Bei der DGN-Leitlinie „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen“ handelt es sich um eine Living Guideline. Die Aktualisierung erfolgt mindestens einmal jährlich, bei Bedarf auch eher.

Bitte beachten Sie: Die wichtigsten Abbildungen finden Sie in dieser Online-Version unten. Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Herausgeber

Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V.

Beteiligte Fachgesellschaften und Organisationen

  • Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN)
  • Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN)
  • Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN) e. V.
  • Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) e. V.
  • Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP) e. V.
  • Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V.
  • Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) Bundesverband e. V.
  • Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V.
  • Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) e. V.
  • NeurologyFirst, unabhängige Initiative von Neurologen
  • Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS)

Was gibt es Neues?

  • Die vollständig überarbeitete und erweiterte Leitlinie ist erstmals eine S2k-Leitlinie, die unter Beteiligung der deutschsprachigen Gesellschaften für Neurologie (DGN, ÖGN, SNG-SSN), dem Berufsverband Deutscher Neurologen, dem Berufsverband Deutscher Nervenärzte, der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe, der Gesellschaft für Neuropädiatrie, der Neuromyelitis optica Studiengruppe und von Vertretern aus dem Bereich Physiotherapie und Rehabilitation sowie von Patientenvertretern und der Selbsthilfe entstanden ist. Die Auswahl der Autoren erfolgte unter strenger Beachtung der Vorgaben zu Interessenkonflikten der Arbeitsgemeinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen Fachgesellschaften (AWMF) e. V.
  • Der Leitliniengruppe gehörten insgesamt 24 Mitglieder an. Die mehr als 200 Empfehlungen und Statements wurden zwischen Juni 2018 und Februar 2021 in vier Kommissionssitzungen und 21 online-gestützten Delphi-Abstimmungen verabschiedet. Im Sommer 2020 wurde eine Konsultationsfassung der Leitlinie online gestellt, und die daraufhin eingegangenen zahlreichen Kommentare und Änderungswünsche wurden von der Leitliniengruppe für die finale Fassung bewertet und eingearbeitet. Alle Statements und Empfehlungen beruhen auf der im Dezember 2020 verfügbaren Evidenz. Auch die europäischen Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der MS wurden berücksichtigt.
  • Die Vorstände der folgenden Fachgesellschaften unterstützen die Leitlinie und haben dieser zugestimmt: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) e. V.; Österreichische Gesellschaft für Neurologie (ÖGN); Schweizerische Neurologische Gesellschaft (SNG-SSN); Arbeitskreis Neuro-Urologie der Deutschsprachigen Gesellschaft für Paraplegiologie (DMGP) e. V.; Berufsverband Deutscher Nervenärzte (BVDN) e. V.; Berufsverband Deutscher Neurologen (BDN) e. V.; Deutsche Fachgesellschaft für Aktivierend-therapeutische Pflege (DGATP) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Neurorehabilitation (DGNR) e. V.; Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) e. V.; Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) Bundesverband e. V.; Deutscher Verband für Physiotherapie (ZVK) e. V., Gesellschaft für Neuropädiatrie (GNP) e. V.; Neuromyelitis optica Studiengruppe (NEMOS); NeurologyFirst.
  • Die Leitlinie ist in fünf Kapitel gegliedert, die die Grundprinzipien der Diagnostik und der immunmodulatorischen und symptomatischen Therapie der MS, der NMOSD und der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen beschreiben.
    Empfehlungen zur individuellen Immuntherapie der MS bei Kinderwunsch, in der Schwangerschaft und Stillzeit wurden in der Leitlinie aufgenommen bzw. aktualisiert. Außerdem werden erstmals Empfehlungen zu Besonderheiten bei der Behandlung von Älteren und Kindern/Jugendlichen gegeben.
  • Eine neue Einteilung der MS-Immuntherapeutika in drei Wirksamkeitskategorien löst das bisherige Stufenschema der MS-Therapie ab. Die Kategorisierung orientiert sich an der in den jeweiligen Zulassungsstudien beobachteten Schubratenreduktion. Die Leitliniengruppe ist sich dabei bewusst, dass dieses Kriterium bezüglich der Aussagekraft für den individuellen Krankheitsverlauf Einschränkungen hat – ein besseres und standardisiert erfasstes Kriterium steht jedoch ansonsten nicht zur Verfügung.
  • Als wesentliche Neuerung schlägt diese Leitlinie für die einzelnen Wirksamkeitskategorien Einstiegs-, Wechsel- und auch Ausstiegsszenarien vor. Die Leitlinie gibt konkrete Empfehlungen, ob und wann zu welcher immunmodulatorische Therapie zu raten ist.
  • Seit 2018 konnten eine Reihe von Neuzulassungen das Behandlungsspektrum für verschiedene MS-Patientengruppen erweitern: So ist Fingolimod seit Dezember 2018 nun auch für die Behandlung von Jugendlichen sowie von Kindern ab zehn Jahren mit hochaktiven schubförmigen MS-Verlaufsformen zugelassen, die zuvor nur off-label behandelt werden konnten. Seit Januar 2020 steht mit Siponimod eine neue Therapieoption für Patienten mit sekundär progredienter MS mit aktivem oder hochaktivem Krankheitsverlauf, nachgewiesen durch Schübe und MRT-Aktivität, zur Verfügung. Als dritter S1P-Rezeptormodulator wurde im Mai 2020 Ozanimod zur Behandlung der aktiven schubförmig-remittierenden MS zugelassen. Als erste Therapie zur Behandlung der frühen primär-progredienten MS erhielt im Februar 2018 Ocrelizumab die Marktzulassung, von der insbesondere jüngere Patienten profitieren. Das breite Angebot unterschiedlicher Immuntherapeutika erlaubt nun eine an den Krankheitsverlauf, die Krankheitsaktivität und das individuelle Risikoprofil angepasste Therapie der schubförmig verlaufenden MS.
    Auch für die NMOSD wurde erstmals ein Medikament zugelassen: Eculizumab, ein rekombinanter humanisierter monoklonaler Antikörper, steht seit August 2019 zur Therapie der Aquaporin-4-Antikörper (AQP4-AK)-positiven NMOSD mit schubförmigem Krankheitsverlauf zur Verfügung.
    Bezüglich spezifischer Unterschiede der in der Schweiz geltenden Zulassungen der genannten Medikamente sei auf den jeweils aktuellen Kommentar der Schweizerischen Neurologischen Gesellschaft verwiesen (zuletzt https://doi.org/10.1177/2514183X18822073).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Diagnostik der MS

  • Die Diagnose der MS wurde durch die Revision der McDonald-Kriterien erneut vereinfacht und erleichtert. Im Rahmen der Abklärung sollen MRT-Aufnahmen mit standardisierten Sequenzen und eine Liquoruntersuchung erfolgen. Weiterführende Laboruntersuchungen zur breiten Differenzialdiagnostik sind nur bei konkretem klinischem Verdacht notwendig.

