Informationen zu FEES

Neurologische Erkrankungen wie Schlaganfall, Parkinson-Syndrome, Demenzen und neuromuskuläre Erkrankungen sind die häufigsten Ursachen von Schluckstörungen (Neurogene Dysphagien). Die flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES) ist heute in Deutschland die wahrscheinlich am häufigsten eingesetzte Methode zur objektiven Beurteilung. Mithilfe der FEES werden die Effektivität und Sicherheit des Schluckakts beurteilt, geeignete Nahrungskonsistenzen bzw. Ernährungsformen festgelegt und der Einsatz von therapeutischen Manövern evaluiert. Aus der Datenlage geht zudem hervor, dass die FEES eine sehr gut verträgliche und sichere Untersuchung ist.

Trotz des großen Bedarfs an qualifizierter Dysphagiediagnostik im klinischen Alltag wird diese Untersuchungstechnik bisher nicht systematisch vermittelt. Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie und die Deutsche Schlaganfallgesellschaft haben daher beschlossen, die Ausbildung in der endoskopischen Dysphagiediagnostik zu optimieren und zu formalisieren. Eine zu diesem Zweck eingerichtete Arbeitsgruppe hat bereits 2013 ein entsprechendes FEES-Ausbildungscurriculum erarbeitet, das im Juni 2014 in der Fachzeitschrift „Der Nervenarzt“ erstmals publiziert wurde. Seit 2016 beteiligt sich auch die Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) inhaltlich und organisatorisch am Curriculum.

Dieses Ausbildungscurriculum steht in der Tradition langjährig etablierter zertifizierter Kompetenznachweise diagnostischer Methoden, wie sie für eine Vielzahl neurophysiologischer Verfahren (z.B. neurologische Ultraschalldiagnostik, Elektroenzephalographie, Elektromyographie, Bestimmung evozierter Potenziale) existieren. Diesen Vorbildern folgend werden mit dem FEES-Zertifikat und dem FEES-Ausbilderstatus zwei Qualifikationsstufen mit jeweils spezifischen Anforderungs- und Kompetenzprofilen definiert, die einem sequenziellen Ausbildungsprozess folgen:

 

Voraussetzungen

Für das Durchlaufen des Curriculums wird von Ärzten eine einjährige und von Logopäden eine 2-jährige klinische Tätigkeit mit schwerpunktmäßiger Versorgung von neurologischen Patienten vorausgesetzt. Drei Monate dieses Zeitraums sollen in einer neurologischen Fachabteilung absolviert werden.

Ausbildungsschritte

Die theroetischen und praktischen Inhalte zum Erwerb des FEES-Zertifikates der DGN/DSG/DGG werden zunächst in einem der zahlreich angebotenen Basisseminare vermittelt, an deren Ende eine theoretische Prüfung steht.

Unter Betreuung eines FEES-Ausbilders sind anschließend sind 30 Untersuchungen in direkter Supervision und 30 Untersuchung in indirekter Supervision durchzuführen, dokumentiert im FEES-Ausbildungsbuch.

Die Ausbildung wird mit einer praktischen Prüfung abgeschlossen, die aus einer selbstständigen Durchführung einer FEES mit Erstellung eines Befunds sowie ggf. Planung von weiterführender Diagnostik und Therapie besteht.

Für die zweite Qualifikationsstufe FEES-Ausbilder sind weitere 150 FEES-Durchführungen sowie das Bestehen einer zweiten praktischen Prüfung nötig.

Hospitationen

Für die Organisation von Hospitationen findet sich auf der DGN-Website eine laufend ergänzte Liste mit Ausbildern, die Hospitationen anbieten. Anfragen sind direkt an die einzelnen FEES-Ausbilder zu richten.

Prüfungsanmeldungen

Für die praktischen Prüfungen zum FEES-Zertifikat und zum FEES-Ausbilderzertifikat ist das Anmeldeformular zusammen mit den jeweils erforderlichen Unterlagen (FEES-Zertifikat: Bescheinigung über die Teilnahme an dem Basiskurs & Ausbildungsbuch; FEES-Ausbilder-Zertifikat: Ausbildungsbuch) als Scan an die Geschäftsstelle der DGN per E-Mail zu senden: info@dgn.org.

Auf dem Anmeldeformular soll zudem ein möglicher Prüfer vorgeschlagen werden, der nicht in der Einrichtung des Kandidaten arbeitet und auch nicht in die Hospitationen involviert war.

Die DGN erhebt aktuell für die Antragsbearbeitung und den anschließenden Zertifikatversand keine Gebühren. Die Höhe der Prüfungsvergütung ist mit dem Prüfer individuell zu vereinbaren, richtet sich nach dem jeweiligen Aufwand und liegt üblicherweise zwischen 100,- und 200,- Euro.

