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Auf einen Blick

  • Der Schlaganfall ist die häufigste Ursache für erworbene Behinderung und eine der häufigsten Todesursachen; in Deutschland erleiden pro Jahr etwa 270 000 Menschen einen Schlaganfall, davon sind 85% ischämische Schlaganfälle.
  • Symptome treten akut auf und können in Abhängigkeit vom betroffenen Hirnareal vielfältig sein: typisch sind eine akute Hemiparese, eine faziale Parese, eine Hemianopsie oder eine Aphasie.
  • Den höchsten Stellenwert in der Diagnostik haben die neurologische Untersuchung und die unmittelbare Bildgebung des Gehirns mittels Computertomographie (CT) oder Kernspintomografie (MRT).
  • Ziel der Akutbehandlung des ischämischen Schlaganfalls ist die Wiederherstellung des Blutflusses mittels systemischer Lysetherapie oder mechanischer Thrombektomie. Die Akutbehandlung des hämorrhagischen Schlaganfalls besteht in Optimierung von Blutdruck und Gerinnung sowie ggf. operativer Entlastung. In der Sekundärprävention spielt die Identifizierung und Behandlung zugrundeliegender Risikofaktoren eine wichtige Rolle.
  • Time is brain: Je schneller die Akuttherapie, desto größer die Wahrscheinlichkeit, einen unwiederbringlichen Hirnschaden abzuwenden.

Was ist der Schlaganfall?

Symptome

Charakteristisch für den Schlaganfall ist das akute Auftreten neurologischer Ausfallserscheinungen. Etwa ein Viertel aller Schlaganfälle tritt aus dem Schlaf heraus aus („Wake-up Stroke“). In Abhängigkeit vom betroffenen Hirnareal kann es zu einer Hemiparese, einer Hypästhesie, einer Dysarthrie, Aphasie oder anderen fokal-neurologischen Ausfällen kommen. Weitere mögliche Schlaganfallsymptome sind ein plötzlicher Schwindel, eine Koordinationsstörung von Arm oder Bein, Doppelbilder oder eine Hemianopsie.

Ätiopathogenese

Zu unterscheiden ist zwischen ischämischem und hämorrhagischem Schlaganfall bzw. intracerebraler Blutung (ICB). Der ischämische Schlaganfall ist mit 85% die häufigste Form und beruht auf einer akuten Durchblutungsstörung aufgrund des Verschlusses einer hirnversorgenden Arterie. Der ischämische Schlaganfall kann verschiedenen Ursachen zugeordnet werden: Makroangiopathie (Atherosklerose der großen Arterien), kardiale Embolie, Mikroangiopathie, und andere spezifische Ätiologien (z.B. Dissektion hirnversorgender Arterien, Vaskulitis). Bei etwa jedem fünften Patienten bleibt die Ursache unklar (kryptogene Ischämie). In der zerebralen Bildgebung lassen sich Hirninfarkte nach Lokalisation und Verteilungsmuster klassifizieren (territorial, lakunär, hämodynamisch) mit Hinweisen auf die zugrundeliegende Ätiologie.

Die ICB ist die zweithäufigste Form des Schlaganfalls. Hirnblutungen lassen in primäre (spontane) und sekundäre ICB einteilen. Ursächlich für die primäre ICB ist eine Ruptur zumeist hypertensiv vorgeschädigter kleinkalibriger Arterien mit Austritt von Blut in das Hirnparenchym. Der sekundären ICB liegen Grunderkrankungen wie beispielsweise eine zerebrale Amyloidangiopathie, Gefäßfehlbildungen oder Gerinnungsstörungen oder auch eine Sinus- oder Hirnvenenthrombose zugrunde.

Risikofaktoren (und ggf. Präventionsmöglichkeiten)

Etwa 90% des Schlaganfallrisikos sind auf beeinflussbare Risikofaktoren zurückzuführen. Hierzu gehören arterielle Hypertonie, Herzrhythmusstörungen (insbesondere Vorhofflimmern), Hypercholesterinämie, Adipositas, Diabetes mellitus und Nikotinkonsum. Da diese Faktoren durch Lebensstiländerung und Medikamente aktiv beeinflusst werden können, kommt ihnen in der Prävention eine zentrale Bedeutung zu.

Verlauf

Kann bei einem ischämischen Schlaganfall der Blutfluss in dem betroffenen Hirnareal frühzeitig wiederhergestellt werden, können die Symptome vollständig regredient sein. Häufig verbleiben aber neurologische Defizite, welche eine neurologische Rehabilitation notwendig machen. Kommt es zu einer spontanen vollständigen Regredienz der Beschwerden <24 Stunden, wird dies als sogenannte transitorisch ischämische Attacke (TIA) beschrieben.

(Differential-)Diagnostik

Wegweisend sind neben der typischen Anamnese die neurologische Untersuchung und die zerebrale Bildgebung. Mittels CT oder MRT werden Schlaganfallursache- und ausmaß bestimmt. Zur akuten Therapiesteuerung und Ursachenabklärung sind eine CT- oder MR-Angiographie sowie ggf. eine Perfusionsbildgebung sinnvoll.

Therapie

Beim akuten ischämischen Schlaganfall steht die schnelle Wiedereröffnung des Hirngefäßes im Vordergrund. Diese erfolgt medikamentös mittels intravenöser Thrombolyse oder bei Verschluss größerer intrakranieller Arterien durch eine mechanische Thrombektomie. Anschließend erfolgt die Überwachung und Behandlung auf einer Stroke-Unit. Die medikamentöse Sekundärprophylaxe umfasst eine antithrombotische Therapie (Thrombozytenaggregationshemmung oder orale Antikoagulation) und die Behandlung der kardiovaskulären Risikofaktoren.

Bei der Therapie der ICB kommen sowohl konservative als auch operative Maßnahmen in Betracht. Konservative Therapiemaßnahmen umfassen die Aufnahme auf eine Stroke-Unit oder Intensivstation, die konsequente Einstellung des Blutdruckes, und ggf. die Normalisierung der Gerinnung. Bei großen Hämatomen ist eine operative Therapie möglich.

Wissenschaftliche Aspekte / Ausblick

Insbesondere die Akuttherapie des ischämischen Schlaganfalls hat sich in den letzten Jahren deutlich gewandelt. So war lange Zeit Reperfusionstherapie nur in einem engen Zeitfenster möglich. Die Ergebnisse neuerer klinischer Studien ermöglichen inzwischen, basierend auf Befunden der erweiterten Bildgebung mit CT-Perfusion oder MRT, Patient:innen auszuwählen, die auch nach Überschreiten der etablierten Zeitfenster von einer Reperfusionstherapie profitieren können. 

Autor / Korrespondenzadresse

Dr. med. Märit Jensen
Klinik und Poliklinik für Neurologie
Universitätsklinikum Hamburg-Eppendorf

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