Schubtherapie der MS

  • Die Indikation zur Schubtherapie mittels Glukokortikosteroiden (GKS) soll in Abhängigkeit von der Schubschwere, Verträglichkeit und Wirksamkeit einer etwaigen früheren hochdosierten GKS-Therapie, Komorbiditäten und relativen Kontraindikationen gestellt werden. Therapiestandard ist primär die hochdosierte GKS-Behandlung mit intravenös applizierten Methylprednisolon; die orale Gabe kann aber eine Alternative sein.
  • Bei anhaltendem behinderndem neurologischem Defizit kann eine Apheresetherapie bereits vor einer erneuten Hoch- oder Höchstdosis GKS-Behandlung erwogen werden, wenn die individuelle Situation des Patienten eine ultrahochdosierte intravenöse GKS-Pulstherapie nicht zulässt oder der Patient bei einem vorausgehenden Schub bereits sehr gut auf eine Apheresebehandlung angesprochen hat.

Immuntherapie der schubförmigen MS

  • Die große Zahl von Immuntherapeutika erlaubt zunehmend eine an den Krankheitsverlauf und das individuelle Risikoprofil angepasste Therapie der MS. Ziele der Immuntherapie sollen die Verhinderung bzw. Reduktion von klinischer Krankheitsaktivität und Erhalt der Lebensqualität sein. Ein weiteres Ziel sollte die Reduktion der per Kernspintomographie messbaren subklinischen Krankheitsaktivität sein. Vor Beginn einer Therapie sollen mit dem Patienten realistische Therapieziele vereinbart werden.
  • Die Immuntherapie der MS sollte sich nach der Aktivität der Erkrankung richten („Treat to target“).
  • Bei Patienten mit KIS oder MS soll eine Immuntherapie begonnen werden. Ein Zuwarten ohne Immuntherapie kann unter engmaschiger Überwachung des Verlaufs erwogen werden, wenn von einem milden Verlauf ausgegangen werden kann. Unbehandelten Patienten mit RRMS soll eine Immuntherapie angeboten werden, wenn mindestens ein klinisch objektivierbarer Schub oder MRT-Aktivität in einem Zeitraum von zwei vorausgegangenen Jahren nachweisbar war.
  • Nach den Effekten auf die Reduktion der Schubrate sollen die Immuntherapeutika in 3 Kategorien eingeteilt werden: Wirksamkeitskategorie 1 (Beta-Interferone einschl. Peg-Interferon, Dimethylfumarat, Glatirameroide, Teriflunomid); Wirksamkeitskategorie 2 (Cladribin, Fingolimod, Ozanimod); Wirksamkeitskategorie 3 (Alemtuzumab, CD20-Antikörper [Ocrelizumab und Rituximab (off-label)], Natalizumab)
  • Substanzen der Wirksamkeitskategorie 1 sind indiziert, sofern kein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt. Substanzen der Wirksamkeitskategorie 2 und 3 können bei therapienaiven Patienten erwogen werden, wenn ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf vorliegt.
    Bei therapienaiven Patienten ist ein wahrscheinlich hochaktiver Verlauf anzunehmen, wenn (a) ein Schub zu einem schweren alltagsrelevanten Defizit nach Ausschöpfen der Schubtherapie geführt hat und/oder (b) bei schlechter Erholung von den ersten beiden Schüben und/oder (c) bei hoher Schubfrequenz und/oder (d) bei Erreichen eines EDSS ≥ 3.0 im ersten Jahr und/oder (e) bei Pyramidenbahnbeteiligung im ersten Krankheitsjahr.
  • Bei Patienten, die unter einer Therapie mit Substanzen der Wirksamkeitskategorie 1 einen entzündlich aktiven Verlauf haben, soll, je nach Ausmaß der Krankheitsaktivität, ein Wechsel auf eine Substanz der Wirksamkeitskategorie 2 oder 3 erfolgen.
    Der Verlauf der MS ist als entzündlich aktiv einzustufen, wenn unter einer Immuntherapie (a) mind. ein klinisch eindeutig objektivierbarer Schub oder (b) ein klinischer Schub und mind. eine neue MS-typische Läsion in der MRT oder (c) bei schubfreien Patienen zu mind. zwei Zeitpunkten mind. eine neue MS-typische Läsion in der MRT in einen Zeitraum von bis zu zwei Jahren nachweisbar sind.
  • In der Wirksamkeitskategorie 3 sollten bei JCV- Antikörper-seropositiven Patienten, unabhängig von der Index-Höhe, CD20-Antikörper (Ocrelizumab, Rituximab (off-label)) die Therapie der ersten Wahl sein.

Immuntherapie der progredienten MS

  • Zur Behandlung der primär progredienten MS sollen nach der aktuellen Studienlage nur CD20-Antikörper ((Ocrelizumab, Rituximab (off-label)) eingesetzt werden.
    Bei Patienten jenseits des 50. Lebensjahrs – insbesondere beim Fehlen von entzündlicher MRT Aktivität – sollte die Indikation für CD20-Antikörper bei PPMS sehr streng gestellt werden.
  • Bei aktiver SPMS kann der Einsatz von Siponimod, Beta-Interferonen, Cladribin und CD20-Antikörpern erwogen werden. Junges Lebensalter, kurze Krankheitsdauer, geringer Behinderungsgrad, überlagerte Schübe oder rasche Zunahme der Behinderung und der Nachweis von entzündlicher Aktivität in der MRT stellen Argumente für eine Immuntherapie dar.

Therapiedauer und Therapieende

  • Bei Patienten, die vor Einleiten der Immuntherapie eine geringe Krankheitsaktivität aufwiesen und unter der Therapie mit einem Medikament der Wirksamkeitskategorie 1 keine Krankheitsaktivität zeigen, kann bei entsprechendem Patientenwunsch nach einem Zeitraum von mindestens fünf Jahren eine Therapiepause erwogen werden.

Diagnostik und Therapie der NMOSD

  • Die Diagnosestellung einer NMOSD soll gemäß der 2015 publizierten IPND-Kriterien erfolgen und eine Kategorisierung in „NMOSD mit AQP4-IgG-AK“ oder „NMOSD ohne AQP4-IgG-AK“ vorgenommen werden. Die Kategorie „unbekannter AK-Status“ soll vermieden werden.
  • Da die NMOSD in der Regel mit wiederholten und oft schweren Erkrankungsschüben einhergeht, soll eine Immuntherapie bei sicherer Diagnose einer NMOSD bereits nach dem ersten Schub begonnen werden.
  • Rituximab soll bei NMOSD-Patienten mit schwerem Schub (deutliche Beeinträchtigung oder inkomplette Remission trotz Schubtherapie) und bei jungen Patientinnen mit Kinderwunsch als Therapie der ersten Wahl eingesetzt werden.
  • Eculizumab sollte bei Patienten mit AQP4-IgG-AK positiver schubförmiger NMOSD nach sorgfältiger Risiko-Nutzen-Abwägung unter Einbeziehung von Krankheitsaktivität und möglicher Therapiealternativen eingesetzt werden.