Akkreditierung von FEES-Basiskursen

FEES-Basiskurse müssen von der FEES-AG akkreditiert werden. Hierzu ist das Programm per E-Mail an die Geschäftsstelle der DGN zu senden: info@dgn.org

FEES-Basiskurse werden nach ihrer Akkreditierung hier veröffentlicht.

Ansprechpartner

Prof. Dr. Rainer Dziewas
Leitender Oberarzt der Klinik
Leiter der Sektion Schlaganfalltherapie und neurologische Intensivmedizin
Klinik für Neurologie
Universitätsklinikum Münster
Albert-Schweitzer-Campus 1
48149 Münster
dziewas@uni-muenster.de

Natalie Rommel, M.Sc.
Bereichsexpertin Team Logopädie
TherapieZentrum
Universitätsklinikum Tübingen
Natalie.Rommel@med.uni-tuebingen.de

PD Dr. Cornelius Werner
Sektion Interdisziplinäre Geriatrie
Neurologische Klinik
Uniklinik RWTH Aachen
cwerner@ukaachen.de

Telefonische Auskunft können nicht über die DGN-Geschäftsstelle erteilt werden, bitte wenden Sie sich daher an einen der drei Ansprechpartner oder an uns unter info@dgn.org.

FEES-Ausbildungsbuch (zum Download)
Geschichte des FEES-Ausbildungscurriculum

Das FEES-Ausbildungscurriculum: eine Erfolgsgeschichte

Das FEES-Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN), der Deutschen Schlaganfallgesellschaft (DSG) und der Deutschen Gesellschaft für Geriatrie (DGG) wurde im Jahr 2014 ins Leben gerufen [1]. Seitdem hat diese Initiative mehr als 500 FEES-Zertifikate und mehr als 400 FEES-Ausbilder-Zertifikate vergeben. Das Angebot an curricularen FEES-Kursen an verschiedenen Standorten in Deutschland steigt kontinuierlich. Auch Hospitationsmöglichkeiten wurden an mehreren Kliniken systematisch implementiert. Zuletzt hat sogar die European Society for Swallowing Disorders (ESSD) ein in relevantem Umfang an das Deutsche Konzept angelehnte Ausbildungsprogramm vorgestellt [2].

Eine aktuelle Umfrage unter Deutschen Stroke Units zeigt, dass die FEES hier in mehr als 70 Prozent der Einrichtungen zur Verfügung steht, was im 5-Jahres-Horizont einem Plus von ca. 25 Prozent entspricht [3, 4]. Konsequenterweise wurde die FEES zwischenzeitlich auch in den Katalog der Strukturkriterien für die DSG-Stroke-Unit-Zertifizierung aufgenommen [5]. Zudem wurde die FEES in einem rezenten Survey (Management of Dysphagia on the ICU, MADICU) von mehr als 80 Prozent der Neurointensiv-Medizinern als regelhaft eingesetzte Diagnostik genannt [6]. Darüber hinaus ist als Folge dieser Entwicklungen der Stellenwert der FEES auch in anderen neurologischen Bereichen erheblich angestiegen. So wird die FEES zum Beispiel in der S3-Leitlinie „Idiopathisches Parkinson-Syndrom“ der DGN von 2016 erstmalig als wichtiges instrumentelles Verfahren für das Management von Parkinson-bedingten Dysphagien genannt [7]. Parkinson-Syndrome und andere Bewegungsstörungen sind derzeit in Deutschland hinter dem akuten Schlaganfall die zweithäufigste Indikationsgruppe für die Durchführung einer FEES. Auch innerhalb der Gruppe der Motoneuronerkrankungen und der verschiedenen neuromuskulären Krankheitsbilder hat sich die FEES als wertvolle Untersuchungsmethode etabliert [8] und spielt auch zur Abklärung der Presbyphagie eine übergeordnete Rolle [9].

Literatur

  1. Dziewas, R., et al., [FEES for neurogenic dysphagia: training curriculum of the German Society of Neurology and the German Stroke Society]. Nervenarzt, 2014. 85(8): p. 1006-15.
  2. Dziewas, R., et al., European Society for Swallowing Disorders FEES Accreditation Program for Neurogenic and Geriatric Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia, 2017.
  3. Flader, C.M., C. Rosendahl, and T. Gunther, [Guideline conform diagnostics for dysphagia : A representative survey of speech therapists at certified stroke units in Germany]. Nervenarzt, 2017.
  4. Suntrup, S., et al., Dysphagiediagnostik und -therapie des akuten Schlaganfalls – eine bundesweite Erhebung auf zertifizierten Stroke Units. Nervenarzt, 2012. DOI 10.1007/s00115-012-3611-9.
  5. DSG. SU-Zertifizierungsantrag. 2018 [cited 2018 01.11.2018]; Available from: https://www.dsg-info.de/stroke-units/zertifizierungsantraege–zertifizierungskriterien.html.
  6. Marian, T., et al., Are intensive care physicians aware of dysphagia? The MAD(ICU) survey results. Intensive Care Med, 2018. 44(6): p. 973-975.
  7. Deuschl, G., W. Oertel, and H. Reichmann, Idiopathisches Parkinson-Syndrom; S3-Leitlinie der DGN. Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie, 2016.
  8. Burgos, R., et al., ESPEN guideline clinical nutrition in neurology. Clin Nutr, 2018. 37(1): p. 354-396.
  9. Wirth, R., et al., Oropharyngeal dysphagia in older persons – from pathophysiology to adequate intervention: a review and summary of an international expert meeting. Clin Interv Aging, 2016. 11: p. 189-208.
Inhalte der FEES-Basisfortbildung

