Kapitel: Erkrankungen der Muskulatur

Myositissyndrome

Stand: 28. April 2022

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 02. Juni 2022

Gültig bis: 27. April 2025

Zuletzt bearbeitet am: 02. Juni 2022

AWMF-Registernummer: 030/054

Federführend:
Prof. Prof. h.c. Dr. Heinz Wiendl, Münster heinz.wiendl@ukmuenster.de
Prof. Dr. Jens Schmidt, Rüdersdorf bei Berlin jens.schmidt@mhb-fontane.de

PDF-Download
Clinical Pathway (PDF)
Archiv LL 2014
Archiv LL 2012
Zitierhinweis
Wiendl H., Schmidt J. et al., Myositissyndrome, S2k-Leitlinie, 2022; in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V.

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

  • Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie (DGRh)
  • Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin (DGKJ)
  • Deutsche Dermatologische Gesellschaft (DDG)
  • Deutsche Gesellschaft für Neuropathologie und Neuroanatomie (DGNN)
  • Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
  • Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)
  • Deutsche Gesellschaft für Muskelkranke (DGM)
  • Deutsche Gesellschaft für Allergologie und Klinische Immunologie (DGAKI)
  • Deutsche Rheuma-Liga

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Was gibt es Neues?

  • Die immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM) ist in den letzten Jahren zu einer eigenständigen Entität abgegrenzt worden (2), (3). Klinisch ist die Erkrankung nicht von der Polymyositis (PM) zu unterscheiden. Laborserologisch finden sich häufig eine stark erhöhte Kreatinkinase (CK) und Antikörper gegen Signal Recognition Particle (SRP) oder 3-Hydroxy-3-Methylglutaryl-CoA-Reduktase (HMGCR). Histologisch finden sich diffus verteilte Muskelfasernekrosen in unterschiedlichen Stadien des Abbaus sowie eine milde Färbereaktion von MHC-Klasse I, verbunden mit einem gering bis mäßig dichten lymphozytären endomysial liegenden Infiltrat. Es ist wichtig, diese Unterform der Myositis frühzeitig zu erfassen, da bei vielen Betroffenen eine Standard-Immunsuppression nicht ausreicht, sondern zusätzlich andere Medikamente wie intravenöse Immunglobuline (IVIG) und/oder Rituximab (RTX) bereits initial verabreicht werden müssen, um das oft rasche Voranschreiten der Erkrankung zu stoppen (2). (aAktuelle Übersicht der Myositisklassifikation: Schmidt 2018 (6)).
  • Das Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS, syn. ASS) gehört zu den häufigsten Myositisformen (6). Die aktuelle Klassifikation geht von einer Zugehörigkeit zur heterogenen Gruppe der Overlap-Myositis (OM) aus (7). In dieser Leitlinie wird das ASyS indes als eigene Gruppe neben der OM betrachtet und auch nicht (mehr) als eine Unterform der Dermatomyositis (DM) angesehen. Da bei dieser Myositisform typischerweise eine Lungenbeteiligung vorkommt, die oft therapierefraktär ist und mit einer erhöhten Mortalität einhergeht, sollte diese Entität konsequent diagnostiziert werden, inklusive Lungenfunktionstestung und hochauflösenden Thorax-CTs. Bei einem ASyS mit interstitieller Lungenerkrankung (ILD) muss frühzeitig eine Add-on-Therapie mit Immunsuppressiva bzw. eine frühe Eskalationstherapie (RTX, Cyclophosphamid (CYC)) erwogen werden (6) (Übersicht aktueller Studien zu Myositiden siehe (8)).
