Wichtige Information

Bei dieser Leitlinie handelt es sich um eine Zusammenfassung der S3-Leitlinie „Demenzen“, die unter der Federführung von DGN und DGP herausgegeben wurde. In der für das Buch erstellten Kurzfassung wurde auf Quellenangaben verzichtet. Des Weiteren wurde analog zu der original S3-Leitlinie die Empfehlungsstärke C verwendet, welche sich in ihrer Definition nicht von der in diesem Buch verwendeten Empfehlungsstärke 0 unterscheidet (Definition C: Niedrige Empfehlungsstärke aufgrund schwächerer Evidenz oder bei höherer Evidenz mit Einschränkungen der Versorgungsrelevanz). Alle anderen Evidenzgrade und Empfehlungsstärken entsprechen der Systematik dieses Buches. Für Einzelheiten verweisen wir auf die Langfassung auf der AWMF-Homepage: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-013.html.

Was gibt es Neues?

Unter Federführung der Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Deutsche Gesellschaft für Psychiatrie, Psychotherapie und Nervenheilkunde e. V. (DGPPN) wurde in Zusammenarbeit mit der Deutschen Alzheimer Gesellschaft e. V. (DAlzG) – Selbsthilfe-Demenz und 25 weiteren medizinisch-wissenschaftlichen Fachgesellschaften, Berufsverbänden und Organisationen eine S3-Leitlinie zur Diagnose und Behandlung von Demenzen entwickelt (AWMF Registernummer 038–013). Neben der Langfassung wurden eine Kurzfassung, ein Leitlinienreport und eine Leitliniensynopse herausgegeben. Insgesamt wurden 90 evidenzbasierte Empfehlungen herausgearbeitet, davon 26 Empfehlungen für die Diagnostik, 24 für die antidementive medikamentöse Therapie, 17 für die medikamentöse Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen, 14 für psychosoziale Interventionen und 9 für die Prävention und leichte kognitive Störungen.

Hier sollen diese Empfehlungen in einer kurzen Zusammenfassung dargestellt werden.

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Empfehlung 6: Bei jedem Patienten mit Demenz oder Demenzverdacht sollte bereits bei der Erstdiagnose eine Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbußen erfolgen. Für die ärztliche Praxis sind die einfachen und zeitökonomischen Tests, z. B. MMST, DemTect, TFDD und Uhrentest, als Testverfahren geeignet, um das Vorhandensein und den ungefähren Schweregrad einer Demenz zu bestimmen. Die Sensitivität dieser Verfahren bei leichtgradiger und fraglicher Demenz ist jedoch begrenzt und sie sind zur Differenzialdiagnostik verschiedener Demenzen nicht geeignet.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 8: Ausführliche neuropsychologische Tests sollten bei fraglicher oder leichtgradiger Demenz zur differenzialdiagnostischen Abklärung eingesetzt werden. Die Auswahl der geeigneten Verfahren richtet sich im Einzelfall nach der Fragestellung, dem Krankheitsstadium und der Erfahrung des Untersuchers. Beeinflussende Variablen, wie z. B. prämorbides Funktionsniveau, Testvorerfahrung, Ausbildungsstatus und soziokultureller Hintergrund oder Sprachkenntnisse, müssen berücksichtigt werden. Im Rahmen der vertieften neuropsychologischen Früh- und Differenzialdiagnostik sollten möglichst unter Zuhilfenahme von standardisierten Instrumenten unter anderem die kognitiven Bereiche Lernen und Gedächtnis, Orientierung, Raumkognition, Aufmerksamkeit, Praxie, Sprache und Handlungsplanung untersucht werden.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 11: Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Serum- bzw. Plasmauntersuchungen empfohlen: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 13: Eine isolierte Bestimmung des Apolipoprotein-E-Genotyps als genetischer Risikofaktor wird aufgrund mangelnder diagnostischer Trennschärfe und prädiktiver Wertigkeit im Rahmen der Diagnostik nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 16: Die liquorbasierte neurochemische Demenzdiagnostik unterstützt im Rahmen der Erstdiagnostik die Differenzierung zwischen primär neurodegenerativen Demenzerkrankungen und anderen Ursachen demenzieller Syndrome.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlung 20: Bei bestehendem Demenzsyndrom soll eine konventionelle cCT oder cMRT zur Differenzialdiagnostik durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 27: Acetylcholinesterase-Hemmer sind wirksam in Hinsicht auf die Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten, auf die Besserung kognitiver Funktionen und auf den ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 28: [Bei Therapie mit Acetylcholinesterase-Hemmern] soll die höchste verträgliche Dosis angestrebt werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 34: Memantin ist wirksam auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia

Empfehlung 39: Es gibt keine überzeugende Evidenz für die Wirksamkeit ginkgohaltiger Präparate. Sie werden daher nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Leitlinienadaptation MOH 2007

Empfehlung 40: Eine Therapie der Alzheimer-Demenz mit Vitamin E wird wegen mangelnder Evidenz für Wirksamkeit und aufgrund des Nebenwirkungsrisikos nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 43: Die Evidenz für eine Wirksamkeit von Piracetam, Nicergolin, Hydergin, Phosphatidylcholin (Lecithin), Nimodipin, Cerebrolysin und Selegilin bei Alzheimer-Demenz ist unzureichend. Eine Behandlung wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Ib, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007, SIGN 2006

Empfehlung 45: Es existiert keine zugelassene oder durch ausreichende Evidenz belegte medikamentöse symptomatische Therapie für vaskuläre Demenzformen, die einen regelhaften Einsatz rechtfertigen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Acetylcholinesterase-Hemmern und Memantin, insbesondere auf exekutive Funktionen bei Patienten mit subkortikaler vaskulärer Demenz. Im Einzelfall kann eine Therapie erwogen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Empfehlung 49: Rivastigmin ist zur antidementiven Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson im leichten und mittleren Stadium wirksam im Hinblick auf kognitive Störung und Alltagsfunktion und wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation MOH 2007

Empfehlung 50: Für die antidementive Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz existiert keine zugelassene oder ausreichend belegte Medikation. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Rivastigmin auf Verhaltenssymptome. Ein entsprechender Behandlungsversuch kann erwogen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Empfehlung 52: Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringst möglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss engmaschig kontrolliert werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia und III

Empfehlung 55: Medikamentöse antidepressive Therapie bei Patienten mit Demenz und Depression ist wirksam und wird empfohlen. Bei der Ersteinstellung und Umstellung sollen trizyklische Antidepressiva aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlung 57: Risperidon ist in der Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Demenz wirksam. Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit gegen Agitation und Aggression als alternative Substanz empfohlen werden. Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und heterogener Datenlage bezüglich Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Patienten mit Demenz eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Ib

Empfehlung 62: Die günstige Wirkung von Risperidon auf psychotische Symptome bei Demenz ist belegt. Falls eine Behandlung mit Antipsychotika bei psychotischen Symptomen (Wahn, Halluzinationen) notwendig ist, wird eine Behandlung mit Risperidon (0,5–2 mg) empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia

Empfehlung 66: Für eine medikamentöse Therapie von Schlafstörungen bei Demenz kann keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IV

Empfehlung 76: Angehörigentraining zum Umgang mit psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz können geringe Effekte auf diese Symptome beim Erkrankten haben. Sie sollten angeboten werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Empfehlung 77: Zur Behandlung depressiver Symptome bei Demenzerkrankten sind Edukations- und Unterstützungsprogramme von Pflegenden und Betreuenden wirksam und sollten eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Empfehlung 78: Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag-Nacht-Schlafverhältnisses führen und sollte eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B , Evidenzebene IIb

Empfehlung 85: Es gibt keine Evidenz für eine wirksame Pharmakotherapie zur Risikoreduktion des Übergangs von MCI zu einer Demenz.
Evidenzebene Ib

Empfehlung 87: Vaskuläre Risikofaktoren und Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas, Nikotinabusus) stellen auch Risikofaktoren für eine spätere Demenz dar. Daher tragen deren leitliniengerechte Diagnostik und frühzeitige Behandlung zur Primärprävention einer späteren Demenz bei.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlung 88: Regelmäßige körperliche Bewegung und ein aktives geistiges und soziales Leben sollten (zur ­Prävention) empfohlen werden.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Einführung

Die Diagnose, Therapie und Versorgung von heute bereits 1,2 Millionen Demenzkranken sind eine große Herausforderung für die Gesundheitsberufe, die Angehörigen sowie die gesundheitsökonomischen und volkswirtschaftlichen Systeme. Daher sind fachübergreifende evidenzbasierende Fachstandards zur Diagnose und Therapie, aber auch zur Prävention eine vordringliche Aufgabe der Medizin. Aufgrund der weiterhin rasch steigenden Lebenserwartung ist mit einem starken Anstieg der Demenzerkrankten in den nächsten Jahrzehnten zu rechnen.

Daher wurde entsprechend den Regularien der AG wissenschaftlicher Fachgesellschaften (AWMF) im Jahr 2009 erstmals eine S3-Leitlinie entwickelt. Thematisch umfasst diese Leitlinie Diagnostik und Therapie aller Demenzen (Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz, frontotemporale Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz und Demenz bei Morbus Parkinson) sowie Empfehlungen zur Diagnose und Management der leichten kognitiven Störung und zur Prävention von Demenzen. Im Vergleich zu anderen internationalen hochwertigen Leitlinien liegt ein besonderer Schwerpunkt auf der Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen sowie auf dem psychosozialen Interventionen und nicht pharmakologischen Therapieverfahren.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Der Begriff Demenz bezeichnet ein klinisches Syndrom. In der vorliegenden Leitlinie wird die Definition der Demenz nach ICD-10 zugrunde gelegt.

ICD-10-Definition: Demenz (ICD-10-Code: F00-F03) ist ein Syndrom als Folge einer meist chronischen oder fortschreitenden Krankheit des Gehirns mit Störung vieler höherer kortikaler Funktionen, einschließlich Gedächtnis, Denken, Orientierung, Auffassung, Rechnen, Lernfähigkeit, Sprache, Sprechen und Urteilsvermögen im Sinne der Fähigkeit zur Entscheidung. Das Bewusstsein ist nicht getrübt. Für die Diagnose einer Demenz müssen die Symptome nach ICD über mindestens 6 Monate bestanden haben. Die Sinne (Sinnesorgane, Wahrnehmung) funktionieren für die Person im üblichen Rahmen. Gewöhnlich begleiten Veränderungen der emotionalen Kontrolle, des Sozialverhaltens oder der Motivation die kognitiven Beeinträchtigungen; gelegentlich treten diese Syndrome auch eher auf. Sie kommen bei Alzheimer-Krankheit, Gefäßerkrankungen des Gehirns und anderen Zustandsbildern vor, die primär oder sekundär das Gehirn und die Neuronen betreffen.

Klassifikation

Die primären Demenzen des Erwachsenen werden unterteilt in:

Die Klassifikation berücksichtigt neuropathologische Kriterien der Erkrankung, die eine sichere Diagnose ermöglichen. Klinische diagnostische Kriterien berücksichtigen Anamnese und Befunde der Neuropsychologie, Bildgebung und des Liquors und erlauben so eine klinisch wahrscheinliche Diagnose mit hoher Sensitivität und Spezifität.

Diagnostik

Die Diagnostik von Demenzerkrankungen dient dazu, die syndromale und ätiologische Zuordnung der Demenz zu erreichen. Sie ist Grundlage der Therapie und Betreuung. Sie dient dazu, Erkrankte und deren Angehörige über die Ätiologie, die Symptomatik, die Prognose, die Therapie und über präventive Maßnahmen aufzuklären. Da es sich bei der Symptomatik von Demenzerkrankungen um einen dynamischen und progredienten Prozess handelt und viele therapeutische und präventive Ansätze gerade im Frühstadium der Erkrankung Belastung und Pflegebedürftigkeit verzögern können, ist eine frühzeitige Diagnostik von Demenzerkrankungen zu fordern.

Einen Überblick über das diagnostische Vorgehen gibt ▶ Abb. 15.1.

Abb. 15.1 Schematische Darstellung des diagnostischen Prozesses.

Allgemeine Empfehlungen

Diagnosestellung

▶ Empfehlungen

Empfehlung 1: Eine frühzeitige syndromale und ätiologische Diagnostik ist Grundlage der Behandlung und Versorgung von Patienten mit Demenzerkrankungen und deshalb allen Betroffenen zu ermöglichen.
GCP, Expertenkonsens

Einwilligungsfähigkeit

▶ Empfehlungen

Empfehlung 2: Bei der Durchführung diagnostischer Maßnahmen ist die Einwilligungsfähigkeit des Patienten zu prüfen und zu berücksichtigen. Es sind ggf. Maßnahmen zu ergreifen, um eine gesetzliche Vertretung des Betroffenen für Fragen der Gesundheitsfürsorge zu schaffen.
GCP, Expertenkonsens

Aufklärung

▶ Empfehlungen

Empfehlung 3: Die Patienten und ggf. auch ihre Angehörigen werden über die erhobenen Befunde und ihre Bedeutung im ärztlichen Gespräch in einem der persönlichen Situation des Erkrankten und der Angehörigen angemessenen Rahmen aufgeklärt, wobei sich Art und Inhalt der Aufklärung am individuellen Informationsbedarf und -wunsch sowie am Zustandsbild des Betroffenen orientieren. Die Aufklärung soll neben der Benennung der Diagnose auch Informationen zu Therapiemöglichkeiten, Verhaltensweisen im Umgang mit der Erkrankung, Hilfe- und Unterstützungsangeboten, über die Leistungen der Kranken- und Pflegeversicherung, Betroffenen- und Angehörigenverbände, z. B. Alzheimer Gesellschaft, und Prognose enthalten. Dem Informationsbedürfnis der Erkrankten und der Angehörigen ist umfassend Rechnung zu tragen.
GCP, Expertenkonsens

Fahrtauglichkeit

Eine spezielle Fragestellung, die häufig im diagnostischen Prozess auftritt, betrifft die Eignung des Erkrankten, weiterhin ein Kraftfahrzeug zu führen. Eine Demenz im frühen Stadium geht nicht zwingend mit dem Verlust der Fahrtauglichkeit einher. Es gibt keine definierten Grenzen im Bereich der leichten Demenz, bei der Fahrtauglichkeit verloren geht. Das Stadium der mittelschweren bis schweren Demenz ist nicht mehr mit dem Führen eines Kraftfahrzeugs vereinbar.

Die Symptome, die die Fahrtauglichkeit bei einer Demenz beeinträchtigen, sind neben Orientierungsstörungen insbesondere eine eingeschränkte Reaktionsfähigkeit und eine verminderte Fähigkeit, komplexe Situationen schnell zu erfassen.

Bei der Beurteilung der Fahrtauglichkeit ist eine ausführliche Anamnese des Betroffenen und eine Fremdanamnese der Angehörigen notwendig, wobei hier gezielt nach Fahrfehlern, Unsicherheiten im Straßenverkehr oder Unfällen gefragt werden soll. Zusätzlich können weitergehende Untersuchungen (neuropsychologische Testung, Fahrsimulator, ggf. Fahrprobe) erfolgen. 

Diagnostische Verfahren

Eine Demenz ist ein klinisches Syndrom, das nach ICD-10 definiert ist (s. o.) und sich aus dem klinisch beschreibenden Befund ergibt. Die klinische Charakteristik erlaubt Rückschlüsse auf die Ätiologie (Pathologie) der Demenz. Sie alleine ist jedoch nicht hinreichend für die ätiologische Zuordnung.

▶ Empfehlungen

Empfehlung 4: Die Diagnose einer Demenz ist eine Syndromdiagnose und soll auf anerkannten Kriterien fußen, wie sie z. B. in der ICD-10 niedergelegt sind. Demenz ist zunächst eine klinische, beschreibende Diagnose; eine prognostische Aussage ist damit nicht impliziert. Hinter der Syndromdiagnose verbirgt sich eine Fülle von ursächlichen Erkrankungen, die differenziert werden müssen, da erst die ätiologische Zuordnung eine fundierte Aussage über den Verlauf und die Behandlung erlaubt. Eine erste ätiologische Differenzierung kann ebenfalls an klinischen Merkmalen, die z. B. in der ICD-10 gelistet sind, erfolgen. Die ätiologische Zuordnung anhand dieser klinischen Merkmale alleine ist aber unzureichend.
GCP, Expertenkonsens

Anamnese

▶ Empfehlungen

Empfehlung 5: Eine genaue Eigen-, Fremd-, Familien- und Sozialanamnese unter Einschluss der vegetativen und Medikamentenanamnese soll erhoben werden. Aus ihr sollen besondere Problembereiche, Alltagsbewältigung und bisheriger Verlauf abschätzbar sein.
GCP, Expertenkonsens

Körperliche und psychopathologische Untersuchung

Eine Vielzahl von Erkrankungen kann zu den klinischen Symptomen einer Demenz führen. Daher sind eine körperliche, internistische und neurologische Untersuchung unabdingbar. Besonderes Augenmerk sollte auf kardiovaskuläre, metabolische und endokrinologische Erkrankungen gelegt werden. Der psychopathologische Befund liefert Hinweise zu wesentlichen Differentialdiagnosen der Demenz, insbesondere Depression, Delir, Negativsymptomatik bei Schizophrenie, schizophrenes Residuum und Abhängigkeitserkrankungen. Depressive Symptome können zu kognitiven Störungen führen, allerdings können sie auch Begleitsymptom einer beginnenden Demenz sein.

Kognitiver Kurztest

▶ Empfehlungen

Empfehlung 6: Bei jedem Patienten mit Demenz oder Demenzverdacht sollte bereits bei der Erstdiagnose eine Quantifizierung der kognitiven Leistungseinbuße erfolgen. Für die ärztliche Praxis sind die einfachen und zeitökonomischen Tests, z. B. MMST, DemTect, TFDD (Test zur Früherkennung mit Depressionsabgrenzung) und Uhrentest, als Testverfahren geeignet, um das Vorhandensein und den ungefähren Schweregrad einer Demenz zu bestimmen. Die Sensitivität dieser Verfahren bei leichtgradiger und fraglicher Demenz ist jedoch begrenzt und sie sind zur Differenzialdiagnostik verschiedener Demenzen nicht geeignet.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

In den letzten Jahren gewinnt zunehmend der Montreal Cognitive Assessment (MoCA) an Bedeutung (www.mocatest.org). Dieser Test ist zur Abgrenzung beginnender kognitiver Einschränkungen deutlich sensitiver als der MMST. Zusätzlich werden deutlich mehr kognitive Domänen als mit den anderen Kurztests erfasst, sodass er nicht nur sensitiv für die Erfassung von Symptomen einer Alzheimer-Demenz, sondern auch anderer Demenzformen ist.

Schweregradeinteilung

Neben der ätiologischen Zuordnung erfolgt die Graduierung und Schweregradeinteilung der Demenz. Sie wird ein leichtes, mittelschweres und schwere Stadium unterschieden. Die Grenzen sind dabei unscharf. Zur Orientierung kann der Mini-Mental-Status-Test (MMST) herangezogen werden. Diese folgende Schweregradeinteilung richtet sich unter anderem nach der Einteilung der Zulassungsbehörden EMEA und FDA sowie des IQWiG und des NICE. Allerdings berücksichtigt der MMST nicht alle Domänen von Demenzerkrankungen ausreichend, sodass dieser Test nur für die Einteilung der Alzheimer-Demenz hinreichend geeignet erscheint.

▶Empfehlungen

Empfehlung 7: Grundlage der Diagnostik ist eine ärztliche Untersuchung unter Einschluss eines internistischen, neurologischen und psychopathologischen Befundes. Eine Schweregradabschätzung der kognitiven Leistungsstörung soll mithilfe eines geeigneten Kurztests durchgeführt werden.
GCP, Expertenkonsens

Neuropsychologische Testung

▶ Empfehlungen

Empfehlung 8: Ausführliche neuropsychologische Tests sollten bei fraglicher oder leichtgradiger Demenz zur differenzialdiagnostischen Abklärung eingesetzt werden. Die Auswahl der geeigneten Verfahren richtet sich im Einzelfall nach der Fragestellung, dem Krankheitsstadium und der Erfahrung des Untersuchers. Beeinflussende Variablen, wie z. B. prämorbides Funktionsniveau, Testvorerfahrung, Ausbildungsstatus und soziokultureller Hintergrund oder Sprachkenntnisse, müssen berücksichtigt werden. Im Rahmen der vertieften neuropsychologischen Früh- und Differenzialdiagnostik sollten möglichst unter Zuhilfenahme von standardisierten Instrumenten unter anderem die kognitiven Bereiche Lernen und Gedächtnis, Orientierung, Raumkognition, Aufmerksamkeit, Praxie, Sprache und Handlungsplanung untersucht werden.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 9: Bei wiederholtem Einsatz neuropsychologischer Testverfahren zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs oder des Behandlungserfolgs müssen Testwiederholungseffekte durch einen ausreichenden zeitlichen Abstand zwischen den Testzeitpunkten (mindestens 6 Monate oder bei rascher Progredienz auch früher) oder durch Verwendung von Test-Parallelversionen so weit wie möglich vermieden werden. Die dennoch eingeschränkte Reliabilität der Testverfahren muss bei der Beurteilung von Veränderungen der Ergebnisse berücksichtigt werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IV

Erfassung von Beeinträchtigungen altersbezogener Fähigkeiten sowie von psychischen und Verhaltenssymptomen

Empfehlungen

Empfehlung 10: Demenz-assoziierte psychische und Verhaltenssymptome und Beeinträchtigungen der Alltagsbewältigung sowie die Belastung der pflegenden Bezugspersonen sollten erfasst werden. Dazu stehen validierte Skalen zur Verfügung.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation Dementia MOH 2007

Labordiagnostik

Biochemische und serologische Diagnostik im Blut

Es existieren zwar keine systematischen Untersuchungen, die die Wertigkeit einzelner Laboruntersuchungen bei der ätiologischen Zuordnung von Demenzerkrankungen untersucht haben, eine Untersuchung von Blutparametern wird aber von allen internationalen Leitlinien aufgrund der hohen klinischen Relevanz des Aufdeckens einer reversiblen Demenzursache, des geringen Risikos für den Demenzerkrankten und der geringen Kosten empfohlen.

Empfehlungen

Empfehlung 11: Im Rahmen der Basisdiagnostik werden folgende Serum- bzw. Plasmauntersuchungen empfohlen: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung oder CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Zahlreiche Krankheitsbilder können zu kognitiven Störungen führen, z. B. Endokrinopathien, Vitaminmangel­erkrankungen, metabolische Enzephalopathien, Intoxikationen, Elektrolytstörungen, hämatologisch bedingte Störungen, chronische Infektionskrankheiten und Spätformen der Leukodystrophien. Bei klinischen Verdachtsfällen sind entsprechend gewählte Laboruntersuchungen durchzuführen.

Empfehlungen

Empfehlung 12: Bei klinisch unklaren Situationen oder bei spezifischen Verdachtsdiagnosen sollen gezielte weitergehende Laboruntersuchungen durchgeführt werden. Beispiele hierfür sind: Differenzialblutbild, BGA, Phosphat, HBA1c, Homocystein, fT3, fT4, SD-Antikörper, Kortisol, Parathormon, Coeruloplasmin, Vitamin B6, Borrelien-Serologie, Pb, Hg, Cu, Lues-Serologie, HIV-Serologie, Drogenscreening, Urinteststreifen, Folsäure.
GCP, Expertenkonsens

Bestimmung des Apolipoprotein-­E-Genotyps

Empfehlungen

Empfehlung 13: Eine isolierte Bestimmung des Apolipoprotein-E-Genotyps als genetischer Risikofaktor wird aufgrund mangelnder diagnostischer Trennschärfe und prädiktiver Wertigkeit im Rahmen der Diagnostik nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Liquordiagnostik

Empfehlungen

Empfehlung 14: In der Erstdiagnostik einer Demenz sollte die Liquordiagnostik zum Ausschluss einer entzündlichen Gehirnerkrankung durchgeführt werden, wenn sich dafür Hinweise aus der Anamnese, dem körperlichen Befund oder der Zusatzdiagnostik ergeben.
GCP, Expertenkonsens

Empfehlungen

Empfehlung 15: Die Liquordiagnostik kann auch Hinweise für nicht degenerative Demenzursachen geben, bei denen Anamnese, körperlicher Befund und übrige technische Zusatzdiagnostik keine pathologischen Befunde zeigen. Wenn eine Liquordiagnostik bei Demenz durchgeführt wird, sollen die Parameter des Liquorgrundprofils untersucht werden.
GCP, Expertenkonsens

Neurodegenerationsmarker

Nach heutigem Kenntnisstand sind im Liquor die Korrelate der neuropathologischen Veränderungen, die die Alzheimer-Krankheit definieren, bereits im frühen Stadium, unter Umständen sogar vor klinischer Erkrankungsmanifestation, messbar. Die aktuell klinisch relevanten Parameter sind Beta-Amyloid-1-42, Gesamt-Tau und Phospho-Tau (pTau).

In zahlreichen großen Studien konnten eine hohe Sensitivität und Spezifität, insbesondere der kombinierten Messung dieser Parameter in der Abgrenzung von Demenzkranken mit Alzheimer-Demenz gegenüber gesunden Personen (Sensitivität 92 %, Spezifität 89 %), gezeigt werden. Zusätzlich zeigten Untersuchungen, dass die Liquorveränderungen schon im sehr frühen Krankheitsstadium in typischer Weise vorliegen können. Insbesondere scheinen diese Parameter geeignet, bei Patienten mit milder kognitiver Beeinträchtigung mit hoher Sensitivität und Spezifität die Entwicklung einer Alzheimer Krankheit vorherzusagen.

Die differenzialdiagnostische Trennschärfe zur Vorhersage anderer Demenzformen ist derzeit hingegen noch unzureichend. Als Verlaufsmarker eignen sich die genannten Parameter nach heutigem Kenntnisstand nicht.

