Kapitel: Verschiedenes

Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir

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Version 4 : 05.12.2020
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Stand: 05. Dezember 2020

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 21. Dezember 2020

Gültig bis: 04. Dezember 2025

Zuletzt bearbeitet am: 21. Dezember 2020

AWMF-Registernummer: 030/006

Federführend:
Prof. Dr. Matthias Maschke, Trier m.maschke@bk-trier.de

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Clinical Pathway (PDF)
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Zitierhinweis
Maschke M. et al., Delir und Verwirrtheitszustände inklusive Alkoholentzugsdelir, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Was gibt es Neues?

  • Im kürzlich publizierten Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) wurden die Kriterien für das Delir revidiert. Danach müssen Regulationsstörungen der Aufmerksamkeit vorhanden sein, die gemeinsam mit Bewusstseinsstörungen quantitativer Art (Vigilanz) oder qualitativer Art (betreffend Denken, Wahrnehmung, andere kognitive und emotionale Leistungen) auftreten. Die akute Symptomatik darf nicht allein durch eine vorbestehende Erkrankung erklärt sein und sollte nicht im Zusammenhang mit einem Koma oder Erwachen aus dem Koma beobachtet werden (European Delirium Association 2014, Nydahl und Hansen 2019, Maschke 2019).
  • Frühere Begriffe wie hirnorganisches Psychosyndrom, Durchgangssyndrom oder akute organische Psychose sollten nicht mehr benutzt werden.
  • Treten delirante Symptome (D) auf, sollte auch auf die Auslösefaktoren „Schmerz“ (pain, P) und Agitiertheit (A) geprüft werden (PAD-Management).
  • Beim hyperaktiven Delir (ohne Alkolholentzug) ist gerade bei geriatrischen Patienten Melperon oder Pipamperon wirksam, insbesondere zur Behandlung der psychomotorischen Unruhe bei nächtlich betonten Verwirrtheitsphasen.
  • Beim Delir (speziell beim Alkoholentzugsdelir) sind Clonidin und Dexmedetomidin als sedierende Alpha-2-Rezeptor-Agonisten auch zur Kontrolle von Hypertension und Tachykardie geeignet und beeinflussen die Atmung nur wenig. Bei Clonidin ist insbesondere bei älteren Patienten die lange Halbwertszeit zu berücksichtigen.
  • Typische Neuroleptika wie Haloperidol oder atypische Neuroleptika wie Risperidon bzw. Ziprasidon sollten nach neueren Studien nur mit großer Zurückhaltung eingesetzt werden. Die Aufenthaltsdauer auf der Intensivstation wird durch diese Medikamente nicht verkürzt.
  • Medikamentöse Strategien zur Delirvermeidung beschränken sich auf das Absetzen von Risikomedikationen und die Vermeidung von Psychopharmaka und Substanzen mit anticholinerger Wirkung. Neuroleptika, Cholinesterasehemmer und Melatoninderivate zeigten bislang keinen überzeugenden Nutzen. Zur Vermeidung des postoperativen Delirs kann unter Monitorbedingungen Dexmedetomidin sinnvoll sein.
  • Neben der medikamentösen Therapie haben nicht pharmazeutische Konzepte zur Delirprävention und -therapie eine mindestens so große Evidenz, insbesondere bei einer vorbestehenden Demenzerkrankung.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Das Delir ist eine potenziell lebensbedrohliche Erkrankung mit einer Letalität von über 30 % und tritt mit zunehmendem Lebensalter immer häufiger auf. Ein Delir bedarf umgehender Diagnostik und Therapie zur Vermeidung sekundär verbleibender kognitiver Einschränkungen.
  • Das Delir ist klinisch v. a. definiert als akut und fluktuierend auftretende Verwirrtheit, Vorhandensein von Aufmerksamkeitsstörungen und einer vorliegenden organischen Genese, also keiner psychiatrischen Grunderkrankung.
  • Es wird nach ICD-10 ein Delir ohne Demenz (F05.0) von einem Delir bei Demenz (F05.1) und von einem postoperativen Delir oder gemischten Delir (F05.8) unterschieden.
  • Es sollte ein hyperaktives Delir (gesteigerte motorische Unruhe und Rastlosigkeit; ungeduldiges, eventuell aggressives Verhalten) von einem hypoaktiven Delir abgegrenzt werden (motorische und kognitive Verlangsamung, reduzierte Aktivität, Antriebslosigkeit bis hin zur Apathie).
  • Die Diagnose Delir erfordert weiterhin eine ärztliche klinische und ggf. apparative Diagnostik, damit organische Hirnerkrankungen mit einer deliranten Symptomatik nicht verkannt und die Ursachen abgestellt werden.
  • Der wichtigste erste diagnostische Schritt ist die exakte Anamnese und Erhebung der Fremdanamnese, inklusive Kenntnis der Medikamenten-, Alkohol- sowie Drogenanamnese, dann folgt die allgemeine und neurologisch-psychiatrische körperliche Untersuchung, ergänzt durch apparative Verfahren (v. a. Labordiagnostik, ggf. zerebrale Bildgebung). Eine Überdiagnostik ist häufig und sollte vermieden werden.
  • Bei Fragen zum Delir sollen zunächst Medikamente überprüft und ggf. abgesetzt oder reduziert werden (siehe z. B. PRISCUS-Liste (www.priscus.net) oder FORTA-Liste (https://www.umm.uni-heidelberg.de/klinische-pharmakologie/forschung/forta-projekt-deutsch). Wichtig ist, dass man vor allem bei älteren Menschen zumindest auf stark anticholinerge Arzneimittel verzichtet und diese nicht weiter verabreicht. 