PDF zum Download

  1. Grundlagen
    1. Geschichte der FEES
    2. Ziele der Untersuchung
    3. Indikationen
    4. Kontraindikationen
    5. Grenzen
    6. Untersuchungsablauf
    7. Rollenverteilung der Untersucher
    8. Alternative Verfahren der apparativen Dysphagiediagnostik und ihre Indikation
      1. Videofluoroskopie des Schluckens
      2. Manometrie des Pharynx und des Ösophagus
  2. Krankheitsbilder     
    1. Neurovaskuläre Erkrankungen (z.B. ischämischer Schlaganfall)
    2. Neurodegenerative Erkrankungen (z.B. M. Parkinson, Demenzen)
    3. Neuromuskuläre Erkrankungen (z.B. ALS, Polymyositis)
    4. Neurotraumatologische Erkrankungen (z.B. Schädelhirntrauma)
    5. Neuroonkologische Erkrankungen (z.B. Gliome, paraneoplastische Erkrankungen)
    6. Neuroinfektiologische Erkrankungen (z.B. Hirnstammenzephalitis)
    7. Altersbedingte Veränderungen der Schluckfunktion (Presbyphagie, Sarkopenie, Malnutrition)
    8. Multimorbidität (Polypharmazie, unerwünschte Arzneimittelwirkungen, Frailty)
    9. Differentialdiagnosen der neurogenen Dysphagie (z.B. Z.n. HWS-Operation, M. Forrestier, Desobliteration der A. carotis interna, Laryngealer Reflux, Zenker Divertikel)
  3. Technische Ausstattung
    1. Flexibles Endoskop
      1. Fiberendoskope
      2. Videoendoskope
    2. Lichtquelle
    3. Videokamera
    4. Bearbeitungssoftware
    5. Verbrauchsmaterialien
    6. Hygiene und Aufbereitung
  4. Vorbereitungen
    1. Aufklärung
    2. Positionierung des Patienten
    3. Lokalanästhesie
    4. Abschwellende Nasentropfen
    5. Defogging
    6. Notfallmanagement
  5. Handhabung und Platzierung des Endoskops

    1. Endoskophaltung und Bedienung
    2. Nasenpassage
    3. Velum
    4. Oro-/Hypopharynx und Larynx
      1. Übersichtseinstellung
      2. Naheinstellung
  6. FEES-Standardprotokoll
    1. Ruhebeobachtung und anatomische Untersuchung
      1. Nasengangstenosen
      2. Velopharyngeale Inkompetenz
      3. Pharynxstenose
      4. Postoperative Befunde
      5. Schleimhautveränderungen
      6. Ödeme
      7. Zeichen des gastroösophagealen Refluxes
      8. Magensondenlage
      9. Speichelaufstau
      10. Stellunganomalien von Epiglottis, Aryknorpel und Glottis
    2. Physiologische Untersuchung
      1. Velopharyngealer Verschluss
      2. Bewegung des Zungengrundes
      3. Epiglottisinversion
      4. Pharynxwandkontraktion
      5. Stimmband- und Taschenfaltenbewegung
      6. Sensible Funktionen
    3. Schluckuntersuchung
      1. Konsistenzauswahl in Abhängigkeit von der Fragestellung
      2. White-out Charakterisierung und Post-Swallow-Phase
      3. Identifikation der Hauptbefunde
        1. Orale Boluskontrolle, Leaking
        2. Verzögerter Schluckreflex
        3. Residuen
        4. Penetration
        5. Aspiration
        6. Zeitliche Zuordnung von Penetration und Aspiration (prä-, intra-, postdeglutitiv)
        7. Suffizienz der Reinigungsfunktionen
      4. Identifikation des wesentlichen Pathomechanismus
    4. Überprüfung therapeutischer Manöver
    5. Befundung
      1. Klassifikation
      2. Schweregradeinteilung
      3. Therapeutische Konsequenzen (z.B. Ernährungsmanagement, Rehabilitation)
    6. Kommunikation der Untersuchungsbefunde & Schulung von Patient und Angehörigen
    7. Indikationen für die Überweisung an andere medizinische Fachrichtungen (z.B. HNO, Gastroenterologie, Phoniatrie)
  7. Spezielle neurologische Untersuchungsprotokolle
    1. FEES-Protokoll für Schlaganfallpatienten
    2. FEES-Tensilon-Test
    3. FEES-Belastungstest
    4. FEES-L-Dopa-Test
    5. Dekanülierungsprotokoll
Infos zum FEES-Expertenworkshop

