Kapitel: Kopfschmerzen und andere Schmerzen

Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor

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Version 1 : 30.08.2019

Stand: 30. August 2019

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 11. Dezember 2019

Gültig bis: 01. September 2022

Zuletzt bearbeitet am: 19. Februar 2020

AWMF-Registernummer: Ergänzung zu 030/057

Federführend:
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen
hans.diener@uk-essen.de Prof. Dr. Arne May, Hamburg

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Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Zitierhinweis
Diener H.-C., May A. et al., Prophylaxe der Migräne mit monoklonalen Antikörpern gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor, Ergänzung der S1-Leitlinie Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

19. Februar 2020 – Bitte beachten Sie:
In Tabelle 17, auf Seite 29 im Leitlinien-PDF, wurden in der Zeile „Reduktion der MMD von der Baseline zu Monat 3“ die Zahlen korrigiert.

17. Januar 2020 – Bitte beachten Sie:
Das Leitlinien-PDF wurde redaktionell aktualisiert und ausgetauscht.
Abbildungen 1 und 6 wurden ausgetauscht.

23. Dezember 2019 – Bitte beachten Sie folgende Änderung:
Im Leitlinien-PDF auf Seite 42, 8. Dauer der Therapie, heißt es nun korrekt: „Eine Therapie mit monoklonalen Antikörpern sollte nach 6-9 Monaten unterbrochen werden, um zu überprüfen, ob sie noch notwendig ist.“

Ergänzung der Leitlinie 030/057 Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) in Zusammenarbeit mit der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG)

zur Leitlinie "Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne"


Zusammenfassung/Abstract

Monoklonale Antikörper gegen den Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptor (Erenumab) oder gegen CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab, Galcanezumab) sind neue Substanzen zur prophylaktischen Behandlung der Migräne. Sie stellen eine Erweiterung der therapeutischen Optionen in der Migräneprophylaxe dar. In Zulassungsstudien wurden die Wirksamkeit und die gute Verträglichkeit dieser spezifischen Substanzen bei Patienten mit episodischer und chronischer Migräne nachgewiesen. Die folgende Empfehlung präsentiert eine Zusammenfassung der Daten aus den Zulassungsstudien. Weiterhin werden Empfehlungen zur gezielten Patientenauswahl sowie zur Beurteilung des Therapieerfolgs und der Dauer der Behandlung gegeben. Abschließend werden mögliche Anwendungseinschränkungen für diese neue Substanzgruppe diskutiert.

Monoclonal antibodies against the calcitonin gene-related peptide (CGRP) receptor (erenumab) or against CGRP (eptinezumab, fremanezumab, galcanezumab) are new substances for the preventive treatment of migraine. They represent an extension of the therapeutic options which already exist in migraine prevention. In registration studies, the efficacy and good tolerability of these specific substances have been demonstrated in patients with episodic and chronic migraine. The following treatment recommendation presents a summary of the pivotal studies. Recommendations are given for the targeted selection of patients as well as for the evaluation of therapeutic success and the duration of treatment. Finally, possible restrictions in the use of this new substance group are discussed.

Empfehlungen der DGN und DMKG: Hans-Christoph Diener, Stefanie Förderreuther, Charly Gaul, Florian Giese, Till Hamann, Dagny Holle-Lee, Tim P. Jürgens, Katharina Kamm, Torsten Kraya, Christian Lampl, Arne May, Uwe Reuter, Armin Scheffler, Peer Tfelt-Hansen


Empfehlungen

1.) Sind monoklonale Antikörper (monoclonal antibodies = MOAB) gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor bei der episodischen Migräne prophylaktisch wirksam?
Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab) oder gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab) sind bei der prophylaktischen Therapie der episodischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen. Die Reduktion der Migränetage pro Monat bei der episodischen Migräne beträgt zwischen 2,9 und 4,7 Tagen. Die 50 % Responderrate nach 3–6 Monaten liegt dabei zwischen 30 % und 62 %. Die 50 % Responderraten für Placebo liegen zwischen 17 und 38 %. Die Wirksamkeit kann innerhalb von 4–8 Wochen evaluiert werden. Ein direkter Vergleich der monoklonalen Antikörper untereinander ist ebenso wenig möglich wie ein Vergleich mit den bisher zur Verfügung stehenden Migräneprophylaktika.

