Kapitel: Vaskuläre Erkrankungen

Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls

Stand: 10. Mai 2021

Entwicklungsstufe: S2e
Online seit: 21. Mai 2021

Gültig bis: 10. Mai 2024

Zuletzt bearbeitet am: 21. Mai 2021

AWMF-Registernummer: 030/046

Federführend:
Prof. Dr. Peter A. Ringleb, Heidelberg Peter.Arthur.Ringleb@med.uni-heidelberg.de Prof. Dr. Martin Köhrmann, Essen Martin.Koehrmann@uk-essen.de

PDF-Download
Leitlinienreport 2021
Leitlinie Kurzfassung 2021
Archiv Rekanalisierende Therapie 2015
Archiv Leitlinie 2012
Archiv Leitlinie 2008
Zitierhinweis
Ringleb P., Köhrmann M., Jansen O., et al.: Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls, S2e-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Steuergruppe
Peter A. Ringleb (Sprecher, DSG), Martin Köhrmann (Sprecher, DGN, DEGUM), Olav Jansen (DRG)
Christian Hametner (Sekretär), Benedikt Frank (Sekretär)

Herausgeber
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)

Beteiligte Fachgesellschaften und Gruppen
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Deutsche Gesellschaft für Kardiologie (DGK)
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
Deutsche Gesellschaft für Neurointensiv- und Notfallmedizin (DGNI)
Deutsche Gesellschaft für Interventionelle Radiologie und minimalinvasive Therapie (DeGIR)
Deutsche Gesellschaft für Ultraschall in der Medizin (DEGUM)
Deutsche Gesellschaft für Innere Medizin (DGIM)
Deutsche Röntgen-Gesellschaft (DRG)
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe (SDSH)
Österreichische Schlaganfall-Gesellschaft (ÖGSF)
Österreichische Gesellschaft für Neuroradiologie (ÖGNR)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)
Schweizer Gesellschaft für Neuroradiologie (SGNR)

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Was gibt es Neues?

Diese Leitlinie stellt eine Komplettüberarbeitung der bisherigen S1-Leitlinie aus dem Jahr 2012 und der im Jahr 2015 publizierten Ergänzung zu den Rekanalisationstherapien auf S2k-Niveau dar.

Alle dortigen Empfehlungen haben sich in den Jahren inhaltlich, textlich und formal umfassend geän­dert, weswegen sie in diesem Kapitel nicht aufgeführt sind.

An neuen Themen wurden Abschnitte zur Delir-Behandlung, zur kardiovaskulären Diagnostik mit CT oder MRT, zur Ganglion sphenopalatinum Stimulation, zur frühen antithrombotischen (dualen) Sekun­därprävention, und zur Thrombolysetherapie mit Tenecteplase eingefügt. Außerdem gibt es einen eigenen Abschnitt zu geschlechtsspezifischen Aspekten.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diese Leitlinie enthält 116 Empfehlungen und 28 Statements der Leitliniengruppe. In diesem Kapitel geben wir die Empfehlungen wieder, die bei einem DELPHI-Verfahren zur Auswahl wichtiger Empfehlungen mindestens zwei Stimmen von Mitgliedern der Leitliniengruppe erhielten. Zur kombinierten antithrombotischen Therapie und zur Hemikraniektomie bei raumforderndem Mediaterritorialinfarkt wurde je eine Empfehlung ergänzt, um den Kontext zu erhalten.

