf die Linderung von Symptomen orthostatischer Intoleranz und die Vermeidung von Stürzen fokussiert sein.
  • Auslösende oder verstärkende Medikationen wie Alpha-Blocker, Diuretika, Vasodilatanzien, Dopamin-Agonisten, trizyklische Antidepressiva oder Venodilatatoren sollten reduziert, beendet oder gewechselt werden.
  • Aufklärung über die Meidung von Risikosituationen (z. B. Stehen in warmer Umgebung, heiße Bäder)
  • Schlafen in Oberkörperhochlage, physikalische Gegenmanöver im Stehen, Tragen einer elastischen Bauchbinde und/oder von Kompressionsstrümpfen
  • In der medikamentösen Therapie sollten zunächst kürzer wirksame Substanzen wie der α1-Rezeptoragonist Midodrin (Gutron) eingesetzt werden. Das Mineralokortikoid Fludrocortison (Astonin H) ist für diese Indikation nur als Kurzzeittherapie und unter der Voraussetzung zugelassen, dass physikalische und andere Maßnahmen zu keinem Therapieerfolg geführt haben. Es ist auf die Vermeidung eines Liegendhypertonus zu achten (letzte Medikamenteneinnahme am Mittag oder Nachmittag; intermittierend durchgeführtes 24-Stunden-Blutdruck-Monitoring).

Posturales Tachykardiesyndrom

  • Die Behandlung zielt vor allem auf die Vermeidung einer Hypovolämie durch die Steigerung der Trinkmenge und der Aufnahme von Kochsalz.
  • In der Behandlung haben sich physikalische Maßnahmen wie bei der orthostatischen Hypotension bewährt. Regelmäßiger Konditionssport verbessert bei einem Teil der Patienten deutlich die orthostatische Intoleranz.
  • Medikamentöse Therapien sollten nur nach Ausschöpfung der nicht pharmakologischen Maßnahmen erwogen werden. In Einzelfällen wurden positive Erfahrungen mit Betablockern oder mit Ivabradin berichtet. Das Mineralokortikoid Fludrocortison (Astonin H) kann in Einzelfällen off-label verabreicht werden, aufgrund des typischerweise jüngeren Alters der Patienten bestehen jedoch Bedenken hinsichtlich der langfristigen Sicherheit.

Kardiale Synkopen

  • Bewährte Therapien sind der Schrittmacher bei Bradyarrhythmien, der implantierbare Defibrillator bei hämodynamisch instabilen Tachyarrhythmien sowie die Katheterablation bei der ventrikulären und supraventrikulären Tachyarrhythmie.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.