Neuer FEES-Experten-Workshop richtet sich an Dysphagie-Experten

Die neuen FEES-Experten-Workshops sollen dem Fortbildungsbedarf Rechnung tragen, der sich aus der wachsenden Kompetenz der Dysphagie-Experten ergibt, und den Austausch zwischen den einzelnen FEES-Standorten in Deutschland fördern. Sie können von FEES-Ausbildern organisiert werden und sollen aus mindestens halb- bis eintägigen Seminaren bestehen (4-8 Zeitstunden). Inhaltlich gliedern sie sich in drei Teile (siehe Abb. 1):

  1. Ein oder mehrere externe Referenten sollen ein oder mehrere übergeordnete Themen aus dem Gebiet der Dysphagiologie vertiefend und über die inhaltlichen Vorgaben des FEES-Curriculums hinausgehend vorstellen. Beispiel: Einsatz des Expiratory Muscle Strength Training (EMST) zur Behandlung der Dysphagie bei verschiedenen Patientengruppen oder differenzierter Einsatz anderer instrumenteller Verfahren wie VFSS und HRM. Der Anteil dieses Elements soll ca. 25 Prozent der gesamten Workshop-Zeit betragen.
  2. Ein oder mehrere weitere Vorträge sollen das Thema „Neue Entwicklungen/Protokolle der FEES-basierten Diagnostik und Therapie“ adressieren und auf einem fortgeschrittenen wissenschaftlichen Niveau präsentieren. Beispiel: Die Vorstellung verschiedener Residuen-Skalen. Auch für dieses Strukturelement sollen ca. 25 Prozent der Fortbildungszeit aufgewandt werden.
  3. Die Teilnehmer stellen mitgebrachte und/oder von den Workshop-Ausrichtern vorbereitete Fallbeispiele vor und diskutieren sie idealerweise interdisziplinär. Hier soll neben der Diskussion besonders lehrreicher und komplexer Fälle auch Zeit für ein Troubleshooting und für die kritische Darstellung problematischer Krankheitsverläufe gegeben werden. Auf diesen sehr praxis-orientierten Teil des Workshops sollen ca. 50 Prozent der Zeit entfallen.
190328 FEES Tabelle
Abb. 1
Kursangebot künftig auf der DGN-Homepage

Die neuen FEES-Experten-Workshops sollen zunächst als freiwillige Weiterbildungsmöglichkeit eingeführt werden. Sie richten sich vor allem an Inhaber des FEES-Zertifikats und des FEES-Ausbilder-Zertifikats, stehen aber grundsätzlich anderen Interessierten offen. DGN, DSG und DGG empfehlen schon jetzt, dass vor allem FEES-Ausbilder, die FEES-Basiskurse ausrichten, Hospitationen betreuen und/oder Supervisionen begleiten, mindestens alle zwei Jahre einen entsprechenden FEES-Expertenworkshop zu besuchen – vorausgesetzt, es gibt ein entsprechendes Angebot an geeigneten Veranstaltungen. Die Kurse sollen über die DGN-Homepage angekündigt werden und müssen, wie auch die FEES-Basis-Seminare, von der DGN akkreditiert werden. Zu diesem Zweck sind die Programmvorschläge mit ausreichendem zeitlichem Vorlauf an info@dgn.org zu senden.

Infos zum europäischen FEES-Zertifikat

Europäisches FEES-Zertifikat für Absolventen der DGN-Curricula

Die Europäische Dysphagiegesellschaft (ESSD) hat im Juli 2017 ein internationales Programm zur FEES-Akkreditierung verabschiedet und vor wenigen Tagen das entsprechende Manuskript in der Zeitschrift Dysphagia publiziert. Die ESSD hat sich bei der Entwicklung dieses Konzepts eng an dem FEES-Curriculum der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) orientiert.

Die FEES ist heute in Deutschland die wahrscheinlich am häufigsten eingesetzte Methode zur objektiven Beurteilung der Effektivität und Sicherheit des Schluckakts etwa nach einem Schlaganfall, bei Patienten mit Parkinson-Syndromen, Demenzen oder neuromuskulären Erkrankungen.

„Für diejenigen, die schon ein FEES- oder FEES-Ausbilderzertifikat der DGN haben, ist das auf jeden Fall eine gute Nachricht, denn sie brauchen keine weitere Prüfung, um das entsprechende europäische Zertifikat der ESSD per Übergangsregelung zu erhalten“, sagt Professor Rainer Dziewas, Münster, der die FEES-Ausbildung der DGN organisiert. Zur Erlangung des entsprechenden ESSD-Zertifikats müssen ein englischsprachiger Lebenslauf, aus dem insbesondere die dysphagiespezfische Tätigkeit hervorgeht, zusammen mit dem Deutschen FEES-Zertifikat an die ESSD gesandt werden (executiveofficer@myessd.org).

