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Auf einen Blick

Epidemiologie

Die Multiple Sklerose (MS) oder Encephalomyelitis disseminata (ED) gehört zu den häufigsten autoimmun vermittelten Erkrankungen des zentralen Nervensystems, in Deutschland leiden ca. 250.000 Menschen an einer MS.

Leitsymptome

Die Symptome der MS können sehr unterschiedlich sein. Sensibilitätsstörungen, zentrale Paresen, zerebelläre Symptome, Hirnstammsymptome, autonome Störungen, kognitive Defizite, eine Fatigue und eine Optikusneuritis sind häufig.

Diagnostik

Die Diagnose wird anhand der Klinik, durch MRT, Elektrophysiologie und Liquordiagnostik gestellt.

Therapie

Die Therapie erfolgt je nach Krankheitsaktivät mittels verschiedener verlaufsmodifizierender Therapeutika (Disease Modifiing Treatment, DMT); mit modernen Therapien sind 80% der Betroffenen nach 10 Jahren noch berufstätig.

Wichtig zu beachten

Eine frühzeitige Diagnose sowie eine rechtzeitige Therapie können den Verlauf entscheidend beeinflussen.

Was ist Multiple Sklerose?

Symptome

Aufgrund der großen klinischen, bildgebenden und pathologischen Heterogenität können Symptome und klinische Präsentation unterschiedlich sein und erschweren die Abgrenzung zu anderen neurologischen Erkrankungen. Dennoch gibt es typische Erstmanifestationen und bestimmte gehäufte Symptommuster im Verlauf.

Sehstörungen oder Störungen der Augenmotilität, Missempfindungen (Parästhesien) und Paresen sind häufige erste Symptome. Die initialen Symptome sind im Verlauf weiterhin präsent, aber das klinische Bild wird dann oft von zentralen Paresen bestimmt. Blasenentleerungsstörungen kommen häufig im Verlauf hinzu. Anfallsartige (paroxymale) Symptome wie Trigeminusneuralgien und schmerzhafte Beugespasmen können Symptome  des chronischen Verlaufs sein. Auch neuropsychiatrische Symptome, eine Fatigue, epileptische Anfälle, Kopfschmerzen und kognitive Defizite können auftreten.

Ein Schub wird definiert wie folgt

Auftreten neuer oder Reaktivierung vorbestehender neurologischer Defizite, die mit einem Intervall von > 30 Tagen zum Beginn vorausgegangener Schübe auftreten und mindestens 24h anhalten. Die Symptome dürfen nicht durch Änderungen der Körpertemperatur (Uhthoff-Phänomen) oder Infektionen und nicht durch anderweitige physische oder organische Ursachen hervorgerufen sein.

Ätiopathogenese

Die MS ist eine der häufigsten chronisch-entzündlichen Erkrankungen im jungen Erwachsenenalter, die zu multifokalen Läsionen im ZNS führt. Charakteristisch kommt es zu großflächigen Plaques mit einem  Verlust der Myelin- bzw. Markscheiden (Entmarkung) und axonaler Schädigung.

In der Prävalenz zeig sich ein auffälliges geographisches Verteilungsmuster mit einem Gradienten von von Süden nach Norden. Migrationsstudien haben gezeigt, dass spezifische Umweltfaktoren das MS-Risiko maßgeblich beeinflussen. Eine Person behält demnach das Erkrankungsrisiko seines Herkunftslandes bei, sofern ein Umzug nach dem 15. Lebensjahr stattgefunden hat. Bei einem Umzug in der Kindheit passt sich das Risiko den Prävalenzen des neuen Heimatlandes an. Im Westen Deutschlands ist die Prävalenz mit 19 versus 15 Neuerkrankungen pro 100.000 Einwohner deutlich höher als im Osten.