Diagnostik und Therapie der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen

  • Das serologische Screening auf MOG-IgG soll erfolgen bei Patienten mit AQP4-AK-negativer NMOSD, langstreckiger Myelitis (LETM), simultan bilateraler, rezidivierender oder steroidabhängiger Optikusneuritis, ätiologisch nicht anders zuzuordnender Hirnstammenzephalitis oder Enzephalitis und möglicher ADEM.
  • Bei bestätigt nachweisbaren MOG-IgG-Antikörpern sollte in Abhängigkeit vom Schweregrad eine Rezidivprophylaxe mit intravenösen Immunglobulinen (bei Kindern erste Wahl) oder mit Immunsuppressiva, z. B. Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil oder Rituximab erfolgen.

Abbildungen

Abbildung A1: McDonald-Kriterien 2017 (Thompson et al. 2018)

Abbildung A2: Therapiealgorithmus bei Ersteinstellung/Eskalation (A20–25, 28, 29, 32, 33)

1 Junges Lebensalter und/oder (u./o.) polysymptomatischer Beginn u./o. schlechte Rückbildung des Schubs u./o. hohe Läsionslast u./o. spinale/infratentorielle Läsionen u./o. quantitative intrathekale Immunglobulinsynthese (IgG und IgM) stellen Argumente für das Einleiten einer Immuntherapie nach dem ersten Schub dar (siehe Erläuterung zu A24).

Therapienaive Patienten sind als wahrscheinlich hochaktiv einzustufen, wenn ein Schub zu einem schweren alltagsrelevanten Defizit nach Ausschöpfen der Schubtherapie geführt hat u./o. bei schlechter Erholung von den ersten beiden Schüben u./o. bei hoher Schubfrequenz (≥ 3 in den ersten 2 Jahren oder ≥ 2 im ersten Jahr nach Krankheitsbeginn) u./o. bei EDSS ≥ 3.0 im ersten Jahr u./o. bei Pyramidenbahnbeteiligung im ersten Krankheitsjahr (A28). Die MRT allein ist nicht ausreichend, um einen wahrscheinlich hochaktiven Verlauf zu definieren. Bei Vorliegen eines klinischen Kriteriums kann eine MRT mit hoher T2-Läsionslast u./o. ≥ 2 kontrastmittelaufnehmenden Läsionen u./o. infratentoriellen/spinalen Läsionen jedoch ein wichtiges zusätzliches Kriterium bei der Auswahl der Primärtherapie sein.

2 Argumente für eine Immuntherapie bei RIS sind: OKB-Positivität und wiederholte entzündliche Aktivität in der MRT (A22).

3 off-label

4 Als Zeichen von anhaltender Krankheitsaktivität unter Immuntherapie können folgende Faktoren gelten: ≥ 1 klinisch objektivierbarer Schub oder 1 Schub und ≥ 1 neue MS-typische Läsion im MRT oder zu ≥ 2 Zeitpunkten ≥ 1 neue MS-typische Läsion im MRT. (A32)

Medikamente in den Kategorien 1–3 sind alphabetisch gelistet, nicht nach einer Priorität.

Abbildung A3: Therapiealgorithmus bei chronisch progredienter MS (A47–59)

1 Nach Lublin et al. 1996 und 2014 bezeichnet SPMS einen Krankheitsverlauf, der sich aus einer RRMS entwickelt und durch eine Behinderungsprogression mit oder ohne aufgesetzte Schübe charakterisiert ist. Die RMS mit progredientem Verlauf ist hier zu subsumieren.

2 In Einzelfällen rechtfertigt eine rasche Zunahme der Behinderungsprogression auch ohne Nachweis von MRT-Aktivität eine (zeitlich limitierte) Immuntherapie – mit dem Ziel, die Unabhängigkeit des Patienten zu erhalten (A54).

3 Cladribin und Ocrelizumab sind für die Behandlung der RMS zugelassen, Interferon-beta 1a s.c./1b bei SPMS mit Schüben, Siponimod bei aktiver SPMS. Medikamente sind alphabetisch gelistet, nicht nach einer Priorität.

4 off-label

Abbildung A4: Algorithmus für Therapieunterbrechung/-abbruch (A60–65)

1 Prospektive Therapieunterbrechungs/-abbruchstudien liegen bislang nicht vor.
2 Besonders relevant bei S1P-Rezeptor-Modulatoren und Natalizumab

Abbildung E1: Diagnostische Kriterien der NMOSD (International Panel for NMO Diagnosis (IPND) 2015) (Wingerchuk et al. 2015)

Abbildung E2: NMOSD-Langzeittherapie (a)

a bis auf Eculizumab sind alle Therapien off-label
b bei Beginn oder Wechsel einer Immuntherapie überlappend orale Steroide über 2–3 Monate
c Therapiebeginn insbes. bei initial schwerem erstem Schub (LETM, schwere ON)
d insbes. bei schwerem erstem Schub; Alter/Kinderwunsch berücksichtigen
e zugelassen ab dem zweiten Schub
f bei stabil eingestellten Patienten fortführen; bei Komorbiditäten oder Kontraindikationen für Rituximab/Eculizumab
g Die Therapie mit AZA, MMF kann unter Berücksichtigung der Komorbiditäten, Krankheitsaktivität und Verträglichkeit insbesondere bei Umstellung auf Eculizumab beibehalten werden
h Es liegen nur wenig Erfahrungen bei mehrfachen Therapiewechseln vor, und es können keine eindeutigen Empfehlungen zu Therapiesequenzen ausgesprochen werden

Abbildung E3: Diagnostische Kriterien der MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen (nach Jarius et al. 2018a, b)

Abbildung E4: Empfohlene Indikationen zur Testung auf MOG-IgG bei Patienten mit akut demyelinisierenden Erkrankungen des ZNS und vermuteter Autoimmunpathogenese (nach Jarius et al. 2018a, b).

Was gibt es Neues?