Zur Originalpublikation

Delegation der endoskopischen Dysphagie-Diagnostik

Schluckstörungen spielen in vielen medizinischen Disziplinen eine Rolle. Das systematische Fortbildungskonzept für die flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts (FEES) formalisiert das Erlernen und sichert die Qualität der Dysphagie-Diagnostik. Dass die Ausbildung neben Ärzten ausdrücklich auch nicht ärztlichen Berufsgruppen offensteht, wurde bereits bei der Veröffentlichung des FEES-Curriculums 2014 berufspolitisch diskutiert. Nun heizt eine im Magazin „HNO Informationen“ veröffentlichte rechtsanwaltliche Stellungnahme die Kontroverse erneut an: Sie lehnt die Delegation der FEES an Logopäden grundsätzlich ab. Im Folgenden erläutert Prof. Rainer Dziewas, der das FEES-Curriculum maßgeblich mitentwickelt hat, die Hintergründe des Weiterbildungskonzepts und der aktuellen Kontroverse. Außerdem nehmen die renommierten Juristen Max Broglie und Lutz Krüger eine differenzierte medizinrechtliche Bewertung der Delegation der Untersuchung an Logopäden vor.

FEES-Curriculum: systematische Weiterbildung für qualifizierte Schluckdiagnostik

Die oropharyngeale Dysphagie ist die gemeinsame Endstrecke einer Vielzahl teilweiser hochprävalenter Erkrankungen. Vor allem Erkrankungen des Gehirns wie Schlaganfall, Demenzen und M. Parkinson gehören zu den häufigsten Ursachen von Schluckstörungen. Zudem ergeben sich mit zunehmendem Lebensalter vielfältige anatomische und neurophysiologische Veränderungen, die zu einer Modifikation des Schluckvorgangs führen und diesen „störanfälliger“ werden lassen, die sogenannte Presbyphagie. Dysphagien haben für die Betroffenen erhebliche Folgen, da sie zu einer massiven Beeinträchtigung der Lebensqualität, Mangelernährung, Aspirationspneumonien und sogar zum Tod führen können. Es wird geschätzt, dass derzeit etwa 5 Millionen Menschen in Deutschland an einer Schluckstörung leiden und bis zu 50 % aller neurologischen Patienten eine oropharyngeale Dysphagie aufweisen. Bereits heute spielen Schluckstörungen in Akutkrankenhäusern, Rehabilitationskliniken, Pflegeeinrichtungen und der ambulanten Patientenversorgung eine große Rolle. Aufgrund der demografischen Entwicklung unserer Gesellschaft wird diesem Störungsbild zukünftig aber eine noch größere Bedeutung zukommen. So führt die zunehmende Alterung der Bevölkerung nicht nur zu einer stetigen Zunahme unterschiedlicher neurologischer Erkrankungen, sondern, damit einhergehend, auch zu einem relevanten Häufigkeitsanstieg der oropharyngealen Dysphagie [3].

Berufsübergreifendes Fortbildungskonzept mit Vorbildcharakter

Vor diesem Hintergrund haben sich die drei großen Fachgesellschaften Deutsche Gesellschaft für Neurologie (DGN), Deutsche Schlaganfall Gesellschaft (DSG) und Deutsche Gesellschaft für Geriatrie (DGG) entschlossen, durch die Schaffung eines systematischen und berufsgruppenübergreifenden Fortbildungskonzepts für die endoskopische Dysphagie-Diagnostik (FEES, Flexible Endoskopic Evaluation of Swallowing), den Standard und die Verbreitung dieser in Deutschland wohl wichtigsten Methode zur objektiven Beurteilung des Schluckaktes zu verbessern [4]. Seit der Publikation des FEES-Curriculums 2014 wurden bereits mehr als 400 Zertifikate verliehen und mehr als 30 akkreditierte FEES-Basiskurse in verschiedensten Regionen Deutschlands durchgeführt. Auch sind Fortbildungstermine sowie Hospitationsmöglichkeiten inzwischen über die Homepage der DGN abrufbar (https://dgn.org/fortbildungen/fees-fortbildungen/). In einer multizentrischen Registerstudie (ClinicalTrials.gov, FEES-Registry, NCT03037762) wird diese Initiative auch wissenschaftlich begleitet. Bemerkenswerterweise hat sich auch auf europäischer Ebene ein dem deutschen Konzept sehr ähnliches Fortbildungsprogramm etabliert, das von der European Society for Swallowing Disorders (ESSD) konzipiert wurde [2].

