Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten

Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen

Stand: 17. Februar 2021

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 10. Mai 2021

Gültig bis: 17. Februar 2022

Zuletzt bearbeitet am: 10. Mai 2021

AWMF-Registernummer: 030/050

Federführend:
Prof. Dr. Bernhard Hemmer, München hemmer@tum.de

PDF-Download
Leitlinienreport (PDF)
Archiv Leitlinie 2012
Archiv Leitlinie 2008
Zitierhinweis
Hemmer B. et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Bei der DGN-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen“ handelt es sich um eine Living Guideline. Die Aktualisierung erfolgt mindestens einmal jährlich, bei Bedarf auch eher.

Bitte beachten Sie: Die wichtigsten Abbildungen finden Sie in dieser Online-Version unten. Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Herausgeber

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V.

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

  • Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN)
  • Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
  • Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN) e. V.
  • Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) e. V.
  • Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP) e. V.
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V.
  • Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) Bundesverband e. V.
  • Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.
  • Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) e. V.
  • NeurologyFirst, unabhängige Initiative von Neurologen
  • Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS)

Was gibt es Neues?

  • Die vollständig überarbeitete und erweiterte Leitlinie ist erstmals eine S2k-Leitlinie, die unter Beteiligung der deutschsprachigen Gesellschaften für Neurologie (DGN, ÖGN, SNG-SSN), dem Berufsverband Deutscher Neurologen, dem Berufsverband Deutscher Nervenärzte, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Gesellschaft für Neuropädiatrie, der Neuromyelitis optica Studiengruppe und von Vertretern aus dem Bereich Physiotherapie und Rehabilitation sowie von Patientenvertretern und der Selbsthilfe entstanden ist. Die Auswahl der Autoren erfolgte unter strenger Beachtung der Vorgaben zu Interessenkonflikten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V.
  • Der Leitliniengruppe gehörten insgesamt 24 Mitglieder an. Die mehr als 200 Empfehlungen und Statements wurden zwischen Juni 2018 und Februar 2021 in vier Kommissionssitzungen und 21 online-gestützten Delphi-Abstimmungen verabschiedet. Im Sommer 2020 wurde eine Konsultationsfassung der Leitlinie online gestellt, und die daraufhin eingegangenen zahlreichen Kommentare und Änderungswünsche wurden von der Leitliniengruppe für die finale Fassung bewertet und eingearbeitet. Alle Statements und Empfehlungen beruhen auf der im Dezember 2020 verfügbaren Evidenz. Auch die europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der MS wurden berücksichtigt.
  • Die Vorstände der folgenden Fachgesellschaften unterstützen die Leitlinie und haben dieser zugestimmt: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V.; Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN); Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN); Arbeitskreis Neuro-Urologie der Deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegiologie (DMGP) e. V.; Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) e. V.; Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN) e. V.; Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) e. V.; Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) Bundesverband e. V.; Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) e. V.; Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS); NeurologyFirst.
  • Die Leitlinie ist in fünf Kapitel gegliedert, die die Grundprinzipien der Diagnostik und der immunmodulatorischen und symptomatischen Therapie der MS, der NMOSD und der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen beschreiben.
    Empfehlungen zur individuellen Immuntherapie der MS bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit wurden in der Leitlinie aufgenommen bzw. aktualisiert. Außerdem werden erstmals Empfehlungen zu Besonderheiten bei der Behandlung von Älteren und Kindern/Jugendlichen gegeben.
  • Eine neue Einteilung der MS-Immuntherapeutika in drei Wirksamkeitskategorien löst das bisherige Stufenschema der MS-Therapie ab. Die Kategorisierung orientiert sich an der in den jeweiligen Zulassungsstudien beobachteten Schubratenreduktion. Die Leitliniengruppe ist sich dabei bewusst, dass dieses Kriterium bezüglich der Aussagekraft für den individuellen Krankheitsverlauf Einschränkungen hat – ein besseres und standardisiert erfasstes Kriterium steht jedoch ansonsten nicht zur Verfügung.
  • Als wesentliche Neuerung schlägt diese Leitlinie für die einzelnen Wirksamkeitskategorien Einstiegs-, Wechsel- und auch Ausstiegsszenarien vor. Die Leitlinie gibt konkrete Empfehlungen, ob und wann zu welcher immunmodulatorische Therapie zu raten ist.
  • Seit 2018 konnten eine Reihe von Neuzulassungen das Behandlungsspektrum für verschiedene MS-Patientengruppen erweitern: So ist Fingolimod seit Dezember 2018 nun auch für die Behandlung von Jugendlichen sowie von Kindern ab zehn Jahren mit hochaktiven schubförmigen MS-Verlaufsformen zugelassen, die zuvor nur off-label behandelt werden konnten. Seit Januar 2020 steht mit Siponimod eine neue Therapieoption für Patienten mit sekundär progredienter MS mit aktivem oder hochaktivem Krankheitsverlauf, nachgewiesen durch Schübe und MRT-Aktivität, zur Verfügung. Als dritter S1P-Rezeptormodulator wurde im Mai 2020 Ozanimod zur Behandlung der aktiven schubförmig-remittierenden MS zugelassen. Als erste Therapie zur Behandlung der frühen primär-progredienten MS erhielt im Februar 2018 Ocrelizumab die Marktzulassung, von der insbesondere jüngere Patienten profitieren. Das breite Angebot unterschiedlicher Immuntherapeutika erlaubt nun eine an den Krankheitsverlauf, die Krankheitsaktivität und das individuelle Risikoprofil angepasste Therapie der schubförmig verlaufenden MS.
    Auch für die NMOSD wurde erstmals ein Medikament zugelassen: Eculizumab, ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, steht seit August 2019 zur Therapie der Aquaporin-4-Antikörper (AQP4-AK)-positiven NMOSD mit schubförmigem Krankheitsverlauf zur Verfügung.
    Bezüglich spezifischer Unterschiede der in der Schweiz geltenden Zulassungen der genannten Medikamente sei auf den jeweils aktuellen Kommentar der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft verwiesen (zuletzt https://doi.org/10.1177/2514183X18822073).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik der MS