Empfehlungen

Empfehlung 16: Die liquorbasierte neurochemische Demenzdiagnostik unterstützt im Rahmen der Erstdiagnostik die Differenzierung zwischen primär neurodegenerativen Demenzerkrankungen und anderen Ursachen demenzieller Syndrome.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 17: Die kombinierte Bestimmung der Parameter Beta-Amyloid-1-42 und Gesamt-Tau bzw. Beta-Amyloid-1-42 und Phospho-Tau ist der Bestimmung nur eines einzelnen Parameters überlegen und wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II

Empfehlungen

Empfehlung 18: Die differenzialdiagnostische Trennschärfe dieser Marker innerhalb der Gruppe neurodegenerativer Erkrankungen und in Abgrenzung zur vaskulären Demenz ist nicht ausreichend.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene II

Empfehlungen

Empfehlung 19: Die Ergebnisse der liquorbasierten neurochemischen Demenzdiagnostik sollen auf der Grundlage des Befundes der Routine-Liquordiagnostik und aller anderen zur Verfügung stehenden diagnostischen Informationen beurteilt werden.
Good clinical practice, Expertenkonsens

Durchführung der Liquordiagnostik

Zur Durchführung der Liquordiagnostik wird auf die Leitlinie „Diagnostische Liquorpunktion" verwiesen.

Zerebrale Bildgebung

Der bildgebenden Untersuchung des Gehirns im Rahmen der Diagnostik von Demenzerkrankungen kommen 2 Funktionen zu. Ihr Ergebnis soll helfen, behandelbare Ursachen einer Demenz aufzudecken (z. B. subdurales Hämatom, Tumor, Normaldruckhydrozephalus) und zur ätiologischen Differenzierung primärer Demenzerkrankungen beizutragen.

Feststellung von nicht degenerativen und nicht vaskulären Ursachen einer Demenz

Bei klinischem Verdacht auf entzündliche, tumoröse oder metabolische Erkrankungen sollte eine cMRT durchgeführt werden. Aufgrund der Strahlenbelastung und höheren Sensitivität sollte bei jüngeren Personen der cMRT generell der Vorzug gegeben werden. Bei patientenbezogenen Kontraindikationen oder fehlender Verfügbarkeit des MRT sollte eine cCT durchgeführt werden.

Empfehlungen

Empfehlung 20: Bei bestehendem Demenzsyndrom soll eine konventionelle cCT oder cMRT zur Differenzial­diagnostik durchgeführt werden.
Empfehlungsgrad A, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Bildgebung in der Differenzialdiagnose primärer Demenzerkrankungen

Ein wesentlicher Nutzen der strukturellen bildgebenden Untersuchung des Gehirns besteht in der Identifizierung und Beurteilung vaskulärer Läsionen. Dies erlaubt zusammen mit Anamnese, klinischer und neuropsychologischer Untersuchung die Differenzialdiagnose zwischen degenerativer und vaskulärer Demenz.

Empfehlungen

Empfehlung 21: Für die Feststellung einer vaskulären Demenz sollten neben der Bildgebung (Ausmaß und Lokalisation von vaskulären Läsionen) Anamnese, klinischer Befund und neuropsychologisches Profil herangezogen werden. Der Beitrag der strukturellen MRT in der Differenzierung der Alzheimer-Demenz oder der frontotemporalen Demenz von anderen neurodegenerativen Demenzen ist bisher nicht ausreichend gesichert.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 22: Eine Notwendigkeit für eine cMRT-Untersuchung zur routinemäßigen Verlaufskontrolle besteht im Regelfall nicht.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IV

Nuklearmedizinische Verfahren

Empfehlungen

Empfehlung 23: FDG-PET und HMPAO-SPECT können bei Unsicherheit in der Differenzialdiagnostik von Demenzen (Alzheimer-Demenz, vaskuläre Demenz, frontotemporale Demenz) zur Klärung beitragen. Ein regelhafter Einsatz in der Diagnostik wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Statement:Ein FP-CIT-SPECT ist in klinisch unklaren Fällen für die Differenzialdiagnose einer Lewy-Körperchen-Demenz vs. Nicht-Lewy-Körperchen-Demenz hilfreich.

Elektroenzephalografie (EEG)

Empfehlungen

Empfehlung 24: Ein EEG ist bei bestimmten Verdachtsdiagnosen indiziert (Anfallsleiden, Delir, Creutzfeldt-Jakob-Erkrankung). Das EEG kann zur Abgrenzung von neurodegenerativen und nicht neurodegenerativen Erkrankungen beitragen, ist jedoch zur Differenzialdiagnose von neurodegenerativen Demenzerkrankungen von geringem Wert. Ein regelhafter Einsatz in der ätiologischen Zuordnung von Demenzerkrankungen wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Sonografie der gehirnversorgenden Arterien

Bei vaskulärer Demenz oder gemischt vaskulär-degenerativen Demenzformen kann die Beurteilung von Stenosen gehirnversorgender Gefäße relevant sein.

Genetische Diagnostik bei familiären Demenzerkrankungen

Der Gesamtanteil der familiären Alzheimer Krankheit an allen Erkrankten mit Alzheimer-Demenz beträgt weniger als 5 %. Mindestens 5–10 % aller an frontotemporaler Demenz Erkrankten haben eine positive Familienanamnese für eine Demenz oder eine amyotrophe Lateralsklerose, die die Bedingung für einen autosomal-dominanten Erbgang erfüllt.

Empfehlungen

Empfehlung 25: Bei Verdacht auf eine monogen vererbte Demenzerkrankung (z. B. bei früh beginnender Demenz in Verbindung mit einer richtungsweisenden Familienanamnese) soll eine genetische Beratung angeboten werden. Im Rahmen der Beratung muss darauf hingewiesen werden, dass sich aus der molekulargenetischen Diagnostik keine kausale Therapie oder Prävention der klinischen Manifestation ergibt und das Wissen um eine genetisch determinierte Demenz Konsequenzen für die Angehörigen bedeuten kann. Nach erfolgter Beratung kann eine molekulargenetische Diagnostik angeboten werden.
Empfehlungsgrad C, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 26: Vor einer prädiktiven genetischen Diagnostik bei gesunden Angehörigen von Patienten mit monogen vererbter Demenzerkrankung, die von den Angehörigen gewünscht wird, sind die Vorgaben der humangenetischen prädiktiven Diagnostik einzuhalten.
GCP, Expertenkonsens

Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie

Die Therapie von Demenzerkrankungen umfasst die pharmakologische Behandlung und die psychosozialen Interventionen für Betroffene und Angehörige im Kontext eines Gesamtbehandlungsplanes (▶ Abb. 15.2, ▶ Abb. 15.3). Sie ist aufgrund variabler Symptom- und Problemkonstellationen individualisiert zu gestalten und muss auf die progrediente Veränderung des Schweregrads der Erkrankung abgestimmt sein.

Abb. 15.2 Schematische Darstellung der Behandlung von Demenzen mit Empfehlungsgraden (A, B, C) .

Abb.-15.2

Abb. 15.3 Schematische Darstellung zur Prävention und Behandlung von psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz mit Empfehlungsgraden (A, B, C).

Abb.-15.3

Ist der Betroffene erkrankungsbedingt nicht einwilligungsfähig, ist das Vorliegen einer Vollmacht bzw. einer Betreuung für Gesundheitsfürsorge Voraussetzung der Behandlung. Bei der Therapieentscheidung sind Wirksamkeit, Nutzen-Risiko-Abwägung, Kosten sowie Verfügbarkeit von Verfahren und Ressourcen sowie der individuelle Schweregrad (▶ siehe dort) der Erkrankung relevant.

Medikamentöse Therapie der Alzheimer-Demenz

Die derzeit zur Therapie zugelassenen Medikamente mit Nachweis von Wirksamkeit und Nutzen (IQWiG) zeigen symptomatische Wirkung auf die Kernsymptome der Alzheimer-Demenz (Kognition, Alltagsaktivitäten). Zu diesen Medikamenten zählen die 3 Acetylcholinesterase-Inhibitoren Donepezil, Rivastigmin und Galantamin und ein NMDA-Rezeptor-Antagonist, Memantin. Medikamente mit nachgewiesener und überzeugender Erkrankungsmodifikation, die Einfluss auf die Progression der Erkrankung nehmen, existieren derzeit nicht. Einige solcher Substanzen befinden sich in klinischer Prüfung. Für Acetylcholinesterase-Inhibitoren und Memantin konnte eine solche erkrankungsmodifizierende Wirkung bisher nicht zweifelsfrei nachgewiesen werden.

Acetylcholinesterase-Inhibitoren

Die Acetylcholinesterase-Inhibitoren Donepezil, Galantamin und Rivastigmin sind zur Behandlung der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz zugelassen und in Gebrauch. Es gibt Hinweise, dass möglicherweise ein frühzeitiger Gebrauch der Substanzen den Verlauf der Erkrankung positiv beeinflussen kann. Die Wirkung der Acetylcholinesterase-Inhibitoren ist dosisabhängig. In Abhängigkeit von der Verträglichkeit sollte die Aufdosierung bis zur zugelassenen Maximaldosis erfolgen (10 mg/d Donepezil, 12 mg/d Rivastigmin [als Tablette], 9,5 mg Rivastigmin [als Pflaster-Applikation], 24 mg/d Galantamin). Alle Substanzen müssen zur besseren Verträglichkeit langsam eindosiert werden (▶ Tab. 15.1).

Tab.-15.1

Sehr häufige (> 10 %) Nebenwirkungen dieser Substanzen sind bei im Allgemeinen guter Verträglichkeit das Auftreten von Erbrechen, Übelkeit, Schwindel, Appetitlosigkeit, Diarrhö und Kopfschmerzen. Diese Nebenwirkungen sind oft nur vorübergehend und durch eine langsamere Aufdosierung oder Einnahme der Medikamente zum Essen zu vermeiden.

Bradykardien und Synkopen sind in den jeweiligen Fachinformationen als Nebenwirkungen von Actetylcholinesterase-Inhibitoren aufgeführt. In großen (retrospektiven) Studien ist das Synkopenrisiko um das 1,76-Fache und das Bradykardierisiko um das 1,69-Fache erhöht. Es zeigt sich ebenfalls ein leicht erhöhtes Risiko für Herzschrittmacherimplantationen und Schenkelhalsfrakturen.

Bezüglich Details zu Aufdosierung, Dosierungshinweisen bei Komorbidität, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und potenziellen Interaktionen mit anderen Medikamenten wird auf die Fachinformation verwiesen.

Empfehlungen

Empfehlung 27: Acetylcholinesterase-Hemmer sind wirksam in Hinsicht auf die Fähigkeit zur Verrichtung von Alltagsaktivitäten, auf die Besserung kognitiver Funktionen und auf den ärztlichen Gesamteindruck bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 28: Es soll die höchste verträgliche Dosis angestrebt werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Es gibt keine ausreichende Evidenz für die Überlegenheit einer Substanz gegenüber anderen. Evidenzbasierten Kriterien für einen differenziellen Einsatz dieser Substanzen bei der leichten bis mittelschweren Alzheimer-Demenz fehlen. Die Auswahl richtet sich nach Applikationsart, individueller Verträglichkeit, Wechselwirkung mit anderen Medikamenten und Kosten.

Empfehlungen

Empfehlung 29: Die Auswahl eines Acetylcholinesterase-Hemmers sollte sich primär am Neben- und Wechselwirkungsprofil orientieren, da keine ausreichenden Hinweise für klinisch relevante Unterschiede in der Wirksamkeit der verfügbaren Substanzen vorliegen.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Aufgrund der fehlenden Nachweismöglichkeit von mangelnder Wirkung bei einem Individuum kann aber eine begründete Entscheidung zum Absetzen des Medikaments wegen fehlender Wirkung nicht getroffen werden. Gründe für das Absetzen bei einem Patienten können sich individuell aufgrund negativer Bewertungen des Verhältnisses von Nutzen zu Nebenwirkungen (Risiken), bei Komorbidität und notwendiger anderer Pharmakotherapie sowie aufgrund des (mutmaßlichen) Patientenwillens ergeben. Die Dauer der meisten randomisierten kontrollierten Studien ist auf 24 Wochen begrenzt, da dies der vorgegebene Zeitraum der Zulassungsbehörden ist. Eine placebokontrollierte Studie über ein Jahr zeigte aber auch nach diesem Zeitraum eine Überlegenheit von in diesem Fall Donepezil. Es ist auch aufgrund des Wirkmechanismus der Präparate davon auszugehen, dass eine Wirksamkeit langfristig über 24 Wochen hinaus bestehen kann. Ein Absetzen der Medikation basierend auf dem Zeitkriterium von 24 Wochen ist somit nicht begründet.

Empfehlungen

Empfehlung 30: Acetylcholinesterase-Hemmer können bei guter Verträglichkeit im leichten bis mittleren Stadium fortlaufend gegeben werden.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Empfehlungen

Empfehlung 31: Ein Absetzversuch kann vorgenommen werden, wenn Zweifel an einem günstigen Verhältnis aus Nutzen zu Nebenwirkungen auftreten.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation MOH 2007

Aus offenen Studien gibt es Hinweise für Wirkungsverbesserung durch das Umsetzen von einem Acetylcholin­esterase-Hemmer auf einen anderen bei Demenzkranken, die von der ersten Substanz wenig profitieren. Eine placebokontrollierte Studie liegt bisher nicht vor.

Empfehlungen

Empfehlung 32: Wenn Zweifel an einem günstigen Verhältnis von Nutzen zu Nebenwirkungen eines Acetylcholinesterase-Hemmers auftreten, kann das Umsetzen auf einen anderen Acetylcholinesterase-Hemmer erwogen werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Da es sich um eine progrediente Erkrankung handelt, kann der Patient trotz wirksamer Therapie vom Stadium der leichten bis mittelschweren Demenz in das Stadium der schweren Demenz eintreten.

Empfehlungen

Empfehlung 33: Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Donepezil bei Alzheimer-Demenz im schweren Krankheitsstadium auf Kognition, Alltagsfunktionen und klinischen Gesamteindruck und für Galantamin auf die Kognition. Die Weiterbehandlung von vorbehandelten Patienten, die in das schwere Stadium eintreten, oder die erstmalige Behandlung von Patienten im schweren Stadium kann empfohlen werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Die Behandlung der schweren Alzheimer-Demenz mit Acetylcholinesterase-Hemmern ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Memantin

Der NMDA-Rezeptor-Antagonist Memantin ist zur Behandlung der moderaten bis schweren Alzheimer-Demenz (MMST: 0–20 Punkte) zugelassen (▶ Tab. 15.2). Nach längeren Diskussionen und neuen Responder-Analysen hat auch das IQWiG den Nutzen von Memantin anerkannt. Häufige Nebenwirkungen (≥ 1 bis < 10 %) sind Schwindel, Kopfschmerz, Obstipation, erhöhter Blutdruck und Schläfrigkeit, die passager sein können.Tab.-15.2 thumb

Bezüglich Details zu Aufdosierung, Dosierungshinweisen bei Komorbidität, Kontraindikationen, Nebenwirkungen und potenziellen Interaktionen mit anderen Medikamenten wird auf die Fachinformation verwiesen.

Empfehlungen

Empfehlung 34: Memantin ist wirksam auf die Kognition, Alltagsfunktion und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz und eine Behandlung wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia

In einem Cochrane-Review zu Memantin bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz über 3 Studien zeigte sich ein kleiner signifikanter Effekt auf die Kognition (d = 0,24), nicht aber auf Alltagsfunktionen oder andere Zielgrößen.

Empfehlungen

Empfehlung 35: Bei leichtgradiger Alzheimer-Demenz ist eine Wirksamkeit von Memantin auf die Alltagsfunktion nicht belegt. Es findet sich ein nur geringer Effekt auf die Kognition. Eine Behandlung von Patienten mit leichter Alzheimer-Demenz mit Memantin wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 36: Eine Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten, die Donepezil erhalten, ist der Monotherapie mit Donepezil bei schwerer Alzheimer-Demenz (MMST: 5–9 Punkte) überlegen. Eine Add-on-Behandlung kann erwogen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Die Behandlung der schweren Alzheimer-Demenz mit Donepezil ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Empfehlungen

Empfehlung 37: Für eine Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit einer Alzheimer-Demenz im leichten bis oberen mittelschweren Bereich (MMST: 15–22 Punkte), die bereits einen Acetylcholinesterase-Hemmer erhalten, wurde keine Überlegenheit gegenüber einer Monotherapie mit einem Acetylcholinesterase-Hemmer gezeigt. Sie wird daher nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 38: Für eine Add-on-Behandlung mit Memantin bei Patienten mit mittelschwerer Alzheimer-Demenz (MMST: 10–14 Punkte), die bereits einen Acetylcholinesterase-Hemmer erhalten, liegt keine überzeugende Evidenz vor. Es kann keine Empfehlung gegeben werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Ginkgo biloba

Ginkgo biloba wird häufig zur Behandlung einer kognitiven Störung und Demenz eingesetzt. Das Extrakt EgB761 ist zugelassen zur symptomatischen Behandlung von „hirnorganisch bedingten geistigen Leistungseinbußen bei demenziellen Syndromen". Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft empfiehlt, bei Anwendung von Ginkgo-biloba-Präparaten zumindest eine eingehende Gerinnungsanamnese zu erheben, da es Hinweise für eine erhöhte Blutungsneigung gibt. Die Datenlage zu Ginkgo-biloba-Präparaten ist heterogen. Das IQWiG kommt unter Einschluss von 6 randomisierten kontrollierten Studien zu dem Schluss, dass es für das Therapieziel „Aktivitäten des täglichen Lebens" einen Beleg für einen Nutzen von Ginkgo biloba, Extrakt EGb 761, bei Verwendung einer hohen Dosis von 240 mg täglich gäbe. Eine Berechnung der Effektstärken wie bei den anderen Antidementiva (Acetylcholinesterase-Hemmer und Memantin) wurde für Ginkgo biloba durch das IQWiG aber nicht vorgenommen.

Empfehlungen

Empfehlung 39: Es gibt keine überzeugende Evidenz für die Wirksamkeit ginkgohaltiger Präparate. Sie werden daher nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Leitlinienadaptation MOH 2007

Andere Therapeutika

Empfehlungen

Empfehlung 40: Eine Therapie der Alzheimer-Demenz mit Vitamin E wird wegen mangelnder Evidenz für eine Wirksamkeit und aufgrund des Nebenwirkungsrisikos nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 41: Es gibt keine überzeugende Evidenz für eine Wirksamkeit von nicht steroidalen Antiphlogistika (Rofecoxib, Naproxen, Diclofenac, Indomethacin) auf die Symptomatik der Alzheimer-Demenz. Eine Behandlung der Alzheimer-Demenz mit diesen Substanzen wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 42: Eine Hormonersatztherapie soll nicht zur Verringerung kognitiver Beeinträchtigungen bei postmenopausalen Frauen empfohlen werden.
Empfehlungsgrad B, Übernahme-Statement aus der S3-Leitlinie „Hormontherapie in der Peri- und Postmenopause"

Empfehlungen

Empfehlung 43: Die Evidenz für eine Wirksamkeit von Piracetam, Nicergolin, Hydergin, Phosphatidylcholin (Lecithin), Nimodipin, Cerebrolysin und Selegilin bei Alzheimer-Demenz ist unzureichend. Eine Behandlung wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Ib, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007, SIGN 2006

Medikamentöse Therapie der vaskulären Demenz

Das Konzept der vaskulären Demenz umfasst alle zerebrovaskulär bedingten Schädigungen, die zu einer Demenz führen. Dazu gehören mikroangiopathische Läsionen, aber auch strategische Makroinfarkte. Bezüglich der Prävention zerebraler ischämischer Schädigung wird auf die Leitlinie „Sekundärprävention des ischämischen Schlaganfalls" der DGN verwiesen.

Empfehlungen

Empfehlung 44: Die Behandlung relevanter vaskulärer Risikofaktoren und Grunderkrankungen, die zu weiteren vaskulären Schädigungen führen, ist bei der vaskulären Demenz zu empfehlen.
GCP, Expertenkonsens

Empfehlungen

Empfehlung 45: Es existiert keine zugelassene oder durch ausreichende Evidenz belegte medikamentöse symptomatische Therapie für vaskuläre Demenzformen, die einen regelhaften Einsatz rechtfertigen. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Acetylcholinesterase-Hemmern und Memantin, insbesondere auf exekutive Funktionen bei Patienten mit subkortikaler vaskulärer Demenz. Im Einzelfall kann eine Therapie erwogen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Die Behandlung der vaskulären Demenz mit einem Acetylcholinesterase-Hemmer oder Memantin ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Empfehlungen

Empfehlung 46: Thrombozytenfunktionshemmer sind bei vaskulärer Demenz nicht zur primären Demenzbehandlung indiziert. Bezüglich der Indikationsstellung zum Einsatz von Thrombozytenfunktionshemmern zur Prävention einer zerebralen Ischämie wird auf die Schlaganfall-Leitlinie der DGN verwiesen.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IV, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Medikamentöse Therapie der gemischten Demenz

Im klinischen Kontext besteht der Verdacht auf eine gemischte Demenz bei einem Erkrankungsverlauf, der mit einer Alzheimer-Demenz vereinbar ist, und zusätzlichen vaskulären Ereignissen, die den Verlauf klinisch modifizieren oder in der zerebralen Bildgebung nachweisbar sind.

Empfehlungen

Empfehlung 47: Es gibt gute Gründe, eine gemischte Demenz als das gleichzeitige Vorliegen einer Alzheimer- Demenz und einer vaskulären Demenz zu betrachten. Folglich ist es gerechtfertigt, Patienten mit einer gemischten Demenz entsprechend der Alzheimer-Demenz zu behandeln.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IV, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Medikamentöse Therapie der frontotemporalen Demenz

Empfehlungen

Empfehlung 48: Es existiert keine überzeugende Evidenz zur Behandlung kognitiver Symptome oder Verhaltenssymptome bei Patienten mit frontotemporaler Demenz. Es kann keine Behandlungsempfehlung gegeben werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Medikamentöse Therapie der Demenz beim idiopathischen Parkinson-Syndrom

Rivastigmin ist als Kapsel für die Behandlung der Demenz beim idiopathischen Parkinson-Syndrom zugelassen. Das Rivastigmin-Pflaster ist aktuell nicht zur Behandlung der Demenz beim idiopathischen Parkinsonsyndrom zugelassen.

Empfehlungen

Empfehlung 49: Rivastigmin ist zur antidementiven Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson im leichten und mittleren Stadium wirksam im Hinblick auf kognitive Störung und Alltagsfunktion und wird empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib, Leitlinienadaptation MOH 2007

Die Behandlung der Demenz bei Morbus Parkinson mit Rivastigmin Pflaster ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Medikamentöse Therapie der Lewy-Körperchen-Demenz

Es existieren keine kontrollierten randomisierten Studien, die ausreichende Evidenz für die Wirksamkeit einer Behandlung kognitiver Symptome bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz liefern. Eine Studie zeigte die Wirksamkeit von Rivastigmin auf Verhaltenssymptome bei Patienten mit Lewy-Körperchen-Demenz.

Empfehlungen

Empfehlung 50: Für die antidementive Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz existiert keine zugelassene oder ausreichend belegte Medikation. Es gibt Hinweise für eine Wirksamkeit von Rivastigmin auf Verhaltenssymptome. Ein entsprechender Behandlungsversuch kann erwogen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Die Behandlung der Lewy-Körperchen-Demenz mit Rivastigmin ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Medikamentöse Therapie von psychischen und Verhaltenssymptomen

Demenzerkrankungen sind neben kognitiven Störungen durch Veränderungen des Erlebens und Verhaltens charakterisiert.

Empfehlungen

Empfehlung 51a: Vor dem Einsatz von Psychopharmaka bei Verhaltenssymptomen soll ein psychopathologischer Befund erhoben werden. Die medizinischen, personen- und umgebungsbezogenen Bedingungsfaktoren müssen identifiziert und soweit möglich behandelt bzw. modifiziert werden. Darüber hinaus besteht eine Indikation für eine pharmakologische Intervention, wenn psychosoziale Interventionen nicht effektiv, nicht ausreichend oder nicht verfügbar sind. Bei Eigen- oder Fremdgefährdung, die nicht anders abwendbar ist, kann eine unmittelbare pharmakologische Intervention erforderlich sein.
GCP, Expertenkonsens

Wirksamkeit von Antidementiva auf globale psychische und Verhaltenssymptome ohne Differenzierung in Einzelsymptome

Global werden Verhaltenssymptome durch die Gabe von Donepezil und Galantamin bei leichter bis mittelschwerer Alzheimer-Demenz und von Memantin bei moderater bis schwerer Demenz leicht positiv beeinflusst.

Generelle Aspekte der Antipsychotika-Behandlung von Demenzerkrankten

Empfehlungen

Empfehlung 52: Die Gabe von Antipsychotika bei Patienten mit Demenz ist mit einem erhöhten Risiko für Mortalität und für zerebrovaskuläre Ereignisse assoziiert. Patienten und rechtliche Vertreter müssen über dieses Risiko aufgeklärt werden. Die Behandlung soll mit der geringst möglichen Dosis und über einen möglichst kurzen Zeitraum erfolgen. Der Behandlungsverlauf muss engmaschig kontrolliert werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia und III

Antipsychotika-Behandlung bei Patienten mit Parkinson-Demenz und Lewy-Körperchen-Demenz

Empfehlungen

Empfehlung 51b: Für Patienten mit Parkinson-Demenz, Lewy-Körperchen-Demenz und verwandten Erkrankungen sind klassische und viele atypische Neuroleptika kontraindiziert, da sie Parkinson-Symptome verstärken und Somnolenzattacken auslösen können. Einsetzbare Neuroleptika bei diesen Erkrankungen sind Clozapin und mit geringerer Evidenz Quetiapin.
GCP, Expertenkonsens

Generelle Aspekte zum Einsatz von Benzodiazepinen bei Demenzerkrankten

Empfehlungen

Empfehlung 53: Benzodiazepine sollen bei Patienten mit Demenz nur bei speziellen Indikationen kurzfristig eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad C, Leitlinienadaptation SIGN 2006

Generelle Aspekte zum Einsatz von Antidepressiva und Antikonvulsiva bei Demenzerkrankten

Bezüglich der Anwendung von Antidepressiva und Antikonvulsiva existieren keine Hinweise für spezifische Nebenwirkungen bei Demenzkranken. Auf anticholinerge Nebenwirkungen und das Sedierungspotenzial sollte bei der Auswahl der Präparate geachtet werden.

