Kapitel: Vaskuläre Erkrankungen

Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen

Stand: 01. April 2021

Entwicklungsstufe: S2k
Online seit: 09. Juni 2021

Gültig bis: 31. März 2024

Zuletzt bearbeitet am: 09. Juni 2021

AWMF-Registernummer: 030/002

Federführend:
Prof. Dr. Thorsten Steiner, Frankfurt/Heidelberg thorsten_steiner@med.uni-heidelberg.de
Prof. Dr. Andreas Unterberg, Heidelberg andreas.unterberg@med.uni-heidelberg.de

PDF-Download
Clinical Pathway (PDF)
Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Archiv Leitlinie 2012
Archiv Leitlinie 2008
Zitierhinweis
Steiner T., Unterberg A. et al., Behandlung von spontanen intrazerebralen Blutungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Herausgeber

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

European Stroke Organisation (ESO)
Deutsche Gesellschaft für Neuro-Intensiv- und Notfallmedizin (DGNI)
Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie (DGNC)
Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN)
Deutsche Gesellschaft für Neuroradiologie (DGNR)
Deutsche Schlaganfall-Gesellschaft (DSG)
Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG)
Stiftung Deutsche Schlaganfall-Hilfe

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Was gibt es Neues?

Blutdruck

  • Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der systolische Blutdruck möglichst innerhalb von 2 Stunden nach Beginn der Blutung auf Werte kleiner oder gleich 140 mmHg, jedoch nicht unter 110 mmHg gesenkt werden. Die maximale systolische Blutdrucksenkung sollte 90 mmHg nicht überschreiten.

Hämostase

  • Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der Einsatz von Thrombozyten-konzentraten gegenwärtig nicht erfolgen.
  • Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann die Gabe von Tranexamsäure (1 g Bolus intravenös (iv), 1 g iv Infusion über 8 Stunden) erwogen werden.
  • Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung unter oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und erhöhter INR (> 1,2) sollten VKA beendet, Vitamin K (10 mg iv) infundiert und die INR mittels intravenöser Gabe von Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PPSB mindestens 30 U/kg, iv) normalisiert werden.
  • Bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung unter Dabigatran kann die Gabe von Idarucizumab (2 x 2,5 g iv) erwogen werden.
  • Bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung unter den Faktor-Xa-Hemmern Rivaroxaban und Apixaban kann die Gabe von Andexanet alfa in Abhängigkeit von der Dosis und des letzten Einnahmezeitpunkts dieser beiden Faktor-Xa-Hemmer (siehe Haupttext) erwogen werden.
  • Bei Patienten mit intrakranieller Hirnblutung unter dem Faktor-Xa-Hemmer Edoxaban kann eine Therapie mit PPSB (50 IU/kg, iv) erwogen werden.

Minimalinvasive Therapie

  • Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung, die mindestens 30 ml beträgt, kann eine bildgesteuerte, minimalinvasive Katheteranlage mit Hämatomabsaugung und anschließender intrathekaler Applikation von Alteplase (1 mg alle 8 Stunden bis zu maximal 9 Applikationen oder bis zu einer Reduktion des Hämatomvolumens auf 15 ml) nach Stabilitätsnachweis im CCT gegebenenfalls auch im Rahmen einer klinischen Studie erwogen werden.

Intraventrikuläre Blutung

  • Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus können die Anlage einer externen Ventrikeldrainage und eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase (1 mg alle 8 Stunden) bis zur Durchgängigkeit des 3. und 4. Ventrikels oder bis zu maximal 12 Gaben erwogen werden.
  • Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller ICB mit intraventrikulärer Ausdehnung und durchgängigem 3. und 4. Ventrikel sollte bei weiterhin steigendem intrakraniellem Druck bzw. klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus trotz externer Ventrikeldrainage eine weitere Liquordrainage über eine lumbale Drainage mit 3 Abklemmversuchen nach 48-stündiger Drainage bis zu 14 Tagen erfolgen.

Schema zur Graduierung von Empfehlungen

BeschreibungAusdrucksweiseSymbol (fakultativ)
Starke EmpfehlungSoll/soll nicht⇑⇑/⇓⇓
EmpfehlungSollte/sollte nicht⇑/⇓
Empfehlung offenKann erwogen/verzichtet werden