  • Die Diagnose der MS wurde durch die Revision der McDonald-Kriterien erneut vereinfacht und erleichtert. Im Rahmen der Abklärung sollen MRT-Aufnahmen mit standardisierten Sequenzen und eine Liquoruntersuchung erfolgen. Weiterführende Laboruntersuchungen zur breiten Differenzialdiagnostik sind nur bei konkretem klinischem Verdacht notwendig.

Schubtherapie der MS

  • Die Indikation zur Schubtherapie mittels Glukokortikosteroiden (GKS) soll in Abhängigkeit von der Schubschwere, Verträglichkeit und Wirksamkeit einer etwaigen früheren hochdosierten GKS-Therapie, Komorbiditäten und relativen Kontraindikationen gestellt werden. Therapiestandard ist primär die hochdosierte GKS-Behandlung mit intravenös applizierten Methylprednisolon; die orale Gabe kann aber eine Alternative sein.
  • Bei anhaltendem behinderndem neurologischem Defizit kann eine Apheresetherapie bereits vor einer erneuten Hoch- oder Höchstdosis GKS-Behandlung erwogen werden, wenn die individuelle Situation des Patienten eine ultrahochdosierte intravenöse GKS-Pulstherapie nicht zulässt oder der Patient bei einem vorausgehenden Schub bereits sehr gut auf eine Apheresebehandlung angesprochen hat.

Immuntherapie der schubförmigen MS

  • Die große Zahl von Immuntherapeutika erlaubt zunehmend eine an den Krankheitsverlauf und das individuelle Risikoprofil angepasste Therapie der MS. Ziele der Immuntherapie sollen die Verhinderung bzw. Reduktion von klinischer Krankheitsaktivität und Erhalt der Lebensqualität sein. Ein weiteres Ziel sollte die Reduktion der per Kernspintomographie messbaren subklinischen Krankheitsaktivität sein. Vor Beginn einer Therapie sollen mit dem Patienten realistische Therapieziele vereinbart werden.
  • Die Immuntherapie der MS sollte sich nach der Aktivität der Erkrankung richten („Treat to target“).
  • Bei Patienten mit KIS oder MS soll eine Immuntherapie begonnen werden. Ein Zuwarten ohne Immuntherapie kann unter engmaschiger Überwachung des Verlaufs erwogen werden, wenn von einem milden Verlauf ausgegangen werden kann. Unbehandelten Patienten mit RRMS soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder MRT-Aktivität in einem Zeitraum von zwei vorausgegangenen Jahren nachweisbar war.
  • Nach den Effekten auf die Reduktion der Schubrate sollen die Immuntherapeutika in 3 Kategorien eingeteilt werden: Wirksamkeitskategorie 1 (Beta-Interferone einschl. Peg-Interferon, Dimethylfumarat, Glatirameroide, Teriflunomid); Wirksamkeitskategorie 2 (Cladribin, Fingolimod, Ozanimod); Wirksamkeitskategorie 3 (Alemtuzumab, CD20-Antikörper [Ocrelizumab und Rituximab (off-label)], Natalizumab)
  • Substanzen der Wirksamkeitskategorie 1 sind indiziert, sofern kein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt. Substanzen der Wirksamkeitskategorie 2 und 3 können bei therapienaiven Patienten erwogen werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt.
    Bei therapienaiven Patienten ist ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf anzunehmen, wenn (a) ein Schub zu einem schweren alltagsrelevanten Defizit nach Ausschöpfen der Schubtherapie geführt hat und/oder (b) bei schlechter Erholung von den ersten beiden Schüben und/oder (c) bei hoher Schubfrequenz und/oder (d) bei Erreichen eines EDSS ≥ 3.0 im ersten Jahr und/oder (e) bei Pyramidenbahnbeteiligung im ersten Krankheitsjahr.
  • Bei Patienten, die unter einer Therapie mit Substanzen der Wirksamkeitskategorie 1 einen entzündlich aktiven Verlauf haben, soll, je nach Ausmaß der Krankheitsaktivität, ein Wechsel auf eine Substanz der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 erfolgen.
    Der Verlauf der MS ist als entzündlich aktiv einzustufen, wenn unter einer Immuntherapie (a) mind. ein klinisch eindeutig objektivierbarer Schub oder (b) ein klinischer Schub und mind. eine neue MS-typische Läsion in der MRT oder (c) bei schubfreien Patienen zu mind. zwei Zeitpunkten mind. eine neue MS-typische Läsion in der MRT in einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachweisbar sind.
  • In der Wirksamkeitskategorie 3 sollten bei JCV- Antikörper-seropositiven Patienten, unabhängig von der Index-Höhe, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Rituximab (off-label)) die Therapie der ersten Wahl sein.