  • Die Inzidenz des Hirnabszesses liegt in entwickelten Ländern niedrig, hat sich aber z. B. in Dänemark von 0,60 (1982–1988) auf 0,90/100.000 Personen-Jahre (2010–2016) erhöht (Bodilsen et al. 2020a).
  • Bei Vancomycin-Gabe sollte eine individuelle Anpassung der Dosis sichergestellt werden. Es gibt Hinweise darauf, dass der Einsatz spezieller computergestützter Programme zur Berechnung der Pharmakokinetik bzw. eine kontinuierliche Vancomycin-Infusion hilfreich sein könnte zur Optimierung der Vancomycin-Konzentration in den zentralnervösen Kompartimenten und zur Minimierung der Nephrotoxizität (Bodilsen et al. 2018, Mader et al. 2018, Rybak et al. 2020, Flannery et al. 2020).
  • Pharmakokinetische Daten zum Übertritt von Linezolid (Dosierung 2 × 600 mg/d) durch die Blut-Hirn- und Blut-Liquor-Schranke, In-vitro-Empfindlichkeitstestung sowie zahlreiche kasuistische Berichte belegen eine gute Wirksamkeit beim durch Staphylokokken und durch Nocardien verursachten Hirnabszess (Beer et al. 2007, Saito et al. 2010, Wang et al. 2014, Chen et al. 2020).
  • Die typischerweise multipel vorkommenden Nocardia spp.-Hirnabszesse komplizieren bei Immunsupprimierten zunehmend häufiger die Behandlung und erfordern eine langdauernde antibiotische Behandlung (≥ 1 Jahr). Von 117 untersuchten Isolaten waren alle auf Cotrimoxazol und Linezolid empfindlich (Wang et al. 2014).
  • Bei durch Aspergillus spp. verursachten Hirnabszessen ist ebenfalls eine langdauernde antimikrobielle Behandlung nötig (Lange et al. 2020).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • In der klinischen Praxis wird in der Akutdiagnostik in der Regel zunächst ein cCT durchgeführt. Die entscheidende radiologische diagnostische Maßnahme ist das kraniale MRT (cMRT) ohne und mit Gadoliniumgabe. Das cMRT ist in seiner Sensitivität dem cCT ohne und mit Kontrastmittel überlegen. Das diagnostische MR-Standardprogramm besteht aus einer T1-Wichtung ohne und mit Kontrastmittel, einer T2- oder FLAIR-Wichtung sowie einer Diffusionswichtung. Das cCT ist allein nicht ausreichend, einen Hirnabszess zu diagnostizieren bzw. auszuschließen.
  • Nekrotisierende Enzephalitiden (zerebrale Toxoplasmose), Granulome mit verkäsenden Nekrosen (Tuberkulome) oder zentral nekrotische Tumoren können im cCT oder cMRT mit einem eitrigen Hirnabszess verwechselt werden.
  • Für den Erregernachweis sind Blutkulturen sowie die rasche Gewinnung von Abszessinhalt durch stereotaktische oder Ultraschall-gesteuerte Punktion, Drainage oder Abszessexzision entscheidend. Molekularbiologische Methoden verbessern die Sensitivität der Erregeridentifikation (Al Masalma et al. 2009, Kommedal et al. 2014, Mishra et al. 2014).
  • Da häufig eine polymikrobielle Ursache des Hirnabszesses vorliegt, bleibt eine kulturelle und molekularbiologische Differenzierung der Erreger unverändert unerlässlich. Die Kultur ist nötig, um die Antibiotikaempfindlichkeit von Erregern quantifizieren zu können.
  • Die Lumbalpunktion ist für den Erregernachweis wenig sensitiv (Sensitivität ca. 25 %). Bei raumfordernden Abszessen ist die lumbale Liquorentnahme wegen der Gefahr der transtentoriellen und/oder foraminalen/zerebellären Herniation und der Abszessruptur in den Subarachnoidalraum oder Ventrikel kontraindiziert.
  • Die Therapie ist in der Regel kombiniert operativ und antibiotisch. Eine alleinige Antibiotikatherapie zur Abszessbehandlung ist gerechtfertigt, wenn kleine Abszesse (≤ 2,5 cm Durchmesser) vorliegen oder sich noch keine Ringstruktur nach Kontrastmittelgabe demarkiert.
  • Bei außerhalb des Krankenhauses erworbenem intrakraniellem Abszess und unbekanntem Erreger wird als empirische antibiotische Therapie die hochdosierte Gabe eines Cephalosporins der Gruppe 3a (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus Metronidazol empfohlen. Vancomycin soll hinzugegeben werden, wenn Methicillin (Oxacillin)-resistenter Staphylococcus aureus (MRSA) als Erreger in Betracht kommt.
  • Bei postoperativen, posttraumatischen oder innerhalb des Krankenhauses erworbenen Abszessen wird als empirische Therapie Meropenem plus Vancomycin [alternativ ein Cephalosporin Gruppe 3a (Cefotaxim oder Ceftriaxon) plus Metronidazol plus Vancomycin] empfohlen. Die Resistenzsituation des jeweiligen Krankenhauses muss mitberücksichtigt werden.
  • Die Vancomycin-Talspiegel im Serum sollten bei durch MRSA verursachten Hirnabszess zwischen 15 und 20 mg/l liegen (Bodilsen et al. 2018). Zur Vermeidung Vancomycin-induzierter Nierenschäden empfehlen Experten zunehmend, nicht nur die Vancomycin-Talspiegel, sondern auch die -Spitzenspiegel (d. h. kurz nach Ende der Infusion und am Ende des Dosierungsintervalls) zu bestimmen und mithilfe eines Computersimulationsprogramms die Fläche unter der Konzentrations-Zeit-Kurve (area under the curve; AUC) zu berücksichtigen.
  • Bei HIV-positiven Patienten (hohes Risiko einer zerebralen Toxoplasmoseinfektion) soll die empirische Therapie um Pyrimethamin und Sulfadiazin oder Pyrimethamin und Clindamycin oder um Cotrimoxazol erweitert werden.
  • Nach Organ- und Knochenmarktransplantation soll die empirische Therapie um Voriconazol (Pilze) und Cotrimoxazol erweitert werden.
  • Eine adjuvante Therapie mit Kortikosteroiden kann die Antibiotikakonzentrationen im Abszess reduzieren. Ob dies eine klinische Bedeutung hat, ist nicht bekannt. Kortikosteroide werden für ca. 5–8 Tage empfohlen, wenn
    • ein symptomatisches ausgeprägtes perifokales Ödem vorliegt oder eine Herniation droht,
    • multiple Abszesse mit deutlichem perifokalem Ödem vorliegen, die nur teilweise operativ angehbar sind, oder
    • Hirnregionen mit besonderer Ödemneigung und drohendem Okklusivhydrozephalus (z. B. Abszess im Kleinhirn) betroffen sind.
  • Obwohl Hirnabszesse in 20–70 % mit epileptischen Anfällen einhergehen, kann aufgrund fehlender Datenlage derzeit keine generelle Empfehlung für eine prophylaktische Verabreichung von Antiepileptika gegeben werden.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Was gibt es Neues?

2014 startete UNAIDS die 90-90-90-Strategie, die besagt, dass in 2030 weltweit 90 % aller HIV-infizierten Menschen diagnostiziert, 90 % aller HIV-infizierten Menschen eine antiretrovirale Therapie erhalten und 90 % aller HIV-infizierten Menschen mit antiretroviraler Therapie virologisch supprimiert sein sollen.