  • Der Nutzen des B-Zell-depletierenden monoklonalen Anti-CD20-Antikörpers RTX ist inzwischen in vielen Fallserien und einer großen Therapiestudie (RIM-Studie) beschrieben worden (z. B.(9), (10), (11), (12), (13), (14), (15), (16), (17), (18), (19), (20), (1)) sodass dieser als therapeutische Alternative sowohl bei therapieresistenten Fällen einer Dermatomyositis (DM) als auch bei einer PM infrage kommt (1). Langfristige Remissionen zuvor refraktärer Fälle sind ebenfalls berichtet worden (11), (5), (1).
  • In einer placebokontrollierten, doppelblinden Phase-2-Studie an 44 Patienten mit Einschlusskörpermyositis (IBM) wurde über ein Jahr mit Rapamycin/Sirolimus im Vergleich zu Placebo behandelt. Der primäre Endpunkt Oberschenkelkraft zeigte keinen Unterschied zwischen Behandlung und Placebo, aber bei einigen sekundären Endpunkten wie Health Assessment Questionnaire (HAQ), Vitalkapazität, Muskelverfettung in der MRT-Untersuchung und 6-Minuten-Gehtest (6MWT) wirkte sich die Behandlung mit Rapamycin/Sirolimus positiv aus (21). Diese Studie ist die Grundlage für eine aktuell in Planung befindliche doppelblinde, multizentrische, internationale Phase-3-Studie mit Rapamycin/Sirolimus bei IBM.
  • Eine internationale, placebokontrollierte, doppelblinde Therapiestudie bei 95 Patienten mit DM erbrachte einen signifikanten Effekt von IVIG im Vergleich zu Placebo (ProDERM-Studie). Die Studie bestand aus einer randomisierten Prüfphase von 16 Wochen mit einer nachfolgenden offenen Phase von 24 Wochen. Die Studie erbrachte einen signifikanten Therapieeffekt mit einer Verbesserung des klinischen Ansprechens anhand des klinischen TIS-Skalenwerts (22). In der Folge wurde das IVIG-Präparat Octagam® für die Behandlung der aktiven DM in Deutschland zugelassen.
  • Bezüglich Schluckstörungen bei Patienten mit IBM wird auf die Wichtigkeit des gezielten Nachfragens in der Anamnese hingewiesen sowie die spezielle diagnostische Untersuchung empfohlen (z. B. HNO-ärztliche und/oder endoskopische Schluckuntersuchungen) und durch eine Studie bei 43 Patienten untermauert: Von den 77 % der Patienten mit subjektiven Schluckstörungen hatten fast alle einen pathologischen Videofluoroskop-Test (23). Es gibt verschiedene experimentelle Therapieverfahren, wie z. B. eine lokale Botulinumtoxin-Injektion, die im Einzelfall erwogen werden können (aktuelle Übersicht in Zeng & Schmidt 2020 (24)).
  • Die aktuelle Leitlinie enthält nun auch explizite Informationen und Empfehlungen zu juvenilen Myositiden.
  • Detaillierte Informationen zu Patienten-Interessenverbänden werden jetzt aufgeführt.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Die idiopathischen Myositiden gliedern sich in Polymyositis (PM), immunvermittelte nekrotisierende Myopathie (IMNM), Dermatomyositis (DM), Overlap-Myositis (OM), Anti-Synthetase-Syndrom (ASyS, syn. ASS) und Einschlusskörpermyositis (IBM). Kausale Therapien der idiopathischen Myositiden sind bislang nicht etabliert, die heute üblichen Therapieformen sind überwiegend empirisch oder basieren auf kleineren Therapiestudien (8), (25).

Diagnostik der Myositiden

  • Ein detaillierter klinischer Untersuchungsbefund einschließlich der Muskelkraftgrade und eine Muskelbiopsie sollen für die Diagnosestellung vorliegen.
  • Das Anfertigen einer Sonographie und einer Muskel-Magnetresonanztomographie kann erwogen werden, um die Diagnose zu unterstützen und eine geeignete Biopsiestelle zu lokalisieren.
  • Die Bestimmung Myositis-spezifischer sowie Myositis-assoziierter Antikörper soll zur Diagnosestellung durchgeführt werden.
  • Auf das Symptom einer Dysphagie soll bei allen Myositiden geachtet werden. Sie kann insbesondere bei der IBM schwerwiegend bzw. das Initialsymptom sein.