Familiäre Häufungen sind, seit man MS als Krankheitsheitsbild kennt, beschrieben. Untersuchungen verschiedener ethnischen Gruppen, Familien- und Zwillingsstudien geben Hinweise auf einen genetischen Einfluss in der Entstehung der MS geben. Dennoch ist ein einfacher Gendefekt nicht erkennbar, man geht davon aus, dass es sich um eine multifaktorielle Erkrankung handelt. Die allgemeine Erkrankungswahrscheinlichkeit beträgt ca. 0,3% - 2%. Falls Mutter oder Vater erkrankt sind liegt die Wahrscheinlichkeit bei ca. 0,6%, bei monozygoten Zwillingen bei ca. 30% und bei dizygoten Zwillingen bei ca. 3%.

Zwischem dem HLA-Haplotypus und der MS wurde in systematischen Genomanalysen eine Assoziation gefunden. Klinisch ist die Kopplung zwischen dem HLA-Typ und der MS für die Diagnose nicht aussagekräftig, da die MS mit spezifischen HLA-Typen in verschiedenen Ethnien und geographischen Regione unterschiedlich sind. Nach derzeitigen genetischer und epidemiologischer Studienlage kann man davon ausgehen, dass es sich um eine multifaktorielle, durch intrinsiche und extrinsiche Faktoren ausgelöste Erkraknung handelt, wobei die Gewichtung der Faktoren und die gemeinsame Ätiologie unbekannt sind.

Risikofaktoren (und ggf. Präventionsmöglichkeiten)

Bei der häufigsten Verlausform, der schubförmig remittierenden MS (RRMS), sind Frauen zwei- bis dreimal häufiger betroffen.  Umweltfaktoren, Infektionen, Rauchen, Ernährung (vor allem erhöhter Kochsalzkonsum, Mikrobiom), die geographische Verteilung mit einer höheren Inzidenz in nördlichen Klimazonen sowie ein erhöhter BMI werden als prognostische Faktoren diskutiert. Eine Erhöhung der Vitamin-D-Serumkonzentration verringert bei niedrigen Ausgangsspiegeln das Schubrisiko. Rauchen ist mit schweren Symptomen bei Krankheitsbeginn, einem erhöhten Risiko der Konversion in eine Progredienz, einer erhöhten Läsionslast im MRT sowie einer rascheren Hirnatrophie assoziiert.

Verlauf

Die Erkrankung beginnt in der Regel zwischen dem 20. und dem 40. Lebensjahr, dennoch reicht die Altersspanne der Erstmanifestation von der Kindheit bis ins höhere Erwachsenenalter.

Die Einteilung der Verlaufsformen erfolgt in schubförmig-remittierende (RRMS), primär progrediente (PPMS) und sekundär progrediente MS (SPMS). Das klinisch isolierte Syndrom (KIS) ist charakterisiert durch einen Schub mit einem neurologischen Defizit, welches mit einer MS vereinbar ist. Als radiologisch isoliertes Syndrom (RIS) wird ein MS-typischer Befund in der MRT ohne klinische Symptomatik bezeichnet.

Die Bewertung des Verlaufs kann als mild/moderat oder aktiv bzw. hochaktiv erfolgen. Entscheidend sind hierbei Schubfrequenz, Läsionslast und Läsionslokalisation im MRT sowie die Rückbildung der Schubsymptomatik, die Erkrankungsaktivität und die Erkrankungsschwere.

Klinisch sollten sich Patienten regelmäßig vorstellen, in der Regel alle drei Monate. Mindestens einmal jährlich sollte eine MRT-Verlaufskontrolle erfolgen.

Falls keine Beurteilung zu Aktivität  und Progession möglich ist und keine Untersuchungsbefunde vorliegen, sind Aktivität und Progression als unbestimmt zu werten.