Das Spektrum der antiretroviralen Medikamente hat sich in den letzten Jahren weiter vergrößert. Neben neuen Substanzen in den bekannten Substanzgruppen (z. B. Integrase-Inhibitor Bictegravir; Nicht-Nukleosid-analoge Reverse-Transkriptase-Hemmer (NNRTI) Doravirin) wurden neue Substanzgruppen synthetisiert (monoklonale CD4-Antikörper).

Trotz hoher Effizienz der antiretroviralen Kombinationstherapie (cART) bestehen milde Formen des HIV-assoziierten neurokognitiven Defizits (HAND) fort. Dieses therapeutische Dilemma wird sich vermutlich in Zukunft nur durch die Entwicklung neuer medikamentöser Strategien wie beispielsweise der Applikation antiretroviraler Substanzen über Nanopartikel oder von Strategien, die zur Reaktivierung von latentem Provirus im ZNS mit anschließender anitretroviraler Eradikation führen, auflösen lassen [1, 2].

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

HIV-1-assoziierte Demenz (HAD): Bei gesicherter HIV-1-assoziierter Demenz ist eine antiretrovirale Kombinationstherapie unabhängig von der CD4+-Zellzahl indiziert. Bei Entwicklung einer HAD unter antiretroviraler Therapie mit supprimierter Plasma-HIV-RNA sollte eine Umstellung auf eine cART mit möglichst liquorgängigen Substanzen erfolgen. Die Liquorgängigkeit ist am besten belegt für Azidothymidin (AZT), Abacavir (ABC), Emtricitabin (FTC), Nevirapin (NVP), Darunavir (DRV), Lopinavir (LPV/r), Raltegravir (RAL), Dolutegravir (DTG) und Maraviroc (MVC).

Polyneuropathie: Die distal symmetrische sensible Polyneuropathie ist mit Abstand die häufigste periphere Manifestation im Kontext einer HIV-Infektion. Bei schmerzhafter Polyneuropathie mit relevanten Paresen muss differenzialdiagnostisch insbesondere bei asymmetrischem Verteilungstyp eine Vaskulitis erwogen werden (Nerven-/Muskelbiopsie durchführen).

Eine seltene muskuläre Manifestation ist die sporadische Einschlusskörpermyositis (IBM) hochwahrscheinlich als Ausdruck einer T-Zell-Dysregulation und damit assoziiert mit einer Einschränkung von muskulären Reparationsprozessen. Patienten mit einer HIV-assoziierten IBM sind im Vergleich zur klassischen IBM deutlich jünger, zeigen hohe CK-Werte und klinisch eine stärkere Mitbeteiligung der proximalen Muskulatur der oberen Extremitäten. Der Antikörperstatus gegen NT5C1A ist in etwa 2/3 der Patienten positiv.

Bei rasch zunehmenden zentralen Ausfallssymptomen muss an eine opportunistische Infektion gedacht werden. Die progressive multifokale Leukoenzephalopathie (PML) (0,7/1000 Patientenjahre), die Toxoplasma-Enzephalitis (0,4/1000 Patientenjahre) und die Kryptokokken-Meningitis (0,2/1000 Patientenjahre) sind die häufigsten opportunistischen Infektionen.

Abklärung opportunistischer Erkrankungen: Bei V. a. PML sollte die JC-Virus-PCR nur in darin erfahrenen Laboratorien bestimmt werden. Bei zerebraler Kryptokokkose Tuschepräparat mit frischem (nicht älter als eine Stunde) Liquor herstellen bzw. Latex-Antigen-Test durchführen.

Bei Patienten mit opportunistischen Infektionen, die innerhalb von wenigen Monaten nach Beginn einer erfolgreichen cART auftreten, sollte man an das Immunrekonstitutionsphänomen (IRIS) denken. Dieses tritt häufig als „unmasking IRIS“ (Symptome einer opportunistischen Infektion erst nach Beginn der cART) oder als „paradoxical IRIS“ (erneute Verschlechterung nach initialer Besserung der opportunistischen Infektion unter neu begonnener cART) auf.

Neurologen, die HIV-Infizierte wegen infektionsunabhängiger oder komplizierender Beschwerden (z. B. Kopfschmerzen, Schwindel, Depressionen, Psychosen, Anfälle, Schmerzzustände, Vaskulitiden) behandeln, können sich vor der Verordnung einer geeigneten symptomatischen Medikation auf den laufend aktualisierten Webseiten der Deutschen Gesellschaft für Neuro-AIDS und Neuro-Infektiologie e. V. (DGNANI) informieren: https://dgnani.de/.

Zahlreiche in der Neurologie angewendete Medikamente (z. B. Antiepileptika) interagieren pharmakokinetisch mit antiretroviralen Substanzen. Hilfreiche Informationen dazu finden sich unter: http://www.hiv-druginteractions.org.

Bei HIV-Infizierten mit gutem Immunstatus und „white matter lesions“ im MRT kann es sich unabhängig vom klinisch-neurologischen Befund um das sog. CNS-escape-Phänomen handeln, bei dem eine vom systemischen Kompartiment unabhängige Replikation des HIV im ZNS diskutiert wird [3, 4]. Diese Patienten müssen gut hinsichtlich der Manifestation zerebraler, virusassoziierter Erkrankungen überwacht werden. Differenzialdiagnostisch sind insbesondere in den höheren Altersgruppen zerebrovaskuläre Erkrankungen abzugrenzen [5].

Patienten mit Neuro-AIDS sollten von Neurologen behandelt werden, die mit dieser Erkrankung Erfahrung haben.

Bitte beachten Sie: Die Langversion der Leitlinie finden Sie als PDF zum Download oben.

Hinweis

Tabelle 35.2 wurde formal korrigiert. (14.08.2015)

Was gibt es Neues?

Obwohl die Inzidenzzahlen für Syphilis-Neuinfektionen international unverändert ansteigen, stabilisiert sich die Zahl der Erkrankungen in Deutschland seit 2004 und war 2009 rückläufig. Dessen ungeachtet ist in Großstädten eine Zunahme von Fällen mit Syphilis und gleichzeitiger HIV-Infektion zu beobachten. Frühkomplikationen des ZNS (z. B. syphilitische Meningitis) werden damit wieder häufiger.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Der Verdacht auf Neurosyphilis ergibt sich entweder aus anamnestischen Angaben über eine frühere Geschlechtskrankheit oder durch eine positive Treponemenserologie bei gleichzeitig bestehenden neurologischen und/oder psychiatrischen Symptomen.
Das weitere Vorgehen sollte wie folgt aussehen:

Die Therapie der ersten Wahl besteht in der i. v. Gabe von Penicillin G in hoher Dosis (4 Mio. IE alle 4 Stunden über 10–14 Tage). Alternativ kann auch die i. v. Verabreichung von 2 g/d Ceftriaxon (Initialdosis 4 g/d) über 10–14 Tage erfolgen.