Empfehlungen zur Therapie der DM/PM/IMNM/ASyS/OM

  • Für die Initialtherapie der DM/PM/IMNM/ASyS/OM sollen Glukokortikosteroide (GCS) verwendet werden.
  • Für die Langzeittherapie sollte eine niedrig dosierte GCS-Therapie, z. T. in Kombination mit Immunsuppressiva für Zeiträume von 1 bis 3 Jahren oder länger erfolgen.
  • Bei Patienten mit DM, IMNM, ASyS und PM, die auf ≥ 1 Immunsuppressivum nicht oder nicht ausreichend ansprechen, sollte ein Therapieversuch mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG) erfolgen, wobei die Datenlage bei DM auf einer Evidenz der Klasse I basiert.
  • Stärker wirksame Immunsuppressiva sollten vor allem bei Patienten mit schwerer extramuskulärer Organmanifestation zum Einsatz kommen.
  • Die OM sollte analog zu den anderen Myositisformen mit immuntherapeutischen Maßnahmen behandelt werden.
  • Neuere immunselektive Therapien können bei schweren Verläufen oder im Fall von Therapieresistenz erfolgreich sein. Bei DM, PM, IMNM, ASyS oder OM kann daher der B-Zell-depletierende monoklonale Antikörper Rituximab (RTX) erwogen werden. Insbesondere bei positivem Anti-Signal Recognition Particle (SRP)-Antikörperstatus kann diese Therapie auch primär erwogen werden (1), (3),(4).
  • Weder der Nachweis noch die Titerhöhe von Myositis-spezifischen/-assoziierten Antikörpern korrelieren notwendigerweise mit dem Therapieansprechen auf RTX oder prädizieren es. Die Behandlung mit RTX kann erwogen werden, um andere gleichzeitig gegebene Immuntherapien zu reduzieren und ggf. langfristige Remissionen zu erreichen (5), (1)

Empfehlungen zur Therapie der IBM

  • Regelmäßige Physiotherapie soll ein essenzieller Bestandteil der Therapie der IBM sein.
  • Zunächst sollte ein 6-monatiger Therapieversuch mit ca. 4-wöchentlichen IVIG-Infusionen (initial 2 g/kg KG, danach 1–2g/kg KG) erfolgen, da hierdurch bei einigen Patienten zumindest eine vorübergehende Stabilisierung des Krankheitsverlaufs erzielt werden kann. Eine relevante Dysphagie rechtfertigt einen Therapieversuch mit IVIG besonders, da hierfür positive Studiendaten vorliegen.
    Bei einem positiven Therapieeffekt bzw. einer Stabilisierung sollte die IVIG-Therapie fortgeführt werden. Das Risiko-Nutzen-Verhältnis der IVIG-Therapie ist in der klinischen Praxis als weitestgehend positiv zu bewerten.

Empfehlungen zur Therapie der Schluckstörungen

  • Schluckstörungen treten häufig im Zusammenhang mit Myositiden auf. Neben der Immuntherapie können auch symptomatische Behandlungsverfahren wie Botulinumtoxin-Injektionen, Ballondilatation oder Myotomie erwogen werden. Für andere Myositiden können diese Verfahren ebenfalls erwogen werden.
  • Diese Verfahren sind keine Standardverfahren und sollten von einem Expertenpanel für den Einzelfall entschieden werden.
  • Bei allen Therapieformen sollen vor allem die Muskelkraft und die Schluckfunktion zur Verlaufsbeurteilung regelmäßig kontrolliert und die Medikation ggf. angepasst werden. Die Kreatinkinase (CK) kann unter Glukokortikosteroiden zurückgehen, ohne dass dieses eine klinische Relevanz hat.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

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