Immuntherapie der progredienten MS

  • Zur Behandlung der primär progredienten MS sollen nach der aktuellen Studienlage nur CD20-Antikörper ((Ocrelizumab, Rituximab (off-label)) eingesetzt werden.
    Bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahrs – insbesondere beim Fehlen von entzündlicher MRT Aktivität – sollte die Indikation für CD20-Antikörper bei PPMS sehr streng gestellt werden.
  • Bei aktiver SPMS kann der Einsatz von Siponimod, Beta-Interferonen, Cladribin und CD20-Antikörpern erwogen werden. Junges Lebensalter, kurze Krankheitsdauer, geringer Behinderungsgrad, überlagerte Schübe oder rasche Zunahme der Behinderung und der Nachweis von entzündlicher Aktivität in der MRT stellen Argumente für eine Immuntherapie dar.

Therapiedauer und Therapieende

  • Bei Patienten, die vor Einleiten der Immuntherapie eine geringe Krankheitsaktivität aufwiesen und unter der Therapie mit einem Medikament der Wirksamkeitskategorie 1 keine Krankheitsaktivität zeigen, kann bei entsprechendem Patientenwunsch nach einem Zeitraum von mindestens fünf Jahren eine Therapiepause erwogen werden.

Diagnostik und Therapie der NMOSD

  • Die Diagnosestellung einer NMOSD soll gemäß der 2015 publizierten IPND-Kriterien erfolgen und eine Kategorisierung in „NMOSD mit AQP4-IgG-AK“ oder „NMOSD ohne AQP4-IgG-AK“ vorgenommen werden. Die Kategorie „unbekannter AK-Status“ soll vermieden werden.
  • Da die NMOSD in der Regel mit wiederholten und oft schweren Erkrankungsschüben einhergeht, soll eine Immuntherapie bei sicherer Diagnose einer NMOSD bereits nach dem ersten Schub begonnen werden.
  • Rituximab soll bei NMOSD-Patienten mit schwerem Schub (deutliche Beeinträchtigung oder inkomplette Remission trotz Schubtherapie) und bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden.
  • Eculizumab sollte bei Patienten mit AQP4-IgG-AK positiver schubförmiger NMOSD nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung unter Einbeziehung von Krankheitsaktivität und möglicher Therapiealternativen eingesetzt werden.

Diagnostik und Therapie der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen

  • Das serologische Screening auf MOG-IgG soll erfolgen bei Patienten mit AQP4-AK-negativer NMOSD, langstreckiger Myelitis (LETM), simultan bilateraler, rezidivierender oder steroidabhängiger Optikusneuritis, ätiologisch nicht anders zuzuordnender Hirnstammenzephalitis oder Enzephalitis und möglicher ADEM.
  • Bei bestätigt nachweisbaren MOG-IgG-Antikörpern sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad eine Rezidivprophylaxe mit intravenösen Immunglobulinen (bei Kindern erste Wahl) oder mit Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil oder Rituximab erfolgen.

Abbildungen

Abbildung A1: McDonald-Kriterien 2017 (Thompson et al. 2018)

Abbildung A2: Therapiealgorithmus bei Ersteinstellung/Eskalation (A20–25, 28, 29, 32, 33)

1 Junges Lebensalter und/oder (u./o.) polysymptomatischer Beginn u./o. schlechte Rückbildung des Schubs u./o. hohe Läsionslast u./o. spinale/infratentorielle Läsionen u./o. quantitative intrathekale Immunglobulinsynthese (IgG und IgM) stellen Argumente für das Einleiten einer Immuntherapie nach dem ersten Schub dar (siehe Erläuterung zu A24).