Delegationsfähigkeit ist klar geregelt

Da Diagnostik und Therapie von Schluckstörungen viele Disziplinen betreffen, richtet sich das FEES-Curriculum an alle interessierten Mediziner und steht auch und insbesondere Logopäden offen. Die auch berufspolitisch bedeutsame Frage, unter welchen Bedingungen eine Delegation an diese nicht ärztliche Berufsgruppe möglich ist, wurde in der Originalpublikation des FEES-Curriculums sorgfältig und bedacht adressiert [4]. In dem betreffenden Absatz wird sinngemäß ausgeführt, dass eine Delegation unter den Voraussetzungen erfolgen kann, dass (i) der behandelnde Arzt in die Befundinterpretation und Planung diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen einbezogen wird, (ii) der Logopäde über eine entsprechende Qualifikation verfügt, (iii) die allgemeinen Grundsätze der Delegation ärztlicher Tätigkeit an nicht ärztliches Personal berücksichtigt werden und(iv) insbesondere die unmittelbare Interventionsfähigkeit des behandelnden Arztes im Notfall (Rufweite) sichergestellt ist.

Die Weiterbildungsinitiative hat schon initial für berufspolitische Kontroversen gesorgt [1], vor wenigen Monaten ist nun eine rechtsanwaltliche Stellungnahme veröffentlicht worden, die die Delegation der FEES an Logopäden grundsätzlich ablehnt [5]. Die Juristen Max Broglie und Lutz Krüger widersprechen dem im nachfolgenden Artikel. Ihre differenzierte medizinrechtliche Bewertung stützt die Position der DGN, DSG und DGG nachhaltig und betont die Bedeutung eines systematischen Weiterbildungskonzepts.

Rainer Dziewas
Münster

Erschienen in Nervenarzt (2018) 89: 233-237. https://doi.org/10.1007/s00115-018-0494-4

Literatur

  1. Arens C, Deitmer T, Schonweiler R (2014) Fiber optic endoscopic evaluation of swallowing on the stroke unit. Nervenarzt 85:481–482
  2. Dziewas R, Baijens L, Schindler A, Verin E, Michou E, Clave P (2017) European Society for Swallowing Disorders FEES Accreditation Program for Neurogenic and Geriatric Oropharyngeal Dysphagia. Dysphagia 32(6):725–733. https://doi.org/10.1007/s00455-017-9828-9
  3. Dziewas R, Beck AM, Clave P, Hamdy S, Heppner HJ, Langmore SE, Leischker A, Martino R, Pluschinski P, Roesler A, Shaker R, Warnecke T, Sieber CC, Volkert D, Wirth R (2017) Recognizing the Importance of Dysphagia: Stumbling Blocks and Stepping Stones in the Twenty-First Century. Dysphagia 32:78–82
  4. Dziewas R, Glahn J, Helfer C, Ickenstein G, Keller J, Lapa S, Ledl C, Lindner-Pfleghar B, Nabavi D, Prosiegel M, Riecker A, Stanschus S, Warnecke T, Busse O (2014) FEES for neurogenic dysphagia: training curriculum of the German Society of Neurology and the German Stroke Society. Nervenarzt 85:1006–1015
  5. Kuball L, Wienke A (2017) Keine Delegation: Die funktionelle endoskopische Evaluation des Schluckens (FEES) gehört in ärztliche Hand. HNO Informationen 1:16–18
Delegation der funktionellen endoskopischen Evaluation des Schluckens (FEES) an Logopäden

Dieser Text wurde im Magazin „Medizin Produkte Recht (MPR). Zeitschrift für das gesamte Medizinprodukterecht“ veröffentlicht. Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Verlags. Dieser Text wurde im Magazin „Medizin Produkte Recht (MPR). Zeitschrift für das gesamte Medizinprodukterecht“ veröffentlicht. Der Nachdruck erfolgt mit freundlicher Genehmigung des Nomos-Verlags.

Bei der FEES wird zur direkten Visualisierung des Schluckaktes ein flexibles Naso-Pharyngo-Laryngoskop transnasal über den unteren oder mittleren Nasengang in den Pharynx eingeführt. Mit Hilfe der FEES sollen ein umfassendes Bild von der pharyngealen Phase des Schluckens gewonnen sowie indirekte Zeichen für eine Störung der oralen und ösophagealen Phase ermittelt werden. Im Einzelnen sollen pathologische Bewegungsmuster identifiziert, die Effektivität und Sicherheit des Schluckvorgangs beurteilt, für den betreffenden Patienten geeignete Nahrungskonsistenzen bzw. Ernährungsformen festgelegt und der Einsatz von therapeutischen Manövern evaluiert werden [1].

Diese Untersuchung wird mit einem flexiblen Endoskop, dem Naso-Pharyngo-Laryngoskop, durchgeführt. Der Einführungsschlauch der verschiedenen Modelle hat eine Arbeitslänge von 300 bis 400 mm und einen Durchmesser von 1,8 bis 5,1 mm. Der untere Endoskop-Abschnitt ist meist mit einem Abwinkelungsmechanismus ausgestattet. Der Abwinkelungsmechanismus auf und ab beträgt zwischen 135° und 150°. In der Regel haben diese Geräte keinen zusätzlichen Arbeitskanal. Die Untersuchungen können per Videogerät aufgezeichnet werden, da es die Möglichkeit der Verwendung von Endoskop-Kameras oder Endoskopen mit Kamerachips an der Endoskop-Spitze gibt. Es handelt sich um ein Medizinprodukt im Sinne des § 3 Abs. 1a MPG.