  • Bei Patienten mit akut aufgetretenen neurologischen Symptomen sollte eine etablierte Skala, beispielsweise FAST (Face-Arm-Speech-Test) ange­wendet werden, um prähospital nach einem Schlaganfall zu screenen.
  • Ein formalisiertes Screening auf Dysphagie sollte bei allen Schlaganfall­patienten so früh wie möglich (innerhalb von 24 Stunden nach Aufnahme) und vor einer Oralisierung erfolgen.
  • Bei allen Schlaganfallpatienten soll ein regelmäßiges gezieltes Screening auf delirante Symptome mit einem validen und reliablen Delir-Score durch-geführt werden (z.B. der Confusion Assessment Method for the Intensive Care Unit (CAM-ICU) oder der Intensive Care Delirium Screening Checklist (ICDSC)).
  • Eine nicht-pharmakologische Delir-Prävention soll bei allen überwachungs­pflichtigen Patienten durchgeführt werden. Tagsüber mit stimulierenden Maßnahmen: frühe Mobilisation und Reorientierung (z.B. mit Sehhilfen, Hörgeräten, Kommunikation und Tageslicht). Nachts mit Schlaf-fördernden Maßnahmen: Licht- und Lärmreduktion, Angebot von Ohrstöpseln und Schlafbrillen.
  • Alle akuten Schlaganfallpatienten sollen auf einer Stroke Unit behandelt werden.
  • Patienten mit TIA-Symptomatik innerhalb der letzten 48 Stunden sollten umgehend auf einer Stroke Unit behandelt werden.
    Bei Patienten, deren Symptomatik länger als 14 Tage zurückliegt, ist in der Regel eine ambulante Abklärung ausreichend, die schnellstmöglich, jedoch binnen eines Monats nach Symptombeginn komplettiert werden sollte. Im intermediären Zeitraum (2-14 Tage) sollten insbesondere Patienten mit vielen Risikofaktoren, hohem ABCD²-Score (z.B. ≥ 4), bekanntem VHF, bekannten Stenosen hirnversorgender Arterien oder früheren kardiovasku­lären Erkrankungen oder anderen schweren Begleiterkrankungen auf einer Stroke Unit behandelt werden.
  • Bei allen Patienten mit Verdacht auf Schlaganfall, die Kandidaten für eine Reperfusionstherapie sind, soll eine sofortige Bildgebung des Gehirns mit CT oder MRT erfolgen.
  • Patienten, die die Voraussetzungen für eine endovaskuläre Schlaganfall­therapie erfüllen, sollen unmittelbar bei der initialen Parenchymdiagnostik auch eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik erhalten.
  • Bei Patienten im Zeitfenster jenseits von 4,5 Stunden sollte eine erweiterte multimodale Bildgebung erfolgen (z.B. MRT oder CT mit Perfusion), wenn nach klinischen Kriterien eine Rekanalisationsindikation (IVT oder EST) besteht.
  • Die Aufenthaltsdauer auf der Stroke Unit sollte sich an individuellen, patien­tenspezifischen Überlegungen orientieren und Faktoren wie die Schlagan­fallschwere und -ursache, bestehende Defizite (z.B. Dysphagie), Komplikati­onen und Begleiterkrankungen berücksichtigen. Deswegen kann es keine Emp­fehlung zu einer maximalen Aufenthaltsdauer geben.
  • Da bei Schlaganfallpatienten nahezu unabhängig von der spezifischen Ätio­logie das Risiko einer sekundären klinischen Verschlechterung oder von medizinischen Komplikationen besteht, halten wir ein engmaschiges klini­sches Monitoring (z.B. alle 6 bis 8 Stunden) für sinnvoll.
  • Patienten mit ischämischem Schlaganfall sollen innerhalb von 24-48 Stun­den 100-300 mg ASS erhalten (per os, wenn nicht dysphagisch; rektal, intra­venös oder per Magensonde, wenn dysphagisch).
  • Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall sollen nicht routinemäßig mit einer dualen Plättchenhemmung behandelt werden.
  • Ausgewählte Patienten mit einem leichtem nicht-kardioembolischen ischämischem Schlaganfall oder einer TIA mit hohem Rezidivrisiko, die nicht mit intravenöser Thrombolyse oder endo­vaskulärer Schlaganfalltherapie behandelt wurden, können innerhalb von 24 Stunden nach Symptombeginn mit einer dualen Plättchenhemmung behandelt werden.
    Hierfür stehen die Kombinationen von ASS und Ticagrelor und die von ASS und Clopidogrel zur Verfügung.
  • Alle Schlaganfallpatienten sollten innerhalb von 48 Stunden nach Schlag­anfallbeginn mit der Mobilisierung (Out-of-Bed-Aktivität) beginnen. Insbesondere bei schwer betroffenen Schlaganfallpatienten (NIHSS > 16) und Patienten mit intrakranieller Blutung sollte keine sehr frühe hochdosierte Mobilisierung (innerhalb von 24 Stunden) außerhalb des Bettes erfolgen.
  • Patienten mit ischämischem Schlaganfall, die innerhalb von 4,5 Stunden nach Symptombeginn bzw. dem Zeitpunkt, an dem sie zuletzt gesund gesehen wurden, behandelt werden können und keine Kontraindi­kationen aufweisen, sollen mit einer systemischen Thrombolyse mit Alte­plase (0,9 mg/kg, Maximaldosis 90 mg über 60 Minuten, initial 10 % der Dosis als Bolus über 1 Minute) behandelt werden.
  • Als Parenchymdiagnostik vor einer systemischen Thrombolyse im 4,5 Stun­den Zeitfenster ist ein Nativ-CT ausreichend. Die Leitliniengruppe empfiehlt jedoch, bei allen Patienten mit Thrombolyseindikation umgehend eine nicht-invasive Gefäßdiagnostik (CTA, MRA) inkl. des Aortenbogens anzufer­tigen, um ggfs. die Indikation zu einer endovaskulären Schlaganfalltherapie stellen zu können.