Bei Penicillinallergie kann unter besonderer Überwachung eine Therapie mit Ceftriaxon gestartet werden oder es wird zuvor eine Desensibilisierung nach dermatologischer Maßgabe durchgeführt. Der Nachweis des Therapieerfolges sollte über die Rückbildung der Liquorpleozytose erfolgen. Klinische Untersuchungen nach der Behandlung werden alle 3 Monate empfohlen.

Einführung

Das klinische Problem der Neurosyphilis besteht darin, dass Ärzte mit dem Krankheitsbild wenig Erfahrung haben, es zu selten in die differenzialdiagnostischen Überlegungen einbeziehen und die regelmäßige Suche nach nicht treponemalen syphilistypischen Antikörperreaktionen (VDRL-Test, Kardiolipin-KBR) oder -spezifischen Antikörperreaktionen nicht mehr stattfindet. Die Syphilisneuinfektionen gewinnen insbesondere in Großstädten an Bedeutung.

Definition

Die Syphilis wird durch Treponema pallidum (TP), ein gramnegatives spiralig gewundenes Bakterium aus der Familie der Spirochaetaceae verursacht. TP ist für den Menschen obligat pathogen.

Die Neurosyphilis hat verschiedene Manifestationsformen: die syphilitische Meningitis, die meningovaskuläre (Neuro-)Syphilis, die Tabes dorsalis und die progressive Paralyse.

Von einer asymptomatischen Neurosyphilis spricht man nach internationalem Gebrauch, wenn eine positive Syphilisserologie, eine lymphozytäre Pleozytose und Liquorproteinerhöhung und/oder ein positiver VDRL-Test im Liquor cerebrospinalis, aber keine klinischen Symptome vorliegen (Ali u. Roos 2002).

Die Klinik des syphilitischen ZNS-Befalls variiert entsprechend dem Krankheitsstadium. Im Sekundärstadium sind Meningitis, Polyradikulitis und selten vaskuläre Hirnstammsyndrome möglich. Die syphilitische Meningitis ist durch Meningismus, Kopfschmerz und Hirnnervenläsionen (fakultativ N. VIII, VII und III) gekennzeichnet.

Für das Tertiärstadium sind die nachfolgenden Manifestationsformen charakteristisch:

Epidemiologie

Die Inzidenz der Syphilis stabilisiert sich in Deutschland seit 2004. Während im Jahr 1990 für die alten Bundesländer 1,3 Erkrankte/100.000 Einwohner gemeldet wurden, lag die Zahl der gemeldeten Neuinfektionen im Jahr 2009 bei 2716 (entspricht 3,3/100.000). In den meisten anderen Ländern Westeuropas und Nordamerikas besteht eine ähnliche Tendenz, wobei die Risikogruppen bei Männern mit sexuellen Beziehungen zu Männern und heterosexuellen Bevölkerungskreisen variieren. Großstädte sind stärker betroffen als kleinstädtische und ländliche Regionen (RKI 2010). Dazu einige repräsentative Zahlen: Köln (2009) 19,7, München (2009) 11,6, Berlin (2009) 11,9, Frankfurt (2009) 11,6. Brandenburg hingegen hat eine Inzidenz < 2 (RKI 2010) und Murmansk (2003) von 132,1 Erkrankungen/100.000. Seit 2004 sind die Meldezahlen zumindest in Deutschland mit 3000–3500 stabil. Migranten und sozial schwächere Schichten scheinen zudem besonders gefährdet. Das typische Erkrankungsalter liegt zwischen 20 und 40 Jahren. Das männliche Geschlecht ist 2,2-mal häufiger betroffen als das weibliche.

Die Inzidenz der Neurosyphilis verläuft mit gewissem zeitlichem Versatz parallel zu den Neuinfektionen. Daten aus früheren Jahrzehnten lassen sich dahingehend interpretieren, dass die Inzidenz der Neurosyphilis etwa um den Faktor 0,07 niedriger liegt als die Inzidenz der Neuerkrankungen (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964, Prange u. Ritter 1981). Zur tatsächlichen Inzidenz der Neurosyphilis gibt es keine aktuellen Daten.

Das Risiko, bereits vor Eintritt in das Tertiärstadium eine Neurosyphilis zu entwickeln, scheint bei gleichzeitiger Infektion mit HIV bei 1,7 % zu liegen (CDC Guidelines 2010).

Meldepflicht

In Deutschland ist die Meldepflicht seit 2001 durch das IfSG (Infektionsschutzgesetz) geregelt. Laborleiter, in deren Verantwortungsbereich eine akute TP-Infektion oder eine zuvor nicht erkannte, noch aktive Infektion in einem späteren Stadium festgestellt werden, sind auf der Grundlage des § 7 (3) IfSG zu einer nicht namentlichen Meldung direkt an das Robert-Koch-Institut verpflichtet. Der Meldebogen hat einen zweiten Teil, der für die Vervollständigung durch den einsendenden Arzt vorgesehen ist. Dieser ist laut IfSG verpflichtet, die Meldung des Labors durch demografische Angaben, Angaben zum klinischen Erscheinungsbild und zum wahrscheinlichen Übertragungsweg zu unterstützen.

In Österreich unterliegt die Syphilis einer beschränkten Meldepflicht nach dem Geschlechtskrankengesetz. Erkrankungen sind nur zu melden, wenn eine Weiterverbreitung zu befürchten ist, z. B. wenn sich ein Erkrankter der Behandlung entzieht.

In der Schweiz muss vom Arzt oder dem Laborleiter innerhalb einer Woche die bestätigte Diagnose an den kantonsärztlichen Dienst gemeldet werden. Es erfolgt gegebenenfalls die Einholung einer Ergänzungsmeldung. Die Anleitungen und Meldeformulare sind auf der Homepage des Bundesamtes für Gesundheit abrufbar (www.bag.admin.ch/k_m_meldesystem).

Spontanverlauf einer Syphilis­infektion

Nur bei einem Drittel der Exponierten kommt es zu einer Infektion, die sich mit einem Primäraffekt (Ulcus durum) nach einer Inkubationszeit von 10 Tagen bis 3 Monaten (durchschnittlich 21 Tage) manifestiert. Die Serokonversion findet 14–21 Tage nach Erregerkontakt (in Einzelfällen aber auch mit längerer zeitlicher Verzögerung) statt. Zunächst sind nur IgM-Antikörper, kurze Zeit später auch IgG-Antikörper nachweisbar.