Medikamentöse Behandlung des Delirs

Delirien stellen eine häufige, aber in vielen Fällen nicht erkannte Komplikation im Verlauf einer Demenz dar. Bei bestehendem Delir ist eine Behandlung des Auslösers (z. B. Infekt, Dehydratation, delirogene Medikamente) erforderlich. Darüber hinaus ist ggf. eine symptomatische Behandlung des Delirs mit Antipsychotika notwendig. Insbesondere scheinen Risperidon und Olanzapin, ggf. auch Haloperidol jeweils in geringer Dosierung geeignet.

Empfehlungen

Empfehlung 54: Nach diagnostischer Abklärung kann ein Delir bei Demenz mit Antipsychotika behandelt werden. Antipsychotika mit anticholinerger Nebenwirkung sollen vermieden werden.
Empfehlungsgrad C, Expertenkonsens

Medikamentöse Behandlung einzelner psychischer und Verhaltenssymptome und -komplexe

Affektive Symptome

Depression

Empfehlungen

Empfehlung 55: Medikamentöse antidepressive Therapie bei Patienten mit Demenz und Depression ist wirksam und wird empfohlen. Bei der Ersteinstellung und Umstellung sollen trizyklische Antidepressiva aufgrund des Nebenwirkungsprofils nicht eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Angst

Für die Therapie der Angst und Angststörung bei Patienten mit Demenz existiert keine evidenzbasierte medikamentöse Behandlung.

Hyperaktivität

Agitiertes Verhalten/Aggressivität

Agitiertes Verhalten und Aggressivität stellen eine sehr hohe Belastung für Pflegende dar. Meist resultieren die Verhaltensweisen aus dem Eindruck, sich nicht verständlich machen zu können. Oft helfen bereits Verständnis, eine Änderung der Kommunikationsformen und eine Modifikation der Lebens- und Wohnsituation.

Empfehlungen

Empfehlung 56: Haloperidol wird aufgrund fehlender Evidenz für Wirksamkeit nicht zur Behandlung von Agitation empfohlen. Es gibt Hinweise auf Wirksamkeit von Haloperidol auf aggressives Verhalten mit geringer Effektstärke. Unter Beachtung der Risiken (extrapyramidale Nebenwirkungen, zerebrovaskuläre Ereignisse, erhöhte Mortalität) kann der Einsatz bei diesem Zielsymptom erwogen werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia

Empfehlungen

Empfehlung 57: Risperidon ist in der Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Demenz wirksam. Aripiprazol kann aufgrund seiner Wirksamkeit gegen Agitation und Aggression als alternative Substanz empfohlen werden. Olanzapin soll aufgrund des anticholinergen Nebenwirkungsprofils und heterogener Datenlage bezüglich Wirksamkeit nicht zur Behandlung von agitiertem und aggressivem Verhalten bei Patienten mit Demenz eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ia, Ib

Die Behandlung von Agitation und Aggressivität bei Demenz mit Aripiprazol ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Empfehlungen

Empfehlung 58: Es gibt Hinweise auf eine günstige Wirkung von Carbamazepin auf Agitation und Aggression. Carbamazepin kann nach fehlendem Ansprechen anderer Therapien empfohlen werden. Es ist auf Medikamenteninteraktionen zu achten.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Die Behandlung von Agitation und Aggressivität bei Demenz mit Carbamazepin ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Empfehlungen

Empfehlung 59: Eine Behandlung von Agitation und Aggression mit Valproat wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 60: Es gibt eine schwache Evidenz für die Wirksamkeit von Citalopram bei agitiertem Verhalten von Demenzkranken. Ein Behandlungsversuch kann gerechtfertigt sein.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb

Die Behandlung von Agitation und Aggressivität bei Demenz mit Citalopram ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Disinhibition/Enthemmung

Bei enthemmten Verhalten im Rahmen der Demenzerkrankung gibt es keine belastbare Evidenz für eine bestimmte Behandlung.

Gesteigerte Psychomotorik

Empfehlungen

Empfehlung 61: Bei schwerer psychomotorischer Unruhe, die zu deutlicher Beeinträchtigung des Betroffenen und/oder der Pflegenden führt, kann ein zeitlich begrenzter Therapieversuch mit Risperidon empfohlen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene II

Die Behandlung der psychomotorischen Unruhe bei Demenz mit Risperidon ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Psychotische Symptome (Halluzination, Wahn)

Halluzinationen und Wahn sind häufige Phänomene bei Demenz. Die Beeinträchtigung des Betroffenen entsteht häufig durch die damit ausgelösten Affekte, wie z. B. Angst oder Wut. Bevor eine medikamentöse Behandlung eingeleitet wird, soll die mögliche Induktion der psychotischen Symptome durch Medikamente oder andere Ursachen (z. B. Delir) geprüft werden.

Empfehlungen

Empfehlung 62: Die günstige Wirkung von Risperidon auf psychotische Symptome bei Demenz ist belegt. Falls eine Behandlung mit Antipsychotika bei psychotischen Symptomen (Wahn, Halluzinationen) notwendig ist, wird eine Behandlung mit Risperidon (0,5–2 mg) empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia

Empfehlungen

Empfehlung 63: Für die Wirksamkeit von Aripiprazol 10 mg bei psychotischen Symptomen bei Patienten mit Demenz gibt es Hinweise. Die Datenlage ist jedoch heterogen.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Die Behandlung von psychotischen Symptomen bei Demenz mit Aripiprazol ist eine Off-Label-Behandlung und die Schwierigkeit des Off-Label-Gebrauchs ist adäquat zu berücksichtigen.

Empfehlungen

Empfehlung 64: Für andere atypische Antipsychotika gibt es keine Evidenz für eine Wirksamkeit bei psychotischen Symptomen bei Demenz, daher wird der Einsatz nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ia

Apathie

Das häufigste Verhaltenssymptom bei Demenzkranken ist die Apathie, definiert durch reduzierten Antrieb und Initiative. Die Apathie führt zu einer emotionalen Belastung der Pflegenden und verhindert die Teilnahme von Demenzkranken am Alltagsleben und psychosozialen Interventionen. Eine etablierte pharmakologische Therapie existiert nicht.

Schlafstörungen

Störungen des Nachtschlafes und des Tag-Nacht-Rhythmus sind häufig bei Demenzkranken und führen insbesondere bei Pflegenden im häuslichen Umfeld zu einer erheblichen Belastung. Aufgrund von Sedierung, Sturzgefahr und Verschlechterung der Kognition sollten Hypnotika nur in Situationen angewendet werden, die durch Verhaltensempfehlungen und Interventionen nicht ausreichend verbessert werden können und die zu einer erheblichen Belastung des Betroffenen und der Pflegenden führen.

Empfehlungen

Empfehlung 65: Melatonin ist in der Behandlung von Schlafstörungen bei Demenz nicht wirksam. Eine Anwendung wird nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad A, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 66: Für eine medikamentöse Therapie von Schlafstörungen bei Demenz kann keine evidenzbasierte Empfehlung ausgesprochen werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IV

Psychosoziale Interventionen

Psychosoziale Interventionen sind zentraler und notwendiger Bestandteil der Betreuung von Menschen mit Demenz und deren Angehörigen. Ansätze und Ziele dieser Verfahren sind wesentlich breiter als die pharmakologischer Therapien. Gleichzeitig ist aus methodischen Gründen die Qualität der Studien zu den einzelnen Verfahren oft deutlich geringer als bei pharmakologischen Prüfungen.

Kognitive Verfahren

Empfehlungen

Empfehlung 67: Es gibt Evidenz für geringe Effekte von kognitivem Training/kognitiver Stimulation auf die kognitive Leistung bei Patienten mit leichter bis moderater Demenz. Die Möglichkeit, an einem strukturierten kognitiven Stimulationsprogramm teilzunehmen, kann angeboten werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 68: Realitätsorientierung und Reminiszenzverfahren können in allen Krankheitsstadien aufgrund von geringen Effekten auf die kognitive Leistung zur Anwendung kommen.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb

Ergotherapie

Empfehlungen

Empfehlung 69: Es gibt Evidenz, dass ergotherapeutische, individuell angepasste Maßnahmen bei Patienten mit leichter bis mittelschwerer Demenz unter Einbeziehung der Bezugspersonen zum Erhalt der Alltagsfunktionen beitragen. Der Einsatz kann angeboten werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Körperliche Aktivität

Empfehlungen

Empfehlung 70: Es gibt Hinweise, dass körperliche Aktivierung zum Erhalt der Alltagsfunktionen, Beweglichkeit und Balance beiträgt. Der Einsatz kann angeboten werden. Es existiert jedoch keine ausreichende Evidenz für die systematische Anwendung bestimmter körperlicher Aktivierungsverfahren.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb

Künstlerische Therapien

Künstlerische Therapien (u. a. Musiktherapie, Kunsttherapie, Tanztherapie, Theatertherapie) nutzen in der therapeutischen Interaktion nonverbale und prozedurale Kommunikation, um mit künstlerischen Medien und Prozessen wahrnehmungs- und gestaltungsorientiert Fähigkeiten zu stärken und Ressourcen zu aktivieren. Die Stimulation visueller, auditiver und taktiler Wahrnehmung, Aufmerksamkeit, Konzentration und Orientierung soll über nonverbale und verbale Aktivität kommunikative und soziale Kompetenz fördern.

Empfehlungen

Empfehlung 71: Es gibt Hinweise, dass aktive Musiktherapie geringe Effekte auf psychische und Verhaltenssymptome bei Menschen mit Demenz hat. Sie kann empfohlen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIa

Empfehlungen

Empfehlung 72: Rezeptive Musiktherapie, insbesondere das Vorspielen von Musik mit biografischem Bezug („preferred music") kann geringe Effekte auf agitiertes und aggressives Verhalten haben. Sie kann empfohlen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene III

Aussagekräftige randomisierte kontrollierte Studien für eine wissenschaftliche Bewertung der Wirkung der Kunsttherapie und der Tanztherapie liegen derzeit nicht vor.

Sensorische Verfahren

Unter sensorischen Verfahren werden Interventionen verstanden, die unmittelbar sensorisches Empfinden bei den Betroffenen ansprechen. Dieser Ansatz trägt insbesondere der Beeinträchtigung verbaler Kommunikation im Rahmen von Demenzerkrankungen Rechnung.

Empfehlungen

Empfehlung 73: Die Anwendung von Aromastoffen kann geringe Effekte auf agitiertes Verhalten und allgemeine Verhaltenssymptome bei Patienten mit mittel- bis schwergradiger Demenz haben. Sie kann empfohlen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene Ib

Unter Snoezelen wird die multisensorische Anwendung beruhigender Stimuli mit dem Ziel der beruhigenden und entspannenden Wirkung auf den Demenzkranken verstanden.

Empfehlungen

Empfehlung 74: Multisensorische Verfahren (Snoezelen) mit individualisierten, biografiebezogenen Stimuli im 24-Stunden-Ansatz können geringe Effekte auf Freude und Aktivität bei Patienten mit moderater bis schwerer Demenz haben. Sie können empfohlen werden.
Empfehlungsgrad C, Evidenzebene IIb

Empfehlungen

Empfehlung 75: Es gibt keine ausreichenden Hinweise für einen therapeutischen Effekt von Licht, die eine spezielle Empfehlung in der Anwendung bei Menschen mit Demenz erlauben.
Evidenzebene Ib

Angehörigenbasierte Verfahren mit dem Ziel der Verbesserung der Situation des Erkrankten

Im IQWiG-Bericht zur nicht medikamentösen Behandlung der Alzheimer-Demenz wird in einer Metaanalyse über 14 Studien Evidenz für Wirkung von Angehörigentraining auf Verhaltenssymptome bei Erkrankten im Allgemeinen und Depressivität bei Erkrankten im Speziellen berichtet. Aufgrund der geringen Größe der Effekte und der methodischen Schwächen seien diese Effekte aber unsicher.

Empfehlungen

Empfehlung 76: Angehörigentraining zum Umgang mit psychischen und Verhaltenssymptomen bei Demenz können geringe Effekte auf diese Symptome beim Erkrankten haben. Sie sollten angeboten werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Empfehlungen für den Einsatz psychosozialer Interventionen bei speziellen Indikationen

Empfehlungen

Empfehlung 77: Zur Behandlung depressiver Symptome bei Demenzerkrankten sind Edukations- und Unterstützungsprogramme von Pflegenden und Betreuenden wirksam und sollten eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Zur Behandlung depressiver Symptome können individualisierte patientenbezogene Interventionen und strukturierte Freizeitaktivitäten eingesetzt werden.

Empfehlungen

Empfehlung 78: Familienähnliche Esssituationen, verbale Unterstützung und positive Verstärkung können das Essverhalten von Menschen mit Demenz verbessern und können empfohlen werden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Empfehlungen

Empfehlung 79: Angemessene strukturierte soziale Aktivierung während des Tages kann zu einer Besserung des Tag-Nacht-Schlafverhältnisses führen und sollte eingesetzt werden.
Empfehlungsgrad B , Evidenzebene IIb

Schutz der Gesundheit von pflegenden Angehörigen

Empfehlungen

Empfehlung 80: Zur Prävention von Erkrankungen, die durch die Pflege und Betreuung hervorgerufen werden, und zur Reduktion der Belastung von pflegenden Angehörigen sollten strukturierte Angebote für Bezugspersonen von Demenzerkrankten vorgesehen werden. Inhaltlich sollten neben der allgemeinen Wissensvermittlung zur Erkrankung das Management in Bezug auf Patientenverhalten, Bewältigungsstrategien und Entlastungsmöglichkeiten für die Angehörigen sowie die Integration in die Behandlung des Demenzkranken im Vordergrund stehen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Rehabilitation bei Demenz

Etablierte diagnostische und therapeutische Verfahren, einschließlich Frührehabilitationsprogramme, sollen im Falle körperlicher Erkrankungen Demenzkranken aller Schweregrade bei entsprechender Zielformulierung nicht vorenthalten werden.

Empfehlungen

Empfehlung 81: Spezifische Behandlungsprogramme bewirken bei leicht- bis mittelgradig betroffenen Demenzkranken ähnliche, bis nur mäßig geringfügigere Therapieerfolge hinsichtlich Mobilität und Selbstversorgungsfähigkeit wie bei kognitiv Gesunden.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene IIb

Leichte kognitive Störung (mild cognitive impairment, MCI)

Die neuropathologischen Veränderungen, die primär degenerativen Demenzen zugrunde liegen, beginnen Jahre, bei der Alzheimer-Krankheit vermutlich sogar Jahrzehnte, bevor klinisch eine Demenz diagnostiziert werden kann. MCI ist definiert als subjektive und objektivierbare kognitive Leistungsverschlechterung bei erhaltener Alltagskompetenz. Sie kann, muss aber nicht, ein frühes Stadium einer sich entwickelnden Demenz sein. Die jährliche Konversionsrate zu einer Demenz liegt bei nur ca. 10 %. Biomarker, insbesondere die Liquoruntersuchung und PET-Untersuchungen mit Liganden zur Darstellung der Alzheimer-typischen neuropathologischen Veränderungen, werden es in Zukunft erlauben, eine Alzheimer-Krankheit des Gehirns zu diagnostizieren, bevor die klinischen Kriterien erfüllt sind.

Empfehlungen

Empfehlung 82: MCI als klinisches Syndrom ist uneinheitlich definiert. Bei Hinweisen auf Vorliegen von Gedächtnisstörungen sollten diese objektiviert werden.
GCP, Expertenkonsens

Empfehlungen

Empfehlung 83: Aufgrund des erhöhten Risikos für Demenz bedürfen Betroffene mit MCI im weiteren Verlauf erhöhter Aufmerksamkeit.
GCP, Expertenkonsens

Die zugrunde liegende Ursache von MCI kann eine beginnende neurodegenerative Demenz sein, ist es aber nicht in jedem Fall. Andere häufige mögliche Ursachen sind vaskuläre Läsionen, depressive Episoden, Medikamentennebenwirkungen sowie Alkoholabusus oder -abhängigkeit.

Empfehlungen

Empfehlung 84: Mögliche Ursachen eines MCI sollten mit angemessenen diagnostischen Maßnahmen geklärt werden.
GCP, Expertenkonsens

In großen randomisierten kontrollierte Studien zur medikamentösen Behandlungen von Personen mit einer MCI zeigten weder ein Acetylcholinesterase-Inhibitor, noch Vitamin E, noch Ginkgo biloba eine Verzögerung des Übergangs der MCI in eine Demenz.

Empfehlungen

Empfehlung 85: Es gibt keine Evidenz für eine wirksame Pharmakotherapie zur Risikoreduktion des Übergangs von MCI in eine Demenz.
Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 86: Es gibt keine Evidenz für wirksame nicht pharmakologische Therapien zur Risikoreduktion des Übergangs von MCI in eine Demenz.
Evidenzebene IV

Risikofaktoren und Prävention

Aus der epidemiologischen Forschung konnten Risikofaktoren für die Entwicklung einer Demenz, insbesondere einer Alzheimer-Demenz, identifiziert werden. Daraus leiten sich Präventionsempfehlungen ab. Bis heute fehlen aber Ergebnisse von Interventionsstudien, um eine Kausalität und eine Behandelbarkeit zu belegen.

Empfehlungen

Empfehlung 87: Vaskuläre Risikofaktoren und Erkrankungen (z. B. Hypertonie, Diabetes mellitus, Hyperlipidämie, Adipositas, Nikotinabusus) stellen auch Risikofaktoren für eine spätere Demenz dar. Daher tragen deren leitliniengerechte Diagnostik und frühzeitige Behandlung zur Primärprävention einer späteren Demenz bei.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 88: Regelmäßige körperliche Bewegung und ein aktives geistiges und soziales Leben sollten empfohlen werden.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Empfehlungen

Empfehlung 89: Ginkgo biloba wird nicht zur Prävention der Demenz empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Evidenzebene Ib

Empfehlungen

Empfehlung 90: Hormontherapie wird zur Prävention der Demenz nicht empfohlen.
Empfehlungsgrad B, Leitlinienadaptation NICE-SCIE 2007

Redaktionskomitee

Univ.-Prof. Dr. med. Günther Deuschl (federführender Autor der Original S3-Leitlinie), Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Kiel
Univ.-Prof. Dr. med. Richard Dodel, Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Gießen-Marburg
Univ.-Prof. Dr. med. Frank Jessen (federführender Autor der Original S3-Leitlinie), Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
, Universitätsklinikum Bonn
Univ.-Prof. Dr. med. Wolfgang Maier (federführender Autor der Original S3-Leitlinie), Klinik und Poliklinik für Psychiatrie und Psychotherapie
, Universitätsklinikum Bonn
Univ.-Prof. Dr. med. Reinhold Schmidt, Universitätsklinik für Neurologie, Medizinische Universität Graz
Dr. med. Annika Spottke (federführende Autorin der Original S3-Leitlinie), Klinik und Poliklinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn
Univ.-Prof. Dr. med. Jörg B. Schulz, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Aachen

Federführend:
Univ.-Prof. Dr. med. Jörg B. Schulz, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Aachen, Pauwelsstraße 30, 52074 Aachen, Tel.: +49 241/80-89600, Fax: +49 241/80-82582, E-Mail: neurologie@ukaachen.de

Entwicklungsstufe der Original-Leitlinie: S3

Finanzierung der Leitlinie

Die Finanzierung der Leitlinienerstellung erfolgte zu gleichen Teilen aus Mitteln der DGN und DGPPN. Die Expertenarbeit erfolgte ehrenamtlich ohne Honorar.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die federführenden Autoren jedes Kapitels sind verantwortlich für die Kontaktaufnahme mit anderen beteiligten Fachgesellschaften und ggf. Patientenverbänden, welche ihrerseits Co-Autoren zur Mitwirkung an einem Kapitel benennen sollen. Herr Meier vom BDI sowie Herr Berlit für die nicht-universitären Krankenhäuser stellen die paritätische Besetzung der Autorengruppen sicher.

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es wurden wörtlich die 90 Empfehlungen der im November 2009 publizierten S3-Leitlinie übernommen. Dort ist ein ausgiebiger Methodenreport beschrieben.

Literatur

In dieser Kurzfassung wurde auf Quellenangaben verzichtet. Für Einzelheiten verweisen wir auf die Langfassung der S3-Leitlinie „Demenzen" auf der AWMF-Homepage: http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/038-013.html

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Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Für die Diagnosestellung spielen Anamnese, klinischer Befund und das Ergebnis der kranialen Magnetresonanztomographie (MRT) die wesentliche Rolle. Ausgehend von charakteristischen klinischen Konstellationen, lassen sich in einem planmäßigen Vorgehen mit biochemischer und molekulargenetischer Labordiagnostik in den meisten Fällen definitive Diagnosen stellen.
  • Regelmäßige Physiotherapie mit aktiven, koordinationsfördernden Übungen stellt die Basistherapie für alle Formen von Ataxie dar.
  • Bei FRDA und SCA ist ein medikamentöser Behandlungsversuch mit Riluzol vertretbar.
  • Für mehrere seltene rezessive Ataxien sind rationale Therapien etabliert, die auf der Kenntnis des zugrunde liegenden biochemischen Defekts beruhen und deren Wirksamkeit durch Beobachtung von Einzelfällen belegt ist.
  • Acetazolamid und 4-Aminopyridin können Attacken bei episodischen Ataxien (EA) verhindern.
  • Einzelne neurologische Zusatzsymptome bei SCA und Multisystematrophie (MSA) sind mit medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen behandelbar.
  • Bei alkoholischer Kleinhirndegeneration (ACD) sind Alkoholabstinenz, Vitaminsubstitution und Behandlung der Alkoholkrankheit indiziert.

Einführung

Begründung der Notwendigkeit einer Leitlinie

Ataxien haben eine Prävalenz von etwa 10–20 : 100.000 (Tsuji et al. 2008; Ruano et al. 2014). Es handelt sich um eine ätiologisch heterogene Gruppe von Krankheiten. Die Zahl der genetisch und molekular definierten Formen von Ataxien wird auf 100 bis 200 geschätzt. Viele Ataxien sind derzeit nicht ursächlich behandelbar. Für einige, sehr seltene rezessive Ataxien sind rationale Therapien etabliert, die auf der Kenntnis des zugrunde liegenden biochemischen Defekts beruhen. Für mehrere Formen erworbener Ataxien gibt es ebenfalls Therapieansätze.

Aufgrund der Heterogenität und Komplexität der Ataxien sowie nicht standardisierter Diagnosepfade besteht große Unsicherheit hinsichtlich des diagnostischen Vorgehens und der diagnostischen Zuordnung von Patienten mit Ataxien. Hierdurch können nicht nur zeitliche Verzögerungen in der Diagnosestellung entstehen, auch Mehrfachuntersuchungen und nicht erforderliche Untersuchungen sind eine häufige Folge. Das Wissen zu Ataxien ist bei vielen Ärzten begrenzt. Auch nach einer Diagnosestellung ist die weitere Beratung und Führung der Patienten schwierig. Dies betrifft die genetische Beratung, prognostische Einschätzung und die symptomatische Behandlung der Beschwerden. Fehlende kurative Behandlungsoptionen können zu vermehrten individuellen Therapieversuchen führen, zu deren Anwendung keine Empfehlungen vorliegen. Es besteht daher die Notwendigkeit, ein möglichst standardisiertes diagnostisches und therapeutisches Vorgehen bei Ataxien zu empfehlen.

Ziele der Leitlinie

Die Leitlinie „Ataxien des Erwachsenenalters“ ist als primäre Diagnoseleitlinie der Fachgesellschaft eingestuft. Die Datenlage zu therapeutischen Möglichkeiten ist stark limitiert, so dass evidenzbasierte Aussagen kaum getroffen werden können. Dennoch finden in der Leitlinie auch therapeutische Aspekte Beachtung, ohne dass Aussagen zu Evidenz- und Empfehlungsstärke getroffen werden.

Ziele der Leitlinie „Ataxien des Erwachsenenalters“ sind:

  • Festlegung eines möglichst standardisierten und kosteneffizienten Vorgehens in der diagnostischen Abklärung von Ataxien im Erwachsenenalter
  • Empfehlungen zu allgemeinen und spezifischen Behandlungsmöglichkeiten bei Ataxien
  • Verbesserung der Beratung und Betreuung von Patienten mit Ataxie.

Patientenzielgruppe

Zielgruppe der Leitlinie sind erwachsene Patienten mit einer Ataxie.

Versorgungsbereich

Die Leitlinie bezieht sich auf die gesamte ambulante und stationäre Versorgung von Patienten mit Ataxien mit einem besonderen Schwerpunkt auf Diagnostik.

Adressaten der Leitlinie

Adressaten der Leitlinie sind Fachärzte für Neurologie, Fachärzte für Nervenheilkunde, Ärzte in Ausbildung zum Facharzt für Neurologie, Fachärzte für Humangenetik sowie sonstige an Ataxien interessierte ärztliche und nicht ärztliche Berufsgruppen.

Schlüsselwörter

G11 Hereditäre Ataxie
G13.1 Sonstige Systematrophien, vorwiegend das Zentralnervensystem betreffend, bei Neubildungen
G31.2 Degeneration des Nervensystems durch Alkohol
G23.3 Multisystematrophie

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Als Ataxien werden nicht fokale Krankheiten des Kleinhirns und seiner Verbindungen bezeichnet, deren Leitsymptom progressive oder episodische Ataxie ist.

Klassifikation

Die Ataxien werden in

unterteilt. Alle drei Gruppen beinhalten weitere Untergruppen, die mehrere genetisch, molekular oder klinisch definierte Krankheiten umfassen (Tabelle 1).