2.) Sind monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor bei der chronischen Migräne prophylaktisch wirksam?
Die monoklonalen Antikörper gegen CGRP (Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab) oder gegen den CGRP-Rezeptor (Erenumab) sind in der prophylaktischen Therapie der chronischen Migräne einer Behandlung mit Placebo überlegen. Die Reduktion der Migränetage pro Monat liegt für die chronische Migräne zwischen 4,3 und 6,6 Tagen. Die Responderrate nach 3 Monaten liegt zwischen 27 und 57 %. Die 50%-Responderraten für Placebo liegen zwischen 15 und 40 %. Die Wirksamkeit konnte auch für Patienten mit Kopfschmerzen durch Übergebrauch von Schmerz- oder Migränemitteln (medication overuse headache = MOH) gezeigt werden. Ein direkter Vergleich der monoklonalen Antikörper untereinander ist ebenso wenig möglich wie ein Vergleich mit den bisher zur Verfügung stehenden Migräneprophylaktika.

3.) Welche Patienten sollten einen monoklonalen Antikörper zur Migräneprophylaxe bekommen?
Die Zulassung besteht für die Behandlung einer Migräne mit mindestens 4 Migränetagen/Monat. Nach dem Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) ist eine Verordnung bei Patienten mit episodischer Migräne möglich, wenn mindestens 5 Substanzen aus den 4 verfügbaren, zugelassenen medikamentösen pharmakologischen Gruppen wie Betablocker (Metoprolol oder Propranolol), Flunarizin, Topiramat, Valproinsäure oder Amitriptylin nicht wirksam waren, nicht vertragen wurden oder wenn gegen deren Einnahme Kontraindikationen oder Warnhinweise bestehen. Bezüglich Patienten mit chronischer Migräne wird empfohlen, dass diese zusätzlich nicht auf eine Therapie mit OnabotulinumtoxinA angesprochen haben.

4.) Wie wird der Therapieerfolg evaluiert?
Bei der episodischen und chronischen Migräne ist ein Therapieerfolg definiert als eine Reduzierung der durchschnittlichen monatlichen Kopfschmerztage um 50 % oder mehr im Vergleich zur Vorbehandlung über einen Zeitraum von mindestens 3 Monaten (Tagebuch-Dokumentation wird empfohlen) (1).

Alternative klinisch akzeptable Kriterien sind signifikante Verbesserungen von validierten, migränespezifischen, patientenbezogenen Outcome-Messungen wie:

  • eine 30%ige Reduzierung des MIDAS-Scores für diejenigen mit Basiswerten über 20
  • Reduzierung der Punktzahl beim 6-Punkte-Headache-Impact-Test (HIT-6) (2) um mindestens 5 Punkte. 

5.) Wie lange sollte die Therapie erfolgen?
Die Therapie sollte zunächst für 3 Monate erfolgen. Wenn kein befriedigender Therapieeffekt besteht, wird die Therapie beendet. Bei Wirksamkeit der Therapie sollte nach 6–9 Monaten ein Auslassversuch unternommen werden, um zu überprüfen, ob die Therapie noch notwendig ist.

6.) Welche Gegenanzeigen und Warnhinweise bestehen für den Einsatz von monoklonalen Antikörpern?
Monoklonale Antikörper gegen CGRP oder den CGRP-Rezeptor sollen bei Schwangeren und während der Stillzeit nicht eingesetzt werden. Sie sollten nicht eingesetzt werden bei Frauen, die keine oder keine ausreichende Kontrazeption betreiben. Weiterhin sollten sie vorsichtshalber nicht eingesetzt werden bei Patienten mit koronarer Herzerkrankung, ischämischem Insult, Subarachnoidalblutung oder peripherer arterieller Verschlusskrankheit. Für Kinder und Jugendliche gibt es bisher keine Informationen zur Verträglichkeit und Sicherheit. Monoklonale Antikörper sollten bis auf weiteres nicht bei Patienten mit entzündlichen Darmerkrankungen, COPD, pulmonaler Hypertension, M. Raynaud, Wundheilungsstörungen oder bei Transplantationsempfängern eingesetzt werden. Da die vorliegenden Studien bislang ausschließlich Patienten ohne relevante Vorerkrankungen eingeschlossen haben, sollte bei Patienten mit chronischen Vorerkrankungen zurückhaltend vorgegangen werden.

7.) Ist es sinnvoll, bei Nichtansprechen der Therapie mit einem CGRP-Antagonisten auf einen CGRP-Rezeptorantagonisten zu wechseln und umgekehrt?
Zu dieser Frage gibt es keine Daten aus den randomisierten Studien oder Registern. Der Versuch einer Therapieumstellung scheint gerechtfertigt.

 


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