Bei 10–40 % der Patienten im Primärstadium heilt die Krankheit auch ohne spezielle Therapie aus, ansonsten stellt sich 4–16 Wochen nach Erscheinen des Ulcus durum die Sekundärsyphilis als Zeichen einer Generalisierung ein. Am häufigsten sind jetzt Hautreaktionen (z. B. Kondylomata). Eine leichte Mitreaktion des ZNS soll häufiger sein als klinisch diagnostiziert wird. Untersuchungen von Lukehart et al. (1988) mit dem Rabbit-Inokulation-Test (RIT) erbrachten einen Erregernachweis im Liquor bei 30 % der Untersuchten im Sekundärstadium der Frühsyphilis; eine (zumeist symptomlose) Liquorpleozytose fand man in diesem Stadium bei 40 % der Untersuchten. Da im natürlichen Verlauf der Syphilis nur 5–10 % der Erkrankten Jahre bis Jahrzehnte später eine Neurosyphilis entwickeln (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964), ist offensichtlich eine Selbstheilung im ZNS möglich. Es ist allerdings unbekannt, wie dieser „Klärungsprozess“ des ZNS zustande kommt. Sicher erscheint nur, dass sich bei Koinfektion mit HIV häufiger eine Neurosyphilis entwickelt und hier diese Elimination gestört zu sein scheint (Hook u. Marra 1992, Marra et al. 2004). Die Symptome des Sekundärstadiums bilden sich etwa nach 3–12 Wochen wieder zurück. Bei einem Viertel der Erkrankten kommt es in den folgenden 12 Monaten zu einem Rezidiv (wenn das Leiden nicht erkannt und behandelt wurde).

Diese als Frühlatenz bezeichnete Infektionsphase gilt als infektiös. Danach klingt die Infektiosität langsam ab. Man spricht jetzt von der Spätlatenz, in der die Patienten die Krankheit zumeist nicht mehr übertragen.

Das Tertiärstadium ist durch die späte Organmanifestation gekennzeichnet. Sie äußert sich bei ca. 15 % der Patienten als gummöse Syphilis an Knochen, Haut und inneren Organen, bei 10 % als kardiovaskuläre Syphilis (u. a. Aortenaneurysmen!) und bei 5–10 % als Neurosyphilis. Zwischen Primäraffekt und Tertiärsyphilis liegen 4–40 Jahre. Im Tertiärstadium erreicht man auch durch hochdosierte Antibiotikagaben zumeist nur Defektheilungen, denn einerseits bildet sich der über längere Zeiträume entstandene Entzündungsprozess nur langsam zurück, andererseits kommt es bei Patienten mit paralytischer und auch mit meningovaskulärer Neurosyphilis zu kleinfleckigen Demyelinisierungsherden und senilen Plaques, deren apoptosefördernde Wirkung unstrittig ist (Clark u. Danbolt 1955, Rockwell et al. 1964, Prange 1993, Brinar u. Habek 2006, Obi et al. 2007).

Diagnostik

Die Diagnose der Neurosyphilis basiert auf klinischen Befunden, serologischen Testergebnissen und der Liquor­analyse. Im angelsächsischen Schrifttum hat man die Liquor­kriterien von Bracero et al. (1979) und Burke und Schaberg (1985) festgeschrieben, wonach eine Neurosyphilis vorliegt, wenn ein reaktiver Liquor-VDRL-Test zusammen mit einer erhöhten Liquorleukozytenzahl  (> 5c/µl) und ein erhöhtes Liquorprotein (> 40 mg/dl) vorliegen (Stoner 2007, CDC Guidelines 2010). Der Liquor-VDRL-Test weist je nach Verlaufsform eine Sensitivität von lediglich 30–78 % auf (Singh et al. 1999). Bei Borreliose kann der TPHA-Test falsch positiv ausfallen.

Diagnosekriterien

Wegen dieser diagnostischen Unschärfe wurden im deutschsprachigen Raum etwas modifizierte Diagnose­kriterien für den syphilitischen ZNS-Prozess gewählt. Danach leidet ein Patient wahrscheinlich an einer Neurosyphilis, wenn mindestens 3 der nachfolgenden Punkte 1–3 und immer der Punkt 4 gegeben sind:

  1. chronisch-progredienter Verlauf einer neurologisch-psychiatrischen Symptomatik mit Phasen von Verschlechterung und Teilremission
  2. pathologische Liquorbefunde mit gemischtzelliger oder mononukleärer Pleozytose (> 4 c/µl), Blut-Liquor-Schrankenstörung (Gesamtprotein > 500 mg/l oder Albumin-Quotient > 7,8) oder IgG-dominante Immunreaktion im ZNS
  3. günstige Beeinflussung von Krankheitsverlauf und/oder Liquorbefunden (vor allem Pleozytose und Schrankenstörung) durch Antibiotika
  4. positiver Ausfall des TPHA- (oder TPPA-)Tests und des FTA-Abs-Tests im Serum.

Ein Patient leidet sicher an einer Neurosyphilis, wenn eine lokale treponemenspezifische Antikörperreaktion, messbar über einen spezifischen Antikörperindex (empfohlen: ITpA-Test oder TPHA-AI), vorliegt.

Spezielle Untersuchungen

Ein positiver Titer von > 1:32 im nicht treponemalen Serum-Rapid-Plasma-Reagin-(RPR-)Test soll eine hohe Aussagekraft als „Prädiktor" einer Neurosyphilis besitzen (Marra et al. 2004, Stoner 2007). Vorgenannte Autoren empfehlen in solchen Fällen die Liquorgewinnung und -untersuchung. Da der RPR-Test in Deutschland nicht routinemäßig durchgeführt wird und die Daten der Arbeitsgruppe Marra einer weiteren Evaluierung bedürfen, folgt das diagnostische Procedere beim Verdachtsfall auf Neurosyphilis den bekannten Vorgaben (AMWF-Leitlinie 2010):

ITpA-Index = TPHA-Titer (Liquor) / Gesamt-IgG (Liquor) × Gesamt-IgG (Serum) / TPHA-Titer (Serum)

Bei fehlender Antikörperproduktion gegen TP im ZNS beträgt der ITpA-Index 1 (0,5–2,0). Ein Wert > 2,0 deutet auf eine spezifische Antikörpersynthese im ZNS hin, ein Wert > 3,0 beweist sie mit hoher Reliabilität (Sensitivität 84 %, Spezifität 100 %; Prange u. Bobis-Seidenschwanz 1995). Wird der ITpA nicht mittels ELISA, sondern mithilfe von Titerstufen berechnet, gilt aufgrund der höheren Ungenauigkeit erst ein Wert > 4 als Nachweis einer autochthonen erregerspezifischen Antikörperproduktion. Falsch-negative Befunde kommen bei ZNS-Befall im Sekundärstadium und vaskulitischer Neurosyphilis vor.

Cave

Da sich ITpA-Index und TPHA-AI (= modifizierter ITpA-Index nach Reiber) nach der Therapie erst im Verlauf von Jahren bis Jahrzehnten normalisieren, sind diese Antikörperspezifitätsindizes (ASI) nicht als Aktivitätsparameter geeignet.

