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Auf einen Blick: Das Einmaleins beim Leitsymptom Schwindel

Epidemiologie

Lebenszeitprävalenz: ca. 30%

Leitsymptome

Drehschwindel, Schwankschwindel, Benommenheitsschwindel, Fallneigung und/oder Gangunsicherheit, kann assoziiert sein z.B. mit Oszillopsien, anderen neurologischen oder audiologische Symptomen, wie Doppelbildern, Hörminderung oder Tinnitus

Diagnostik: 2×4

A) Anamnese

  1. Zeitachse: Akutes vestibuläres Syndrom, rezidivierende Attacken oder Dauerschwindel
  2. Art der Symptome (s.o.)
  3. Auslöser und modulierende Faktoren
  4. Begleitsymptome

B) Körperliche Untersuchung des vestibulären Systems (4 Tests: 1. Spontannystagmus, 2. Funktion des vestibulo-okulären Reflexes, 3. Lagerungsmanöver und 4. Romberg-Test) und des okulomotorischen Systems

Therapie

4 Prinzipien:

  1. Physiotherapie (Gleichgewichtstraining oder Befreiungsmanöver),
  2. Pharmakotherapie (spezifisch),
  3. selten Psychotherapie und
  4. noch seltener Chirurgie

Beachte

A) Zuhören (Ihr Patient ist die beste Informationsquelle!), Hinschauen, hingegen Vorbefunde am besten nicht anschauen, am Ende eigenes Bild machen und von jedem Patienten dazulernen!

B) Patienten können unter mehr als einer Schwindelursache leiden!

C) Nicht locker lassen, bis die Diagnose gestellt und der Patient erfolgreich therapiert ist!

D) Therapiekontrollen mit Re-evaluation der Diagnose!

Was ist ein „akutes vestibuläres Syndrom“ und wie lässt sich eine periphere von einer zentralen Läsion differenzieren?

Leitsymptom des akuten vestibulären Syndroms ist – wie der Terminus schon zum Ausdruck bringt – akut einsetzender Schwindel. Dies kann durch eine periphere Störung (akute unilaterale Vestibulopathie/Neuritis vestibularis) oder zentrale Läsion (akutes zentrales vestibuläres Syndrom – meist Ischämie im vertebrobasilären System) verursacht sein.

Diagnostische Kriterien für eine akute unilaterale Vestibulopathie

  • Akut einsetzender, ohne Therapie >24 h anhaltender Drehschwindel, mit Oszillopsien, Fallneigung und Übelkeit
  • Horizontal-torsioneller Spontannystagmus mit schneller Komponente zur mutmaßlich nicht betroffenen Seite, durch Fixation zumindest teilweise supprimierbar
  • Einseitige peripher-vestibuläre Funktionsstörung des VOR: sicher pathologischer Kopfimpulstest (HIT), falls unklar Video-HIT (Verstärkungsfaktor <0,7) und/oder Seitendifferenz der kalorischen Prüfung >25% (nach Jongkees Formel)
  • Keine akuten zentralen oder audiologischen Symptome
  • Keine zentralen Zeichen, insbesondere keine Skew deviation und kein Blickrichtungsnystagmus (Untersuchung entgegen der Richtung des Spontannystagmus).

Ätiologie

Wahrscheinliche Reaktivierung einer latenten HSV-Infektion des vestibulären Ganglions

Therapieempfehlung

  1. Steroide, je früher umso besser, z.B. Methyl-Prednisolon (100 mg/d, jeden vierten Tag um 20 mg reduzieren),
  2. Gegen Übelkeit/Erbrechen: z.B. Dimenhydrinat 50-100 mg Einzeldosen, maximal 1-3 Tage,
  3. Täglich Gleichgewichtstraining über 4 Wochen

Akutes zentrales vestibuläres Syndrom, meist durch zerebrale Ischämie im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn

Als sensitives Instrument zur Differenzierung hat sich folgende Kombination erwiesen:

1. Anamnese: Verlauf („erste Episode“), Auslöser („spontanes Auftreten“), Dauer („> 60 min“) zusammen mit dem ABCD2-Score („age, blood pressure, central acompanying symptoms, duration, diabetes“) sowie folgende

2. Untersuchungsbefunde:

a. „skew deviation“: vertikale Divergenz, ein Auge steht über dem anderen (findet sich aber nur bei 30%)

b. Art des Spontannystagmus: ein durch Fixation nicht unterdrückbarer Nystagmus und ein rein vertikaler oder rein torsioneller Nystagmus ist kein peripherer vestibulärer Spontannystagmus

c. HIT (besser Video-HIT): normal

d. Blickrichtungsnystagmus entgegen der Richtung des Spontannystagmus und/oder vertikal

e. Patient nicht in der Lage, alleine zu stehen

Wichtig

Die Bildgebung mittels MRT ist in den differentialdiagnostisch und therapeutisch wichtigen ersten 24 h bei kleinen Läsionen in etwa 50% falsch unauffällig. Umso wichtiger ist die sorgfältige körperliche Untersuchung!

Therapie

Entsprechend der Grunderkrankung und bei bleibendem Defizit Gleichgewichtstraining

Ursachen rezidivierender Schwindelattacken

Spontane Schwindelattacken

Sekunden bis wenige Minuten: Vestibularisparoxysmie, selten paroxysmale Hirnstammattacken; Minuten bis viele Stunden: Vestibuläre Migräne, Morbus Menière, episodische Ataxie (meist Typ 2), TIA

Selten: vestibuläre Epilepsie, Room Tilt Illusion

Schwindelattacken, die durch verschiedene Faktoren ausgelöst werden

BPPV (posteriorer > horizontaler > anteriorer Bogengang), Syndrome des 3. Mobilen Fensters (meist Bogengangsdehiszenz), „Vertebral Artery Compression/Occlusion Syndrome“, orthostatischer Schwindel, Hyperventilationsinduzierter Schwindel, hypersensitiver Carotissinus-Syndrom

Therapie 

Jeweils spezifisch nach den o.g. vier Therapieprinzipien

Ursachen von „Dauerschwindel“

Funktioneller Schwindel

Mit den Unterformen: Phobischer Schwankschwindel, visueller Schwindel, “Persistent Postural-Perceptual Dizziness” und „Mal de Débarquement Syndrome“

Zerebellärer Schwindel

Hier ist der Schlüssel zur Diagnose, insbesondere wenn die Ataxie nicht im Vordergrund steht, eine sorgfältige Untersuchung der Okulomotorik, da praktisch alle diese Patienten zerebelläre Okulomotorikstörungen aufweisen, wie z.B. Downbeat-Nystagmus, Blickrichtungsnystagmus, sakkadierte Blickfolge, Störung der Fixationssuppression des VOR oder dysmetrische Sakkaden.

Andere neurologische Erkrankungen

„Movement disorders“, NPH, subkortikale vaskuläre Enzephalopathie, Hirnstamm- oder Kleinhirnläsionen (z.B. nach Infarkt ober bei MS oder Tumor)

Persistierendes peripher vestibuläres Defizit

Bilaterale Vestibulopathie, unilaterale Vestibulopathie

Wichtig

Eine PNP oder Visusminderung verursachen typischerweise keinen Schwindel i.e.S., können aber Symptome verstärken und die Sturzgefahr erhöhen.

Therapie

Jeweils spezifisch nach den o.g. vier Therapieprinzipien

Übersicht in

Strupp M, Brandt T, Dieterich M (2021) Vertigo – Leitsymptom Schwindel. Springer, Heidelberg

Autor / Korrespondenzadresse

Prof. Dr. med. Dr. h.c. Michael Strupp, FRCP, FAAN, FANA, FEAN
Neurologische Klinik und Deutsches Schwindel- und Gleichgewichtszentrum
Klinikum der Ludwig Maximilians Universität München
Marchioninistraße 15, 81377 München
Tel. 0049 89 44007 3678
Fax 0049 89 44007 6673
Michael.Strupp@med.uni-muenchen.de



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