Diagnostik

Wichtigste Grundlagen der Diagnostik sind Anamnese und klinische Untersuchung. Einer exakten und umfassenden Familienanamnese kommt dabei ein besonderer Stellenwert zu, da vergleichbare Bewegungsstörungen bei Verwandten einen wichtigen Hinweis auf eine genetische Ataxie darstellen. Der nächste diagnostische Schritt ist in der Regel ein MRT des Gehirns. Auch wenn sich in den meisten Fällen bereits klinisch zwischen einer fokalen Kleinhirnkrankheit (Tumor, Abszess, Hirninfarkt, Hirnblutung, Multiple Sklerose) und einer Ataxie im hier definierten Sinn differenzieren lässt, ist eine definitive Unterscheidung nur durch MRT möglich. Bei einem Teil der Ataxien ist aufgrund der Klinik und des MRT bereits eine definitive Diagnose möglich (z.B. leptomeningeale Hämosiderose). Bei vielen Ataxien ist die endgültige Diagnose nur durch Anwendung mehrerer biochemischer (Tabelle 2) und molekulargenetischer Tests möglich. Abhängig von der jeweiligen klinischen Konstellation, sollten die erforderlichen Labortests gezielt ausgewählt werden. Bei der Interpretation molekulargenetischer Befunde ist die genaue Kenntnis des neurologischen Phänotyps von entscheidender Bedeutung. Bei diesem Vorgehen gelten folgende Prinzipien:

  • Eine rezessive Ataxie ist bei Konsanguinität der Eltern oder ähnlicher Krankheit bei mindestens einem Geschwister sehr wahrscheinlich. Bei negativer Familienanamnese ist eine rezessive Ataxie umso wahrscheinlicher, je früher die Ataxie beginnt. Sporadisches Auftreten und Beginn der Ataxie im Erwachsenenalter schließen eine rezessive Ataxie jedoch nicht aus.
  • Eine dominante vererbte SCA ist bei einer ähnlichen Krankheit bei einem Elternteil sehr wahrscheinlich. Sporadisches Auftreten schließt eine SCA jedoch nicht aus. Dominante Neumutationen beim Patienten oder reduzierte Penetranz bei einem Elternteil können dafür die Ursache sein. SCAs können in jedem Lebensalter beginnen, meist jedoch zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr.
  • Eine EA ist bei paroxysmalem Auftreten der Ataxie wahrscheinlich.
  • Ein Fragiles X-assoziiertes Tremor/Ataxie-Syndrom (FXTAS) ist bei älteren männlichen, in Einzelfällen auch weiblichen Patienten mit passender Familienanamnese (mentale Retardierung bei männlichem Enkel oder Neffen), typischen MRT-Veränderungen und typischem klinischem Phänotyp (Aktionstremor) wahrscheinlich.
  • Erworbene Ataxien treten sporadisch und in jedem Lebensalter auf. Die Wahrscheinlichkeit einer erworbenen Ataxie steigt mit höherem Lebensalter.
  • Sporadische degenerative Ataxien kommen bei Krankheitsbeginn nach dem 30. Lebensjahr und Ausschluss genetischer und erworbener Ursachen in Frage. Innerhalb der sporadischen Ataxien stellt die Multisystematrophie vom zerebellären Typ (MSA-C) eine klar definierte Gruppe dar, die aufgrund typischer klinischer Zeichen (schweres autonomes Versagen) diagnostiziert werden kann.

Therapie

Allgemeine medikamentöse Therapie

In einer achtwöchigen monozentrischen, kontrollierten Studie an insgesamt 38 Patienten mit unterschiedlichen Formen von Ataxie wurden positive Effekte von 2 x 50 mg/Tag oral Riluzol beschrieben (Ristori et al. 2010). In einer zwölfmonatigen, an drei Zentren durchgeführten Nachfolgestudie an 55 Patienten mit FRDA oder einer SCA war der Anteil der Patienten mit einer Besserung des Ataxie-Scores in der Verum-Gruppe größer als in der Placebo-Gruppe. Ob die berichtete Besserung klinisch relevant ist, bleibt unklar (Romano et al. 2015). In einer einwöchigen offenen Studie an 13 Patienten mit degenerativen Ataxien besserte Acetyl-DL-Leucin (5 g/Tag) die Ataxie (Strupp et al. 2013). Dies konnte in einer nachfolgenden, ebenfalls offenen Studie an zehn Patienten jedoch nicht bestätigt werden (Pelz et al. 2015). Die Ergebnisse einer nachfolgenden randomisierten, kontrollierten Studie sind noch nicht bekannt. In zahlreichen anderen, meist an wenigen Patienten mit unterschiedlichen Formen von Ataxie durchgeführten Studien ergab sich keine Evidenz für die Wirksamkeit der untersuchten Substanzen (Revuelta & Wilmot 2010).

Therapie von Einzel- und Begleitsymptomen

Bei Ataxien können Symptome auftreten, für die Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung stehen. Die Behandlung erfolgt nach den jeweiligen Leitlinien. Bei der Anwendung von Medikamenten mit zentralnervöser Wirkung ist auf die erhöhte Anfälligkeit von Ataxie-Patienten gegenüber Nebenwirkungen zu achten. Im Einzelnen sind folgende Symptomkomplexe zu beachten:

  • Eine etablierte Pharmakotherapie des zerebellären Tremors gibt es nicht. In einem pragmatischen Ansatz können Propranolol, Carbamazepin, Topiramat und Clonazepam eingesetzt werden. Bei allen diesen Medikamenten besteht das Risiko einer Verschlechterung der Ataxie (siehe Leitlinie Tremor, AWMF-Register-Nr. 030-011).
  • Störungen der Okulomotorik (Downbeatnystagmus: 4-Aminopyridin, 3,4-Diaminopyridin, Baclofen, Gabapentin, Chlorzoxazon; Doppelbilder: Prismenbrille).
  • Zentrale Bewegungsstörungen (Parkinson-Syndrom: L-Dopa, Dopaminrezeptor-Agonisten, Amantadin; Dystonie: Botulinumtoxin, Anticholinergika; Restless-Legs-Syndrom: L-Dopa, Dopaminrezeptor-Agonisten; Spastik: Baclofen, Tizanidin, Tolperison).
  • Autonome Symptome (Dranginkontinenz: Tolterodin, Oxybutynin; Orthostatische Hypotonie: physikalische Maßnahmen, Fludrocortisone, Midodrin; REM-Schlaf-Verhaltensstörung: Clonazepam).
  • Peripher-neurologische Symptome (Schmerzen: Amitriptylin, Gabapentin, Pregabalin; Muskelkrämpfe: Magnesium, Chinin).

Physiotherapie

Ataxie-Patienten sollten regelmäßig Physiotherapie mit Schwerpunkt auf aktive, die Koordination fördernde Übungen erhalten und zur täglichen selbstständigen Durchführung entsprechender Übungen zu Hause angehalten werden. Intensives vierwöchiges Koordinationstraining führte in einer nicht kontrollierten Studie an 16 Patienten mit degenerativen Ataxien zu einer mindestens ein Jahr anhaltenden, klinisch relevanten Besserung (Ilg et al. 2009; Ilg et al. 2010). Aktive, koordinationsfördernde Übungen können zusätzlich auch mittels sog. Exergames (ganzkörperkontrollierte Videospiele) durchgeführt werden. Hier wurde im Rahmen nicht kontrollierter Studien an jeweils zehn Patienten mit degenerativen Ataxien eine Wirksamkeit für leicht- bis mittelgradige und fortgeschrittene Krankheitsstadien gezeigt (Ilg et al. 2012; Schatton et al. 2017).

Rezessive Ataxien

Diagnostisches Vorgehen

Derzeit sind mehr als 40 rezessive Ataxien bekannt (Tabelle 3) (Beaudin et al. 2017). Die häufigste rezessive Ataxie in der kaukasischen Bevölkerung ist die FRDA. Bei klinischem Verdacht erfolgt die Diagnosesicherung über den molekulargenetischen Nachweis der ursächlichen Repeatmutation.

Die Kombination von Spastik und Ataxie kann auf eine autosomal rezessive spastische Ataxie Charlevoix-Saguenay (ARSACS) oder eine hereditäre spastische Paraplegie 7 (SPG7) hindeuten, das Syndrom der sensiblen ataktischen Neuropathie mit Dysarthrie und Ophthalmoplegie (SANDO) auf zugrunde liegende Mutationen der Polymerase γ (POLG) und eine begleitende okulomotorische Apraxie auf eine Ataxie mit okulomotorischer Apraxie Typ 1-4 (AOA1-AOA4) oder Ataxie-Teleangiektasie (AT). Juveniler Katarakt tritt bei CTX und dem Marinesco-Sjögren-Syndrom (MSS) auf. Für Niemann-Pick-Typ-C-Krankheit (NPC) sind Ataxie und vertikale Blickparese typisch.

Bei einer Reihe rezessiver Ataxien können biochemische Laborparameter Hinweise auf die Diagnose liefern: α-Fetoprotein (AOA2, AT), Vitamin E (Abetalipoproteinämie, ABL; Ataxie mit Vitamin-E-Defizienz, AVED), Laktat (mitochondriale Ataxieformen), Phytansäure (Refsum-Krankheit), Albumin (AOA1), Cholesterin (ABL, AOA1), Cholestanol (zerebrotendinöse Xanthomatose, CTX), Oxysterole (NPC) (Tabelle 2). In allen Fällen ist eine Sicherung der Diagnose durch Molekulargenetik erforderlich.

Wenn der klinische Phänotyp und die biochemischen Laborparameter keinen Hinweis auf die Diagnose erbringen, sollten eine Genpanel-Untersuchung oder eine Exomsequenzierung erfolgen. Durch diese Methoden lässt sich nicht die der FRDA zugrunde liegende GAA-Repeat-Expansion nachweisen.

Friedreich-Ataxie (FRDA)

Definition

Die FRDA wird überwiegend durch eine GAA-Repeat-Expansion im Intron 1 des FXN-Gens verursacht. Punktmutationen sind selten (ca. 1 %), aber nur in Kombination mit einer GAA-Repeat-Expansion auf dem 2. Allel. FRDA ist durch eine vorwiegend afferente Ataxie mit sensibler Neuropathie und eine Pyramidenbahnstörung gekennzeichnet.

Spezifische Diagnostik

Labor: HbA1c, Glukose (Diabetes mellitus bei 10–20 %)
Kardiologische Diagnostik: EKG, transthorakale Echokardiographie (Kardiomyopathie bei 40–50 %)
Neurographie (vorwiegend axonale, sensible Polyneuropathie)
Evozierte Potenziale

Spezifische Therapie

Die Kardiomyopathie ist nach allgemeinen kardiologischen Maßgaben zu therapieren.

Der Diabetes mellitus ist in der Regel nach kurzem Erkrankungsverlauf insulinpflichtig.

Die Indikation zur operativen Korrektur einer Skoliose muss individuell erfolgen. Operationen von Hohlfußbildungen sind in der Regel nicht empfehlenswert.

Eine antioxidative Therapie mit Idebenone hatte in zwei randomisierten kontrollierten Phase-III-Studien in einer Dosis bis zu 45 mg/kg/Tag oral bei jugendlichen und erwachsenen FRDA-Patienten über eine Behandlungsdauer von sechs bzw. zwölf Monaten keine Wirkung auf die Ataxie oder die Kardiomyopathie (Lynch et al. 2010). Eine spezifische Therapie steht somit für die FRDA weiterhin nicht zur Verfügung.

Ein medikamentöser Behandlungsversuch mit Riluzol (2 x 50 mg/Tag oral) ist vertretbar.

Ataxien mit gestörtem DNA-Reperaturmechanismus

Definition

AT, AOA1 und AOA2 gehören zur Gruppe der Ataxien mit gestörtem DNA-Reparatur-mechanismus. Die Diagnose kann durch Mutationsnachweis in den verantwortlichen Genen (AT: ATM; AOA1: APTX; AOA2: STX) gesichert werden.

α-Fetoprotein ist bei der AT und der AOA2 erhöht. Bei der AOA1 ist häufig Albumin erniedrigt und Cholesterin erhöht. Bei der AT besteht eine erhöhte Sensitivität gegenüber ionisierenden Strahlen. Die AT geht mit einem erheblich erhöhten Malignom-Risiko insbesondere für Lymphome und Leukämien einher. Auch kommt es häufig zu einem Immunglobulin-Mangel mit Immundefizienz und rezidivierenden Infekten. Heterozygote Anlageträgerinnen für eine ATM-Mutation haben ein zwei- bis dreifach erhöhtes Brustkrebsrisiko.

Spezifische Diagnostik

Labor: α-Fetoprotein, Albumin, Cholesterin, Immunglobuline
Neurographie (Neuropathie bei AT und AOA2)
Bei der allgemein-körperlichen Untersuchung sollte Augenmerk auf mögliche klinische Zeichen von Lymphomen oder Leukämien gelegt werden.
Röntgendiagnostik sollte vermieden werden.

Spezifische Therapie

Bei AT sollte im Rahmen von onkologischen Therapien keine Strahlenbehandlung stattfinden. Erforderliche Chemotherapie muss adaptiert werden.

Bei rezidivierenden Infekten bei AT kann eine Behandlung mit intravenösen Immunglobulinen erfolgen. Auf ein erhöhtes Risiko allergischer Reaktionen bei IgA-Mangel ist zu achten.

Ataxie mit Mutationen der Polymerase γ (POLG)

Definition

POLG-Mutationen sind eine häufige Ursache rezessiver Ataxien. Sie können auch nach dem 25. Lebensjahr beginnen und mit sehr variablem Phänotyp einhergehen. Häufige Begleitsymptome der Ataxie sind sensible axonale Neuropathie, externe Ophthalmoplegie und/oder eine Epilepsie. Die Diagnosesicherung erfolgt molekulargenetisch.

Spezifische Diagnostik

Labor: Leberwerte (Nachweis eines möglichen Leberparenchymschadens)
Neurographie (sensible axonale Polyeuropathie)

Spezifische Therapie

Eine Behandlung der Epilepsie mit Valproat und Kurznarkosen mit Propofol sollten vermieden werden, da sie zu einer hepatischen Dekompensation führen können.

Seltene rezessive Ataxien mit verfügbaren rationalen Therapien

Für die folgenden sehr seltenen rezessiven Ataxien sind rationale Therapien etabliert, die auf der Kenntnis des zugrunde liegenden biochemischen Defekts beruhen und deren Wirksamkeit in Einzelfällen belegt ist.

  • AVED: Vitamin E 800–2000 mg/Tag oral (Gabsi et al. 2001)
  • ABL: Fettreduktion auf 25 % der täglichen Kalorienzufuhr (bevorzugt mittellangkettige Triglyceride und essenzielle Fettsäuren), Vitamin E 50 mg/kg/Tag oral, Vitamin A 200–400 IU/kg/d (Lee & Hegele 2014)
  • Refsum-Krankheit: phytansäurearme Diät, Lipapherese (Gibberd et al. 1985; Harari et al. 1991)
  • CTX: Chenodeoxycholsäure 3 x 250 mg/Tag oral, Statine (Nie et al. 2014; Kuriyama et al. 1994)
  • NPC: Miglustat 3 x 200 mg/Tag oral (Patterson et al. 2015)

Spinozerebelläre Ataxien (SCA)

Definition und diagnostisches Vorgehen

Derzeit sind mehr als 40 dominant vererbte SCAs, bekannt (Durr 2010). Die vier häufigsten Subtypen, SCA1, SCA2, SCA3 und SCA6, machen in Mitteleuropa mehr als die Hälfte aller SCAs aus. Ihnen liegen translatierte CAG-Repeat-Expansionen zugrunde. Bei etwa 15 % der Patienten mit sporadischer, im Erwachsenenalter beginnender Ataxie lässt sich trotz negativer Familienanamnese eine Genmutation, am häufigsten SCA6, nachweisen (Schöls et al. 2000; Abele et al. 2002; Wardle et al. 2009).

Die SCAs manifestieren sich üblicherweise zwischen dem 30. und 40. Lebensjahr mit allmählich progredienter zerebellärer Ataxie, die entweder allein oder in Kombination mit anderen neurologischen Symptomen wie Parkinson-Syndrom, Dystonie, Spastik, Schluckstörung, Sakkadenverlangsamung, Ophthalmoplegie, Neuropathie, autonome Dysfunktion oder kognitive Störung auftritt (Jacobi et al. 2015).

Bei Verdacht auf Vorliegen einer SCA sollten zunächst molekulargenetische Testuntersuchungen für SCA1, SCA2, SCA3 und SCA6 durchgeführt werden. Bei negativem Ergebnis können bei der Auswahl weiterer molekulargenetischer Tests typische klinische Zeichen wegweisend sein, z.B. Visusverlust bei SCA7, kognitive und psychiatrische Störungen bei SCA17, prominenter Aktionstremor bei SCA12 sowie mehrheitlich juveniler Beginn (< 25. Lebensjahr) bei SCA13, SCA27 und SCA28. Epileptische Anfälle finden sich bei einem Teil der Patienten mit SCA10 und SCA13. Nach vorliegenden Daten sind von den selteneren Subtypen in Deutschland v.a. SCA5, SCA14 und SCA15 (alle gering progrediente Ataxie), SCA17 (progrediente Ataxie, Chorea und kognitiver Abbau) und SCA28 (gering progrediente Ataxie mit juvenilem Beginn, Ophthalmoplegie) relevant. Neben den SCAs kommen dominant vererbte Ataxien auch bei der dentato-rubralen-pallido-luysischen Atrophie (DRPLA) sowie bei autosomal-dominant erblichen Prion-Krankheiten vor.

Wenn der klinische Phänotyp und die Untersuchung der Repeatmutationen keinen Hinweis auf die Diagnose erbringen, sollten eine Genpanel-Untersuchung oder eine Exomsequenzierung erfolgen.

Spezifische Diagnostik

Neurographie (Polyneuropathie)
Evozierte Potenziale

Spezifische Therapie

Ein medikamentöser Behandlungsversuch mit Riluzol (2 x 50 mg/Tag oral) ist vertretbar.

Episodische Ataxien (EA)

Definition und diagnostisches Vorgehen

Klinisches Kennzeichen der EAs ist das paroxysmale Auftreten von Ataxie. Die Abgrenzung von anderen paroxysmalen Erkrankungen kann schwierig sein, da die Ataxie nicht selten von Migräne, Tinnitus, Vertigo, Anfällen oder (Halbseiten-)Lähmungen begleitet ist. Im neurologischen Untersuchungsbefund stehen zerebelläre Symptome im Vordergrund (Stand- und Gangataxie, Extremitätenataxie, Dysarthrie, Okulomotorikstörungen). EAs beginnen meist im Kindes- oder Jugendalter. Der Erbgang der EAs ist autosomal-dominant; eine negative Familienanamnese ist jedoch aufgrund von unvollständiger Penetranz oder Spontanmutationen möglich. Derzeit sind neun verschiedene EAs bekannt. Am häufigsten sind EA1 und EA2.

EA1 (KCNA 1; Kaliumkanal-Erkrankung): Beginn in der frühen Kindheit mit kurzen, durch Schreck, abrupte Bewegungen oder körperliche Anstrengung provozierbaren Episoden. Die Episoden dauern von Sekunden bis Minuten und nehmen im Laufe des Lebens an Häufigkeit ab. Zwischen den Attacken sind Myokymien der Gesichts- und Handmuskulatur typisch.

EA2 (CACNA1A; Kalziumkanal-Erkrankung): Der Beginn variiert zwischen dem 2. und 20. Lebensjahr. Die ataktischen Episoden dauern von 15 Minuten bis zu mehreren Tagen und damit länger als bei der EA1. Auslöser sind Stress und körperliche Betätigung. Die Episoden sind oft von Paresen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen begleitet. Migräne ist eine häufige Begleiterkrankung, selten auch eine Epilepsie. Interiktal haben fast alle Patienten einen Blickrichtungsnystagmus. Ein Teil der Patienten entwickelt eine persistierende oder langsam zunehmende Ataxie.

Die Diagnose lässt sich durch molekulargenetische Untersuchung des betroffenen Gens stellen. Wenn die Untersuchung von Einzelgenen zu keiner Diagnose führt, sollte eine Genpanel-Untersuchung oder eine Exomsequenzierung erfolgen.

Spezifische Diagnostik

Oberflächen-EMG der Handmuskulatur (spontane repetitive Entladungen bei EA1)

Spezifische Therapie

Vermeidung von Provokationsfaktoren, Alkohol und Nikotin, evtl. Stressmanagement und Entspannungstechniken.

Acetazolamid ist das Medikament der ersten Wahl, beginnend mit 125 mg/Tag oral, endgültige Dosis 500–700 mg/Tag (Griggs et al. 1978). Kaliumsubstitution. Bei EA2 besser als bei EA1 wirksam.

Bei EA 2 ist 4-Aminopyridin eine Alternative (3 x 5 mg/d) (Strupp et al. 2011). 4-Aminopyridin ist in retardierter Form zur Behandlung von Gangstörungen bei Multipler Sklerose zugelassen. Herzrhythmusstörungen und eine erhöhte zerebrale Erregbarkeit (EEG) sind vor der Gabe auszuschließen. Die Gabe erfolgt als individueller Heilversuch.

Weiterhin wird Carbamazepin eingesetzt. Die Dosierung erfolgt wie bei Epilepsie.

Fragiles X-assoziiertes Tremor/Ataxie-Syndrom (FXTAS)

Definition und diagnostische Kriterien

Das FXTAS ist eine neurodegenerative Erkrankung des Erwachsenenalters, die durch eine Prämutation des FMR1-Gens (55-200 CGG-Repeats) verursacht wird. Dasselbe Gen enthält beim Fragilen X-Syndrom (FXS), der häufigsten Form mentaler Retardierung bei Jungen, > 220 CGG-Repeats. FMR1-Prämutationen sind in der Bevölkerung häufig. Die klinische Penetranz ist variabel und altersabhängig. Das mittlere Erkrankungsalter liegt bei 60 Jahren. Aufgrund des X-chromosomalen Erbgangs sind von FXTAS vorwiegend Männer betroffen. Ein FXTAS kommt v.a. bei Großvätern und Onkeln mütterlicherseits von Jungen mit FXS vor (siehe Leitlinie FXTAS, AWMF-Register-Nr. 078-007). Eine genetische Beratung der Familie wird wegen des Risikos für eine mentale Retardierung bei Kindern dringend empfohlen.

Leitsymptome des FXTAS sind Ataxie und Aktionstremor. Neurologische Begleitsymptome umfassen kognitive Störungen, Parkinson-Syndrom, Neuropathie und autonome Funktionsstörungen. Zusätzlich können endokrine (Ovarialinsuffizienz, Hypothyreose) und affektive Störungen auftreten. Für die Diagnosestellung, insbesondere bei Patienten ohne positive Familienanamnese, ist der MRT-Nachweis typischer Veränderungen im mittleren Kleinhirnstiel, zerebellären und supratentoriellen Marklager wichtig. Es gelten die folgenden Diagnosekriterien (Jacquemont et al. 2003):

  • Nachweis einer FMR1-Prämutation
  • progressive Ataxie mit Aktionstremor
  • typische MRT-Veränderungen.

Die typischen MRT-Veränderungen treten nicht bei allen Patienten oder erst im Krankheitsverlauf auf, so dass die Diagnose FXTAS bereits dann wahrscheinlich ist, wenn eine Prämutation nachgewiesen ist und spät manifestierende neurologische Symptome bestehen, die mit vorbeschriebenen Fällen konsistent sind (Berry-Kravis et al. 2007).

Spezifische Diagnostik

Neurographie (Polyneuropathie)
Neuropsychologische Tests (gemischt kortikal-subkortikale Störung mit im Verlauf häufig globaler Demenz)

Spezifische Therapie

Therapiestudien zur Behandlung des FXTAS sind bislang nicht publiziert. Eine Befragung von Patienten legt nahe, dass FXTAS-Patienten von Medikamenten profitieren können, die zur symptomatischen Behandlung von Tremor und Parkinson-Syndrom eingesetzt werden (Hall et al. 2006). Außerdem wurde in Einzelfallstudien über positive Effekte von thalamischer Tiefenhirnstimulation auf den Tremor berichtet (Weiss et al. 2015).

Erworbene Ataxien

Definition und diagnostische Kriterien

Erworbene Ataxien sind sporadische Krankheiten, die in jedem Alter auftreten können, mit höherem Alter aber wahrscheinlicher werden. In vielen Fällen lässt sich die Diagnose aufgrund der Anamnese, des klinischen Bilds und der MRT stellen. Die häufigste Ursache einer toxischen Kleinhirnschädigung ist chronischer Alkoholabusus. Eine Reihe von Medikamenten (Lithium, Phenytoin, antineoplastische Medikamente), illegale Drogen (Kokain, Heroin) und Umweltgifte (Schwermetalle, Lösungsmittel) können ebenfalls zu chronischer Ataxie führen (Manto 2012). Ein Beispiel einer Ataxie, deren Diagnose sich aufgrund typischer MRT-Veränderungen stellen lässt, ist die leptomeningeale Hämosiderose (Klockgether 2010). Wenn klinisch und durch MRT keine Diagnose möglich ist, sind folgende biochemische Laboruntersuchungen erforderlich: Routinelabor, Vitamin B1, Vitamin B12, Methylmalonsäure, Vitamin E, Carbonyl-defizientes Transferrin (CDT), HIV-Serologie, Lues-Serologie, Schilddrüsenwerte, Schilddrüsen-Autoantikörper, onkoneurale Antikörper, GAD-Antikörper (Tabelle 2). Bei unklarer Ursache sollte auch eine Liquor-Untersuchung durchgeführt werden. Bei Verdacht auf eine paraneoplastische Kleinhirndegeneration (PCD) muss eine umfassende Tumorsuche erfolgen.

Alkoholische Kleinhirndegeneration (ACD)

Definition

ACD ist eine Folge von chronischer Alkoholkrankheit. Klinisch stehen eine Gang- und Standataxie sowie Ataxie der unteren Extremitäten im Vordergrund. Die Krankheit beginnt subakut im Rahmen einer Wernicke-Enzephalopathie, gelegentlich aber auch langsam und schleichend. Der Verlauf hängt vom weiteren Trinkverhalten ab. Nach Alkoholabstinenz stabilisiert oder bessert sich das Krankheitsbild. Bei fortgesetztem Alkoholmissbrauch kommt es zu weiterer, oft schubförmiger Verschlechterung. Wahrscheinlich spielen in der Pathogenese sowohl ein Vitamin-B1-Mangel als auch die toxischen Wirkungen von Alkohol und seinen Abbauprodukten eine Rolle.

Spezifische Diagnostik

Labor: Leberwerte, B-Vitamine einschließlich Vitamin B1, Erythrozytenenzym-Transketolase, CDT
Neurographie
Im Einzelfall erforderlich: weitergehende Untersuchungen zur Abklärung anderer alkoholbedingter Organschäden

Spezifische Therapie

Alkoholabstinenz und Behandlung der Alkoholkrankheit.