  • Da der Effekt der systemischen Thrombolyse zeitabhängig ist, soll die Behandlung so schnell wie möglich erfolgen.
  • Die systemische Thrombolyse im 4,5 Stunden Zeitfenster erwachsener Pati­enten soll unabhängig vom Alter erfolgen.
  • Bei Patienten mit akutem ischämischem Schlaganfall im unklaren Zeitfenster oder nach dem Erwachen, die mehr als 4,5 Stunden zuvor zuletzt gesund gesehen wurden, sich aber innerhalb von 4,5 Stunden nach Erkennen der Symptome in der Klinik vorstellen, und bei denen ein DWI/FLAIR-Mismatch in der MRT vorliegt, soll eine intravenöse Thrombo­lyse mit Alteplase erfolgen.
  • Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall im 4,5 bis 9 Stun­den Zeitfenster (bekannter Beginn oder ab der Mitte des Schlafs bei un­bekannter Symptomdauer) und einem Mismatch zwischen im CT- oder MRT dargestellten Infarktkern und Penumbra sollte eine intravenöse Thrombo­lyse mit Alteplase erfolgen.
  • Eine systemische Thrombolysetherapie mit Alteplase soll bei behindernden Schlaganfallsymptomen innerhalb eines 4,5 Stunden Zeitfensters unabhän­gig vom Schweregrad (NIHSS) erfolgen. Dies gilt sowohl für leicht betroffene Patienten (z.B. NIHSS ≤ 5) als auch für Patienten mit klinisch schwerem Schlaganfallsyndrom (z.B. NIHSS ≥ 25).
  • Der Leitliniengruppe ist wichtig, dass das Ausmaß einer potenziellen Behin­derung nicht mit der Schwere des Schlaganfalls auf der NIH-Stroke Skala gleichgesetzt wird, da erheblich behindernde Symptome mitunter geringe NIHSS-Werte ergeben. Im Zweifel sollte, wenn sonst keine Kontraindikatio­nen vorliegen, die systemische Thrombolyse eher durchgeführt als von ihr abgesehen werden.
  • Bei Patienten mit ischämischem Schlaganfall, klinisch relevan­tem neurologischem Defizit und Verschluss einer große Arterie im vorderen Kreislauf soll, wenn innerhalb von 6 Stunden (Zeit zwischen Symptombeginn und Leistenpunktion) möglich, eine mechanische Thrombektomie erfolgen, um das funktionelle Ergebnis zu verbessern.
  • Die beste Evidenz für die endovaskuläre Schlaganfalltherapie besteht für Patienten mit prä-mRS 0-1, ursächlichem Verschluss der A. carotis interna und/oder des Mediahauptstamms (M1-Segment), Alter ≥ 18 Jahre, NIHSS ≥ 6 und ASPECTS [3] ≥ 6. Das bedeutet aber nicht, dass die EST nicht auch bei Patienten effektiv sein kann, auf die diese Kriterien nicht zutreffen.
  • Um einen möglichst großen Nutzen zu erzielen, soll eine Reperfusion so früh wie möglich innerhalb des therapeutischen Zeitfensters erreicht werden.
  • Jenseits des 6-Stunden Zeitfensters soll eine mechanische Thrombektomie relevanter Verschlüsse im vorderen Kreislauf erfolgen, wenn durch erwei­terte Bildgebung (z.B. Darstellung eines kleinen Infarktkerns, Mismatch, Kollateraldarstellung) im Kontext der klinischen Symptomatik zu vermuten ist, dass rettbares Risikogewebe vorliegt.
  • Patienten, die für eine endovaskuläre Schlaganfalltherapie in Betracht kommen und keine Kontraindikation für eine systemische Throm­bolyse haben, sollen so früh wie möglich auch mit Alteplase behandelt wer­den, wobei keine der beiden Behandlungen die andere verzögern darf.
  • Patienten im Alter von > 80 Jahren mit akutem ischämischem Schlaganfall durch den Verschluss eines großen Gefäßes sollen im 6 Stunden Zeitfenster mit einer mechanischen Thrombektomie plus bestmöglicher medizinischer Behandlung, einschließlich intravenöser Thrombolyse, wann immer indi­ziert, behandelt werden.
  • Bei Patienten mit einem akuten Hirninfarkt durch einen verte­bro-basilären Gefäßverschluss sollte möglichst frühzeitig eine mechanische Thromb­ektomie erfolgen (wenn möglich in Kombination mit einer systemischen Thrombo­lyse), sofern nicht klinische Zeichen, wie länger bestehendes Koma (z.B. > 4 Stunden) bzw. ausgefallene Hirnstammreflexe, oder radiologische Befunde, wie ausgedehnte irreversible Infarktzeichen, dage­gensprechen.
  • Bei Patienten (≤ 60 Jahre) mit großem, raumforderndem Hirn­infarkt im Stromgebiet der A. cerebri media soll unabhängig von der betroffenen Hirnseite zur Verbesserung der Überlebenschance eine Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome zusätzlich zum konservativen intensiv­medizinischen Management erfolgen.
  • Bei Patienten (> 60 Jahre) mit großem, raumforderndem Hirninfarkt im Stromgebiet der A. cerebri media kann eine Hemikraniektomie innerhalb von 48 Stunden nach Beginn der Schlaganfallsymptome zusätzlich zum konservativen intensivmedizinischen Management erfolgen.
    Im Vorfeld sollte eine abwägende Diskussion erfolgen, da nach Hemikrani­ektomie das Risiko eines Überlebens mit schwerer Behinderung (mRS 5) erhöht ist.
    Besonders in der Altersgruppe > 60 Jahren sollten Informationen, welche das biologische Alter des Patienten abschätzen lassen (z.B. prämorbider neurologischer und allgemein gesundheitlicher Status) und Informationen zum Rehabilitationspotential und den Behandlungspräferenzen des Patienten (z.B. Patientenverfügung, Familienstruktur) zur Entscheidungs­findung beitragen.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

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