Die MS beginnt bei der Mehrzahl der Erkrankten mit einem schubförmig-remittierenden Verlauf (RRMS), hier lösen sich klinische Phasen der Verschlechterung, Remission und Stabilität ab. Häufig ist das klinisch isolierte Symptom (KIS) die Erstmanifestation einer schubförmigen MS. Im weiteren Verlauf manifestiert sich bei einem Teil der Patienten ein sekundär progredienter Verlauf. Bei etwa 10-20% beginnt die MS mit einem primär progredienten Verlauf.

Individuelle Aussagen über den zukünftigen Krankheitsverlauf sind kaum zu treffen, dennoch gibt es eine Reihe prädiktiver Faktoren hinsichtlich des Verlaufs. Demnach haben MS Patienten mit weiblichem Geschlecht mit einem Erkrankungsalter vor dem 35. Lebensjahr, mit einer möglichst langen EDSS Phase < 3, mit einem schubförmigen remittierenden Verlauf (bei niedriger Schubrate in ersten beiden Jahren), mit weitestgehender Rückbildung der Symptome nach dem 1.Schub sowie mit sensiblen statt motorischen Störungen als Erstmanifestation eine günstige Prognose. Häufig werden auch heute noch Kohortenstudien der 1980iger Jahre für die Prognose hinzugezogen, nach diesen Studien hatten ca. 50% der Patienten nach 15 Jahren einen EDSS von mindestens 6,0, ca. 50% aller RRMS-Patienten entwickelten im Verlauf von ca. 20 Jahren eine SPMS. Neuere Studien der 2010er Jahre weisen auf eine deutlich bessere Prognose hin: so erreichen nur 5-10% aller Patienten einen EDSS von 6,0 nach zehn bzw. 16 Jahren.

Diagnose

Zur Diagnosestellung einer MS sind die klinische Symptomatik sowie der Nachweis einer zeitlichen (DIT, dissemination in time) und räumlichen (DIS, dissemination in space) Dissemination von Läsionen im ZNS undabdingbar. Die Einführung 2001 und Überarbeitung der Mc-Donald Kriterien 2017 erlauben es, die MS früh zu diagnostizieren. Seit Überarbeitung der Mc-Donald-Kriterien 2017 kann der Nachweis von liquorspezifischen oligoklonalen Banden den Nachweis der zeitlichen Dissemination im MRT ersetzen.

Ein kranielles und spinales MRT sowie eine Liquordiagnostik und eine Borrelien- und Lues-Serologie sind bei jedem Patienten mit Verdacht auf eine MS durchzuführen. Weitergehende laborchemische und bildgebende Untersuchungen sind bei Hinweisen auf mögliche Diffentialdiagnosen durchzuführen.

Therapie

Die Behandlung der MS sollte nach einer individuellen Nutzen-Risiko Bewertung für den Patienten erfolgen.

Bei der Schubtherapie hat sich die Pulstherapie mit Glukokortikosteroiden (GKS; Methylprednisolon) als Therapiestandard etabliert. Bei nicht ausreichendem Ansprechen unter GKS kommen die Plasmapherese bzw. Immunadsorption als Eskalation in Frage.

Für die Immuntherapie stehen verschiedene verlaufsmodifizierende Medikamente (disease modifying treatment,DMT) zur Verfügung. Alle Therapieentscheidungen basieren immer auf einem Arzt/Patienten Konsens (shared decision making).  Nach Diagnosestellung sollte möglichst frühzeitig eine Behandlung mit einem DMT begonnen werden um weitere / zukünftige  Behinderungen zu vermeiden. Bei Patienten mit vollständiger Rückbildung der klinischen Symptomatik und sehr geringer Läsionslast kann in Einzelfällen auch ein abwartendes Vorgehen mit regelmäßigen klinischen und bildgebenden Kontrolluntersuchungen erwogen werden. Bei Patienten mit einem RIS besteht keine Indikation für eine Immuntherapie. In Absprache mit dem Patienten wird die Immuntherapie gewählt, im Vordergrund der Entscheidung eines Therapiewechsels stehen die Krankheitsaktivität, der Krankheitsverlauf, die individuelle Patientencharakteristik einschließlich Familien und Lebensplanung, bestehende Komorbiditäten, vorherige Therapien, Nebenwirkungs- und Risikoprofil des jeweiligen DMTs sowie die Indikation und Kostenerstattung des Therapeutikas.