Unverzügliche Substitution von Vitamin B1/Thiamin: initial 50 mg i.v. und 50 mg i.m., gefolgt von 50 mg i.m./Tag, bis eine normale Ernährung gewährleistet ist, danach 100 mg/Tag p.o. und Multivitaminpräparat. Es gibt keine kontrollierten Studien zur optimalen Dosierung, Art der Applikation oder Dauer der Thiamin-Gabe. Die initial parenterale Gabe ist vor allem bei Patienten mit akutem oder subakutem Verlauf sinnvoll, während bei Patienten mit chronischer Ataxie ausschließlich oral substituiert werden kann.

Ausgewogene Ernährung.

Paraneoplastische Kleinhirndegeneration (PCD)

Definition

Bei PCD handelt es sich um eine mit bösartigen Tumoren assoziierte Autoimmunkrankheit, die v.a. beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, Ovarialkarzinom, Mammakarzinom und malignen Lymphomen auftritt. Paraneoplastische Enzephalomyelitis (PEM) ist ein anderes paraneoplastisches Syndrom, bei dem Ataxie als Leitsymptom auftreten kann. Im Gegensatz zur PCD betrifft PEM multiple Regionen des zentralen Nervensystems, Hinterwurzelganglien (sensorische Neuronopathie, SN) und autonome Nerven.

Die sich meist subakut entwickelnde Krankheit ist durch eine Stand-, Gang- und Extremitätenataxie, häufig auch durch Dysarthrie und Okulomotorikstörungen gekennzeichnet.

Die Ataxie schreitet zumeist innerhalb von Wochen bis Monaten zu schwerer Behinderung fort und ist persistierend. Über Remissionen wurde fast nur bei Patienten mit PCD im Rahmen eines Hodgkin-Lymphoms berichtet.

Bei Patienten mit PCD und kleinzelligem Bronchialkarzinom findet sich in etwa 16 % der Fälle zusätzlich ein Lambert-Eaton-Syndrom (anti-VGCC), bei Patienten mit anti-Ri-(ANNA-2) häufig zusätzlich ein Opsoklonus bzw. Oszillopsien.

Entscheidend für die Diagnose ist der Nachweis eines malignen Tumors. In etwa 60 % der Fälle tritt die neurologische Symptomatik vor Entdeckung des Tumors auf. Eine Kleinhirnatrophie entwickelt sich meist verzögert und ist bei Auftreten der neurologischen Symptomatik noch nicht vorhanden. Bei mehr als 50% aller Patienten mit PCD können im Serum und Liquor Antikörper nachgewiesen werden, die mit vom Nervensystem und vom Tumor exprimierten Antigenen reagieren. Anti-Hu-(ANNA-1) und ZIC4-Antikörper finden sich beim kleinzelligen Bronchialkarzinom, anti-Yo (PCA-1) bei gynäkologischen Tumoren, anti-Ri beim kleinzelligen Bronchialkarzinom und gynäkologischen Tumoren und anti-Tr (DNER) beim M. Hodgkin. Fehlen der Antikörper schließt eine PCD oder PEM/SN nicht aus (siehe Leitlinie „Paraneoplastische Syndrome“).

Spezifische Diagnostik

Bei negativem Ergebnis der Tumorsuche und weiterhin bestehendem Verdacht auf eine paraneoplastische Genese der Symptomatik Wiederholung der Tumorsuche in halbjährlichem Abstand über mindestens drei Jahre.
Onkoneurale Antikörper im Serum (siehe Leitlinie „Paraneoplastische Syndrome“).
Liquor (initial häufig leichte lymphozytäre Pleozytose und mäßige Eiweißvermehrung), zusätzlich onkoneurale Antikörper.

Tumorsuche mit Thorax- und Abdomen-CT, gynäkologischer Untersuchung mit Mammographie bei Frauen, urologischer Untersuchung bei Männern (Hodentumoren).

Im Einzelfall nützlich:
Erweiterte Tumorsuche mit endoskopischer Untersuchung des Magen-Darm-Trakts, Knochenmarksbiopsie, Mamma-MRT, Ganzkörper-FDG-PET.
Bei Frauen mit anti-Yo-Antikörpern ohne Tumornachweis explorative Laparoskopie.

Spezifische Therapie

Behandlung der zugrunde liegenden Tumorkrankheit, da diese die Lebenszeit bestimmt. Eine Besserung des zerebellären Syndroms ist bei Behandlung der Grundkrankheit (mit Ausnahme des Hodgkin-Lymphoms und des kleinzelligen Bronchialkarzinoms) eher die Ausnahme.

Frühzeitig begonnene Behandlungen mit Steroiden, intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese oder Immunsuppressiva können zu Besserung oder Stabilisierung führen (Greenlee 2010). Wissenschaftliche Evidenz für die Wirksamkeit gibt es nicht (siehe Leitlinie „Paraneoplastische Syndrome“).

Glutamat-Decarboxylase (GAD)-Antikörper-assoziierte Ataxie

Definition

Neben der PCD gibt es noch weitere autoimmune Ataxien. Innerhalb dieser heterogenen und bisher unzureichend definierten Krankheitsgruppe stellt die GAD-Antikörper-assoziierte Ataxie eine definierte Entität dar. GAD-Antikörper-assoziierte Ataxie kann einen subakuten oder chronisch progredienten Verlauf haben. Im Serum finden sich hochtitrige GAD-Antikörper, im Liquor eine intrathekale Synthese von GAD-Antikörpern. Frauen sind häufiger betroffen als Männer. Häufig besteht zusätzlich insulinpflichtiger Diabetes mellitus.

Spezifische Diagnostik

GAD-Antikörper im Serum

Liquor (intrathekale Synthese von GAD-Antikörpern)

Tumorsuche mit Thorax- und Abdomen-CT, gynäkologischer Untersuchung mit Mammographie bei Frauen, urologischer Untersuchung bei Männern (Hodentumoren).

Spezifische Therapie

Behandlungen mit Steroiden, intravenösen Immunglobulinen, Plasmapherese oder Rituximab können zu Besserung oder Stabilisierung führen (Baizabal-Carvallo & Alonso-Juarez 2017). Das Ansprechen ist bei subakutem Verlauf und frühem Beginn der Immuntherapie besser (Arino et al. 2014).

Sporadische degenerative Ataxien

Definition und diagnostische Kriterien

Sporadische degenerative Ataxien sind im Erwachsenenalter beginnende Ataxien, bei denen es keine Hinweise auf eine erworbene oder genetische Ursache gibt. Innerhalb dieser Gruppe stellt die MSA-C eine neuropathologisch klar definierte Entität dar. Eine klinisch wahrscheinliche MSA-C lässt sich aufgrund der folgenden Kriterien stellen [Gilman et al. 2008]:

  • sporadische, progressive im Erwachsenenalter beginnende Krankheit
  • autonomes Versagen mit Urininkontinenz (Unfähigkeit, die Blasenentleerung zu kontrollieren, verbunden mit erektiler Dysfunktion bei Männern) oder orthostatischer Abfall des Blutdrucks innerhalb von drei Minuten nach dem Aufstehen von mindestens 30 mmHg systolisch oder 15 mm Hg diastolisch
  • zerebelläres Syndrom (Gangataxie mit zerebellärer Dysarthrie, Extremitätenataxie oder zerebellärer Störung der Okulomotorik).

Da sich das autonome Versagen häufig erst im Krankheitsverlauf manifestiert, lässt sich die Diagnose einer MSA-C häufig erst nach wiederholten klinischen Untersuchungen stellen. Es ist daher bei den meisten Patienten erforderlich, zunächst erworbene Ataxien und spät beginnende genetische Ataxien, z.B. FRDA, POLG, SCA6 oder FXTAS, auszuschließen. Patienten mit spät beginnender sporadischer Ataxie, bei denen keine erworbene oder genetische Ursache gefunden wurde und die Kriterien einer MSA-C nicht erfüllt sind, werden als Patienten mit sporadischer, im Erwachsenenalter beginnender Ataxie unklarer Ätiologie (SAOA) diagnostiziert (Abele et al. 2006). SAOA hat einen deutlich langsameren Krankheitsverlauf als MSA-C (Giordano et al. 2017).

Spezifische Diagnostik

Schellong-Test
Restharnbestimmung mittels Ultraschall

Spezifische Therapie

Nicht-Ataxie-Symptome, z.B. autonome Symptome, Parkinson-Syndrom und Schlafstörungen im Rahmen einer MSA, sind teilweise einer symptomatischen Therapie zugänglich. Dazu wird auf die entsprechenden Leitlinien verwiesen.

Redaktionskomitee

Georg Auburger, Neurologische Universitätsklinik Frankfurt
Eugen Boltshauser, Zürich, Schweiz (Gesellschaft für Neuropädiatrie)
Jean-Marc Burgunder, Neurozentrum Siloah, Gümligen, Schweiz
Heike Jacobi, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Heidelberg
Thomas Klockgether, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn und Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen
Tanja Schmitz-Hübsch, Klinik für Neurologie, Charité Berlin
Ludger Schöls, Zentrum für Neurologie, Universitätsklinikum Tübingen
Marina Stüber, Malborn (Deutsche Heredoataxie-Gesellschaft)
Matthis Synofzik, Zentrum für Neurologie, Universitätsklinikum Tübingen
Dagmar Timmann-Braun, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen

Für die schweizerische Fachgesellschaft:
Hüseyin Duyar, Neuroliestal, Liestal, Schweiz

Für die österreichische Fachgesellschaft:
Sylvia Bösch, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Innsbruck, Österreich

Federführend:
Prof. Dr. T. Klockgether, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn, Sigmund-Freud-Str. 25, D-53105 Bonn
Tel.: +49 228 28715736, E-Mail: klockgether@uni-bonn.de

Erklärung von Interessen und Umgang mit Interessenkonflikten

Interessenkonflikte schaffen ein Risiko dafür, dass professionelles Urteilsvermögen oder Handeln unangemessen beeinflusst wird. Sie manifestieren sich durch das Nebeneinander von primären Interessen (z.B. bei Leitlinienautoren die Formulierung evidenz- und konsensbasierter Empfehlungen zur Verbesserung der Versorgungsqualität) und sekundären Interessen (z.B. direkte und indirekte finanzielle, akademische, klinische, persönliche). Interessenkonflikte sind oft unvermeidbar, aber nicht zwangsläufig problematisch im Hinblick auf eine Beeinflussung der Leitlinieninhalte. Entscheidend für die Legitimation und Glaubwürdigkeit von Leitlinien sind Transparenz und der faire, vernünftige Umgang mit Interessenkonflikten.

Alle Mitwirkenden an der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen (AWMF-Formular zur Erklärung von Interessen im Rahmen von Leitlinienvorhaben) rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator bzw. beim Editorial Office Leitlinien der DGN eingereicht. Im Formblatt wurden die Ausfüllenden gebeten, bei den dargelegten Interessen mit anzugeben, ob ein thematischer Bezug zur Leitlinie/zum Leitlinienthema besteht. Bei unvollständigen Angaben wurde Nachbesserung eingefordert. Abgefragt wurde auch die Höhe der Bezüge, die jedoch nicht veröffentlicht werden. Eine Selbsteinschätzung fand nicht mehr statt.

Alle Interessenerklärungen wurden geprüft und durch einen anonym arbeitenden, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessen begutachtet.

Bewertungskriterien

Folgende Kriterien/Angaben wurden im Hinblick auf einen vorliegenden thematischen Bezug, die absolute Höhe der Bezüge sowie die Art und die Intensität der Beziehung geprüft:

  • Gutachter/Beratertätigkeit: bezahlte Gutachter-/Beratertätigkeit
  • Mitarbeit in einem wissenschaftlichen Beirat/Advisory Board
  • Vorträge
  • Autoren- oder Koautorenschaft
  • Forschungsvorhaben/Durchführung klinischer Studien
  • Eigentümerinteressen (Patente, Aktienbesitz)
  • Indirekte Interessen (Mitgliedschaft/Funktion in Interessenverbänden, Schwerpunkte wissenschaftlicher u. klinischer Tätigkeiten)

Interessenkonflikte können nach AWMF-Regularien als keine, gering, moderat, hoch eingeschätzt werden.

50-%-Regel der DGN

Eine spezielle Vorgabe der DGN seit Mai 2014 sieht vor, dass für eine ausgewogene Zusammensetzung der Leitliniengruppe mindestens 50 Prozent der an der Leitlinie Beteiligten keine oder nur geringe für die Leitlinie relevante Interessenkonflikte haben dürfen. Die DGN hat sich zur Einführung der 50-%-Regel entschieden, weil damit bei Abstimmungen kein Überhang von Partikularinteressen entstehen kann.

Bewertungen der dargelegten Interessen

Bei allen Mitgliedern des Redaktionskomitees liegen keine Interessenkonflikte oder nur geringfügige Interessen vor, die keine Regulierungsmaßnahmen erfordern.

Die 50%-Regel der DGN, d.h. mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine oder nur geringe themenbezogene Interessenkonflikte besitzen, wurde eingehalten.

Die dargelegten Interessen der Beteiligten sowie deren Bewertung sind aus Gründen der Transparenz in der tabellarischen Zusammenfassung (PDF zum Download) aufgeführt.

Finanzierung der Leitlinie

Für eine Finanzierung der Leitlinie standen keine Mittel zur Verfügung.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Leitliniengruppe setzte sich aus folgenden Vertretern der deutschen Neurologie zusammen: Georg Auburger, Neurologische Universitätsklinik Frankfurt; Heike Jacobi, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Heidelberg; Thomas Klockgether, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Bonn und Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen; Tanja Schmitz-Hübsch, Klinik für Neurologie, Charité Berlin; Ludger Schöls, Zentrum für Neurologie, Universitätsklinikum Tübingen; Matthis Synofzik, Zentrum für Neurologie, Universitätsklinikum Tübingen; Dagmar Timmann-Braun, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Essen.

Die Auswahl erfolgte aufgrund klinischer Erfahrung in der Versorgung von Ataxie-Patienten und der durch internationale Publikationen dokumentierten klinisch-wissenschaftlichen Expertise auf dem Gebiet der Ataxien.

Als Vertreter der österreichischen und Schweizer Neurologie waren Sylvia Bösch, Klinik für Neurologie, Universitätsklinikum Innsbruck, Österreich; Hüseyin Duyar, Neuroliestal, Liestal, Schweiz, und Jean-Marc Burgunder, Neurozentrum Siloah, Gümligen, Schweiz, beteiligt. Die Gesellschaft für Neuropädiatrie benannte Eugen Boltshauser, Zürich, Schweiz, als Vertreter. Als Vertreter der Deutschen Heredoataxie-Gesellschaft, die die Interessen der Patienten vertritt, wirkte Marina Stüber, Malborn, mit.

Verfahren zur Konsensfindung

Die Konsensbildung erfolgte über E-Mail-Korrespondenz und Telefonkonferenzen.

Diese Leitlinie ist von der Kommission Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) sowie den beteiligten Fachgesellschaften verabschiedet worden.

Abkürzungen

ABL Abetalipoproteinämie
ACD Alkoholische Kleinhirndegeneration
AOA Ataxie mit okulomotorischer Apraxie
ARSACS Autosomal rezessive spastische Ataxie Charlevoix-Saguenay
AT Ataxie-Teleangiektasie
AVED Ataxie mit Vitamin-E-Defizienz
CDT Carbonyl-defizientes Transferrin
CTX Zerebrotendinöse Xanthomathose
DRPLA Dentato-rubrale-pallido-luysische Atrophie
EA Episodische Ataxie
FRDA Friedreich-Ataxie
FXA Fragiles X-Syndrom
FXTAS Fragiles X-assoziiertes Tremor-Ataxie-Syndrom
MRT Magnetresonanztomographie
MSA-C Multisystematrophie, zerebellärer Typ
NPC Niemann-Pick-Typ-C-Krankheit
PCD Paraneoplastische Kleinhirndegeneration
PEM Paraneoplastische Enzephalomyelitis
POLG Polymerase γ
MSS Marinesco-Sjögren-Syndrom
SANDO Sensible ataktische Neuropathie mit Dysarthrie und Ophthalmoplegie
SAOA Sporadische, im Erwachsenenalter beginnende Ataxie unklarer Ätiologie
SCA Spinozerebelläre Ataxie
sCID Sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit
SN Sensorische Neuronopathie
SPG7 Hereditäre spastische Paraplegie 7
SYNE1 Synaptic nuclear envelope protein 1
WE Wernicke-Enzephalopathie

Abbildung und Tabellen

Abkürzungen: ACD – Alkoholische Kleinhirndegeneration, FRDA – Friedreich-Ataxie, MRT –Magnetresonanztomographie, FXTAS – Fragiles X-assoziiertes Tremor-Ataxie-Syndrom, HIV – Humanes Immundefizienzvirus, MSA-C – Multisystematrophie vom zerebellären Typ, PCD – Paraneoplastische Kleinhirndegeneration, POLG – Ataxie mit Polymerase-γ-Mutationen, SAOA – Sporadische, im Erwachsenenalter beginnende Ataxie unklarer Ätiologie (sporadic adult onset ataxia of unknown aetiology), sCJD – sporadische Creutzfeldt-Jakob-Krankheit, SREAT – Steroid-responsive Enzephalopathie bei Autoimmunthyroiditis.

Labordiagnostik: siehe Tabelle 2

Bei der Diagnosestellung muss berücksichtigt werden, dass auch genetische Ataxien sporadisch und im Erwachsenenalter auftreten können. In unklaren Fällen sollten daher auch die empfohlenen Laboruntersuchungen für rezessive Ataxien und spinozerebelläre Ataxien (SCA) durchgeführt werden.

030031 tab1

030031 tab2

Abkürzungen: ABL – Abetalipoproteinämie, ACD – Alkoholische Kleinhirndegeneration, AOA – Ataxie mit okulomotorischer Apraxie, AT – Ataxie-Teleangiektasie, CTX – Zerebrotendinöse Xanthomatose, NPC – Niemann-Pick-Typ-C-Krankheit, PCD – Paraneoplastische Kleinhirndegeneration, SREAT – Steroid-responsive Enzephalopathie bei Autoimmunthyroiditis, WE – Wernicke-Enzephalopathie

Tabelle 3 (Teil 1)

Autosomal rezessive Ataxien (Fogel & Perlman 2007; Anheim et al. 2012)

030031 tab3.1

Tabelle 3 (Teil 2)

Autosomal rezessive Ataxien (Fogel & Perlman 2007; Anheim et al. 2012)

030031 tab3.2

Literatur

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Was gibt es Neues?

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

Einführung: Geltungsbereich und Zweck der Leitlinie

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Die amyotrophe Lateralsklerose (ALS) ist im 19. Jahrhundert als ein charakteristisches klinisches Syndrom definiert worden, das neuropathologisch traditionell durch eine Läsion des kortikospinalen Trakts, der Vorderhornzellen und der bulbären motorischen Hirnnervenkerne definiert wird. Dieses Bild ist kürzlich in Teilen revidiert und differenziert worden (Brettschneider et al., 2013, Braak et al. 2013). Klinisch finden sich fokal beginnende amyotrophe Paresen und Zeichen der Läsion der Pyramidenbahn, die im Verlauf generalisieren und nach 3–5 Jahren in die respiratorische Insuffizienz führen.

Klassifikation

Die ALS wird nach klinischen Kriterien in die Gruppe der motorischen Systemdegenerationen zwischen den rein motorischen Neuropathien, den spinalen Muskelatrophien und den – seltenen – ganz überwiegenden Erkrankungen des ersten motorischen Neurons, den primären Lateralsklerosen, eingeordnet. Sowohl die moderne molekulargenetische als auch molekular-pathologische Forschung lockert diese klinischen Grenzen auf und zeigt, dass die klinischen Syndrome ätiologisch heterogen sind (Andersen et Al Chalabi, 2011) und als ein Teil einer Multisystemdegeneration verstanden werden müssen, die sich wahrscheinlich in Stadien ausbreitet (Brettschneider et al., 2013, Braak et al. 2013). Für die ALS sind bisher nur wenige ätiologische Faktoren identifiziert worden – der wichtigste ist die Entdeckung, dass Mutationen im C9ORF72 Gen in Europa für etwa 25% der Patienten mit familiärer Form und bis zu 10% der „sporadischen" Form der Erkrankung verantwortlich sind (Hübers et al. 2013, Hübers et al. 2014). Die Mutationen im Gen der zytosolischen Cu/Zn Superoxiddismutase (Cu/Zn SOD) (Andersen et Al Chalabi, 2011) sind in Deutschland für etwa 10-15% der familiären Erkrankungen verantwortlich. Für die genetische Beratung wichtig sind auch die meist autosomal dominant vererbten FUS (fused in sarcoma) und TDP-43 Mutationen; diese treten in Deutschland bei weniger als 5% der Familien auf (Kühnlein et al. 2008; Waibel et al. 2010). Es liegen bei allen Mutationen, insbesondere bei den C9ORF72 Mutationen, keine vollständige Penetranz und nicht immer ein autosomal-dominanter Erbgang vor (Hübers et al. 2013, Hübers et al. 2014); diese Tatsache erschwert die genetische Beratung. Es ist gesichert, dass etwa 5% aller ALS-Kranken eine klinisch deutliche frontale Demenz entwickeln; ansonsten scheinen die häufig nachweisbaren subtileren Defizite in neuropsychologischen Testungen, die frontale Funktionen widerspiegeln, weniger progredient als die Paresen (Schreiber et al. 2005). Allerdings haben diese Defizite eine entscheidende Bedeutung in der nosologischen Abgrenzung der ALS gegenüber frontotemporalen Demenzen gewonnen; man unterscheidet zwischen Formen, die klinisch deutliche Überlappungen aufweisen (ALS-FTD), und denen, die überwiegend Verhaltensstörungen, aphasische und – selten – semantische Defizite aufweisen. Inwieweit diese Überlappungen frühere Ergebnisse erklären oder ergänzen, die auf die relativ geringe Häufigkeit von Depressionen – trotz des schweren Krankheitsbilds – hinweisen (Lule et al. 2008), muss – noch – offen bleiben.

Aspekte, die diese Leitlinie nicht behandelt

Diese Leitlinie versucht alle Aspekte dieser Krankheitsgruppe zu behandeln.

Diagnostik

Präambel:

Die Diagnose einer ALS erfolgt primär nach klinischen Kriterien. Differentialdiagnostische Erwägungen sind vor allem in Frühstadien notwendig.

Die ALS ist gekennzeichnet durch die Kombination von Zeichen der Schädigung des oberen und unteren Motoneurons in einer oder mehreren Körperregionen. Dies kann je nach Lokalisation zu unterschiedlich progredienten Einschränkungen führen. Häufig sind die Defizite des oberen Motoneurons teilweise maskiert, sodass eingehend nach ihnen gefahndet werden muss. Generalisierte Faszikulationen sowie Muskelkrämpfe sind charakteristisch und häufig, aber weder spezifisch noch Voraussetzung für die Diagnose. Fatigue ist ein häufiger Teil vor allem späterer Krankheitsstadien und ist mit der Schlafqualität assoziiert; diese ist wiederum von Hyperkapnien abhängig. Es ist ebenso charakteristisch, dass nach Beginn an einer Extremität oder der bulbären Region in angrenzenden Körperregionen Folgesymptome auftreten.

Der ALS/FRS ist ein leicht anzuwendender klinischer Score, der zuverlässig, meist linear, die individuelle Progression der Erkrankung beschreibt und damit – in der individuellen Aussage natürlich limitiert – auch prognostische Aussagen leichter macht.

Sensibilitätsstörungen und Schmerzen gehören primär nicht zu den Symptomen einer ALS, schließen sie aber nicht aus.

Klinisch wird unterschieden

Flussdiagramm

030001 ALS CP the t

Falls die Diagnose ALS vermutet wird, sollte der Patient von einem Neurologen untersucht werden. Falls die Diagnose gestellt werden muss, ist eine frühe Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen notwendig. Allerdings sollten prognostische Aussagen nur mit der gebotenen Vorsicht gemacht und gegebenenfalls von einer Verlaufsbeobachtung abhängig gemacht werden. Dabei ist die Kenntnis von Subformen der Erkrankung mit günstigerer Prognose essentiell (z.B. Kennedysyndrom, primäre Lateralsklerose, Vulpian-Bernhard Syndrom/Flail arm Syndrom). Ein unerwarteter Verlauf („Stillstand", „Besserung") oder das Auftreten untypischer Symptome macht eine Fehldiagnose wahrscheinlich und der Patient muss erneut gründlich untersucht werden. Die El Escorial Kriterien (in revidierter Form) (Brooks et al. 2000) sind als wissenschaftliches Hilfsmittel anzusehen; für den klinischen Gebrauch sind sie zu eng und stehen eher einer frühen Diagnose entgegen. Wenn man den Patienten oder den zuweisenden Arzt mit der Diagnose (nach den El Escorial Kriterien) „definitive", „wahrscheinliche" oder „mögliche" ALS konfrontiert, wird es eher zur Verwirrung als zu der gewünschten diagnostischen Klarheit führen. Dieses Problem ist erkannt worden (Agosta et al., 2014), der Gebrauch der Kriterien sollte in der Praxis vermieden werden oder von den notwendigen Erläuterungen begleitet sein. Es sind neue Kriterien entwickelt worden, die in Kürze publiziert werden.

Diagnostik

Eine frühe Diagnose sollte mit Hilfe der folgenden Mittel angestrebt werden:

Obligat

Fakultativ

Fakultative genetische Diagnostik

Diagnostik in der Schweiz: Androgenrezeptorgen, Institut für medizinische Genetik der Universität Zürich

Diagnostik in Österreich: Nur Adrogenrezeptorgen Department für Medizinische Genetik, Molekulare und Klinische Pharmakologie; Sektion für Klinische Genetik; Medizinische Universität Innsbruck.

Aufklärung über die Diagnose

Die Aufklärung über die Diagnose sollte sich nach den Informationswünschen und -bedürfnissen des Patienten richten und mit der notwendigen Zurückhaltung auch den Wunsch des Patienten nach einer prognostischen Aussage mitberücksichtigen. Das Aufklärungsgespräch sollte in einem persönlichen Rahmen ohne Zeitdruck unter Beachtung des Vorwissens („Internet“) in allgemein verständlichen Worten durchgeführt werden. Der Wunsch nach Einholen einer Zweitmeinung muss respektiert werden.

Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie

Prinzipiell ist zwischen kausal orientierter pharmakologischer Therapie und palliativer Behandlung, die auch symptomatische Therapieansätze mit einschließt, zu unterscheiden. Die Betreuung durch ein multidisziplinäres Team an einer Klinik verbessert die Lebenserwartung und die Lebensqualität, auch wenn man Besonderheiten des Patientenspektrums an einer solchen Klinik berücksichtigt (Traynor et al. 2003; Chio et al. 2004; van den Berg et al. 2005). Daher ist diese anzustreben. Diese Patienten werden auch seltener und kürzere Zeit stationär aufgenommen als diejenigen, die keine Spezialkliniken aufsuchen (Chio et al. 2004). Das multidisziplinäre Team sollte dem Patienten einen Zugang zur Logopädie, mit dem Krankheitsbild erfahrenen Krankenschwestern, zur Krankengymnastik, einer Diätberatung, einem (Neuro)Psychologen, einem Zahnarzt, zur Ergotherapie, zur Gastroenterologie, zur Pulmonologie und zur Palliativmedizin garantieren. Im Rahmen dieses multidisziplinären Ansatzes ist es aber wichtig, dass ein Arzt der Hauptansprechpartner des Patienten bleibt.

Pharmakotherapie

krankheitsmodifizierend

Die neuroprotektiven Therapieansätze sind nur im Falle des Riluzols in doppelblind placebokontrollierten Studien belegt. Riluzol erhöht dosisabhängig die Wahrscheinlichkeit das erste Therapiejahr zu überleben um 6,4 bis 12,1% (je nach Studie) (Miller et al. 2001). Dieser Therapieeffekt wurde bisher zweimal reproduziert, zuletzt im Jahr 2014 (Cudkowicz et al. 2013). Eine retrospektive Studie hat gezeigt, dass ein früherer Einsatz des Medikaments zu einem langsameren Verfall der motorischen Funktionen führt (Riviere et al. 1998). Die El Escorial Kriterien sind nicht geeignet die diagnostische Grundlage für die Einleitung einer Riluzoltherapie zu bieten. Retrospektive Analysen von großen Datenbasen haben gezeigt, dass der lebensverlängernde Effekt in den beobachteten Patientengruppen zwischen 6–20 Monaten liegt; allerdings ist nicht sicher zu sagen, wie die Patientenselektion in diesen großen Zentren diesen unerwartet großen Effekt verfälscht. Auf hepatische Toxizität sollte vor allem zu Beginn der Behandlung geachtet werden. Es gibt zahlreiche erfolgreiche neuroprotektive Strategien beim Tier (Cu/Zn SOD Modell), von denen keine beim Menschen ausreichend belegt erscheint.

Symptomatische palliative Therapie

Es ist das Ziel der symptomatischen Therapie die Beschwerden des Patienten zu lindern und damit seine Lebensqualität zu erhalten. Viele Aspekte der symptomatischen Behandlung des ALS Patienten überlappen mit den Prinzipien der Palliativmedizin; daher ist es oft ratsam, dass das multidisziplinäre ALS Team engen Kontakt zu neurologisch erfahrenen Palliativmedizinern hat (in Deutschland Zusatzbezeichnung Palliativmedizin).

Ziele der symptomatischen (palliativen) Therapie:

Krankengymnastik und Ergotherapie

Nach heutigen Erkenntnissen, denen keine systematischen klinischen Studien zugrunde liegen, ist der Einsatz von Krankengymnastik und Ergotherapie zur symptomatischen Therapie sinnvoll, er sollte jedoch diesseits eines Trainingseffekts bleiben. Gerade zur Frage von Trainingseffekten wären systematische klinische Studien sehr sinnvoll.

Indikation: individuelle Indikationsstellung, leichte, mittelschwere bis schwerste Paresen

Therapie der chronischen respiratorischen Insuffizienz

Die respiratorische Insuffizienz ist Folge der Muskelschwäche mit der Konsequenz der chronischen alveolären Hypoventilation. Eine akut einsetzende respiratorische Insuffizienz wird im Rahmen des Auftretens von Atelektasen (Aspiration) und Bronchopneumonien, auch als Folge von Lungenembolien, beobachtet. Es ist wichtig, die pulmonale Leistungsfähigkeit regelmäßig und vorausschauend zu untersuchen und mit den Patienten über die Komplikationen frühzeitig zu sprechen, damit die medizinisch notwendigen Maßnahmen dem Wunsch des Patienten entsprechen. Wiederholte Erörterungen der Thematik sind sinnvoll und notwendig. Das primäre Ziel der nicht-invasiven Heimbeatmung ist die symptomatische Therapie und die Erhöhung der Lebensqualität, nicht die Lebensverlängerung. Patienten mit spinaler Symptomatik profitieren wesentlich besser von nicht-invasiver Heimbeatmung als bulbäre Patienten. Bei letzteren sind häufig Probleme mit der Maskenanpassung ein entscheidender Faktor, die einen erfahrenen Arzt, aber auch technische Unterstützung, erfordern. Eine Maske, die das gesamte Gesicht bedeckt, kann der entscheidende Unterschied sein.

Indikation: typische Beschwerden der chronischen Hypoventilation (Dyspnoe, Schlafstörungen, Unruhe, morgendlicher Kopfschmerz), klinisch und laborchemische Objektivierung (Vitalkapazität, Blutgase), ggf. durch nächtliche Oxymetrie oder Kapnometrie gestützt

Notfallintubationen ohne Aufklärung und Einwilligung sollten vermieden werden; Entwöhnung („weaning") insbesondere auf Wunsch des Patienten ist nach Notfallintubationen meist möglich.

Therapie der terminalen respiratorischen Insuffizienz

Indikation: Praktisch immer notwendig

Pneumonieprophylaxe

Die wichtigsten Aspekte der Pneumonieprophylaxe sind die Kontrolle der Bronchialsekretion und der möglichst gute Funktionserhalt der Atemmuskulatur. Auch die Kontrolle der Hypersalivation trägt zur Pneumonieprophylaxe bei. Die genannten medikamentösen Therapieansätze können individuell hilfreich sein, sie sind aber schlecht untersucht.

Indikation: Praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung notwendig

Hypersalivation

Die Hypersalivation des ALS-Patienten ist sehr häufig Ausdruck der Schluckstörung. Sie ist nicht nur für den Patienten sozial belastend, sondern erhöht auch das Pneumonierisiko. Die angegebenen Pharmaka sind mäßig bis gut wirksam. Wichtig ist die Titration der Dosis wegen der oft beklagten Mundtrockenheit bei Überdosierung (Young et al. 2011).

Indikation: Leidensdruck, auch Pneumonieprophylaxe

Laryngospasmen

Laryngospasmen (LS) sind unwillkürliche, selbstlimitierende Kontraktionen der Larynxmuskulatur, die zu eineminspiratorischen Stridor und zeitweiser kompletter Obstruktion der oberen Atemwege mit Erstickungsangst führen können. Beim Kennedysyndrom treten sie bei bis zu 50% der Patienten auf (Gdynia et al. 2006) während sie bei der ALS bei bis zu 20% der Betroffenen beobachtet werden können. Mögliche Auslöser sind gastroösophagealer Reflux, emotionale Reize, starke Geruchs- und Geschmacksempfindungen oder kalte Atemluft. Die Patienten sollen darüber aufgeklärt werden, dass LS selbstlimitierend sind und nicht lebensbedrohlich. Die Anfallsituation wird am besten mit bewusster gleichmäßiger Atmung beherrscht.

Indikation: Leidensdruck

Protonenpumpenhemmer (z.B. Pantozol 1 x 20–40 mg) oder Prokinetika (Metoclopramid), auch Erythromycin zur Magenentleerung

Thromboseprophylaxe

Der ALS-Patient mit hochgradigen Paresen, insbesondere der unteren Extremitäten, weist ein erhöhtes Thromboserisiko auf. Daher ist eine Prophylaxe gemäß den allgemeinen Regeln wichtig.

Indikation: praktisch immer in mittleren und späten Stadien der Erkrankung, je nach Paresegrad, notwendig

Behandlung von Schluckstörungen und Katabolismus

Der Ernährungszustand des ALS Patienten ist ein unabhängiger Risikofaktor für das Überleben (Dupuis et al. 2011). Darüber hinaus haben zwei unabhängige Studien in den letzten Jahren gezeigt (Dupuis et al. 2008; Dorst et al. 2011), dass scheinbar paradoxerweise hohe Lipidspiegel (Triglyceride, Cholesterin, LDL) positive prognostische Faktoren darstellen. Zwar sind dies nur retrospektive Daten und können daher nicht als Argument für eine Intervention mit einer lipidreichen Kost gewertet werden, sie weisen aber dennoch darauf hin, dass eine katabole Situation zu vermeiden ist. Dies kann mit Hilfe von Ernährungsberatung und hochkalorischer Trinknahrung geschehen. Der Katabolismus resultiert nicht nur aus den Schluckstörungen, sondern kann auch durch eine vermehrte Atemarbeit bei respiratorischer Insuffizienz, einen vermehrten Kalorienbedarf durch eine hypermetabole Stoffwechsellage, durch die Unfähigkeit die oberen Extremitäten einzusetzen oder Affektstörungen begründet sein. Auch die Dehydratation ist häufig; akuter B1 Mangel mit der Konsequenz einer Wernickeenzephalopathie möglich (Jesse et al. in press). Es gibt keine kontrollierten Studien zur Ernährung, insbesondere zur Anlage eines perkutanen Gastrostomas bei der ALS; sie sind dringend notwendig. Es gibt eine erhöhte Mortalität in den ersten Monaten nach Anlage einer PEG (Forbes et al. 2004; Ludolph et al. 2006); die Ursachen liegen wahrscheinlich vor allem in der respiratorischen Insuffizienz und ihrer metabolischen Folgen. Aus diesen Gründen müssen bei Durchführung dieser Maßnahme einige Regeln beachtet werden, die helfen, die Komplikationsrate zu reduzieren (Dorst et al., in press).Es gibt erste Hinweise darauf, dass eine hochkalorische Ernährung für den Patienten von Vorteil sein könnte (Willis et al, 2014; Dorst et al., in press).

Indikation: Leidensdruck, Gewichtsabnahme, Dehydratation, Aspirationsgefahr

Dysarthrie

Die Dysarthrie ist die Ursache von Kommunikationsproblemen des ALS-Patienten. In der Regel nehmen ALS-Patienten Angebote zur Verbesserung ihrer Kommunikationsmöglichkeiten sehr dankbar auf. Dabei ist es bei rechtzeitiger Dokumentation der charakteristischen individuellen Stimme möglich diese auch bei kompletter Dysarthrie über den Kommunikator einzusetzen.

Indikation: Leidensdruck

Orthopädische Hilfsmittelversorgung  (PSPD2)

Indikation: je nach Defizit

Depressionen

Depressionen sind bei der ALS seltener als bei anderen schweren neurologischen Erkrankungen und treten häufiger zu Beginn der Erkrankung auf (Lule et al. 2008).

Indikation: Leidensdruck

Emotionale Labilität bei Pseudobulbärparalysen

Eine erhöhte Affektdurchlässigkeit („gerührt sein") begleitet häufig die Zeichen der Affektion des ersten Motoneurons (Pseudobulbärparalyse) und werden weniger vom Patienten als von den Angehörigen als beeinträchtigend wahrgenommen. An erster Stelle sollte daher ein aufklärendes Gespräch zur erhöhten Affektdurchlässigkeit stehen, das häufig eine medikamentöse Therapie unnötig macht. Neben den aus pragmatischen Gründen verordneten Anti-depressiva (anticholinerge Wirksamkeit bei Pseudohypersalivation), existiert ein Effektnachweis für die Kombination Chinidin/Dextramethorphan (Brooks et al. 2004); allerdings war die Häufigkeit von Nebenwirkungen hoch.

Indikation: Leidensdruck des Patienten (in Einzelfällen auch der Angehörigen)

Schmerztherapie

Schmerzen können in fortgeschrittenen Stadien ein häufiges Begleitsymptom der ALS sein. Die Behandlung folgt den Standards der WHO.

Indikation: Leidensdruck

Muskelkrämpfe/Faszikulationen

Muskelkrämpfe und Faszikulationen sind häufig vorübergehender Teil des frühen Krankheitsbildes. Daher sollte die Notwendigkeit einer Medikation im Verlauf immer kritisch überprüft werden. Auch Physiotherapie, Magnesium und Hydrierung (bei mangelhafter Flüssigkeitsaufnahme) können individuell eingesetzt werden. Nur für die Wirksamkeit von Chininsulfat bei Muskelkrämpfen gibt es zahlreiche Studien, der Effekt wurde aber nicht bei ALS-Patienten nachgewiesen (El-Tawil et al. 2010).

Indikation: Leidensdruck (individuell vorgehen)

Spastik

Die Spastik ist nur bei Patienten ein therapeutisches Problem, die vornehmlich unter einer Läsion des ersten Motoneurons leiden, insbesondere bei Patienten mit primärer Lateralsklerose.

Indikation: Leidensdruck, Gefahr von Kontrakturen

Angst

Akute Ängste und Panikattacken können ein Begleitsymptom der ALS sein, sie sind jedoch seltener als häufig angenommen (Kuebler et al. 2005)

Indikation: Leidensdruck

Hilfsmittelversorgung

Eine angemessene Hilfsmittelversorgung des ALS Patienten ist ein Muss. Dabei muss unbedingt beachtet werden, dass diese vorausschauend geplant werden muss; das bedeutet auch, dass man dem Patienten den unterstützenden Charakter des Hilfsmittel vermittelt, das Gefühl der Niederlage gegen die Krankheit als sekundär anspricht und deutet. Heute gibt es im Hilfsmittelbereich sehr viele Möglichkeiten, leider sind sie dem Neurologen meist nur unzureichend bekannt. Die wichtigsten für den ALS Patienten sind im Folgenden aufgeführt, dazu auch noch eine Übersicht zu den sinnvollen Heilmittelverordnungen:

Heilmittelversorgung

Psychosoziale Betreuung

Indikation: Wunsch des Patienten (sekundär der Angehörigen)

Versorgungskoordination

Ambulant

Stationär

Besonderheiten

Die Schwere der Erkrankung rechtfertigt in der Regel das Einholen einer zweiten Meinung.

Redaktionskomitee

Für die DGN

Prof. Dengler (Neurologie, MHH Hannover),
Dr. Grehl (Neurologie, BG- Universitätskliniken Bergmannsheil, Bochum)
Prof. Hecht (Neurologie, Bezirkskrankenhaus Kaufbeuren)
Prof. Ludolph (Neurologie, Universität Ulm)
Prof. Meyer (Neurologie, Humboldtuniversität Berlin)
Prof. Löscher (Neurologie, Medizinische Universität Innsbruck)
Prof. Petri (Neurologie, MHH Hannover)
PD Weber (Kantonspital St. Gallen)
Prof. Weishaupt (Neurologie, Universität Ulm)

Federführend: Prof. Dr. Albert C. Ludolph, ­Universitätsklinik für Neurologie, Oberer Eselsberg 45, 89081 Ulm, Tel.: 0731/177-1200, Fax: 0731/177-1202, E-Mail: albert.ludolph@rku.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Methodik der Leitlinienentwicklung

Verfahren zur Konsensfindung

Unter Vorlage der vorherigen Leitlinien und nach Durchsuchen relevanter Datenbasen schriftliche und mündliche Konsensbildung nach Verteilung und Korrektur durch die Autoren.

Kooperationspartner und Sponsoren

Diese Leitlinie entstand ohne Einflussnahme oder Unterstützung durch die Industrie.

Literatur

© Deutsche Gesellschaft für Neurologie

Was gibt es Neues?

Die Diagnose einer vaskulär bedingten kognitiven Beeinträchtigung (Vascular Cognitive Impairment, VCI) kann auch bei Fehlen von Gedächtnisdefiziten gestellt werden, sofern Defizite in anderen kognitiven Domänen bestehen.

Die Inzidenzrate für Demenz ist nach Intrazerebraler Blutung hoch und bleibt auch über Jahre deutlich erhöht. Dies gilt insbesondere für Patienten mit lobärer Hirnblutung.

Multiple Mikroinfarkte und multiple Mikroblutungen sind als unabhängige Risikofaktoren für die Entwicklung kognitiver Defizite und Demenz anzusehen (Smith et al., 2012).

Die wichtigsten Empfehlungen auf einen Blick

  • Die wichtigsten Kriterien für die Diagnose einer vaskulären Demenz (VaD) sind die ADDTC- und die NINDS-AIREN-Kriterien sowie die Kriterien der American Heart Association (AHA) (Gorelick et al., 2011). Letztere unterscheidet zwischen einer wahrscheinlichen VaD und einer möglichen VaD.
  • Die VaD ist keine Erkrankung und auch kein Syndrom im engeren Sinne, sondern ein Oberbegriff. Grundlage der diagnostischen Einordnung und Therapie vaskulärer Demenzen ist die Zuordnung zu einer der pathophysiologisch abgrenzbaren Unterformen vaskulärer Demenzursachen.
  • Bei Verdacht auf eine Demenz sollte eine bildgebende Untersuchung erfolgen. Sofern keine Kontraindikationen vorliegen, sollte eine MRT Untersuchung mit folgenden Sequenzen durchgeführt werden: T1, T2, T2*/SWI und FLAIR (auch koronar und transversal anguliert zur Beurteilung der Hippokampusformation), ggf. ergänzt durch eine MRA. PET- und SPECT-Untersuchungen sollten diagnostisch unklaren Fällen vorbehalten bleiben.
  • Die Therapie umfasst:
    • die Behandlung der vaskulären Grundkrankheit und der vaskulären Risikofaktoren (insbesondere der Hypertonie),
    • die Sekundärprophylaxe weiterer vaskulärer Ereignisse,
    • die nicht medikamentöse Behandlung sowie die psychiatrische Begleittherapie,
    • die spezifische Pharmakotherapie (siehe S3-Leitlinie „Demenzen“),
    • Maßnahmen der Neurorehabilitation.

Angesichts der steigenden Lebenserwartung, wird die Bedeutung von Demenzen weiter zunehmen. Die Alzheimer-Demenz (AD) ist die am häufigsten diagnostizierte Demenz. Vaskuläre Erkrankungen sind für sich eine wichtige Ursache von Demenz. Vaskuläre Komorbidität trägt darüber hinaus in vielen Fällen auch zur Klinik und zum Verlauf der Alzheimer Erkrankung bei (Kalaria, 2016; Dichgans & Leys, in press). Die Prävalenz einer Demenz in den westlichen Ländern liegt bei 5–10% bei Menschen über 65 Jahre. Die Prävalenz der Alzheimer-Erkrankung verdoppelt sich etwa alle 4,3 Jahre, die der VaD etwa alle 5,3 Jahre. Die VaD ist wie die AD stark altersabhängig. Altersadjustierte Inzidenz-Raten für die Alzheimer-Erkrankung gehen von 19,2 und für die VaD von 14,6 pro 1000 Personenjahre aus. Das Konzept der VaD wurde in den letzten Jahren um das Konzept der vaskulär kognitiven Beeinträchtigung (Vascular Cognitive Impairment, VCI) erweitert, welches auch weniger ausgeprägte Formen der kognitiven Beeinträchtigung ohne relevante Alltagseinschränkung (Vascular Cognitive Impairment No Dementia, VCIND) und gemischte Demenzformen (mit zusätzlicher Alzheimer-Pathologie, Mixed Dementia) beinhaltet (Gorelick et al., 2011; Dichgans & Leys, invited review). Besondere Bedeutung erlangt die Gruppe der VaD durch die zunehmend bessere Behandelbarkeit der zugrunde liegenden vaskulären Erkrankungen und ihrer Risikofaktoren. Der nach neuen Untersuchungen zu verzeichnende Rückgang der altersadjustierten Inzidenz und Prävalenz von Demenzen in westlichen Industrienationen wird u.a. mit der besseren vaskulären Prävention in Zusammenhang gebracht.

Definition und Klassifikation

Begriffsdefinition

Der Begriff Vaskuläre Demenz bezeichnet die Konstellation einer Demenz in Verbindung mit einer, als ursächlich angenommenen vaskulären Hirnschädigung. Die American Heart Association (AHA) unterscheidet zudem zwischen einer wahrscheinlichen („probable“) und einer möglichen („possible“) VaD (Gorelick et al., 2011). Zu den diagnostischen Kriterien s.u. (Diagnostik). Des Weiteren wird u.a. auf die S3-Leitlinie „Demenzen“ verwiesen.

Klassifikation

Anders als bei der AD sind Verlauf und Profil kognitiver Defizite sowie die begleitenden neurologischen bzw. psychiatrischen Symptome bei vaskulären Demenzformen nach Art und Ort der Schädigung sehr variabel. Die meisten Patienten lassen sich einem der folgenden Mechanismen zuordnen (Dichgans & Leys, in press).

  • Multiple Infarkte (Multiinfarkt-Demenz): Multiple gleichzeitig oder zeitlich versetzt auftretende Hirninfarkte in strategisch mehr oder weniger relevanten Hirnregionen. Diese Infarktform ist die klassische, erstmals 1974 von Hachinski beschriebene vaskuläre Demenzform (Hachinski et al., 2006).
  • Strategische Infarkte („strategic infarct dementia“): Selbst einzelne, kleine Infarkte können bei entsprechender Lokalisation zu schwerwiegenden kognitiven Defiziten führen. Zu den klassischen Lokalisationen zählen im Besonderen Thalamus, hinteres Kapselknie, frontales Marklager und Gyrus angularis. Als wesentlicher Mechanismus gilt die Disruption strategisch relevanter Netzwerke und Leitungsbahnen (z.B. anteriore Thalamusstrahlung, Forceps minor). Am häufigsten wird diese Form bei bilateralen Thalamusinfarkten gesehen (Gold et al., 2005; Dichgans & Leys, invited review).
  • Marklagerläsionen und Lakunen („subcortical ischemic VaD“): Der häufigste bildgebende Befund bei VCI und VaD sind ischämische Marklagerläsionen (sogenannte white matter lesions) und Lakunen (zystisch umgewandelte Infarkte) in der Regel auf dem Boden einer zerebralen Mikroangiopathie. Pathologisch findet sich ein variables Ausmaß von Axonverlust, Demyelinisierung, Gliose und Ödem, möglicherweise auf dem Boden einer Bluthirnschrankenstörung.
  • Hirnblutungen („hemorrhagic dementia“): Sowohl makroskopische Hirnblutungen (Intrazerebrale Blutung, ICB) als auch zerebrale Mikroblutungen sind ein Risikofaktor für die Entwicklung von kognitiven Defiziten und Demenz. Ursache sind in der Regel eine zerebrale Mikroangiopathie bei langjährigem Hypertonus oder eine zerebrale Amyloidangiopathie (CAA) (Moulin et al., 2016; Dichgans & Leys, invited review).

Weitere, wenngleich seltenere Ursachen einer VaD sind globale Hypoperfusion (z.B. bei beidseitigem Karotisverschluss, kardiale Erkrankungen), Subarachnoidalblutungen, Sinusvenenthrombosen, Vaskulitiden sowie genetische Erkrankungen (z.B. CADASIL). Neuere Arbeiten weisen zudem auf eine Rolle multipler Mikroinfarkte (Sonnen, 2007; Smith, 2012).

Bei einigen Schädigungsformen liegt ein stabiles dementielles Defektsyndrom vor, das sich gelegentlich spontan und evtl. auch durch Neurorehabilitation bessern kann. Bei anderen Patienten kommt es zu einer kontinuierlichen oder auch stufenweisen Verschlechterung kognitiver Funktionen. Mögliche Symptome sind Aphasie, Neglect, Apraxie, Gedächtnisstörung, Frontalhirnsyndrom, Gesichtsfeldstörung u.a.m. Mögliche Allgemeinsymptome sind Verlangsamung, Antriebsstörung, Apathie, Aufmerksamkeits- und Konzentrationsstörung, Wesensänderung. Psychiatrische Symptome (i.B. Depression) kommen ebenfalls gehäuft vor.

Bei Patienten mit subkortikaler ischämischer VaD (früher „SAE“) findet sich häufig ein charakteristisches klinisches Bild mit Verlangsamung, Konzentrations- und Aufmerksamkeitsstörung (dys-exekutives Syndrom), Vergesslichkeit, Antriebsstörung bis hin zur Apathie und rascher geistiger und körperlicher Erschöpfbarkeit. Ursache ist die diffuse De-afferentierung und Dis-konnektion zerebraler Netzwerke durch die Schädigung subkortikaler Faserverbindungen, Relaisneurone und unspezifisch stimulierender Afferenzen aus Hirnstamm, Thalamus und basalem Vorderhirn.

Somatische Begleitsymptome bei subkortikaler ischämischer VaD: Anders als bei der AD bestehen häufig in variablem Ausmaß:

  • Gangstörung („frontale Gangapraxie“, „arteriosklerotisches Parkinson-Syndrom“, „lower body parkinsonism“, „magnetic gait“)
  • Miktionsstörung in Form von imperativem Harndrang oder Inkontinenz, v.a. bei Läsion des frontalen Marklagers
  • Schlaganfall-Symptome meist geringeren Schweregrades („minor strokes“), nicht selten mit guter Rückbildung
  • Pseudobulbärparese (Dysphagie, Dysarthrie) durch Läsion der kortikonukleären Bahnen
  • Disinhibiertes Lachen und Weinen ohne entsprechende Emotion
  • Schwindelgefühl

Diagnostik

Alle gängigen Diagnosekriterien der VCI bzw. VaD beruhen auf der Kombination folgender zwei Faktoren:

Dem Nachweis einer kognitiven Beeinträchtigung bzw. Demenz.

Dem Nachweis eines stattgehabten Schlaganfalls bzw. einer vaskulär bedingten Hirnschädigung.

Entscheidend ist die Kombination dieser beiden Faktoren beziehungsweise ihre kausale Verknüpfung.