Zusätzliche Untersuchungen:

Differenzialdiagnose

Die Differenzialdiagnostik richtet sich nach den Krankheitsstadien:

Therapie

Antibiotikatherapie

Die Therapie der ersten Wahl bei Neurosyphilis ist Penicillin G in kristalloider Lösung, intravenös verabreicht mit 18–24 Mio. IE/d (3–4 Mio. IE alle 4 Stunden) über 10–14 Tage (AWMF-Leitlinie 2010, CDC Guidelines 2010) (▶ Tab. 37.2).

Tab.-37.2

Dieses Schema wird bei symptomatischer und asymptomatischer Neurosyphilis sowie bei allen Formen der Syphilis mit HIV-Koinfektion angewendet. Als gleichwertig ist die i. v. Gabe von 3 × 10 oder 5 × 5 Mio. IE Penicillin G anzusehen (RKI 2002).

Die als zweite Therapiemöglichkeit in den CDC Guidelines vorgeschlagene Gabe von IE Procain-Penicillin G i. m. plus 4 × 500 mg Probenecid p. o. halten wir für nicht empfehlenswert, da nicht in jedem Fall treponemozide Penicillinspiegel im Liquor erreicht werden (Goh et al. 1984).

Ein alternatives Therapieschema für Patienten mit vermutetem oder gesichertem syphilitischem ZNS-Befall stellt die tägliche i. v. Verabfolgung von 2 g Ceftriaxon (Initialdosis 4 g) über 10–14 Tage dar (Marra et al. 2000, CDC Guidelines 2010).

Als Therapie der dritten Wahl wird von der Clinical Effectiveness Group (2002) Doxycyclin (2 × 200 mg für 28 Tage) empfohlen. Tetrazykline sind jedoch bei Schwangerschaft und Kindern bis zu 8 Jahren wegen Gelbfärbung der Zähne kontraindiziert.

Symptomatische Therapie

Epileptische Anfälle werden auch bei Neurosyphilispatienten entsprechend den Leitlinien für die antikonvulsive Therapie behandelt. Lanzinierende Schmerzen sind als neuropathische Schmerzen zumeist refraktär gegenüber üblichen Analgetika, deshalb bieten sich Therapieversuche mit Carbamazepin, Gabapentin, Pregabalin, Amitryptilin oder Flupirtin an. Der Hydrozephalus wird als seltene Spätkomplikation durch Shuntimplantation behandelt. Bei psychotischen Episoden und Verwirrtheitssyndromen kommen in erster Wahl Anxiolytika und/oder Neuroleptika infrage, wobei die Neigung zu Krampfanfällen, namentlich bei der paralytischen Neurosyphilis, beachtet werden soll. Die Verwendung von Kortikosteroiden (während der Antibiotikagabe) muss als experimentell betrachtet werden, weil keine Daten über deren Therapieeffekt vorliegen.

Therapiekomplikationen

An eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion muss gedacht werden, wenn 12–24 Stunden nach Beginn der antibiotischen Behandlung Allgemeinsymptome wie Fieber, Kopf- oder Muskelschmerz, Abgeschlagenheit, Tachykardie, Blutdruckanstieg oder -abfall, Leukozytose und relative Lymphopenie, außerdem Krampfanfälle und/oder eine Verschlechterung der neurologischen Ausfälle auftreten. Eine Jarisch-Herxheimer-Reaktion ist im Sekundärstadium der Frühsyphilis häufig, bei Neurosyphilis aber nur in 1–2 % der Fälle zu beobachten. Betroffene Patienten sollen kardiovaskulär überwacht und symptomatisch mit nicht steroidalen Antiphlogistika behandelt werden (Clinical Effectiveness Group 2002). Die Antibiotikagabe darf nicht unterbrochen werden. Kortikosteroide reduzieren die Allgemeinsymptome, nicht aber mögliche neurologische Symptome oder Folgezustände; Meptazinol soll die Jarisch-Herxheimer-Reaktion abmildern (Silberstein et al. 2002).

Therapiekontrolle

Behandlungsbedürftigkeit einer Syphiliserkrankung liegt bei positivem Ausfall einer Lipoidantikörperreaktion (in der Regel VDRL-Test) und/oder Nachweis treponemenspezifischer IgM-Antikörper im Serum (TP-IgM-ELISA oder 19S-IgM-FTA-Abs-Test) vor (RKI 2002). Bei aktiver Neurosyphilis im späten Tertiärstadium können der VDRL-Test und selten auch einmal der IgM-Antikörpernachweis negativ ausfallen.

Eine erfolgreiche Behandlung syphilitischer ZNS-Komplikationen ist erkennbar an:

TPPA- und FTA-Abs-Test sind ebenso wie der ITpA-Index für die Therapiekontrolle ungeeignet. Liquorkontrollen werden so lange durchgeführt, bis die Pleozytose abgeklungen ist; ein langsamer Rückgang der intrathekalen IgG-Synthese ist zu erwarten. Gemeint ist hier das Gesamt-IgG, nicht aber das treponemenspezifische IgG, das im ITpA-Index gemessen wird.

Versorgungskoordination

Die Betreuung von Patienten mit Neurosyphilis erfolgt abhängig von Krankheitsstadium und -schwere im stationären und ambulanten Bereich.

Redaktionskomitee

PD Dr. Klemens Angstwurm, Neurologische Klinik und Poliklinik, Universitätsklinik Regensburg
PD Dr. Andreas Hufschmidt, Abteilung für Neurologie, St.-Elisabeth-Krankenhaus, Wittlich
Prof. Dr. Hilmar Prange, Neurologische Universitätsklinik Göttingen
Prof. Dr. Brigitte Wildemann, Neurologische Universitätsklinik Heidelberg

Für Österreich:
Prof. Dr. Jörg R. Weber, Neurologische Klinik, Klinikum Klagenfurt

Für die Schweiz:
Prof. Dr. Matthias Sturzenegger, Neurologische Klinik und Poliklinik, Inselspital Bern

Federführend: Prof. Dr. Jörg R. Weber, Neurologische Abteilung, Klinikum Klagenfurt, St. Veiterstraße 47, 9020 Klagenfurt, E-Mail: joerg.weber@charite.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Finanzierung der Leitlinie

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie und wurde von den Autoren unentgeltlich erstellt.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitlinienegruppe, Beteiligung von Interessensgruppen

Für die DGN: K. Angstwurm, A. Hufschmidt, H. Prange, B. Wildemann. Für Österreich: J.R. Weber. Für die Schweiz: M. Sturzenegger.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Literaturrecherchen in PubMed; S1 Leitlinie der Deutschen STD Gesellschaft sowie Epidemiologische Bulletins und Empfehlungen des Robet Koch Institutes und Therapieempfehlungen des Centers for Disease Control and Prevention, USA.

Verfahren zur Konsensfindung

Zur Konsensfindung wurde ein modifiziertes Delphi-Verfahren angewendet. Die Leitlinie von 2008 wurde in mehreren E-Mail Umläufen und persönlichen Diskussionen überarbeitet und ergänzt sowie durch die Kommission Leitlinien der DGN korrigiert.

Literatur

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