Therapienaive Patienten sind als wahrscheinlich hochaktiv einzustufen, wenn ein Schub zu einem schweren alltagsrelevanten Defizit nach Ausschöpfen der Schubtherapie geführt hat u./o. bei schlechter Erholung von den ersten beiden Schüben u./o. bei hoher Schubfrequenz (≥ 3 in den ersten 2 Jahren oder ≥ 2 im ersten Jahr nach Krankheitsbeginn) u./o. bei EDSS ≥ 3.0 im ersten Jahr u./o. bei Pyramidenbahnbeteiligung im ersten Krankheitsjahr (A28). Die MRT allein ist nicht ausreichend, um einen wahrscheinlich hochaktiven Verlauf zu definieren. Bei Vorliegen eines klinischen Kriteriums kann eine MRT mit hoher T2-Läsionslast u./o. ≥ 2 kontrastmittelaufnehmenden Läsionen u./o. infratentoriellen/spinalen Läsionen jedoch ein wichtiges zusätzliches Kriterium bei der Auswahl der Primärtherapie sein.

2 Argumente für eine Immuntherapie bei RIS sind: OKB-Positivität und wiederholte entzündliche Aktivität in der MRT (A22).

3 off-label

4 Als Zeichen von anhaltender Krankheitsaktivität unter Immuntherapie können folgende Faktoren gelten: ≥ 1 klinisch objektivierbarer Schub oder 1 Schub und ≥ 1 neue MS-typische Läsion im MRT oder zu ≥ 2 Zeitpunkten ≥ 1 neue MS-typische Läsion im MRT. (A32)

Medikamente in den Kategorien 1–3 sind alphabetisch gelistet, nicht nach einer Priorität.

Abbildung A3: Therapiealgorithmus bei chronisch progredienter MS (A47–59)

1 Nach Lublin et al. 1996 und 2014 bezeichnet SPMS einen Krankheitsverlauf, der sich aus einer RRMS entwickelt und durch eine Behinderungsprogression mit oder ohne aufgesetzte Schübe charakterisiert ist. Die RMS mit progredientem Verlauf ist hier zu subsumieren.

2 In Einzelfällen rechtfertigt eine rasche Zunahme der Behinderungsprogression auch ohne Nachweis von MRT-Aktivität eine (zeitlich limitierte) Immuntherapie – mit dem Ziel, die Unabhängigkeit des Patienten zu erhalten (A54).

3 Cladribin und Ocrelizumab sind für die Behandlung der RMS zugelassen, Interferon-beta 1a s.c./1b bei SPMS mit Schüben, Siponimod bei aktiver SPMS. Medikamente sind alphabetisch gelistet, nicht nach einer Priorität.

4 off-label

Abbildung A4: Algorithmus für Therapieunterbrechung/-abbruch (A60–65)

1 Prospektive Therapieunterbrechungs/-abbruchstudien liegen bislang nicht vor.
2 Besonders relevant bei S1P-Rezeptor-Modulatoren und Natalizumab

Abbildung E1: Diagnostische Kriterien der NMOSD (International Panel for NMO Diagnosis (IPND) 2015) (Wingerchuk et al. 2015)

Abbildung E2: NMOSD-Langzeittherapie (a)

a bis auf Eculizumab sind alle Therapien off-label
b bei Beginn oder Wechsel einer Immuntherapie überlappend orale Steroide über 2–3 Monate
c Therapiebeginn insbes. bei initial schwerem erstem Schub (LETM, schwere ON)
d insbes. bei schwerem erstem Schub; Alter/Kinderwunsch berücksichtigen
e zugelassen ab dem zweiten Schub
f bei stabil eingestellten Patienten fortführen; bei Komorbiditäten oder Kontraindikationen für Rituximab/Eculizumab
g Die Therapie mit AZA, MMF kann unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, Krankheitsaktivität und Verträglichkeit insbesondere bei Umstellung auf Eculizumab beibehalten werden
h Es liegen nur wenig Erfahrungen bei mehrfachen Therapiewechseln vor, und es können keine eindeutigen Empfehlungen zu Therapiesequenzen ausgesprochen werden

Abbildung E3: Diagnostische Kriterien der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen (nach Jarius et al. 2018a, b)

Abbildung E4: Empfohlene Indikationen zur Testung auf MOG-IgG bei Patienten mit akut demyelinisierenden Erkrankungen des ZNS und vermuteter Autoimmunpathogenese (nach Jarius et al. 2018a, b).