Die endoskopische Untersuchung des Schluckaktes ist Ausübung von Heilkunde im Sinne von § 1 des Heilpraktikergesetzes. Die Heilkunde ausüben dürfen nur Personen, die eine ärztliche Approbation besitzen oder über eine Heilpraktikererlaubnis nach § 1 Abs. 1 Heilpraktikergesetz verfügen.

Dass der Arzt/die Ärztin nicht allgegenwärtig sein kann, hat bereits der BGH in einer frühen Entscheidung ebenso gesehen. Dort heißt es u. a.: „Die Verwendung nichtärztlicher Hilfspersonen ist aus der modernen Medizin und insbesondere aus dem heutigen Klinikwesen nicht wegzudenken. Es ist auch unvermeidlich, dass diesen Hilfspersonen im Einzelfall ein hohes Maß von Verantwortung zufällt – so im gesamten Bereich der Aseptik, bei hoch entwickelten technischen Geräten, deren Funktion verlässlich oft nur von einem Techniker zu kontrollieren ist, oder bei der Bereitstellung von Medikamenten und anderen Chemikalien. In all diesen Bereichen ist dem Arzt ein persönliches Tätigwerden im Einzelfall teils aus Gründen der wirtschaftlichen Arbeitsteilung nicht zumutbar, teils auch wegen der Grenzen seiner fachlichen Kenntnisse gar nicht möglich. Damit kann sich eine Pflicht des Arztes, solche Tätigkeiten im Einzelfall persönlich auszuüben, nicht schon aus der Schwere der Gefahren ergeben, die eine unsachgemäße Ausführung mit sich bringen kann.“ [2]

Der Bundesgerichtshof sieht also die Notwendigkeit, dass bestimmte ärztliche Tätigkeitsbereiche oder Einzelaufgaben von dem Arzt an ärztliche oder nicht ärztliche Mitarbeiter delegiert werden können. In zahlreichen Gesetzen oder Verordnungen finden sich Vorgaben zur Delegation.

So heißt es in den §§ 15 und 18 SGB V: „Ärztliche oder zahnärztliche Behandlung wird von Ärzten oder Zahnärzten erbracht. Sind Hilfeleistungen anderer Personen erforderlich, dürfen diese nur erbracht werden, wenn sie vom Arzt (Zahnarzt) angeordnet oder von ihm verantwortet werden.“

In § 15 Abs. 1 BMV-Ä wird zur Delegation ärztlicher Leistungen ähnlich formuliert: „Jeder an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt ist verpflichtet, die vertragsärztliche Tätigkeit persönlich auszuüben; persönliche Leistungen sind ferner Hilfeleistungen nichtärztlicher Mitarbeiter, die der an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmende Arzt anordnete und fachlich überwacht, wenn der nicht ärztliche Mitarbeiter zur Erbringung der jeweiligen Hilfeleistung qualifiziert ist.“

Noch weitergehend ist die Regelung des § 63 Abs. 3 c SGB V, die lautet: „Modellvorhaben nach Abs. 1 können eine Übertragung der ärztlichen Tätigkeiten, bei denen es sich um selbständige Ausübung von Heilkunde handelt und für die Angehörige der im Krankenpflegegesetz geregelten Berufe aufgrund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Krankenpflegegesetzes qualifiziert sind, auf diese vorsehen. Satz 1 gilt für die Angehörigen des im Altenpflegegesetzes geregelten Berufs aufgrund einer Ausbildung nach § 4 Abs. 7 des Altenpflegegesetzes entsprechend.“

Mit der Regelung des § 63 Abs. 3 c SGB V wird die persönliche Leistungserbringung durch den Arzt aufgegeben, jedoch nur insoweit, als der Umfang der eigentlich ärztlichen Tätigkeit, die übertragen wird, Gegenstand einer vorangegangenen zusätzlichen Ausbildung und staatlichen Prüfung war. Die gleiche Zielrichtung verfolgt die Vereinbarung über die Erbringung ärztlich angeordneter Hilfeleistungen in der Häuslichkeit der Patienten, in Alten- und Pflegeheimen oder in anderen beschützten Einrichtungen gem. § 87 Abs. 2b Satz 5 SGB V (Delegations-Vereinbarung) vom 17. März 2009.