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

EmpfehlungEmpfehlungsstärke
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung soll die Behandlung auf einer Schlaganfallstation erfolgen.⇑⇑
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der systolische Blutdruck möglichst innerhalb von 2 Stunden nach Beginn der Blutung auf Werte kleiner oder gleich 140 mmHg, jedoch nicht unter 110 mmHg gesenkt werden. Die maximale systolische Blutdrucksenkung sollte 90 mmHg nicht überschreiten.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung unter Thrombozytenfunktionshemmern sollte der Einsatz von Thrombozyten-konzentraten gegenwärtig nicht erfolgen.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte der Einsatz von rekombinantem Faktor VIIa gegenwärtig nicht außerhalb von randomisierten Studien erfolgen.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann die Gabe von Tranexamsäure (1 g Bolus intravenös (iv), 1 g iv Infusion über 8 Stunden) innerhalb von 8 Stunden nach Beginn der Blutung erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung unter oralen Vitamin-K-Antagonisten (VKA) und erhöhter INR (> 1,2) sollten VKA beendet, Vitamin K (10 mg iv) infundiert und die INR mittels intravenöser Gabe von Prothrombin-Komplex-Konzentrat (PPSB mindestens 30 U/kg, iv) normalisiert werden.
Bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung unter Dabigatran kann die Gabe von Idarucizumab (2 x 2,5g iv) erwogen werden.
Bei Patienten mit intrazerebraler Hirnblutung unter den Faktor-Xa-Hemmern Rivaroxaban und Apixaban kann die Gabe von Andexanet alfa in Abhängigkeit von der Dosis und des letzten Einnahmezeitpunkts dieser beiden Faktor-Xa-Hemmer (siehe Haupttext) erwogen werden.
Bei Patienten mit intrakranieller Hirnblutung unter dem Faktor-Xa-Hemmer Edoxaban kann eine Therapie mit PPSB (50 IU/kg iv) erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann eine Hämatomevakuation bei oberflächlich gelegener lobärer Blutung ohne Ventrikeleinbruch und einem GCS von 10–13 bei klinischer Verschlechterung erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann die Anlage einer externen Ventrikeldrainage (EVD) bei klinischem oder neuroradiologischem Hinweis auf einen Hydrozephalus erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung, die mindestens 30 ml beträgt, kann eine bildgesteuerte, minimalinvasive Katheteranlage mit Hämatomabsaugung und anschließender intrathekaler Applikation von Alteplase (1 mg alle 8 Stunden bis zu maximal 9 Applikationen oder bis zu einer Reduktion des Hämatomvolumens auf 15 ml) nach Stabilitätsnachweis im CCT gegebenenfalls auch im Rahmen einer klinischen Studie erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller Blutung mit intraventrikulärer Ausdehnung, Verlegung des 3. und/oder 4. Ventrikels und klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus können die Anlage einer externen Ventrikeldrainage und eine intrathekale Thrombolyse mit Alteplase (1 mg alle 8 Stunden) bis zur Durchgängigkeit des 3. und 4. Ventrikels oder bis zu maximal 12 Gaben erwogen werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner, supratentorieller ICB mit intraventrikulärer Ausdehnung und durchgängigem 3. und 4. Ventrikel sollte bei weiterhin steigendem intrakraniellem Druck bzw. klinischen oder radiologischen Zeichen eines Hydrozephalus trotz externer Ventrikeldrainage eine weitere Liquordrainage über eine lumbale Drainage mit 3 Abklemmversuchen nach 48-stündiger Drainage bis zu 14 Tagen erfolgen.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann auf der Basis indirekter Hinweise ein ICP von 19–20 mmHg als kritischer Schwellenwert für die Einleitung von therapeutischen Maßnahmen im individuellen Fall angenommen werden.
Bei Patienten mit spontaner zerebellärer Blutung über 15 ml und/oder klinischer Verschlechterung kann eine Hämatomausräumung in Erwägung gezogen werden.
Bei Patienten mit akuter Hirnblutung können antipyretische Maßnahmen angewendet werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte eine intermittierende pneumatische Kompression zur Prophylaxe einer TBVT angewendet werden.
Alternativ kann bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung die Thromboseprophylaxe mit subkutanem niedermolekularem Heparin (LMWH), intravenösem unfraktioniertem Heparin (UFH) oder Heparinoiden zu Beginn oder in Fortführung einer intermittierenden pneumatischen Kompression erfolgen.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte eine prophylaktische Gabe von Antiepileptika zur Vorbeugung von Frühanfällen nicht erfolgen.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte die prophylaktische Gabe von Antiepileptika zur Vorbeugung eines erneuten Anfalls nach einem Frühanfall erfolgen und nach 4 Wochen beendet werden, da nur ein kleiner unterdimensionierter RCT vorliegt und mehrere Beobachtungsstudien ein geringes Risiko für Frühanfälle zeigten (10–16 %).
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte eine initiale und dauerhafte Gabe von Antiepileptika zur Primärprophylaxe von unprovozierten Anfällen nicht durchgeführt werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte eine initiale und zeitlich begrenzte Gabe von Antiepileptika zur Primärprophylaxe von unprovozierten Anfällen nicht durchgeführt werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung und einem unprovozierten Anfall soll eine antiepileptische Therapie zur Vorbeugung weiterer unprovozierter Anfälle eingeleitet werden, da das Risiko, einen weiteren Anfall ohne Prophylaxe zu erleiden, bis 70 % betragen kann.⇑⇑
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung kann auf die Anwendung von Antiepileptika zur Senkung der Sterblichkeit verzichtet werden.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte auf den Einsatz von Dexamethason verzichtet werden.
Bei Patienten mit akuter Hirnblutung sollte auf die Anordnung zum Verzicht auf Wiederbelebungsmaßnahmen (DNR), zum Abbruch der Behandlung (WOC) oder zur Reduktion der Behandlungsintensität innerhalb der ersten 48 Stunden verzichtet werden, sofern nicht initial bereits eindeutige Zeichen einer infausten Prognose vorliegen. Aspekte, die bei der Anordnung berücksichtigt werden sollten, sind: Alter der Patienten, Lage und Größe der Blutung und der prämorbide Zustand der Patienten.
Bei Patienten mit akuter spontaner intrazerebraler Blutung sollte zur Prävention einer erneuten ICB eine strikte Blutdrucksenkung erfolgen.
Bei Patienten mit einer Hirnblutung unter oraler Antikoagulation sollte die Wiederaufnahme einer oralen Antikoagulation nicht früher als 4–8 Wochen nach der Hirnblutung erfolgen, wenn die Indikation für eine orale Antikoagulation gegeben ist und die Blutdruckwerte im Normbereich liegen.
Bei Patienten mit einer Hirnblutung unter oraler Antikoagulation, weiter bestehendem Thromboserisiko und hohem Rezidivrisiko für eine Hirnblutung oder Kontraindikationen für eine Therapie mit oralen Antikoagulantien kann die Anwendung eines Vorhofohr-Okkluders erwogen werden.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.