Nach der aktuellen Leitlinine der Deutschen Gesellschaft für Neurologie werden die verlaufmodifizierenden Medikamente (disease modifying treatment,DMT) in drei Wirksamkeitskategroien eingeteilt, darüber hinaus sind Empfehlungen der Multiplen Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) zur S2k-Leitlinie Multiple Sklerose erschienen.

Kategorie 1 ist definiert als 30-50% relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Placebo, hierunter fallen Beta-Interferone einschl. pegilierter Interferine, Dimethylfumarat, Glatirameroide und Teriflunomid.

Kategorie 2 ist definiert als 60-50% relative Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Plazebo, hierunter fallen Cladribin, Fingolimod, Ozanimod, Ponesimod und Siponimod.

Kategorie 3 ist definiert als eine Reduktion der Schubrate um >60% im Vergleich zu Placebo oder eine > 40% Reduktion der Schubrate im Vergleich zu Substanzen aus Kategorie 1. Alemtuzumab, CD20 Antikörper und Natalizumab sind der Kategorie 3 zugeordnet.

Eine weitere wichtige Säule in der Behandlung stellt die symptomatische Therapie dar. Es stehen medikamentöse und nicht-medikamentöse Maßnahmen bspw. Physio- und Ergotherapie, Logopädie, Psychotherapie, neuropsychologische Therapie und psychosoziale Betreuung zur Verfügung, außerdem auch Neuromodulation, Hilfsmittelversorgung, multimodale Rehabilitation und die Palliativversorgung. Sporttherapie sowie die Therapie mit Exoskletten kann als zusätzliche Option die Behandlung unterstützen. Spastik, Blasenstörung, Fatigue, Ataxie und Tremor,Störungen der Sexualfunktion, Darmfunktionsstörungen, Augenbewegungsstörungen, Schmerzen, Depression und epileptische Anfälle können symptomatisch medikamentös behandelt werden.

Wissenschaftliche Aspekte / Ausblick

Digitalisierung in der Versorgung MS Patienten

Bei der Behandlung der MS können Apps und webbasierte Dokumentationstools eingesetzt werden. Die Analyse von Tastaturanschlägen, Gesichtserkennung, Kognition sind Beispiele. Tablet-Anwendungen wie der Multiple Sclerosis Performance Test (MSPT) mit der Erfassung quantitativer Daten zur Ganggeschwindigkeit, Balance, Beweglichkeit der oberen Extremitäten, der Sehfunktion sowie Kognition werden für Verlaufskontrollen eingesetzt. Smartphone-Apps mit direkter Verbindung zu Arzt/ Klinik können die Therapie begleiten.

Die Deutsche Multiple Sklerose Gesellschaft (DMSG) bietet gesicherte Online-Plattformen zum Austausch Betroffener an.

Literatur

Hemmer B. et al., Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum- Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen, S2k-Leitlinie, 2021, in: Deutsche Gesellschaft für Neurologie (Hrsg.), Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie. Online: www.dgn.org/leitlinien (abgerufen am 26.06.2021)

Wiendl, H., Gold, R., Berger, T. et al. Kommentar der Multiple Sklerose Therapie Konsensus Gruppe (MSTKG) zur S2k-Leitlinie Multiple Sklerose. DGNeurologie 4, 319–326 (2021). https://doi.org/10.1007/s42451-021-00353-3

Autor / Korrespondenzadresse

Uta Meyding-Lamadé
Klinik für Neurologie
Krankenhaus Nordwest GmbH
Steinbacher Hohl 2-26
60488 Frankfurt
Meyding-lamade.uta@khnw.de

 

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