Die Bundesärztekammer und die Kassenärztliche Bundesvereinigung haben mit ihrer Stellungnahme vom 29. August 2008 [3] zur persönlichen Leistungserbringung einen Versuch unternommen, die Möglichkeiten und Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen aufzuzeigen. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und der GKV-Spitzenverband haben zu dieser Problematik eine Vereinbarung über die Delegation ärztlicher Leistungen an nicht ärztliches Personal in der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung gemäß § 28 Abs. 1 Satz 3 SGB V geschlossen, die mit 1. Oktober 2013 in Kraft getreten ist. Es wurde mit dieser Vereinbarung gleichzeitig ein Beispielkatalog delegierbarer ärztlicher Leistungen als Anhang zur Anlage 24 des BMV-Ä erstellt. Allein der Umstand, dass dieser Anhang als Beispielkatalog bezeichnet wird, zeigt auf, dass es sich nicht um einen abschließenden Katalog handelt und somit dem Arzt die Möglichkeit gegeben wird, weitere über diesen Katalog hinausgehende ärztliche Leistungen an nicht ärztliche Mitarbeiter zu delegieren. Der Arzt muss bei seiner Entscheidung, ob und an wen er eine Leistung delegiert, sicherstellen, dass der Mitarbeiter geeignet ist (Auswahlpflicht), er ihn zur selbstständigen Durchführung angeleitet hat (Anleitungspflicht), und ihn regelmäßig überwachen (Überwachungspflicht).

Noch weitere Delegationsmöglichkeiten soll der Arzt durch einen einzuführenden neuen medizinischen Assistenzberuf, den des Physician Assistant (PA), erhalten. Kernaufgaben des PA sollen Entlastung und Unterstützung des Arztes sein. [4]

Als Zwischenergebnis bleibt festzuhalten, dass der Gesetzgeber kein explizites gesetzliches Verbot, ärztliche Leistungen an nicht ärztliche Mitarbeiter zu delegieren, ausgesprochen hat, sondern lediglich in Ausnahmefällen ausdrücklich den Arztvorbehalt normiert hat. So darf zum Beispiel nach § 48 des Arzneimittelgesetzes nur der Arzt oder Zahnarzt verschreibungspflichtige Arzneimittel verschreiben. Auch der § 5 Abs. 1 des Transfusionsgesetzes (TFG) konkretisiert den Arztvorbehalt. Dies sind allerdings Ausnahmen. Ansonsten ist der Arzt vom Gesetz und vom Verordnungsgeber allein gelassen und auf sich gestellt.

Diese fehlende bzw. lückenhafte Normierung der Grenzen der Delegation ärztlicher Leistungen führte automatisch dazu, dass sich die Rechtsprechung mit dieser schwierigen Materie befassen musste. Einen sehr guten Überblick gibt der Aufsatz von Karl-Otto Bergmann über Delegation und Substitution ärztlicher Leistungen auf/durch nicht ärztliches Personal. [5]

Nicht delegationsfähig sind nach dieser Rechtsprechung Verrichtungen, die ärztliches Fachwissen voraussetzen wegen

  • ihrer Schwierigkeiten,
  • ihrer Gefährlichkeit oder
  • der Vorhersehbarkeit etwaiger Reaktionen (Bergmann a. a. O.).

Allerdings ist festzuhalten, dass die Rechtsprechung keinen Katalog von Kernleistungen erarbeitet hat, sondern dass es sich stets um Einzelfallentscheidungen handelt. Es stellt sich daher die Frage, ob den vorgenannten Kriterien zufolge eine videoendoskopische Schluckdiagnostik durch einen Nichtarzt, beispielsweise einen Logopäden, durchgeführt werden darf. Diese Frage lässt sich nur dann unter Beachtung des Patientenwohls sicher beantworten, wenn sichergestellt ist, dass die Person, die die FEES ausführt, Kenntnisse und Fähigkeiten und die Technik so beherrscht, dass eine Gefährdung des Patienten auszuschließen ist.

Grundsätzlich wird daher die Delegation der FEES an einen Logopäden zulässig sein.

Zurzeit jedenfalls wird die FEES im Rahmen der logopädischen Ausbildung nicht, bzw. nur unzureichend vermittelt, so dass nur dann die Delegation auf einen Logopäden möglich sein dürfte, wenn sichergestellt ist, dass Kenntnisse und Fertigkeiten für die Durchführung der FEES zusätzlich erworben worden sind (analog § 63 Abs. 3c SGB V und § 87 Abs. 2b s. 5 SGB V).

Max Broglie
Rechtsanwalt, Fachanwalt für Medizinrecht, Wiesbaden

Lutz Krüger
Rechtsanwalt, Wiesbaden

Literatur

  1. Dziewas R et al., in: Der Nervenarzt 2014, S. 1008
  2. BGH VersR 1975, 951
  3. Deutsches Ärzteblatt: Heft 41, S. A 2173
  4. Konzept der Bundesärztekammer und Kassenärztlichen Bundesvereinigung: Physician Assistant – Ein neuer Beruf um deutschen Gesundheitswesen, 2017
  5. Bergmann; MedR 2001, S. 1

 

 

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