Kapitel: Rehabilitation

Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen

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Version 3 : 11.03.2019
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Stand: 11. März 2019

Entwicklungsstufe: S2e
Online seit: 27. Januar 2020

Gültig bis: 10. März 2024

Zuletzt bearbeitet am: 15. Mai 2020

AWMF-Registernummer: 030/125

Federführend:
Prof. Dr. Sandra Verena Müller, Wolfenbüttel s-v.mueller@ostfalia.de
Dr. Tilmann Klein, Magdeburg tilmann.klein@ovgu.de

PDF-Download Version 3
Evidenzreport (PDF)
Leitlinienreport (PDF)
Zitierhinweis
Müller S. V., Klein T. et al., Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen, S2e-Leitlinie, 2019, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am TT.MM.JJJJ)

15. Mai 2020 – Bitte beachten Sie:
Der erste Textabschnitt unter Punkt 5.1, im PDF oben auf S. 16-17, wurde hinsichtlich der Berufsgruppen aktualisiert.

Herausgegeben von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und der Gesellschaft für Neuropsychologie (GNP)


Was gibt es Neues?

Bei der vorliegenden Leitlinie handelt es sich um eine Überarbeitung bzw. Aktualisierung (aktueller Suchzeitraum: 2007–2017) der bereits existierenden Leitlinie „Diagnostik und Therapie von exekutiven Dysfunktionen bei neurologischen Erkrankungen“ (AWMF-Registernummer: 030/125). Die Art der Interventionen, die evaluiert werden, hat sich in den letzten 10 Jahren verändert. Therapieansätze, die in der Vergangenheit häufig Gegenstand von Studien waren, werden nicht mehr erforscht, andere Ansätze sind hinzugekommen. Ehemals gut beforschte und in der Vorgängerversion der Leitlinie als wirksam bewertete Interventionen können trotz aktuell veränderter Forschungsaktivität weiter in der klinischen Praxis Verwendung finden. Kaum noch untersucht wurden der Einsatz externer Reize und das Self-Awareness-Training und überhaupt nicht mehr das Trainieren von Shifting-Prozessen. Hinzugekommen sind Studien zur Impulskontrolle/Selbstregulation und Studien, die Realisierungen von Virtual Reality oder Serious Games benutzen, außerdem mehrere pharmakologische Studien, die die Wirkung unterschiedlicher Substanzen untersuchen. Weiterhin haben wir eine größere Gruppe von Studien identifizieren können, die integrierte Trainingsprogramme zu mehreren kognitiven Funktionsbereichen evaluieren, von denen ein Bereich die Exekutivfunktionen (EF) waren. Intensiv untersucht wurden Effekte von Arbeitsgedächtnis-Trainingsverfahren, von Problemlöseverfahren und Ziel-Management-Trainingsverfahren. Grundsätzlich hat sich die methodische Qualität der Studien im Referenzzeitraum nochmals deutlich verbessert. Hinsichtlich der Diagnostik exekutiver Dysfunktionen sind die Neuerungen insgesamt überschaubarer, interessante potenzielle Weiterentwicklungen ergeben sich jedoch aus der Kombination neurowissenschaftlicher (z. B. nicht invasiver Stimulationsverfahren) mit klassischen neuropsychologischen Vorgehensweisen sowie aus der fortschreitenden technischen Weiterentwicklung zum Beispiel im Sinne der virtuellen Realität.


Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik

Insbesondere bei Erkrankungen, die zu einer Schädigung des präfrontalen und/oder orbitofrontalen Kortex oder subkortikaler Strukturen (insbesondere des Nucleus caudatus oder des Thalamus) führen, bzw. bei Schädigungen von Faserverbindungen zwischen relevanten kortikalen und subkortikalen Hirnstrukturen eines exekutiven Funktionsnetzwerks treten exekutive Funktionsstörungen gehäuft auf. Jede Untersuchung bei Verdacht auf exekutive Dysfunktion sollte mindestens je ein Verfahren zum Arbeitsgedächtnis, zum Monitoring, zur kognitiven Flüssigkeit und Flexibilität sowie zum planerischen und problemlösenden Denken umfassen. Die Verhaltensbeobachtung des Patienten und die umfassende Befragung der Angehörigen sind bei exekutiven Dysfunktionen zentrale Bestandteile der neuropsychologischen Untersuchung, sie sind dabei vor allem für die Einschätzung der Auswirkungen möglicher Funktionsstörungen auf die Aktivitäten und die Teilhabe des Patienten von Relevanz. Gemäß der Terminologie der Internationalen Klassifikation der Funktionsfähigkeit, Behinderung und Gesundheit (engl.: International Classification of Functioning, Disability and Health, ICF (WHO, 2005)) können Angehörige Auskunft über personbezogene und umweltbezogene Kontextfaktoren geben, die den Rehabilitationsprozess beeinflussen. Umweltbezogene Kontextfaktoren können z. B. die barrierenfreie Wohnsituation oder das unterstützende gute soziale Netzwerk sein. Wertvolle Informationen liefern Eigen- und Fremdanamnese bzw. der Einsatz von Selbst- und Fremdbeurteilungsskalen. Hierbei handelt es sich gemäß ICF-Terminologie um personbezogene Faktoren, wie z. B. Bewältigungsstile, allgemeine Verhaltensmuster und Charakter/Persönlichkeit, oder das individuelle psychische Leistungsvermögen (für eine weiterführende Zusammenfassung siehe auch S. 25 im Leitlinien-PDF).

Therapie

Bei der Therapie von exekutiven Dysfunktionen ist eine sorgfältige Diagnostik Voraussetzung, da aufgrund der Verschiedenartigkeit der Symptome die Therapie spezifisch auf das jeweilige Defizit zugeschnitten sein muss. Exekutive Dysfunktionen können sich sehr unterschiedlich, teilweise sogar in Form gegensätzlicher Verhaltenstendenzen, präsentieren, sodass die Art der Intervention durch die spezifischen Symptome bestimmt wird. Daraus ergeben sich folgende Empfehlungen (eine detailliertere Darstellung insb. bezogen auf unterschiedliche Diagnosegruppen findet sich auf den Seiten 29 bis 41 im Leitlinien-PDF):

  • kognitiv übende Verfahren allgemein: Empfehlungsstärke A; ⇑⇑
  • Training des Arbeitsgedächtnisses: Empfehlungsstärke A; ⇑⇑
  • Therapieansätze zum planerischen Denken: Empfehlungsstärke A; ⇑⇑
  • Problemlösetraining: Empfehlungsstärke B; ⇑
  • kognitives Training mehrerer Funktionsbereiche unter Einschluss der EF: Empfehlungsstärke A; ⇑⇑

Diese Verfahren können in Einzel- oder Gruppensitzungen oder am PC durchgeführt werden. Begleitend können Lösungsstrategien erarbeitet und etabliert werden. Eine therapeutische Supervision ist notwendig, um strukturierend und motivierend eingreifen zu können. Für Patienten, bei denen Verhaltensauffälligkeiten im Vordergrund stehen, haben sich Verhaltensmanagementansätze als wirkungsvoll erwiesen, insbesondere die Methode des Zielmanagements:

  • Goal Management Training (GMT): Empfehlungsstärke A; ⇑⇑
  • Impulskontroll-Trainingsverfahren : Empfehlungsstärke B; ⇑
  • Selbstwirksamkeitstraining: Empfehlung offen; ⇔

Diese Verfahren sind aufgrund der individuell notwendigen Anpassung an die Symptome des Patienten als Einzeltherapie durchzuführen. Alltagsnähe und eine ausreichende zeitliche Dauer der Intervention sind notwendig, um stabile Effekte zu erzielen.

Zu den Ansätzen zur Modifikation und Manipulation der Umwelt liegen im aktuellen Suchzeitraum wenige Studien mit geringer Evidenzstärke vor (Empfehlung offen; ⇔). Pharmakologische Therapieansätze finden zunehmend Beachtung (bislang Empfehlung offen; ⇔). Die Einbeziehung der Angehörigen in die Therapie ist bei diesem Störungsbild von besonderer Wichtigkeit.



Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.