Von der American Heart Association (Gorelick et al., 2011) wird folgende Klassifizierung vorgeschlagen:

  • „wahrscheinliche VaD“ – gefordert wird: 1) der bildgebende Nachweis einer Hirngefäßerkrankung und a) einer klaren zeitlichen Beziehung zwischen dem vaskulären Ereignis (z.B. Schlaganfall) und dem Beginn der kognitiven Defizite oder b) eine klare Beziehung zwischen der Schwere bzw. dem Muster der kognitiven Beeinträchtigung und dem Vorliegen einer diffusen sukortikalen vaskulären Pathologie; 2) das Fehlen einer Anamnese von sich schleichend entwickelnden kognitiven Defiziten, welche auf eine neurodegenerative Erkrankung hinweisen.
  • „mögliche VaD“ – gefordert wird der bildgebende Nachweis einer Hirngefäßerkrankung. Die Diagnose sollte gestellt werden, wenn a) sich keine klare Beziehung zwischen der Gefäßerkrankung und den kognitiven Defiziten nachweisen lässt (zeitlicher Zusammenhang, kognitives Ausfallmuster), wenn b) die Kriterien für eine wahrscheinliche VaD nicht erfüllt sind, wenn c) eine detaillierte kognitive Testung aufgrund einer Aphasie nicht möglich ist, oder wenn d) andere (z.B. psychiatrische) Erkrankungen vorliegen, welche zu kognitiven Ausfällen führen können.

Bei Patienten mit einem Medikamenten- oder Drogenabusus oder -Abhängigkeit kann die Diagnose einer wahrscheinlichen oder möglichen VaD nicht gestellt werden. Das Gleiche gilt für Patienten mit einem Delir.

Demenz nach Schlaganfall

Schätzungen zur Häufigkeit einer VAD nach einem Schlaganfall (einer sog. Post-Stroke-Demenz, PSD) variieren abhängig vom Setting (Krankenhaus-basiert vs. Populations-basiert), dem Intervall nach Schlaganfall und davon, ob Patienten mit rekurrentem Schlaganfall, vorbestehender Demenz, und Aphasie eingeschlossen wurden. Nach einer Meta-Analyse aus 2009 liegt die Prävalenz der PSD im ersten Jahr nach Schlaganfall bei ca. 20%, wenn Patienten mit vorbestehender Demenz ausgeschlossen werden (Pendlebury & Rothwell, 2009). In einer finnischen Studie fanden sich unter 451 Patienten nach einem Schlaganfall bei 61,7% der neuropsychologisch Untersuchten kognitive Störungen und je nach verwendetem Diagnosekriterium bei 6,0–25,5% eine manifeste Demenz (Pohjasvaara et al., 1997). Zu den Risikofaktoren für die Entwicklung einer PSD gehören: Höheres Alter, niedrigerer Bildungsstand, wiederholte Schlaganfälle, multiple vaskuläre Risikofaktoren (i.B.: Vorhofflimmern, Rauchen, Diabetes), Depression und frühe epileptische Anfälle (Pendlebury & Rothwell, 2009; Dichgans & Leys, in press).

Bei einem erheblichen Teil der Patienten mit PSD bestehen bereits vor dem Schlaganfall kognitive Defizite. Einer neueren Meta-Analyse zufolge sind zwischen 9,1% und 14,4% aller Schlaganfallpatienten bereits bei Manifestation des Schlaganfalls dement (Pendlebury & Rothwell, 2009). Risikofaktoren für eine Prä-Stroke-Demenz sind u.a. weibliches Geschlecht, eine positive Familienanamnese für Demenz, Vorhofflimmern, eine Leukoaraiose und eine Atrophie des medialen Temporallappens in der Bildgebung.

Gemischte Demenz

Das gleichzeitige Auftreten einer Alzheimer-Erkrankung sowie einer anderen für ein dementielles Syndrom ursächlichen zerebralen Pathologie wird als gemischte Demenz (mixed dementia) bezeichnet. Insbesondere bezieht sich dieses auf das Vorhandensein vaskulärer Veränderungen neben einer Alzheimer-Pathologie. Gemischte Pathologien finden sich vor allem bei älteren Patienten (Gorelick et al., 2011). Dabei ist von einem Kontinuum der vaskulären bzw. neurodegenerativen Veränderungen, die zur Demenz beitragen, auszugehen. Oftmals ist eine scharfe diagnostische Trennung der VaD von einer Alzheimer-Erkrankung somit nicht möglich. Es ist von wechselseitigen Wirkungen der verschiedenen Pathologien hinsichtlich Ausbildung einer Demenz auszugehen, Patienten mit gemischten Demenzen sind oftmals schwerer betroffen als diejenigen mit einer reinen Alzheimer-Erkrankung (Snowdon et al., 1997).

Wie auch bei der VaD allgemein, können die vaskulären Schädigungen unterschiedlicher Ursache sein, insbesondere finden sich bei den gemischten Formen mikroangiopathische Veränderungen. Angaben zur Häufigkeit der gemischten Demenz variieren: Mindestens bei 20% der Demenzen finden sich gemischte Pathologien, in einigen Studien fanden sich bei bis zu 50% der klinisch als Alzheimer-Demenz diagnostizierten Fälle vaskuläre Veränderungen (Schneider et al., 2009; Nolan et al., 1998; Schneider et al., 2007). Die klinische Präsentation kann – in Abhängigkeit von Art, Ausmaß und Lokalisation der vaskulären Schädigung – sehr variabel sein. Zudem hängt die Diagnosestellung maßgeblich von den eingesetzten neuropsychologischen Testverfahren ab. Letztendlich kann eine Diagnosesicherung nur histopathologisch erfolgen (Kalaria, 2016). In der klinischen Praxis spielt vor allem die MR-Bildgebung eine entscheidende Rolle in der Diagnosestellung. Beide Pathologien können zu einer Gehirnatrophie, insbesondere auch hippocampalen Atrophie beitragen (Kalaria, 2016; Peters et al., 2006).

Diagnostische Kriterien der gemischten Demenz wurden von der International Working Group (IWG) erarbeitet (Dubois et al., 2014).
Diese umfassen:

  • Das Vorliegen von Hinweisen auf eine Alzheimer-Erkrankung, basierend auf der klinischen Präsentation sowie den paraklinischen Untersuchungsbefunden (insbesondere Bildgebung, PET, Liquor);
  • Das Vorliegen einer zerebrovaskulären Erkrankung basierend auf der klinischen Präsentation (stattgehabter Schlaganfall, fokal-neurologische Defizite) sowie passenden vaskulären Veränderungen in der zerebralen Bildgebung (Mikroangiopathie, strategische Infarkte, Blutungen, etc.).

Die weiterführende vaskuläre Diagnostik (Ultraschall, kardiale Diagnostik) sollte analog zu den Empfehlungen bei der VaD erfolgen.

Spezifische therapeutische Empfehlungen zur gemischten Demenz können nicht ausgesprochen werden. Wichtiger Bestandteil der Therapie bei der gemischten Demenz stellt die Behandlung der zugrunde liegenden vaskulären Grunderkrankung bzw. der Einstellung der vaskulären Risikofaktoren dar. Bei stattgehabtem Schlaganfall sollte eine medikamentöse Sekundärprophylaxe gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen zum Schlaganfall erfolgen. Der Einsatz von Antidementiva sollte bei der gemischten Demenz gemäß der Empfehlung zur Alzheimer-Demenz erfolgen. Insbesondere für Galantamin gibt es positive Berichte bei der gemischten Demenz (Erkinjuntti et al., 2002). Memantin hat benefitäre Effekte auf die Kognition, Alltagsfunktion, und den klinischen Gesamteindruck bei Patienten mit moderater bis schwerer Alzheimer-Demenz und sollte entsprechend den Empfehlungen der S3-Leitlinie „Demenzen“ auch bei Patienten mit gemischter Demenz zum Einsatz kommen. Neuro-psychiatrische Symptome sollten wie bei der VaD behandelt werden. Eine Behandlung mit dem Ginkgo Biloba Extrakt EGb 761 kann bei der gemischten Demenz in Betracht gezogen werden, da es Hinweise auf eine mögliche Wirksamkeit auf kognitive Funktionen wie auch Verhaltenssymptomen bei leichter bis mittelschwerer Demenz sowohl bei der Alzheimer-Demenz wie auch der VaD gibt (siehe Therapie) (Ihl et al., 2011; Ihl et al., 2012). Ginkgo ist aber ein starker Hemmer der von CYP2C9 und des Transportproteins P-Glykoprotein und kann so die Wirkung gerinnungshemmender Medikamente, die über Cytochrom-P-450-(CYP)-Enzyme oder P-gp eliminiert werden (DOAKs), verstärken. Insgesamt sollte die Therapie bei der gemischten Demenz einer gründlichen Abwägung gegenüber potentiellen Nebenwirkungen unterzogen werden.

Klinische Untersuchung

Die Anamnese sollte folgende Aspekte erfassen: Ausbildungsstand, vaskuläre (i.B. zerebrovaskuläre) Erkrankungen, vaskuläre Risikofaktoren (i.B. Hypertonus, Diabetes, Fettstoffwechsel, Nikotin), körperliche Aktivität, Ernährungsgewohnheiten, Medikamente. Bei der körperlichen Untersuchung sollte der kardiovaskuläre Befund (i.B. Blutdruck, periphere Pulse, Herzaktion, Herzgeräusche, Herzinsuffizienz) und neurologische Status erhoben werden. Dabei ist neben Herzzeichen, auf Symptome einer ausgeprägten zerebralen Mikroangiopathie (z.B. Hypokinese, Dysarthrie, Zwangsweinen, -lachen, Gangstörung, Blasenstörung etc.) zu achten. Bei der psychopathologischen Untersuchung sollte u.a. nach einer Verminderung des Eigenantriebs, Zeichen einer Wesensänderung und Kritikschwäche gesucht werden.

Neuropsychologie

Im Gegensatz zur AD stehen bei der VaD häufig Defizite von frontalhirnassoziierten und subkortikalen Leistungen (Störungen von Exekutiv- und Aufmerksamkeitsfunktionen) im Vordergrund. Dagegen ist die Gedächtnisleistung gelegentlich nur gering betroffen, was die Diagnose einer Demenz formal nach den klassischen Demenzkriterien erschwert. Für die Diagnose einer VCI ist das Vorliegen von Gedächtnisstörung nicht zwingend erforderlich. Im Gegensatz zur AD ist bei der VaD zudem typischerweise vor allem das Arbeitsgedächtnis betroffen.

Für den Erstkontakt bietet sich zumeist die Untersuchung mittels eines Screening-Verfahrens an. Dabei sollten folgende kognitiven Domänen erfasst werden (Sachdev et al., 2014): i) Aufmerksamkeit und Verarbeitungsgeschwindigkeit; ii) Frontal-exekutive Funktionen; iii) Lernen und Gedächtnis; iv) Sprache; v) Visuo-konstruktiv-perzeptuelle Fähigkeiten; vi) Praxis-Gnosis-Körperschema; und vii) Soziale Kognition.

Als Screening Instrument stehen u.a. der MiniMental State Examination (MMSE) (Folstein et al., 1975) und der Montreal Cognitive Assessment Test (MoCA) (Nasreddine et al., 2005) www.mocatest.org zur Verfügung, wobei letzterem aufgrund der gezielten Erfassung der Exekutivfunktion der Vorzug zu geben ist. Eine Abwandlung dieser Testverfahren findet sich unter anderem in dem von Hachinski empfohlenen 5-Minuten-Test (Hachinski et al., 2006)

Für die eingehende neuropsychologische Testung eignet sich u. a. das von einer internationalen Expertengruppe empfohlene „30-Minuten Protokoll“ (Hachinski et al., 2006). Dieses umfasst:

  • eine Prüfung der semantischen Wortflüssigkeit (Tiernamen) sowie
  • eine Prüfung der lexikalischen Wortflüssigkeit (Wörter eines Anfangsbuchstabens),
  • einen Zahlen-Symbol-Test des Wechsler-Intelligenztests,
  • einen Test zum Wortlistenlernen, z.B. den California Verbal Learning Test,
  • eine Depressionsskala, die auch Fremdbeurteilung erlaubt und
  • die Fragebogenversion des Neuropsychiatric Inventory (Kaufer et al., 2000).

Die Batterie ist gut geeignet, das charakteristische Defizitprofil bei subkortikaler ischämischer VaD zu erfassen. Dem variablen Profil bei Multiinfarktdemenz und strategischen Infarkten wird diese Batterie jedoch nur eingeschränkt gerecht. Zudem können bereits leicht aphasische Patienten mit der sehr sprachabhängigen Batterie nicht valide untersucht werden.

Gelegentlich kann es von Interesse sein, den kognitiven Status vor Schlaganfall zu ermitteln. Für diesen Zweck eignet sich in erster Linie das sogenannte Questionnaire for Cognitive Decline in the Elderly (Jorm, 1994), welches durch eine dem Patienten nahestehende Person ausgefüllte werden sollte.

Zerebrale Bildgebung

Die hier gemachten Empfehlungen berücksichtigen die S3-Leitlinie „Demenzen“ der DGN von Januar 2016 (Deschl et al., 2016).

Bedeutung der Bildgebung für die Diagnostik der VaD

Die zerebrale Bildgebung im Rahmen der Diagnostik der VaD hat zwei Ziele:

  • Den Nachweis einer vaskulären Läsion als Ursache der Demenz einschließlich der Zuordnung gemäß der oben aufgeführten Klassifikation der VaD.
  • Den Ausschluss bzw. Nachweis anderer, insbesondere behandelbarer Ursachen einer Demenz (z.B. Tumor, Subduralhämatom, Normaldruckhydrozephalus).

Die Frage, ob bei allen Patienten mit Demenz grundsätzlich eine zerebrale Bildgebung erfolgen soll, ist umstritten und wird in der S3-Leitlinie „Demenzen“ diskutiert. Die Autoren der vorliegenden S1-Leitlinie vertreten die Auffassung, dass bei Verdacht auf eine dementielle Entwicklung wie auch bei bestehender Demenz wenigstens einmalig eine Bildgebung durchgeführt werden sollte. Diese Empfehlung trifft insbesondere im Rahmen der Diagnostik vaskulärer Demenzen zu, um die vaskuläre Genese der Demenz zu belegen und potentielle therapeutische Konsequenzen zu ziehen (z.B. Gerinnungsmanagement bei Nachweis einer Hirnblutung oder Ätiologie bei Infarkten und spezifischer Sekundärprophylaxe).

Typische Befunde der Bildgebung

Keine der im Folgenden genannten zerebrovaskulären Läsionen geht zwangsläufig mit dem Auftreten einer Demenz einher. Sie sind daher immer, nur in Kombination mit dem klinischen Befund und dem kognitiven Profil, als Ursache einer VaD anzusehen. Zudem treten häufig Kombinationen der hier aufgeführten vaskulären Pathologien und auch Kombinationen von vaskulären Pathologien mit bildmorphologischen Veränderungen bei degenerativen Demenzen (Gehirnatrophie, v.a. des medialen Temporallappens) auf.

  • Multiinfarkt-Demenz: Es sind mehrere territoriale Infarkte und/oder hämodynamisch bedingte (Wasserscheiden) Infarkte nachweisbar (kortikal und/oder subkortikal) (Roman et al., 1993). Eine minimale Anzahl oder Größe von Infarkten, die die Diagnose Multiinfarkt-Demenz rechtfertigt, ist nicht definiert. Um dem Begriff „Multiinfarkt Demenz“ gerecht zu werden und auch aus der klinischen Erfahrung heraus sind zwei Infarkte ausreichend.
  • Strategische Infarkte: Lokalisationen, die als „strategisch“ angesehen werden um auch bei kleineren singulären Infarkten eine VaD hervorzurufen, umfassen u.a. den Hippocampus, den linksseitigen Gyrus angularis, den Thalamus, die anteriore Thalamusstrahlung, den Forceps minor und den Nucleus caudatus (Gorelick et al., 2011; Duering et al., 2011).
  • Marklagerläsionen und Lakunen: Marklagerläsionen („white matter lesions“, Leukaraiose) vaskulärer Genese (zerebrale Mikroangiopathie) sind eine Ursache der VaD (Gorelick et al., 2011). Dabei ergeben sich bei der Diagnostik des einzelnen Patienten Schwierigkeiten. Zum einen sind Marklagerläsionen bei vielen Menschen ab dem 30. Lebensjahr und mit ansteigendem Alter zunehmend nachweisbar, ohne dass eine Demenz auftritt (Gorelick et al., 2011). Zudem gibt es keinen Cut-off Wert für den Umfang von Marklagerläsionen, der eine VaD erklärt. Für Studienzwecke wurde ein Ausmaß von mindestens 25% der weißen Substanz definiert (Kreipe et al., 1993). Dieses Maß ist jedoch für den klinischen Alltag wenig hilfreich, da in der Regel keine Quantifizierung vorgenommen wird. Weiterhin sind Marklagerläsionen nicht ausschließlich vaskulärer Genese, sondern können auch entzündliche oder metabolische Ursachen haben. Pragmatisch gesehen können Marklageräsionen insbesondere dann zur Diagnose einer vaskulären Demenz führen, wenn sie ausgeprägt sind, bei älteren Patienten (>70 Jahre) mit vaskulären Risikofaktoren auftreten und ein subkortikales Profil kognitiver Defizite vorliegt.
  • Hirnblutungen: Nach intrazerebralen Blutungen tritt gehäuft eine Demenz auf (Moulin et al., 2016). Dabei rufen sog. atypische (lobäre) Blutungen häufiger eine Demenz hervor als nicht-lobäre (meist hypertensiv bedingte) Blutungen (Stammganglien, Marklager, Kleinhirn, Hirnstamm). Das zusätzliche Vorliegen von mehr als fünf Mikroblutungen oder einer superfiziellen Siderose sind unabhängige Risikofaktoren für eine Demenz bei Patienten mit interazerebraler Blutung. Da Mikroblutungen, superfizielle Siderose und Lobärblutungen häufig Ausdruck einer Amyloidangiopathie sind, die wiederum mit der Alzheimer Demenz assoziiert ist (Boyle et al., 2015), kann das gehäufte Auftreten einer Demenz in diesen Patientengruppen auch Ausdruck einer gleichzeitig bestehenden Alzheimerpathologie sein.

Nicht erfasst in dieser Klassifikation ist die Tatsache, dass auch nach einem einzelnen, in einer nicht für strategische Infarkte klassischen Lokalisation eine VaD auftreten kann (Post-Stroke-Demenz) (Pendlebury & Rothwell, 2009). Dies trifft insbesondere für größere Infarkte beliebiger Lokalisation zu.

Verfahren der Bildgebung

Die S3-Leitlinie „Demenzen“ der DGN empfiehlt die Durchführung einer cCT oder cMRT zur Differentialdiagnostik von Demenzen (Deschl et al., 2016). Zur Erfassung größerer Infarkte, zerebraler Blutungen und ausgedehnter Marklagerläsionen ist das cCT zumeist ausreichend, zudem zum Ausschluss eines Subduralhämatoms oder eines Normaldruckhydrozephalus. Da die Sensitivität der cMRT zur Beurteilung vaskulärer Läsionen und auch bei der Differentialdiagnose nicht-vaskulärer und nicht-degenerativer Ursachen einer Demenz (z.B. bei entzündlichen Läsionen) höher ist, sollte sie in Zweifelsfällen durchgeführt werden. Insbesondere lassen sich mittels spezifischer, blutungssensitiver Sequenzen (T2*/GE/SWI) im cMRT Mikroblutungen und eine superfizielle Siderose nachweisen. Kontrastmittelgaben sind in der Regel weder beim cCT noch beim cMRT in der Demenzdiagnostik erforderlich.

Gefäßdarstellung

Besteht der Verdacht auf eine VaD sollte eine Gefäßdarstellung hirnversorgender Gefäße erfolgen, um mögliche Konsequenzen für die Sekundärprophylaxe ziehen zu können (Deschl et al., 2016). Dabei sollten vorrangig Duplexuntersuchungen zur Diagnostik eingesetzt werden.

Laboruntersuchungen

Bislang sind keine spezifischen serologischen oder biochemischen Marker mit diagnostischer Wertigkeit bei VaD bekannt. Grund hierfür ist vermutlich auch die Heterogenität der zugrundeliegenden vaskulären Mechanismen und Parenchymläsionen bei VaD. Als diagnostische Marker gelegentlich diskutiert werden u.a. ein erhöhter Albuminquotient (Hinweis auf Bluthirnschrankenstörung), Sulfatit (Marker für Demyelinisierung), das Neurofilament-Protein (Marker für axonale Degeneration) und spezifische Proteasen (als Marker für Neuroinflammation) (Hachinski et al., 2006). Aufgrund unzureichender Sensitivität und Spezifität, können diese Marker jedoch nicht für die klinische Routine empfohlen werden.

Folgende Laborparameter gehören hingegen zur Basisdiagnostik bei Patienten mit unklarer Demenz: Blutbild, Elektrolyte (Na, K, Ca), Nüchtern-Blutzucker, TSH, Blutsenkung und CRP, GOT, Gamma-GT, Kreatinin, Harnstoff, Vitamin B12, Folsäure, Gerinnungsstatus. Dies dient nicht zuletzt dem Ausschluss behandelbarer Ursachen, wie z.B. einer Hypothyreose oder Leberfunktionsstörung. Je nach klinischer Konstellation könne weitere Laboruntersuchungen erforderlich werden (siehe auch S3-Leitlinie „Demenzen“).

Die Liquoruntersuchung ist nicht generell Baustein der Diagnostik, kann aber in unklaren Fällen indiziert sein, vorzugsweise zum Ausschluss von entzündlich/immunologisch bedingten Erkrankungen der weißen oder grauen Substanz (z.B. Vaskulitis, Encephalomyelitis disseminata) oder zur Erhärtung der Differenzialdiagnose einer Alzheimer-Krankheit (Tau-Amyloid-Peptid-Quotient).

Zur Differenzialdiagnostik siehe S3-Leitlinie „Demenzen“.

Technische Zusatzuntersuchungen

Auf die neurologische Ultraschalluntersuchung (extra- und transkranielle Duplexsonographie) wurde oben eingegangen.

Die Bedeutung des EEGs bei VaD ist trotz gelegentlich nachweisbarer unspezifischer Allgemeinveränderungen, fokaler Herdbefunde oder auch epilepsiespezifischer Potenziale aufgrund des häufigen (>60%) Vorliegens von Normalbefunden sehr begrenzt. Ein normales EEG schließt eine VaD keineswegs aus.

Zur Erfassung und diagnostischen Einordnung der bei VaD Patienten häufigen begleitenden kardialen Erkrankungen ist eine kardiologische Untersuchung mit EKG, Langzeit-EKG und Herzecho je nach klinischer Konstellation indiziert. Besondere Bedeutung hat hier die Detektion von Vorhofflimmern als wesentlicher Risikofaktor für eine VaD und prognoserelevanter Faktor.

Genetische Testung

Eine Reihe genetisch bedingter Gefäßerkrankungen (zumeist Mikroangiopathien) geht mit einer vaskulären Demenz einher (Haffner et al., 2016). Am häufigsten ist die auf Mutationen im NOTCH3 Gen beruhende CADASIL-Erkrankung, welche die kleinen Gefäße betrifft (Peters et al., 2005). Das kognitive Ausfallmuster ist durch Defizite exekutiver Funktionen und eine reduzierte Verarbeitungsgeschwindigkeit gekennzeichnet (Peters et al., 2005). Besonders sensitiv in der Erfassung dieser Defizite ist der Trail Making Test (eine Kurzversion ist im MOCA enthalten) (Peters et al., 2005; Dichgans, 2009). Als bildgebendes Erkennungsmerkmal haben viele Patienten ischämische Marklagerläsionen im temporo-polaren Marklager und in der Capsula externa (Auer et al., 2001). Die Diagnosesicherung erfolgt molekulargenetisch oder mittels einer Hautbiopsie (elektronenmikroskopischer Nachweis typischer Ablagerungen).

Eine sehr viel seltenere rezessiv vererbte Erkrankung der kleinen Gefäße ist die auf Mutationen im HTR1A Gen beruhende CARASIL-Erkrankung. Neben Schlaganfällen und der Entwicklung einer vaskulären Demenz zeigen diese Patienten oft eine Alopezie und Bandscheibenprobleme (Hara et al., 2009; Beaufort et al., 2015). Ebenfalls selten ist die auf Mutationen im TREX1 Gen beruhende autosomal dominant vererbte Retinale Vaskulopathie mit zerebraler Leukodystrophie, eine proliferative Gefäßerkrankung mit zumeist frontal gelegenen Pseudotumoren, retinalen Gefäßveränderungen (diagnostisch wegweisend) und variablen systemischen Manifestationen inklusive einer Nephropathie (Richards et al., 2007). Die Diagnosesicherung erfolgt in beiden Fällen mittels Mutationsnachweis.

Mutationen im BRI2 Gen sind die Ursache der seltenen Familial british dementia (FBD) und Familial Danish Dementia (FDD), die mit Amyloidablagerungen in zerebralen Arteriolen einhergehen. Klinisch wegweisend ist die Trias aus Demenz, Spastik und zebellärer Ataxie. Die Diagnosesicherung erfolgt molekulargenetisch oder mittels Biopsie (Mead et al., 2000).
Die Kombination von Demenz und intrazerebralen Blutungen bei jungen Patienten muss bei positiver Familienanamnese auch an eine hereditäre Amlyoidangiopathie (CAA) mit Mutationen im APP Gen denken lassen. Dazu zählen die vorwiegend in Holland beschriebene HCHWA-D (Hereditary Cerebral Hemorrhages with Amyloidosis of the Dutch Typ) und die HCHWA-I (Icelandic Type) (Zhang-Nunes et al., 2006). Klinisch ist eine Unterscheidung von sporadischen Formen der CAA nicht möglich. Die Diagnosesicherung erfolgt auch hier mittels Mutationsanalyse.

Weitere erbliche Gefäßerkrankungen mit noch nicht identifizierten oder identifizierten (z.B. COL4A1) Gendefekten sind bekannt. Eine molekulargenetische Testung oder Biopsie sollte nur bei begründetem Verdacht und stets gezielt erfolgen.