  • Es soll speziell nach Over-the-counter-Medikation (OTC) wie Schlafmitteln oder Erkältungsmitteln oder auch nach alkoholenthaltenden Tonika gefragt werden (enthalten häufig Antihistaminika wie Doxylamin, Diphenhydramin oder Kombinationen aus Doxylamin/Dextrometorphan/Ephedrin + Paracetamol + 18 % Alkohol).
  • Interprofessionelle Delir-Screeningverfahren erleichtern die Erkennung des Delirs.
  • Als Skala zur Quantifizierung und Einordnung eignet sich die Delirium Motor Subtype Scale, die als deutsche Version validiert ist. Die Skala besteht aus 11 Kriterien, davon 4 für die hyperaktive Form und 7 für die hypoaktive Form. Für die Klassifikation z. B. als hyperaktives Delir müssen ≥ 2 Kriterien aus 1–4 erfüllt sein. Ein geeignetes Screeningtool auf das Vorliegen eines Delirs ist die Confusion Assessment Method (CAM), die insbesondere im klinischen Alltag effektiv und valide durchführbar ist.
  • Grundsätzlich ist die medikamentöse Therapie eines Delirs eine zeitlich limitierte und symptomorientierte Maßnahme. Alle Medikamente eignen sich nicht zur dauerhaften Therapie. Ein Monitoring der Delirsymptome muss erfolgen (z. B. CAM-Skala).
  • Der Patient sollte zunächst engmaschig überwacht werden, je nach Schwere des Delirs insbesondere bei markanten vegetativen Symptomen und der Notwendigkeit der Gabe intravenöser Medikamente möglichst auf einer Intermediate Care Unit mit Möglichkeiten der Zentralüberwachung von Vitalparametern. Um ein Delir auf einer Normalstation zu behandeln, sollte neben dem pharmazeutischen und medizinischen Management auch ein nicht pharmazeutisches Delirmanagement durchgeführt werden, z. B. eine Bezugspflege, kognitiv aktivierende Maßnahmen und Reorientierung.
  • Eine Reizüberflutung (durch Licht- und Lärmeinwirkung) wie auch eine Reizdeprivation (Immobilität, „kognitiver Leerlauf“, fehlende Re-orientierungsmaßnahmen) und Mangelernährung sollen vermieden werden. Anzustreben sind eine möglichst hohe Konstanz der therapeutischen und pflegerischen Bezugspersonen und ein enger Kontakt zu Angehörigen (ggf. Rooming-in). Ziel ist die täglich mehrfache physische und kognitive Aktivierung, sei es bei der unterstützten Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme oder beim mehrfachen Verlassen der Liegeposition zumindest in die sitzende Position, soweit medizinisch vertretbar und möglich (Frühmobilisierung).
  • Jede Fixierungsmaßnahme sollte vermieden werden. Bei unvermeidlicher Fixierung (i. d. R. psychomotorische Unruhe mit V. a. Eigen- oder Fremdgefährdung) müssen die Fixierungszeiträume auf ein Minimum beschränkt, technisch sicher durchgeführt und ein Fixierungsprotokoll angefertigt werden. Die rechtlichen Voraussetzungen des jeweiligen Staates bzw. Bundeslandes müssen beachtet werden.
  • Die nicht medikamentöse Therapie als erster Schritt eliminiert Auslösefaktoren und optimiert die Umgebungsverhältnisse des deliranten Patienten (kognitive Aktivierung und Reorientierung tagsüber, Schlafhygiene, Bezugspflege).
  • Die Auslösefaktoren Infektion und Schmerz sollten überprüft und bei einem Delir konsequent behandelt werden (u. a. niedrigschwellige anti-infektiöse Therapie, Analgesie, Wund- und Katheterkontrolle bzw. angstreduzierende und reorientierende, nicht pharmazeutische Interventionen).
  • Die medikamentöse Therapie richtet sich nach dem Schweregrad und der Form des Delirs. Beim unkomplizierten hyperaktiven Delir ist Gabe von Melperon 25–50 mg 1–3x täglich oder Pipamperon 12–40 mg 1–2x täglich sinnvoll. Bei überwiegend nächtlicher Ausprägung sollte Pipamperon wegen der längeren Halbwertszeit bevorzugt werden. Nur bei Alkoholentzug kommt ggf. eine Kombination mit Lorazepam bzw. Clonazepam 3–4x tgl. 1 mg p. o. infrage. Bei geriatrischen Patienten mit Delir anderer Ursache sollten Benzodiazepine vermieden werden. Für eine neuroleptische Therapie mit hochpotenten Neuroleptika ergibt sich nur bei inhaltlichen Denkstörungen (Verkennen der Situation, Halluzinationen) eine Indikation.
  • Wenn eine orale Applikation bei einem schweren Delir v. a. durch Alkoholentzug nicht möglich ist, sollte eine parenterale Kombinationstherapie erfolgen. Intravenöses Diazepam oder Midazolam kann dann mit i. m. Haloperidol (stets unter Monitorbedingungen, Rote-Hand-Brief vom Dezember 2017 bezüglich Kontraindikationen beachten) kombiniert werden. Beim hypoaktiven Delir sind diese Substanzen nicht indiziert.
  • Die intravenöse Delirtherapie ist obligatorisch auf der Überwachungsstation unter Monitorkontrolle durchzuführen. Supplementär wird Clonidin i. v. eingesetzt, um die sympathikotone Überaktivität zu dämpfen. Dexmedetomidin ist als Dauerinfusion besser steuerbar und eine sinnvolle Alternative.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.