Kapitel: Entzündliche und erregerbedingte Krankheiten

Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter neurologischer Erkrankungen

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Version 3 : 14.12.2020
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Stand: 14. Dezember 2020

Entwicklungsstufe: S1
Online seit: 18. Februar 2021

Gültig bis: 13. Dezember 2025

Zuletzt bearbeitet am: 18. Februar 2021

AWMF-Registernummer: 030/044

Federführend:
PD Dr. Katrin Hahn, Berlin katrin.hahn@charite.de
Prof. Dr. Matthias Maschke, Trier m.maschke@bk-trier.de

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Tabelle Erklärung von Interessen (PDF)
Zitierhinweis
Hahn K., Maschke M. et al., Diagnostik und Therapie HIV-1-assoziierter neurologischer Erkrankungen, S1-Leitlinie, 2020, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

Was gibt es Neues?

2014 startete UNAIDS die 90-90-90-Strategie, die besagt, dass in 2030 weltweit 90 % aller HIV-infizierten Menschen diagnostiziert, 90 % aller HIV-infizierten Menschen eine antiretrovirale Therapie erhalten und 90 % aller HIV-infizierten Menschen mit antiretroviraler Therapie virologisch supprimiert sein sollen.

Das Spektrum der antiretroviralen Medikamente hat sich in den letzten Jahren weiter vergrößert. Neben neuen Substanzen in den bekannten Substanzgruppen (z. B. Integrase-Inhibitor Bictegravir; Nicht-Nukleosid-analoge Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) Doravirin) wurden neue Substanzgruppen synthetisiert (monoklonale CD4-Antikörper).

Trotz hoher Effizienz der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) bestehen milde Formen des HIV-assoziierten neurokognitiven Defizits (HAND) fort. Dieses therapeutische Dilemma wird sich vermutlich in Zukunft nur durch die Entwicklung neuer medikamentöser Strategien wie beispielsweise der Applikation antiretroviraler Substanzen über Nanopartikel oder von Strategien, die zur Reaktivierung von latentem Provirus im ZNS mit anschließender anitretroviraler Eradikation führen, auflösen lassen [1, 2].

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

HIV-1-assoziierte Demenz (HAD): Bei gesicherter HIV-1-assoziierter Demenz ist eine antiretrovirale Kombinationstherapie unabhängig von der CD4+-Zellzahl indiziert. Bei Entwicklung einer HAD unter antiretroviraler Therapie mit supprimierter Plasma-HIV-RNA sollte eine Umstellung auf eine cART mit möglichst liquorgängigen Substanzen erfolgen. Die Liquorgängigkeit ist am besten belegt für Azidothymidin (AZT), Abacavir (ABC), Emtricitabin (FTC), Nevirapin (NVP), Darunavir (DRV), Lopinavir (LPV/r), Raltegravir (RAL), Dolutegravir (DTG) und Maraviroc (MVC).

Polyneuropathie: Die distal symmetrische sensible Polyneuropathie ist mit Abstand die häufigste periphere Manifestation im Kontext einer HIV-Infektion. Bei schmerzhafter Polyneuropathie mit relevanten Paresen muss differenzialdiagnostisch insbesondere bei asymmetrischem Verteilungstyp eine Vaskulitis erwogen werden (Nerven-/Muskelbiopsie durchführen).

Eine seltene muskuläre Manifestation ist die sporadische Einschlusskörpermyositis (IBM) hochwahrscheinlich als Ausdruck einer T-Zell-Dysregulation und damit assoziiert mit einer Einschränkung von muskulären Reparationsprozessen. Patienten mit einer HIV-assoziierten IBM sind im Vergleich zur klassischen IBM deutlich jünger, zeigen hohe CK-Werte und klinisch eine stärkere Mitbeteiligung der proximalen Muskulatur der oberen Extremitäten. Der Antikörperstatus gegen NT5C1A ist in etwa 2/3 der Patienten positiv.

Bei rasch zunehmenden zentralen Ausfallssymptomen muss an eine opportunistische Infektion gedacht werden. Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) (0,7/1000 Patientenjahre), die Toxoplasma-Enzephalitis (0,4/1000 Patientenjahre) und die Kryptokokken-Meningitis (0,2/1000 Patientenjahre) sind die häufigsten opportunistischen Infektionen.

Abklärung opportunistischer Erkrankungen: Bei V. a. PML sollte die JC-Virus-PCR nur in darin erfahrenen Laboratorien bestimmt werden. Bei zerebraler Kryptokokkose Tuschepräparat mit frischem (nicht älter als eine Stunde) Liquor herstellen bzw. Latex-Antigen-Test durchführen.

Bei Patienten mit opportunistischen Infektionen, die innerhalb von wenigen Monaten nach Beginn einer erfolgreichen cART auftreten, sollte man an das Immunrekonstitutionsphänomen (IRIS) denken. Dieses tritt häufig als „unmasking IRIS“ (Symptome einer opportunistischen Infektion erst nach Beginn der cART) oder als „paradoxical IRIS“ (erneute Verschlechterung nach initialer Besserung der opportunistischen Infektion unter neu begonnener cART) auf.

Neurologen, die HIV-Infizierte wegen infektionsunabhängiger oder komplizierender Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Depressionen, Psychosen, Anfälle, Schmerzzustände, Vaskulitiden) behandeln, können sich vor der Verordnung einer geeigneten symptomatischen Medikation auf den laufend aktualisierten Webseiten der Deutschen Gesellschaft für Neuro-AIDS und Neuro-Infektiologie e. V. (DGNANI) informieren: https://dgnani.de/.

Zahlreiche in der Neurologie angewendete Medikamente (z. B. Antiepileptika) interagieren pharmakokinetisch mit antiretroviralen Substanzen. Hilfreiche Informationen dazu finden sich unter: http://www.hiv-druginteractions.org.

Bei HIV-Infizierten mit gutem Immunstatus und „white matter lesions“ im MRT kann es sich unabhängig vom klinisch-neurologischen Befund um das sog. CNS-escape-Phänomen handeln, bei dem eine vom systemischen Kompartiment unabhängige Replikation des HIV im ZNS diskutiert wird [3, 4]. Diese Patienten müssen gut hinsichtlich der Manifestation zerebraler, virusassoziierter Erkrankungen überwacht werden. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere in den höheren Altersgruppen zerebrovaskuläre Erkrankungen abzugrenzen [5].

Patienten mit Neuro-AIDS sollten von Neurologen behandelt werden, die mit dieser Erkrankung Erfahrung haben.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.