Therapie

Allgemeine Empfehlungen zur Therapie

Aktuell existiert keine zugelassene, wissenschaftlich belegte medikamentöse Therapie der VaD. Die Behandlung muss sich an den modifizierbaren Risikofaktoren, vaskulären Grunderkrankungen, Begleiterkrankungen und klinischen Symptomen orientieren. Daher steht die genaue diagnostische Einordnung am Beginn. Eckpfeiler der Behandlung sind:

  • die Sekundärprophylaxe zur Verhinderung eines Fortschreitens der kognitiven Defizite durch (Re-)Infarkte, Blutungen oder disseminierte vaskuläre Läsionen. Die medikamentöse Behandlung vaskulärer Risikofaktoren nach Schlaganfall, insbesondere eines Hypertonus, oder die Behandlung von Vorhofflimmern, kann die Inzidenz eines Rezidiv-Schlaganfalls senken und hat damit wahrscheinlich auch positive Auswirkungen auf die Progression einer bereits bestehenden VaD.
  • Maßnahmen der Neurorehabilitation, v.a. nach Schlaganfall, ausnahmsweise auch bei Demenz im Rahmen einer schweren subkortikalen ischämischen VaD.
  • die symptomatische Pharmakotherapie von neuro-psychiatrischen Symptomen, wobei spezifische Zulassungen für die VaD nicht bestehen.
  • Die nicht-medikamentöse Begleittherapie.
  • Zu den Punkten 3–4 wird auch auf die S3-Leitlinie „Demenzen“ verwiesen.

Bedeutung vaskulärer Risikofaktoren

Die meisten der bekannten Risikofaktoren für Schlaganfall sind etablierte Risikofaktoren für eine Demenz. Hierzu zählen nicht behandelbare Risikofaktoren (Alter) und behandelbare Risikofaktoren (Bluthochdruck, Diabetes mellitus, Fettstoffwechselstörung, Vorhofflimmern, vorangegangener Schlaganfall, KHK, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz sowie Lebensstilfaktoren [Rauchen, Bewegungsmangel, Übergewicht]) (Dichgans & Zietemann, 2012). Viele dieser Faktoren sind zwischenzeitlich auch als Risikofaktoren für eine VaD etabliert. Das Gleiche gilt interessanterweise für die AD. Als Ursache für die Assoziation zwischen vaskulären Risikofaktoren und AD wird u.a. angesehen, dass vaskuläre Läsionen die Schwelle zur klinischen Manifestation einer Demenz herabsetzen (Mixed Dementia) (Dichgans & Zietemann, 2012; Dichgans & Leys, in press). Eine rezente Meta-Analyse und ein systematischer Review der Literatur legen nahe, dass bei bestehender Demenz das Vorhandensein der Risikofaktoren Diabetes, Rauchen und Herzinsuffizienz mit einer erhöhten Mortalität verbunden ist (van de Vorst et al., 2016).

Sekundärprävention der zerebrovaskulären Grundkrankheit

Hier wird auf die S3-Leitlinie „Sekundärprävention des Schlaganfalls“ verwiesen.

Antihypertensiva

Die PROGRESS-Studie mit 6105 Patienten nach transitorisch ischämischer Attacke (TIA) oder ischämischem Insult zeigte bei Patienten, die im Verlauf einen weiteren Insult erlitten, ein reduziertes Risiko, eine Demenz zu entwickeln, wenn sie mit dem ACE-Hemmer Perindopril in Kombination mit dem Diuretikum Indapamid behandelt wurden (Tzourio et al., 2003). Durch diese Therapie wird auch die Entwicklung von WML verlangsamt (Dufouil et al., 2005). Es ist anzunehmen, dass dieser Effekt nicht ein spezifischer Substanzeffekt, sondern ein Effekt der Blutdruckreduktion ist.

SCOPE war eine Primärpräventionsstudie an älteren Menschen, in der untersucht werden sollte, ob der Angiotensin II-Rezeptorblocker Candesartan vaskuläre Ereignisse und eine Demenz verhindern kann (Lithell et al., 2003; Saxby et al., 2008). In die Studie wurden 2477 Personen eingeschlossen, die mit Candesartan behandelt wurden und 2460 Kontrollen. Für die meisten vaskulären Endpunkte ergab sich kein Unterschied. Nicht tödliche Schlaganfälle waren allerdings in der Candesartan-Gruppe signifikant seltener. In einer Unterstudie mit 257 Patienten wurden auch kognitive Funktionen neuropsychologisch erfasst. Die Patientengruppe, die mit Candesartan behandelt wurde, zeigte eine geringere Abnahme der Aufmerksamkeit und des episodischen Gedächtnisses im Vergleich zum Placebo. Keine Unterschiede fanden sich für das Arbeitsgedächtnis und exekutive Funktionen.

Die SPS3 Studie war eine Sekundärpräventionsstudie an 3020 Patienten mit einem lakunären Schlaganfall (Pearce et al., 2014). In einer prädefinierten Sekundäranalyse wurde der Effekt einer intensiven Blutdrucksenkung (Ziel: systolischer Blutdruck <130mmHg) mit einer moderaten Blutdrucksenkung (Ziel: 130–149mmHg) auf kognitive Funktion (gemessen mittels CASI Z score) untersucht. Die mediane Behandlungsdauer betrug 3 Jahre. Es zeigte sich kein signifikanter Unterschied zwischen den Behandlungsgruppen und auch keine Interaktion mit der begleitenden Blutdruckbehandlung (2. Behandlungsarm, s.u.).

Thrombozytenaggregationshemmer und Antikoagulanzien

In einer prädefinierten Subgruppenanalyse der PRoFESS-Studie wurde untersucht, ob Telmisartan bzw. Thrombozytenfunktionshemmer die Entwicklung einer Demenz bei Patienten verhindern, die bereits eine zerebrale Ischämie erlitten haben (Diener et al., 2008). PRoFESS war eine randomisierte Studie mit einem faktoriellen Design, die Telmisartan mit Placebo verglich und die Kombination von Acetylsalicylsäure und retardiertem Dipyridamol mit Clopidogrel (Yusuf et al., 2008; Sacco et al., 2008). Bei allen Patienten wurde 4 Wochen nach Studieneinschluss sowie am Ende der Studie das Vorliegen einer Demenz mit dem MMSE untersucht. Für den Vergleich von Telmisartan mit Placebo ergab sich kein Unterschied. Dies galt auch für Patienten mit einem MMSE-Wert von <24. Ebenso bestand kein Unterschied zwischen Clopidogrel und der Kombination von Acetylsalicylsäure und retardiertem Dipyridamol. Dies wäre theoretisch möglich gewesen, da Dipyridamol auch neuroprotektive Eigenschaften im Tierexperiment hat.

In SPS wurde in einem 2x2 faktoriellen Design neben der antihypertensiven Therapie (s.o.). auch die einmal tägliche Gabe von Acetylsalicylsäure plus Clopidogrel mit der Gabe von Acetylsalicylsäure plus Placebo verglichen. Zwischen den Behandlungsgruppen fand sich kein signifikanter Unterschied bezüglich des sekundären, kognitiven Endpunkts (Entwicklung der CASI scores von Baseline zu follow-up) (Pearce et al., 2014).

Studien zum Einsatz von Antikoagulanzien zur Prophylaxe oder Progression einer VaD liegen nicht vor.

Lipidsenker

Auch wenn in Beobachtungsstudien keine oder nur eine schwache Assoziation zwischen Dyslipoproteinämien und Schlaganfallinzidenz nachgewiesen werden konnte, zeigen Studien an Patienten mit und ohne nachgewiesener koronarer Herzkrankheit (KHK), dass durch eine LDL-Cholesterinsenkung mit Statinen oder Statinen mit Ezetimib das Risiko für ischämische Schlaganfälle gesenkt werden kann (Cholesterol Treatment Trialists et al., 2015; Cannon et al., 2015){Cannon, 2015 #1891}. Patienten mit Nachweis einer Atherosklerose sollten deshalb, ähnlich aggressiv wie KHK-Patienten, hinsichtlich Lipidstoffwechselstörungen behandelt werden. Nachdem ursprünglich davon ausgegangen worden war, dass eine Lipidsenkung insbesondere mit Statinen kognitive Funktionen günstig beeinflussen kann, legen neuere Studien und Metaanalysen nahe, dass eine Statintherapie keinen günstigen Effekt auf die Demenzentwicklung hat (weder auf eine VaD noch auf eine Alzheimer Demenz) (Miida et al., 2007; Burns et al., 2006; McGuinness et al., 2016). Dies wird auch durch eine Cochrane-Analyse bestätigt, die zeigt, dass eine Statintherapie weder eine kognitive Verschlechterung noch eine Demenz verhindern kann (McGuinness et al., 2016). Gleichzeitig zeigt eine Metaanalyse aber auch, dass es zu keiner Verschlechterung der kognitiven Funktion unter einer Statintherapie kommt.

Von besonderer Bedeutung ist dies, angesichts der neu zugelassenen PCSK9 Inhibitoren (Alirocumab und Evolocumab), bei welchen in Phase 3, Studien eine Häufung von sogenannten „neuro-cognitive events“ beobachtet worden war (Robinson et al., 2015; Sabatine et al., 2015). Ein entsprechendes Signal findet sich auch in einer Metaanalyse (Lipinski et al., 2016). Ob sich dies auch in größeren, länger andauernden Studien bestätigt, ist offen und wird derzeit intensiv untersucht. Mit diesbezüglichen Daten ist 2017 zu rechnen.

Die Indikation zur lipidsenkenden Therapie sollte deshalb gegebenenfalls aufgrund begleitender vaskulärer Manifestationen gestellt werden, nicht jedoch aufgrund kognitiver Defizite. Die bisher publizierten Daten beziehen sich auf Statine sowie auf Ezetimib. Zu anderen Lipidsenkern (Fibrate, Gallensäurebinder, Nikotinsäure, PCSK9 Inhibitoren) liegen keine Daten vor.

Diabetes

Epidemiologische Studien belegen eine Assoziation von Diabetes mellitus und kognitiven Störungen. So ist das Risiko von Diabetikern für eine vaskuläre Demenz oder Alzheimer-Erkrankung gegenüber Nicht-Diabetikern erhöht und der Diabetes mellitus stellt einen unabhängigen Risikofaktor für demenzielle Verläufe nach Schlaganfall dar (Pasquier et al., 2006; Ahtiluoto et al., 2010; Arntzen et al., 2011; Biessels et al., 2005; Murthy et al., 2010). Unklar ist, ob für diese Assoziationen die Hyperglykämie oder die mit dem Diabetes mellitus assoziierten vaskulären Risikofaktoren wie Dyslipoproteinämie und Hypertonus verantwortlich sind (Onyike, 2006). Für letztere Hypothese spricht, dass auch Adipositas ohne Diabetes mit Demenz assoziiert ist (Xu et al., 2011). Daneben scheinen toxische Glukoseprodukte (advanced glycation end products, AGE) an Gehirngefäßen besonders schädlich zu sein (Niiya et al., 2006). Schließlich könnte Insulin auch eine direkte Rolle bei der Entwicklung der vaskulären Demenz spielen. Insulin kann die synaptische Plastizität modulieren, wie auch den Stoffwechsel von Beta-Amyloid und Tau beeinflussen (Biessels et al., 2005). An der Aufklärung der molekularen Verknüpfungspunkte zwischen Diabetes und Demenz wird derzeit intensiv geforscht (Cole et al., 2007). Aufgrund bisher publizierter Daten ist aber unklar, ob es eine direkte Insulinresistenz des Gehirns gibt oder ob die beobachteten Veränderungen Folge einer allgemeinen Insulinresistenz und damit des metabolischen Syndroms sind (de la Monte & Wands, 2005). Weiterhin stellen rezidivierende schwere Hypoglykämien (als Therapiefolge) einen Risikofaktor für VaD dar (Whitmer et al., 2009). Zusammenfassend gibt es eine gut belegte Assoziation zwischen Diabetes mellitus und vaskulärer Demenz. Diese wird durch klassische kardiovaskuläre Risikofaktoren, toxische Glukoseprodukte, Insulineffekte und möglicherweise rezidivierende, schwere Hypoglykämien vermittelt.

Zu den übrigen der o.g. vaskulären Risikofaktoren für eine VaD liegen bislang nur wenige oder gar keine Daten aus kontrollierten Therapiestudien vor (Dichgans & Zietemann, 2012).

Weitere, spezielle Therapieformen

Nicht medikamentöse Therapie

Vaskuläre Demenzformen sind nicht grundsätzlich progredient. Zudem sind sekundäre Besserungen der kognitiven Funktion berichtet. Daher sind Rehabilitationsmaßnahmen sinnvoll. Die Neurorehabilitation nach Schlaganfall orientiert sich an kognitiven und somatischen Symptomen und zielt auf die Wiedererlangung neurologischer Funktionen und der Eigenständigkeit. Soziotherapeutische und psychoedukative Maßnahmen erfolgen symptomorientiert und gemäß allgemeiner Standards in der Betreuung von Demenzpatienten. Patienten mit Gangunsicherheit benötigen Gehilfen und regelmäßiges Gehtraining. Bei Kontinenzproblemen ist neben der Inkontinenzversorgung ein konsequentes Toilettentraining sinnvoll, ggf. ergänzt durch eine urologisch indizierte Medikation.

Experimentelle Therapien

Der überzeugendste Hinweis auf einen Einfluss diätetischer Faktoren auf kognitive Funktionen findet sich in Studien zu Vitamin E (einem Antioxidans), Fisch, n-3 ungesättigten Fettsäuren, Vitamin B12 und Folsäure, d.h. Bestandteilen der sogenannten Mediterranen Diät (Scarmeas et al., 2009; Dichgans & Zietemann, 2012). Verschiedene prospektive Beobachtungsstudien legen nahe, dass die Einhaltung einer Mediterranen Diät mit einem niedrigeren Risiko für eine Alzheimer Demenz und mit einem niedrigeren Risiko für kognitiven Abbau assoziiert ist (Scarmeas et al., 2009; Martínez-Lapiscina et al., 2013; Ngandu et al. 2015). Jedoch fehlen bislang spezifische Daten zur VaD (Dichgans & Zietemann, 2012). Die postmenopausale Östrogensubstitution führt nicht zu einer Reduktion der vaskulären Demenz.

Unwirksame Therapien

Die alte Vorstellung eines „Bedarfshochdrucks“ bei „zerebrovaskulärer Insuffizienz“ wurde verlassen, da eine Senkung des Blutdrucks wesentlich für die Sekundärprophylaxe ist. Eine schrittweise Senkung soll eine Anpassung der zerebralen Autoregulation an den sinkenden systemischen Druck ermöglichen.

Antidementiva und Nootropika

Siehe S3-Leitlinie "Demenzen".

Psychiatrische Therapie

Demenz-assoziierte psychiatrische Symptome, d.h. Störungen des Erlebens und Verhaltens, führen u.U. zu hohen emotionalen und lebenspraktischen Belastungen. Sie können z.T. durch Maßnahmen der „Milieutherapie“, z.T. mit Medikamenten behandelt werden. In Bezug auf Medikamente gelten die folgenden Empfehlungen:

  • Vor der Gabe von Psychopharmaka sollte geprüft werden, ob ein äußerer Stressor oder innerer Auslöser besteht und behoben werden kann, z.B. Schmerz, Hunger, Dehydratation, Schlafstörung, Abführprobleme, internistische Erkrankungen, zwischenmenschliche Konflikte, ungeeignete Medikamente etc.
  • Wenn eine begleitende Alzheimer- oder Lewy-Körperchen-Demenz möglich oder wahrscheinlich erscheint, sollte zunächst ein Acetylcholinesterasehemmer angesetzt und in der Dosis aufgebaut werden.
  • Für Patienten mit allein vaskulärer Demenz reicht die vorliegende Evidenz nicht aus wissenschaftlich fundierte und differenzierte Empfehlungen zu geben. Daher werden hier allgemeine Empfehlungen gegeben, die z.T. aus den bei der Alzheimer Demenz gewonnenen Erkenntnissen abgeleitet sind.
  • Psychopharmaka sind wirksam zur Linderung von Symptomen wie Wahn, Angst, Reizbarkeit, Halluzinationen, Unruhe, Schlafstörung und Depression. Wenn eine begleitende Alzheimer- oder Lewy-Körperchen-Demenz möglich oder wahrscheinlich erscheint, gelten allein die für diese Erkrankungen vorliegenden Leitlinien. Insbesondere ist Vorsicht geboten bei der Verwendung von allen anticholinerg wirksamen Mitteln, Benzodiazepinen, Opioid-Analgetika und klassischen Neuroleptika. Die Dosierungen müssen niedrig gewählt werden. Grundsätzlich geeignet sind u.a. Risperidon (cave: potentielle vaskuläre Risiken bei VaD) und Haloperidol gegen wahnhafte Störungen und gereizt/aggressive Verhaltensweisen, SSRIs und SSNRIs gegen Depression, kurzwirksame Benzodiazepine bei akuten Angst- und Erregungszuständen, Melperon und Dipiperon bei Unruhe und Schlafstörung. Wenn sehr wahrscheinlich eine allein vaskuläre Schädigung vorliegt, sind die Anwendungsbeschränkungen gegenüber den o.g. Medikamentengruppen weniger streng.
  • Benzodiazepine: Diese Medikamente sollten wegen ihrer Nebenwirkungen, u.a. auf die Kognition, nur ausnahmsweise und in Einzeldosen gegeben werden. Abweichend hiervon können Sie bei Benzodiazepin-abhängigen Patienten regelmäßiger zur Behandlung von Angst, Agitation und Aggressivität eingesetzt werden, sollten aber generell sparsam verwendet werden. Vorteile sind u.a. der rasche Wirkungseintritt und der angstlösende Effekt. Nachteile sind u.a. die Gefahr von Abhängigkeit und Stürzen.
  • Antidepressiva: Unterschiedliche Antidepressiva können in folgenden Indikationen wirksam sein: Depression, Angststörungen, gestörte Impulskontrolle, Affektlabilität, Unruhe, Schlafstörung. Sie sind i.A. nebenwirkungsärmer als Benzodiazepine und Neuroleptika (Seitz et al., 2011), wenngleich nicht alle Studien einen überzeugenden Effekt bei Demenzkranken ergaben (Weintraub et al., 2010). Auf klassische trizyklische Antidepressiva sollte wegen des erhöhten Nebenwirkungspotentials bei Demenz und allgemein bei geriatrischen Patienten ganz verzichtet werden (auch Trimipramin). SSRIs wie Sertralin und Cipramil und SSNRIs wie Venlafaxin und Duloxetin können eingesetzt werden, wenn erforderlich auch zur Mitbehandlung von Angehörigen, die unter Depression leiden (Lavretsky et al., 2010). Anders als die vorgenannten Wirkstoffe hat Mirtazapin einen mild sedierenden und Schlaf-anstoßenden Effekt.
  • Hochpotente Neuroleptika: Konventionelle Neuroleptika mit dem Risiko eines symptomatischen Parkinson-Syndroms sowie anderen erheblichen Nebenwirkungsrisiken dürfen bei Demenz-Patienten mit Bewegungsstörungen nicht eingesetzt werden. Dies gilt, eingeschränkt, auch für Risperidon. Quetiapin ist grundsätzlich geeignet. Clozapin ist aufgrund seiner zentral-anticholinergen Wirkung nicht geeignet. Atypische Neuroloptika zeigten in Zulassungsstudien ein erhöhtes Sterberisiko (Schneider et al., 2005). Ein randomisierter, verblindeter Absetzversuch langfristig verordneter Neuroleptika steigerte die Überlebenschancen der Medikamenten-freien dementen Patienten signifikant (Ballard et al., 2009). Risikofaktoren für Todesfälle waren hohes Alter, fortgeschrittene Demenz, kardiale und zerebrovaskuläre Risiken und andere somatische Erkrankungen. Bei Patienten mit vaskulären Hirnveränderungen liegen diese Risikofaktoren häufiger vor als bei Patienten mit einer reinen Alzheimer-Demenz. Entsprechend restriktiv hinsichtlich Dosierung und Behandlungsdauer müssen atypische Neuroleptika eingesetzt werden (z.B. Risperidon 0,5 bis 1mg/d, Quetiapin 25 bis 50mg/d). Die Nutzen-Risiko-Relation muss im Einzelfall sorgfältig und wiederholt abgewogen werden. Auslassversuche sollten unternommen werden um zu prüfen, ob diese Substanzen noch gebraucht werden.
  • Niederpotente Neuroleptika: Melperon (Einzeldosis: 25mg) und Dipiperon (Einzeldosis: 40mg) sind geeignete und zugelassene Sedativa, um Unruhe und Schlafstörung bei Demenzpatienten zu behandeln. Die Wirkdauer ist zeitlich begrenzt, so dass bei abendlicher Gabe die Wirkung i.d.R. nicht bis zum nächsten Morgen anhält. Bei Bedarf kann die Dosis schrittweise auf zunächst 2 bis 4 Einzeldosen gesteigert werden, im Einzelfall höher. Die Verträglichkeit ist i.A. gut, es kann jedoch zu orthostatischer Hypotension mit nächtlicher Sturzgefahr kommen. Anticholinerg wirksame Sedativa und niederpotente Neuroleptika wie z.B. Promethazin, Levomeprozazin sollten nicht gegeben werden.

Besonderheiten für die Schweiz

In der Schweiz besteht keine offizielle Zulassung der Antidementiva zur Behandlung der VaD. Hinsichtlich eines Neuroleptika-Einsatzes ist Risperidon derzeit die einzige Substanz, die für die zeitlich befristete Therapie von Demenzen zugelassen ist. Als Indikationen gelten Demenzen mit schwerer Aggression oder Psychose.

Redaktionskomitee

Prof. Dr. Martin Dichgans, Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung, Klinikum der Universität München
Prof. Dr. Michael Böhm, Klinik für Innere Medizin III, Universitätsklinik des Saarlandes, Homburg/Saar
Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Neurologische Klinik, Universitätsklinik Essen
Prof. Dr. Gerhard F. Hamann, Klinik für Neurologie und Neurologische Rehabilitation, Bezirkskrankenhaus Günzburg
Dr. med. Dipl. Psych. Heinz-Peter Herbst, Neurozentrum Sophienstraße, Stuttgart
Prof. Dr. Jens Minnerup, Klinik für Allgemeine Neurologie, Münster
Prof. Dr. Klaus G. Parhofer, Medizinische Klinik II –Klinikum der Universität München
Prof. Dr. Gabor Petzold, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE), Bonn; Schwerpunkt Vaskuläre Neurologie, Klinik für Neurologie, Universitätsklinik Bonn
Prof. Dr. Klaus Schmidtke, Rehabilitationsklinik Klausenbach, Nordrach, und Abt. Neurogeriatrie, Ortenau-Klinikum Offenburg
Prof. Dr. Inga Zerr, Deutsches Zentrum für Neurodegenerative Erkrankungen e. V. (DZNE), Göttingen

Für Österreich:
Prof. Dr. Stefan Kiechl, Universitätsklinik für Neurologie, Innsbruck

Für die Schweiz:
PD Dr. Nils Peters, Neurologische Klinik und Stroke Center, Basel
PD Dr. Simon Jung, Universitätsklinik für Neurologie, Inselspital Bern

Federführend
Prof. Dr. Martin Dichgans, Institut für Schlaganfall- und Demenzforschung, Klinikum der Universität München
E-Mail: martin.dichgans@med.uni-muenchen.de

Entwicklungsstufe der Leitlinie: S1

Erklärung und Prüfung von Interessen

Alle Mitwirkenden der Leitlinie haben ihre Interessenerklärungen mit dem Formular der AWMF (Version vom 30. Juni 2016) rechtzeitig und vollständig ausgefüllt beim Koordinator eingereicht.

Alle Interessenerklärungen wurden durch einen anonymen, unabhängigen und sachkundigen Interessenkonfliktbeauftragten der DGN auf potenzielle thematisch relevante Interessenkonflikte geprüft. Danach liegen keine die Objektivität der Beiträge einschränkende potenziellen Interessenkonflikte vor:

„Die Leitlinie ist ausgewogen und die Autoren erwähnen explizit, dass aktuell keine zugelassene, wissenschaftlich belegte medikamentöse Therapie existiert. Zudem wird auf veröffentlichte S3-Leitlinien verwiesen. Die in der Leitlinie erwähnten Medikamente basieren auf evidenzbasierten Studien, sodass keine themenbezogenen relevanten Interessenkonflikte zu erkennen sind. In der Gesamtschau sind insbesondere unter Berücksichtigung der 50-Prozent-Regel der DGN (d.h., mindestens die Hälfte der Mitwirkenden dürfen keine themenbezogenen potenziellen Interessenkonflikte besitzen) keine themenbezogenen potenziellen Interessenskonflikte zu erkennen. Es wurden Interessenerklärungen von 13 Autoren durchgesehen, die allesamt keinen Interessenkonflikt attestieren.“

Die ausführlichen Interessenerklärungen aller Mitwirkenden sind beim Koordinator hinterlegt und können bei berechtigtem Interesse angefordert werden.

Finanzierung der Leitlinie

Die Arbeit aller Mitglieder der Leitliniengruppe erfolgte ehrenamtlich und ohne Honorar.

Methodik der Leitlinienentwicklung

Es handelt sich um eine S1-Leitlinie.

Zusammensetzung der Leitliniengruppe, Beteiligung von Interessengruppen

Die Mitglieder der Leitliniengruppe wurden von den Fachgesellschaften bestätigt (Prof. Böhm für die Deutsche Gesellschaft für Kardiologie)

Recherche und Auswahl der wissenschaftlichen Belege

Es erfolgte eine aktualisierte Literaturrecherche unter Hinzuziehung von PubMed und anderen gängigen Datenbanken.

Verfahren zur Konsensfindung

Für die Konsensbildung kam ein modifiziertes Delphiverfahren zum Einsatz.

Abkürzungen

AD: Alzheimer Demenz
AHA: American Heart Association
CAA: zerebrale Amyloidangiopathie
ICB: Intrazerebrale Blutung
PSD: Post-Stroke-Demenz
SSID: Single Strategic Infarct Dementia
VaD: Vaskuläre Demenz
VCI: Vascular Cognitive Impairment
VaMCI: Vascular Milde Cognitive Impairment
VCIND: Vascular Cognitive Impairment No Dementia

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